It-Tieni Parti Valutazzjoni tal-Assoċjazzjoni tal-Vitamina D U r-Riskju tat-Tuberkolożi Fost il-Popolazzjoni tal-Mard tal-Kliewi fl-Istadju Finali

Riżultati

Tabella 1 tippreżenta l-karatteristiċi demografiċi tal-popolazzjoni tal-istudju. Dan l-istudju retrospettiv tal-koorti inkluda 20,985 pazjent b'mard kroniku tal-kliewi u 20,985 b'kontrolli tal-kliewi mhux kroniċi. Mill-20,985 pazjent b'mard tal-kliewi, 2780 (13.2 fil-mija) pazjent kienu qed jagħmlu emodijalisi biss, u 291 (1.4 fil-mija) kienu qed jagħmlu kemm emodijalisi kif ukoll dijalisi peritoneali. F'pazjenti b'mard tal-kliewi, 290 żviluppaw tuberkulożi (rata ta' inċidenza 2.05, intervall ta' kunfidenza ta' 95 fil-mija (CI) 2.04–2.06 kull 1000-persuna snin), u 334 mill-pazjenti mingħajr mard tal-kliewi kellhom TB (rata ta' inċidenza 1.{ {25}} fil-mija CI 1.14–1.15 kull 1000-persona snin). Fl-istudju, is-sess u l-età tqassmu b'mod ugwali bejn is-CKD u mhux CKD u kienu mqabbla fil-karatteristiċi tal-parteċipant. Ħafna mill-parteċipanti għexu fir-reġjun tat-Tramuntana. Proporzjon ogħla ta 'parteċipanti b'CKD minn dawk mingħajr CKD ġew dijanjostikati bi pressjoni għolja (72.8 fil-mija vs 47.6 fil-mija). Dawk b'disturbi tal-lipidi kienu aktar prevalenti fil-grupp b'CKD milli fil-grupp b'non-CKD (10,780, 51.4 fil-mija).

Żieda fir-riskju ta 'żvilupp tat-tuberkulożi ġiet osservata fl-istudju tagħna (IRR aġġustat 1.57 95 fil-mija CI 1.33–1.86; Tabella 2). Wara 3 snin ta' segwitu, ir-riskju ta' tuberkulożi f'mard kroniku tal-kliewi kien ogħla (IRR aġġustat 3.79 (2.55-5.62)). Madankollu, wara aktar snin ta' segwitu, ma ġie osservat l-ebda sinifikat (IRR aġġustat 1.33 95 fil-mija CI 0.96–1.84; p=0.0824) . Il-kurvi Kaplan-Meier għall-inċidenza tat-tuberkulożi f'individwi b'mard tal-kliewi u mingħajrhom kienu differenti b'mod sinifikanti (test log-rank p <0.0001) (Figura 2a).

Tabella 3 tippreżenta l-karatteristiċi demografiċi tal-popolazzjoni ESKD. Dan l-istudju ta' koorti retrospettiv inkluda 3194 pazjent b'ESKD u 3194 mhux ESKD. Mit-3194 pazjent b'ESKD, 2657 (83.2 fil-mija) pazjent kienu qed jagħmlu emodijalisi biss, 74 (2.3 fil-mija) dijalisi peritoneali, 271 (8.5 fil-mija) kemm emodijalisi u dijalisi peritoneali kif ukoll 192 riċevitur ta' trapjant tal-kliewi (166). } fil-mija ), rispettivament. Minn pazjenti b'ESKD, 98 żviluppaw tuberkulożi (rata ta' inċidenza 4.{42}}8, intervall ta' kunfidenza ta' 95 fil-mija (CI) 4.03–4.13 għal kull 1000-persuna snin), u 25 mill-pazjenti mingħajr mard tal-kliewi kellhom TB (rata ta' inċidenza 1.17, 95 fil-mija CI 1.16–1.19 kull 1000-persuna snin). Sibna wkoll li l-ESKD iżid ir-riskju tat-tuberkulożi (IRR aġġustat 3.67 95 fil-mija CI 2.27–5.93). Il-kurvi Kaplan-Meier għall-inċidenza tat-tuberkulożi f'individwi bi u mingħajr ESKD kienu differenti b'mod sinifikanti (test log-rank p <0.0001; Figura 2b).

