Vitamina D u l-kliewi: żewġ plejers, konsola waħda
Oct 27, 2023
1. Introduzzjoni
Id-denominazzjoni "vitamina D" tirreferi għal grupp ta 'komposti liposolubbli, sterojdi kruċjali għall-assorbiment intestinali u għar-regolazzjoni tal-metaboliżmu tal-kalċju u l-fosfati [1]. L-iżoformi l-aktar importanti fil-fiżjoloġija umana huma ergocalciferol (vitamina D2) u cholecalciferol (vitamina D3), magħrufa wkoll bħala kalkulu; filwaqt li l-ewwel wieħed huwa sintetizzat biss fil-pjanti u l-fungi (konsum fid-dieta), it-tieni wieħed huwa kemm eżoġenu kif ukoll prodott b'mod endoġenu mill-fotoliżi ta' 7-dehydrocholesterol bir-radjazzjoni UVB fil-ġilda [2]. Calciols jgħaddu minn idrossilazzjoni f'żewġ stadji biex jinbidel fil-forma bijoloġikament attiva, calcitriol. L-ewwel, il-vitamina D 25-hydroxylase fil-fwied timmedja D2/D3 biex tinbidel f'25(OH)D (calcidiol), forma kwantifikabbli l-aktar użata biex tiddetermina l-livelli tal-vitamina D fis-serum, u hija definita bħala forma nattiva . Il-pass li jmiss huwa l-idrossilazzjoni fuq il-karbonju 1 fil-prossimali tal-kliewitubuli biex jiffurmaw calcitriol, imsejjaħ ukoll 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D]. Is-serum 1,25(OH)2D jipprovdi ftit informazzjoni dwar l-istatus tal-vitamina D, u ġeneralment ikun normali jew saħansitra elevat meta l-iperparatirojdiżmu huwa assoċjat ma’defiċjenza ta' vitamina D [3].
IKKLIKKJA HAWN BIEX JIKSBU CISTANCHE GĦALDEFIĊJENZA TA' VITAMINA D
1,25(OH)2D jilħaq l-organi fil-mira permezz ta 'vitamina D-binding protein (VDBP) fiċ-ċirkolazzjoni sistemika, imbagħad jorbot mar-riċettur lokali tal-vitamina D (VDR). Huwa magħruf li l-VDR jappartjeni għal grupp wiesa 'ta' fatturi ta 'traskrizzjoni nukleari attivati mil-ligand, u jista' jiftaħar bi espressjoni kważi kullimkien u dipendenti mit-tessuti f'ċelloli nukleati [4]. Minbarra li tiskatta l-assorbiment, l-output, u l-mobilizzazzjoni kemm tal-kalċju kif ukoll tal-fosfru, il-vitamina D teżerċita wkoll bosta funzjonijiet mhux osteoġeniċi u mhux kalċemiċi, u b'hekk tirrappreżenta attur ewlieni fis-saħħa extraskeletali [3].