Madankollu, l-użi u d-dożaġġi tal-Vitamina D ma kinux relatati mar-riskju mnaqqas ta 'tuberkulożi f'pazjenti ESKD (Tabella 3). Supplimentazzjoni ta 'Vitamina D m'għandha l-ebda sinifikat fl-ESKD (IRR aġġustat 0.77, 95 fil-mija CI 0.49-1.19; p=0.2351). Barra minn hekk, osservajna wkoll li ma kien hemm l-ebda effett tad-dożaġġ fuq pazjenti ESKD (IRR aġġustat > 0.56; p > 0.1783). Il-Figura 3 turi l-inċidenza kumulattiva ġenerali tat-TB fl-aħħar tal-perjodu ta 'segwitu f'pazjenti ESKD bl-użu ta' vitamina D u mingħajrha. Ir-riżultati ma juru l-ebda differenzi sinifikanti fir-rata ta' inċidenza kumulattiva tat-tuberkulożi bejn l-użu tal-vitamina D u n-nuqqas ta' użu fit-test tal-log-rank tal-grupp ESKD, p=0.0613.

Diskussjoni

Dan huwa studju ta 'koorti kbir li sar f'41,970 popolazzjoni mqabbla fit-Tajwan. Is-sejbiet ġenerali ssuġġerew li n-nies b’mard kroniku tal-kliewi għandhom riskju akbar ta’ tliet darbiet li jiżviluppaw tuberkulożi meta mqabbla ma’ nies mingħajr mard kroniku tal-kliewi. Is-sejba importanti hija li t-tuberkulożi sseħħ kmieni f'pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi, meta f'inqas minn 3 snin ta' segwitu, il-proporzjon tar-rata tal-inċidenti tal-pazjent bit-tuberkulożi diġà żdied għal (IRR aġġustat 3.79 95 fil-mija CI 2.55 -5.62; il-proporzjon ta' inċidenti ta' pazjenti bit-tuberkulożi jonqos gradwalment fis-sena ta' segwitu itwal. Barra minn hekk, ġiet osservata riskju akbar ta' żvilupp ta' tuberkulożi f'pazjenti ESKD. Ir-riżultati tagħna wrew li l-użi u d-dożaġġi tal-vitamina D ma kinux relatati mat-tnaqqis riskju ta’ tuberkulożi f’pazjenti ESKD, li ikkoinċida mal-istudju ta’ Lin et al [22].Ir-relazzjoni bejn il-livell ta’ vitamina D u t-TB tidher li hija kontroversjali fl-ESKD f’dan il-perjodu attwali, peress li xi studji ddikjaraw li l-vitamina D għandha anti- attivitajiet mikobatteriċi [23] Għalhekk, għandna bżonn aktar studji molekulari biex nevalwaw ir-rwoli tal-vitamina D fir-riskju tat-TB.

Ikklikkja hawn biex tiksebil-benefiċċji ta 'Cistanche

Fi studju li sar fit-Tajwan, ir-rata ta' inċidenza tat-TB kienet simili fl-istadju 1 u l-istadju 2 tas-CKD [24]. Madankollu, is-sejbiet tagħna jistgħu jissuġġerixxu li, tabilħaqq, l-alterazzjoni fl-immunità waqt CKD tista 'żżid ir-riskju ta' tuberkulożi. Studju sab ukoll li t-TB kienet ogħla b'mod sinifikanti fost dawk b'CKD milli fost dawk mingħajr CKD [25]. Dan normalment iseħħ f'pazjenti b'CKD avvanzati minħabba l-istatus ta 'immunodefiċjenza li jirriżulta minn ċelluli T indeboliti, ċelluli B, newtrofili, monoċiti, u qattiela naturali. Ir-riżultati tal-istudju jissuġġerixxu li biż-żieda fis-severità tas-CKD, hemm ukoll żieda progressiva fir-riskju tat-tuberkulożi. Ħafna fatturi ta' riskju ta' tuberkulożi huma wkoll komorbiditajiet ta' CKD li jista' jkollhom ukoll żieda fl-infezzjoni tat-TB f'din il-koorti; dawn il-komorbiditajiet jistgħu jinkludu dijabete u pressjoni għolja, li nstabet li kienu aktar prevalenti fil-grupp CKD milli fil-grupp mhux CKD. L-assoċjazzjoni bejn id-dijabete mellitus u t-tuberkulożi hija osservata l-aktar f’pajjiżi fejn hemm inċidenza għolja ta’ TB u l-inċidenza tad-dijabete mellitus qed tiżdied ukoll.

Madankollu, għad m'hemmx studji biex jiċċaraw dwar il-mekkaniżmu reali tal-effett tad-dijabete mellitus bħala fattur ta' riskju għat-TB. Xi studji ssuġġerew immunità ċellulari indebolita, indeboliment tal-makrofaġi alveolari fil-pulmuni, livelli baxxi ta 'interferon-gamma, mikroanġjopatija pulmonari, u defiċjenza ta' mikronutrijenti [26].

In-numru ta 'parteċipanti fuq l-emodijalisi kien għoli fl-ESKD, li jista' jżid l-inċidenza tat-TB; studji preċedenti ssuġġerew li pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi u fuq id-dijalisi huma f'riskju ta 'tuberkulożi attiva (Tabella 2). Studju li sar fl-Indja ssuġġerixxa li t-TB fid-dijalisi hija assoċjata ma 'pronjosi ħażina u mortalità għolja minħabba d-dewmien fid-dijanjosi u l-effetti avversi ta' mediċini kontra t-TB [27,28]. Studju li sar fit-Tramuntana tat-Tajwan fuq pazjenti b'dijalisi fit-tul kellu proporzjon ta' periklu ta' 2.041 [24]. Xi wħud jissuġġerixxu wkoll li anke wara trapjant tal-kliewi, ir-riskju tat-tuberkulożi jiżdied. Studji oħra tal-koorti sabu li l-IRR tat-TB huwa 3.4 sa 25.3 f'pazjenti bid-dijalisi meta mqabbel mal-popolazzjoni ġenerali. [29]. Dan huwa riskju għoli ħafna għal dan il-pazjent, u għandhom jiġu mmonitorjati mill-qrib għal dijanjosi bikrija tat-tuberkulożi. Studju li sar fin-Nofsinhar tal-Ingilterra sab inċidenza ogħla ta’ TB f’pazjenti bl-emodijalisi meta mqabbla ma’ pazjenti fuq dijalisi peritoneali. Madankollu, studji oħra sabu li r-riskju mhuwiex differenti minn dawk b'dijalisi peritoneali [30].

Pilloli Cistanche

Dan l-istudju juri wkoll li l-użu tad-droga tal-vitamina D fil-pazjenti mhuwiex effettiv biex titnaqqas l-inċidenza tat-tuberkulożi fl-ESKD (Tabella 4).

Is-suxxettibilità ġenetika tal-ospitanti ġiet ssuġġerita bħala waħda mill-aktar spjegazzjonijiet importanti għad-differenzi inter-individwali fir-riskju tat-tuberkulożi (TB). Il-ġene tar-riċettur tal-vitamina D jinsab fil-kromożoma 12 (12q13.11) [31]. Il-Vitamina D tista 'tinkiseb min-nutrizzjoni, u tista' wkoll tiġi sintetizzata mill-ġisem tal-bniedem waqt l-espożizzjoni għad-dawl tax-xemx. Din il-forma ta' vitamina D hija bijoloġikament inattiva, u mbagħad titwassal fil-fwied, fejn jgħaddi minn idrossilazzjoni biex issir 25-idrossivitamina D. Mill-fwied, jittieħed fil-kliewi, fejn jgħaddi minn idrossilazzjoni oħra biex issir 1 -25-dihydroxy vitamina D. Din il-forma attiva ta' vitamina D taffettwa l-funzjoni immuni u tirregola l-attività tas-sistema immuni tad-difiża. Waqt infezzjoni tat-tuberkulożi, il-vitamina D tingħaqad mal-ġene tar-riċettur tal-vitamina D fil-makrofaġi, u dan l-irbit jattiva s-sintesi tal-peptide antimikrobiku cathelicidin, li jirrestrinġi t-tkabbir intraċellulari M. tuberculosis fil-makrofaġi [32]. Defiċjenza ta 'Vitamina D, li hija osservata b'mod komuni fl-ESKD [33], tfixkel il-funzjoni tal-monoċiti, u tnaqqas il-produzzjoni ta' cathelicidin, peptide li huwa kapaċi jeqred il-mikobatterji; għalhekk, pazjenti b'CKD jingħataw supplimenti ta' vitamina D biex jipprevjenu d-defiċjenza. Il-kwistjoni ewlenija bl-użu fit-tul ta 'derivattivi tal-vitamina D f'pazjenti b'funzjoni renali indebolita hija r-riskju li tinduċi jew titħaffef il-progressjoni tal-insuffiċjenza renali [34]. Minħabba restrizzjonijiet tad-dieta f'pazjenti b'ESKD fuq id-dijalisi, u l-preżenza ta 'komorbiditajiet li jistgħu jirriżultaw fi sptar itwal u inqas espożizzjoni għad-dawl naturali tax-xemx, pazjenti CKD normalment jeħtieġu supplimenti ta' vitamina D, speċjalment supplimenti bbażati fuq cholecalciferol u calcifediol [33]. Hemm ukoll rwol sinifikanti f'pazjenti b'disturbi tal-lipidi, li dehru li għandhom ukoll benefiċċju protettiv mill-akkwist tat-tuberkulożi. Il-mekkaniżmu ta’ dawn it-tnejn għadu mhux magħruf; madankollu, xi studji ssuġġerew li l-lipidi ospitanti jaġixxu bħala sors ewlieni ta 'karbonju u enerġija għal Mycobacterium tuberculosis (M. tb), u joħolqu ambjent favorevoli għaliha. Huma importanti għall-popolazzjoni li timmetabolizza bil-mod tal-baċilli fl-ospitanti [35]. Għalhekk, fl-istudju tagħna, is-sejbiet jissuġġerixxu li l-alterazzjoni fil-lipidi kienet ta 'benefiċċju għall-protezzjoni kontra s-sopravivenza ta' M. TB fl-ospitant; madankollu, il-mekkaniżmu għal dan jibqa' elużiv u jeħtieġ aktar investigazzjonijiet, peress li d-disturbi tal-lipidi suppost jagħmlu mycobacterium tuberculosis jistinkaw aktar fl-ospitant.