Biex tiġi evitata l-intossikazzjoni, calcidiol u calcitriol huma regolati b'mod strett minn 25(OH)D 24- hydroxylase (CYP24A1), li hija l-enzima primarja li tinattiva l-vitamina D għaż-żewġ komposti [5]. Barra minn hekk, l-ormon tal-paratirojde (PTH) u l-fattur tat-tkabbir tal-fibroblast 23 (FGF23) jirregolaw ukoll il-metaboliżmu tal-vitamina D. PTH huwa prodott mill-glandoli paratirojde sekondarjament għal livelli baxxi ta 'kalċju fis-serum; kemm jistimula t-tibdil tal-għadam kif ukoll jirregola l-livelli 1,25(OH)2D minħabba l-induzzjoni tal-espressjoni renali taċ-ċitokromju involut (CYP27B1). FGF23 minflok huwa prodott mill-osteoblasts u l-osteoclasts b'reazzjoni għal livelli għoljin ta' fosfat u calcitriol fis-serum u jirregola l-produzzjoni tal-calcitriol billi jinibixxi CYP27B1 fil-kliewi [6,7]. Fil-Figura 1, l-effett sistemiku ewlieni ta '1,25(OH)2D ar
Vitamina D fl-Omeostasi tal-għadam
Il-Vitamina D għandha kontroll dirett u indirett tal-formazzjoni tal-matriċi tal-għadam, peress li l-funzjoni fiżjoloġika ewlenija tagħha hija l-modulazzjoni tal-assorbiment jew assorbiment mill-ġdid tal-kalċju u fosfru f'diversi livelli. F'dan il-qafas, il-kliewi għandha involviment ewlieni: ladarba l-kalċju u l-fosfru inorganiku jiġu ffiltrati għal purina, 1,25(OH)2D, flimkien ma 'PTH, jirregolaw ir-riassorbiment tagħhom permezz ta' diversi kanali u trasportaturi f'segmenti distali u tubulari [8]. F'kundizzjonijiet ta 'funzjoni renali normali, madwar 98% tal-kalċju ffiltrat huwaassorbiti mill-ġdid fil-kliewi; fit-tubuli prossimali, fejn dijuretiċi thiazide, 1,25(OH)2D, u PTH m'għandhom l-ebda influwenza, mekkaniżmi paraċellulari dipendenti fuq Na jimmedjaw l-assorbiment ta '50-60% tat-tagħbija sħiħa tal-kalċju. Il-linja dixxendenti u r-riġlejn irqiq u axxendenti tal-linja ta 'Henle għandhom biss rwol minuri fl-omeostasi tal-kalċju. Min-naħa l-oħra, perċentwali importanti tat-teħid mill-ġdid tal-minerali ffiltrat iseħħu fil-parti oħxon, axxendenti (20%), tubuli distali (10-15%),
dipendenti u medjati minn kanali tal-kalċju epiteljali, calbindin, u l-membrana tal-plażma Ca2+ ATPase (ATP2B1) [9–11]. Funzjoni importanti oħra tal-vitamina D hija t-titjib tar-riassorbiment tal-kalċju intestinali u l-fosfru. Dan huwa tabilħaqq muri mill-influwenza kbira tal-vitamina D fuq l-ammont ta 'assorbiment tal-kalċju enteriku: b'insuffiċjenza ta' 25(OH)D, 10-20% biss tal-konsum tal-kalċju tad-dieta eventwalment jidħol fid-demm, filwaqt li livelli adegwati tal-prohormone itejbu l-assorbiment. għal 30-40% [12,13]. Ħafna mill-effetti diretti tal-vitamina D fuq it-tessut skeletriku mhumiex kompletament magħrufa. Madankollu, hemm ammont kbir ta 'evidenza li tissuġġerixxi li l-vitamina D hija involuta fid-depożiti tat-tessut tal-għadam.
Funzjoni importanti oħra tal-vitamina D hija t-titjib tar-riassorbiment intestinali tal-fosfru tal-kalċju. Dan huwa tabilħaqq muri mill-influwenza kbira tal-vitamina D fuq l-ammont ta 'assorbiment tal-kalċju enteriku: b'insuffiċjenza ta' 25(OH)D, 10-20% biss tal-konsum tal-kalċju fid-dieta eventwalment jidħol fid-demm, filwaqt li l-livelli adegwati tal-prohormone jitjiebu l-assorbiment għal 30-40% (12,13). Ħafna mill-effetti diretti tal-vitamina D fuq it-tessut skeletriku mhumiex kompletament magħrufa. Madankollu, hemm ammont kbir ta’ evidenza li tissuġġerixxi li l-involviment tal-vitamina D fid-depożizzjoni u t-tiswir tat-tessut tal-għadam huwa rappreżentat mhux biss permezz tar-regolamentazzjoni tal-livelli tas-serum Ca/P bil-koordinazzjoni mill-qrib tal-PTH iżda wkoll permezz tal-effett dirett fuq iċ-ċelloli tal-għadam. jesprimi VDR, osteoblasts, u osteoclasts (14). Minkejja l-fatt li l-1a-hydroxylation ta '(OH)D għal 125(OH)D fiċ-ċelloli tal-għadam kienet deskritta ħafna snin ilu, l-iskoperta tal-attività awtokrina/parakrina tagħha għall-maturazzjoni u l-proliferazzjoni tal-osteoblast u l-osteoclast hija relattivament reċenti [15]. Ġie ppruvat li 1,25(OH)2D jippromwovi l-espressjoni ta 'RANKL, osteocalcin, u osteopontin, assoċjati mal-maturazzjoni u l-mineralizzazzjoni tal-osteoblast. Barra minn hekk, 1,25 (OH) 2D jikkontrolla wkoll l-attività risorbattiva osteoklastika iperattiva u jirregola l-espressjoni ta 'FGF23 u sclerostin permezz tal-VDR [16].
3. Vitamina D fil-Mard Kronika tal-Kliewi u l-Mard tal-Kliewi tal-Istadju tat-Tmiem
Pazjenti bimard kroniku tal-kliewi(CKD) u mard renali fl-aħħar stadju (ESRD) jippreżentaw aktardefiċjenza severa ta' vitamina Du insuffiċjenza meta mqabbla mal-popolazzjoni b'saħħitha. Definizzjonijiet differenti ta'defiċjenza ta' vitamina Du l-insuffiċjenza ġew ipprovduti matul l-aħħar ftit snin, li rriżultaw f'linji gwida, firxiet, u qtugħ eteroġenji. Madankollu, ħafna mill-kliniċi jirreferu għar-rakkomandazzjonijiet tas-Soċjetà Endokrinali, fejn konċentrazzjonijiet ta' 25(OH)D < 20 ng/mL huma definiti bħala defiċjenza, konċentrazzjonijiet bejn 21 u 29 ng/mL bħala insuffiċjenza, u livelli fis-serum > 30 ng/mL bħala normali/ is-suffiċjenza [16]. Minħabba r-restrizzjonijiet serji tad-dieta f'suġġetti b'funzjoni renali indebolita u l-preżenza ta 'komorbiditajiet li jistgħu jinfluwenzaw l-isptar u l-mobilità (li jwasslu għal espożizzjoni aktar baxxa għax-xemx), pazjenti CKD komunement jeħtieġu supplimenti ta' vitamina D, prinċipalment supplimenti bbażati fuq cholecalciferol u calcifediol [17]. Barra minn hekk, l-1 -idrossilazzjoni ta' 25(OH)D hija indebolita minħabba tessut tal-kliewi bil-ħsara. L-ipokalċemija u l-iperfosfatemja li jirriżultaw, sekondarji għal insuffiċjenza tal-kliewi, iwasslu għal iperparatirojdiżmu sekondarju u livelli miżjuda fis-serum tal-fattur 23 tat-tkabbir tal-fibroblasti iperfosfaturiku, derivat mill-osteocyte (FGF23) [18]. PTH u FGF23 għandhom effetti opposti fuq ir-regolamentazzjoni ta' 1 -hydroxylase: filwaqt li PTH isaħħaħ l-espressjoni tiegħu sabiex taqleb ix-xejra ta' telf ta' kalċju, FGF23, li hija attivata miż-żamma tal-fosfat, jinibixxi l-espressjoni renali 1 -hydroxylase [7]. L-insuffiċjenza fit-tul 25(OH)D u 1,25(OH)2D u l-iperparatirojdiżmu sekondarju jirriżultaw fi spettru wiesa’ ta’ ħsara fl-għadam, li tinstab komunement fil-popolazzjoni CKD/ESRD magħrufa bħala mard kroniku tal-kliewi – disturb minerali u fl-għadam (CKD-). MBD) [19].