Cistanche standardizzata u Cistanche tubulosa

Is-saħħa ta 'dan l-istudju kienet li sar bl-użu ta' dejta minn database kbira bbażata fuq il-popolazzjoni fit-Tajwan. Għalhekk, is-sejbiet huma probabbli applikabbli għall-popolazzjoni ġenerali. Madankollu, databases elettroniċi tas-saħħa bi żbalji ta' kodifikazzjoni jistgħu jkunu problema għall-NHIRD. Il-fornituri tal-kura tas-saħħa jistgħu jirrikorru għall-upcodifikazzjoni tad-dijanjosi għal oħrajn aktar severi. Il-preġudizzju ta' klassifikazzjoni ħażina jista' għalhekk isir kwistjoni jekk dawk il-kodiċijiet ta' dijanjosi ma jkunux ġew ivvalidati kif suppost. Għalkemm settijiet kbar ta' data jistgħu potenzjalment jegħlbu din il-problema, l-impatt reali ta' kodifikazzjoni mhux korretta jistenna aktar iluċidazzjoni [36].

Limitazzjoni tal-istudju tagħna hija li studji mmexxija minn database għandhom potenzjal akbar għal preġudizzju fi studji ta 'osservazzjoni. Kieku kkombinajna databases multipli, ir-riċerkatur kien ikun jista’ jaċċessa aktar varjabbli minn dawk disponibbli fl-NHIRD, bħal riżultati ta’ eżamijiet fiżiċi, dejta tal-laboratorju, stadju tal-kanċer, livell ta’ diżabilità, kwalità tal-ħajja, indiċi tal-massa tal-ġisem, tipjip. , stat ċivili, edukazzjoni u dħul tad-dar, li ma kinux inklużi fl-istudju tagħna [36]. Informazzjoni importanti oħra ma setgħetx tinkiseb ukoll, bħal sigħat ta' espożizzjoni għax-xemx u l-użu ta' protezzjoni mix-xemx. Analiżi minn NHANES III (it-Tielet Stħarriġ Nazzjonali dwar is-Saħħa u n-Nutrizzjoni) irrapporta assoċjazzjoni inversa bejn il-livelli tal-BMI u 25(OH)D f'persuni b'CKD [37]. F'dan l-istudju, id-dejta tal-laboratorju mill-parteċipanti tagħna ma ġietx irkuprata mid-database, li jista 'jkun ta' importanza biex jiġi vvalidat l-istatus immunoloġiku tal-parteċipanti tal-istudju tagħna. Dan l-istudju ma kienx jinkludi indiċi bijokimiċi tal-metaboliżmu tal-għadam u markaturi ta 'disturbi tal-għadam u minerali f'pazjenti li ngħataw intervent terapewtiku ta' vitamina D, li jista 'jaffettwa l-PTH [38]. Madankollu, fil-każ ta 'livelli subottimali ta' vitamina D u defiċjenza ta 'vitamina D fl-ESKD, is-supplimentazzjoni ta' vitamina D se tkun essenzjali għal dawk il-pazjenti.