4. Vitamina D u CKD-MBD
Defiċjenza fit-tul ta '25(OH)D u 1,25(OH)2D tikkawża tnaqqis fid-densità minerali tal-għadam u telf progressiv tal-għadam, u b'hekk jgħabbi lill-pazjent b'firxa wiesgħa ta' disturbi tal-għadam, riskju ogħla ta 'ksur patoloġiku, morbożità u mortalità sinifikanti. , u fl-aħħarnett, żdiedu l-ispejjeż tal-kura tas-saħħa [20,21].
Fil-prattika klinika, deżinjazzjonijiet multipli jintużaw biex jindikaw mard tal-għadam relatat mas-CKD, u jistgħu jinġabru fi tliet entitajiet patoloġiċi fundamentali: osteoporożi, CKD-MBD u osteodistrofija renali [22].
L-osteoporożi hija definita bħala disturb sistemiku u skeletriku, fejn is-saħħa u r-reżistenza tal-għadam huma kompromessi, u għalhekk, il-pazjenti affettwati għandhom riskju elevat ta’ ksur minħabba tnaqqis fid-densità tal-massa tal-għadam (BMD, kwantità minerali għal kull ċentimetru kwadru, espressa bħala g/ cm2 ) u l-kwalità tal-għadam (BQ, komprensiva ta 'mikroarkitettura, mineralizzazzjoni, turnover, u akkumulazzjoni ta' microcrack) [23-28]. Skont l-Organizzazzjoni Dinjija tas-Saħħa (WHO), "l-osteoporożi hija definita bħala BMD li tinsab 2.5 devjazzjonijiet standard jew aktar taħt il-valur medju għal nisa żgħażagħ b'saħħithom (punteġġ T ta '<-2.5 SD)". It-tieni limitu ogħla li jinsab bejn -1 u -2.5 SD jiddeskrivi "massa tal-għadam baxxa" jew osteopenja [23].
CKD-MBD huwa disturb sistemiku tal-metaboliżmu minerali, mibdi minn żamma tal-fosfru u livelli elevati ta 'FGF23 u PTH, li jirriżulta f'rebound detrimentali fuq l-integrità skeletriċi. Il-marda hija kkaratterizzata minn alterazzjonijiet tal-bijomarkaturi CKD-MBD prinċipali (kalċju, fosfru, vitamina D, u PTH) assoċjati ma' anomaliji fit-tibdil tal-għadam, mineralizzazzjoni u volum (TMV); kalċifikazzjonijiet extraskeletali; u aterosklerożi [29]. Fil-Figura 2, il-patoġenesi ta 'CKD-MBD hija skematizzata.
Figura 2. Patoġenesi CKD-MBD u l-effetti sistemiċi ewlenin tagħha. FGF23, fattur tat-tkabbir tal-fibroblast 23; P, fosfru; PTH, ormon tal-paratirojde; Ca, kalċju
Fl-aħħar nett, id-denominazzjoni "osteodistrofija renali" tiddeskrivi l-istampi morfoloġiċi differenti tal-mard tal-għadam li jistgħu jiġu djanjostikati f'CKD permezz tal-bijopsija tal-għadam [30], skont il-klassifikazzjoni TMV. F'dan il-każ, l-għadam kortikali huwa ta 'interess predominanti [22]. L-osteitis fibrosa cystica hija l-aktar waħda fost dawn id-disturbi skeletriċi u hija kkaratterizzata minn turnover għoli tal-għadam li jqanqal il-produzzjoni ta 'għadam fibruż minflok għadam lamellari reżistenti, li jirriżulta minn livelli għoljin ta' PTH fis-serum [22]. Bil-maqlub, f'mard tal-għadam adinamiku, turnover baxx tal-għadam huwa komuni, minħabba tnaqqis fl-attività tal-osteoblasts u l-osteoclasts. Il-kapaċità tal-għadam li jirrilaxxa jew jaħżen il-kalċju hija konsegwentement kompromessa, li tirriżulta f'oxxillazzjoni wiesgħa tal-livelli tal-kalċju [24,25
Il-konċentrazzjoni fiżjoloġika ta '25(OH)D għandha effetti inibitorji fuq it-traskrizzjoni PTH [28]. Fl-iperparatirojdiżmu sekondarju, 25(OH)D għandu effett sinerġistiku ma '1,25(OH)2D fuq il-produzzjoni ta' PTH [28].
Defiċjenza ta' vitamina D (kemm 25(OH)D kif ukoll 1,25(OH)2D) hija prevalenti ħafna fil-popolazzjoni CKD. Preċedentement, analiżi trasversali ta '825 pazjent HD wriet li 78% tal-koorti kellhom defiċjenza ta' vitamina D (25(OH)D) (<30 ng/mL) and 18% had severe deficiency (<10 ng/mL). Moreover, they demonstrated that 25(OH)D deficiency was associated with increased early mortality [28]. This phenomenon contributes to the development of high PTH levels and the worsening of secondary hyperparathyroidism
Xi studji rrappurtaw l-assoċjazzjoni bejn 25(OH)D ħieles u tnaqqis fil-PTH fis-serum [31]. Madankollu, xi oħrajn ma waslux għal tali konklużjonijiet [32]. Fil-fatt, għadu inċert jekk il-livelli ta' 25(OH)D jistgħux jirrappreżentaw il-vitamina D totali u bijoloġikament attiva. Fil-fatt, supplimenti kemm ta' cholecalciferol kif ukoll ta' calcifediol huma effettivi biex iżidu l-livell totali u ħieles ta' 25(OH)D u huma assoċjati ma' tnaqqis fil-livell ta' PTH fis-serum [33]. F'pazjenti CKD, supplimentazzjoni b'cholecalciferol wera żieda sinifikanti fil-konċentrazzjoni tas-serum 25(OH)D u tnaqqis fil-livelli ta 'PTH meta mqabbla mal-plaċebo [34]. Aktar reċentement, Westerberg irrapporta li cholecalciferol b'doża għolja (8000 IU / jum) f'pazjenti bi stadji CKD 3-4 jipprevjeni l-iżvilupp ta 'iperparatirojdiżmu sekondarju, mingħajr żieda fir-riskju ta' iperkalċemija u iperfosfatemja [35].
Il-Linja Gwida KDIGO CKD-MBD tal-2017 tissuġġerixxi li d-defiċjenza tal-vitamina D għandha tiġi kkoreġuta jekk l-istadji CKD 3 sa 5a, pazjenti li għadhom mhux dijalizzati għandhom livell PTH progressiv jew persistentement għoli [19]. L-amministrazzjoni ta 'Vitamina D tista' titqies bħala terapija awżiljarja għall-prevenzjoni sekondarja ta 'iperparatirojdiżmu minħabba l-prevalenza għolja ta' defiċjenza ta 'vitamina D fil-popolazzjoni ġenerali u f'pazjenti CKD. Barra minn hekk, il-vitamina D għandha effetti plejotropiċi u sistemiċi multipli, kif deskritt hawn fuq. Għalkemm aktar evidenza tappoġġja l-benefiċċju li tinbeda suppliment tal-vitamina D biex tnaqqas l-iżvilupp ta 'iperparatirojdiżmu sekondarju, l-effiċjenza tal-amministrazzjoni tal-vitamina D għal dan il-għan għadha teħtieġ provi aktar randomised u kkontrollati biex tipprova.
5. Effett ta 'Vitamina D Terapija
Minħabba l-ħajja twila tal-kumpless 25(OH)D u l-proteina li torbot il-vitamina D (15-il jum), korsijiet ta’ amministrazzjoni ta’ kuljum, kull ġimgħa jew kull xahar jistgħu jkunu effiċjenti biex jiġu restawrati l-livelli ta’ 25(OH)D [18,36,37] .
Fil-preżent, m'hemm l-ebda evidenza attwali li tippreferi formulazzjoni waħda ta 'vitamina D nutrittiva fuq oħra fis-CKD, u ma nstabet l-ebda evidenza li tanalizza l-benefiċċju li jirriżulta mill-kombinazzjoni ta' nutriment (ergocalciferol, cholecalciferol, u calcifediol) u vitamina D attivata (VDRAs, calcitriol, u paricalcitol) [14]. L-aħħar rapporti jindikaw li f'pazjenti b'CKD, forom nutrittivi ta 'vitamina D għandhom effikaċja fqira li jbaxxu l-PTH u s-supplimentazzjoni ta' vitamina D hija inferjuri għal VDRAs għal trattament ta 'iperparatirojdiżmu, partikolarment f'pazjenti bid-dijalisi [14,27]. Madankollu, is-supplimentazzjoni ta 'cholecalciferol f'pazjenti bid-dijalisi tikkawża żieda kemm fil-livelli ta' 25(OH)D kif ukoll ta' 1,25(OH)2D, li jissuġġerixxi li l-attività extra-renali tista' tkun sinifikanti f'dawn il-pazjenti [14]. Dawn l-effetti jiddependu fuq id-dożaġġ tal-vitamina D, it-tip ta’ komposti tal-vitamina D, it-tul ta’ żmien tal-istudju, u l-popolazzjoni eżaminata
Kandula et al. irrapporta li l-vitamina D nutrittiva twassal għal żieda fil-livelli ta '25(OH)D mingħajr ma tinfluwenza l-livelli tal-kalċju u tal-fosfru iżda tikkawża tnaqqis fil-livell ta' PTH fis-serum (tnaqqis ta '41%), l-aktar f'pazjenti bid-dijalisi [38-40]. Jean et al. iddeskriva effett pożittiv ta 'supplimentazzjoni sistematika ta' 25(OH)D matul il-perjodu ta 'qabel id-dijalisi biex jipprevjeni iperparatirojdiżmu sekondarju (SHPT) [41].
Rigward il-metaboliżmu minerali, il-vitamina D wriet effetti multipli li jinvolvu progressjoni ta 'insuffiċjenza renali u mard kardjovaskulari. L-amministrazzjoni ta' doża għolja ta' cholecalciferol tidher li ttejjeb il-parametri kardjovaskulari u endoteljali fi tfal b'CKD, imkejla permezz ta 'dilatazzjoni medjata mill-fluss, ebusija arterjali, u dożaġġ plażmatiku ta' homocysteine u von Willebrand [42]. Madankollu, Karakas et al. ikkonferma li l-għoti ta 'cholecalciferol tejbet il-perċentwal ta' dilatazzjoni medjata mill-fluss f'pazjenti taħt trattament ta 'dijaliżi kronika [43].
F'pazjenti dijabetiċi b'CKD li kienu qed jużaw inibituri ta' l-enżimi li jikkonvertu angiotensin, kien deskritt tnaqqis fil-proteinurja biż-żieda ta' vitamina D nattiva [44]. RCT minn Meireless et al. żvela li cholecalciferol ippromwova r-regolazzjoni 'l fuq tal-espressjoni ta' CYP27B1 u VDR fil-monoċiti u naqqas il-livelli tas-serum IL-6 u proteina C-reattiva [45]. F'meta-analiżi reċenti, Mann et al. naqas milli jsib effetti sinifikanti tas-supplimentazzjoni tal-vitamina D fuq il-mortalità [46].
Fl-2014, analiżi Cochrane wriet xi evidenza li l-vitamina D tista 'tnaqqas il-mortalità minn kull kawża u l-mortalità mill-kanċer f'parteċipanti anzjani. Eskrezzjoni elevata tal-kalċju fl-awrina, insuffiċjenza tal-kliewi, kanċer, u disturbi kardjovaskulari, gastrointestinali, psikjatriċi, jew tal-ġilda ma kinux statistikament influwenzati b'mod sinifikanti mis-supplimentazzjoni tal-vitamina D [47].
Servizz ta 'Appoġġ Ta' Wecistanche-L-akbar esportatur ta' cistanche fiċ-Ċina:
Email:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Shop Għal Aktar Speċifikazzjonijiet Dettalji:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