Estratt ta' Cistanche

Konklużjonijiet

Is-sejbiet tal-istudju kienu li l-pazjenti għandhom riskju akbar ta 'żvilupp bikri tat-tuberkulożi f'mard kroniku tal-kliewi. Importanti, ir-riskju żdied f'mard tal-kliewi fl-aħħar stadju (ESKD), u l-użu ta 'supplimenti ta' vitamina D jista 'ma jkunx ta' għajnuna biex titnaqqas l-inċidenza tat-tuberkulożi f'dan il-grupp. Dan iħalli vojt fis-sistema tas-saħħa fil-linji gwida tat-trattament tal-mard kroniku tal-kliewi, u dawn il-pazjenti għandhom jiġu skrinjati regolarment u bir-reqqa għal skoperta bikrija ta 'infezzjoni tat-TB. Dan l-istudju jipprovdi l-għarfien attwali attwali u jindirizza l-mistoqsijiet dwar is-supplimentazzjoni tal-vitamina D fl-ESKD, u l-benefiċċju kliniku tiegħu għadu elużiv fil-komunità xjentifika.

Referenza

22. Lin, SY; Chiu, YW; Yang, HR; Chen, TC; Hsieh, MH; Wang, WH; Chen, YH Assoċjazzjoni ta 'livelli ta' vitamina D u riskju ta 'tuberkulożi moħbija fil-popolazzjoni ta' l-emodijalisi. J. Microbiol. Immunol. Infetta. 2021, 54, 680–686. [CrossRef] [PubMed]

23. Todoriko, LD; Toderika, YI; Shevchenko, OS; Pidverbetska, OV; Pidverbetskyi, OY Ir-rwol ta 'defiċjenza ta' vitamina D fil-protezzjoni kontra t-tuberkuli. Infus. Chemother. 2021, 4, 38–44. [CrossRef]

24. Shu, CC; Wei, YF; Yeh, YC; Lin, HH; Chen, CY; Wang, PH; Cheng, SL; Wang, JY; Yu, CJ L-impatt fuq it-tuberkulożi inċidentali mill-istatus ta 'indeboliment tal-funzjoni tal-kliewi: Analiżi tar-relazzjoni tas-severità. Respir. Res. 2020, 21, 51. [CrossRef] [PubMed]

25. Bardenheier, BH; Pavkov, ME; Winston, CA; Klosovsky, A.; Yen, C.; Benoit, S.; Gravenstein, S.; Posey, DL; Phares, CR Prevalenza tal-marda tat-Tuberkolożi fost refuġjati adulti marbuta mal-Istati Uniti b'mard kroniku tal-kliewi. Immigrant. Minuri. Saħħa 2019, 21, 1275–1281. [CrossRef]

26. Baghaei, P.; Marjani, M.; Javanmard, P.; Tabarsi, P.; Masjedi, MR fatti u kontroversji dwar id-dijabete mellitus u t-tuberkolożi. J. Diabetes Metab. Disturb. 2013, 12, 58. [CrossRef]

27. Prasad, R.; Singh, A.; Balasubramanian, V.; Gupta, N. Tuberkulożi reżistenti ħafna għall-mediċina fl-Indja: Evidenza kurrenti dwar id-dijanjosi u l-ġestjoni. Indjan J. Med. Res. 2017, 145, 271–293. [CrossRef]

28. Segall, L.; Covic, A. Dijanjosi tat-tuberkulożi f'pazjenti bid-dijalisi: Strateġija kurrenti. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 1114–1122. [CrossRef]

29. Dobler, CC; McDonald, SP; Marks, GB Riskju ta 'tuberkulożi f'pazjenti bid-dijalisi: Studju ta' koorti mal-pajjiż kollu. PLoS ONE 2011, 6, e29563. [CrossRef]

30. Ostermann, M.; Palchaudhuri, P.; Riding, A.; Begum, P.; Milburn, HJ L-inċidenza tat-tuberkulożi hija għolja f'pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi fix-Xlokk tal-Ingilterra, u r-reżistenza tad-droga hija komuni. Ren. Ifalli. 2016, 38, 256–261. [CrossRef]

31. Gao, L.; Tao, Y.; Zhang, L.; Jin, Q. Polimorfiżmi ġenetiċi tar-riċettur tal-Vitamina D u tuberkulożi: Reviżjoni sistematika aġġornata u meta-analiżi. Int. J. Tuberc. Pulmun Dis. 2010, 14, 15–23. [PubMed]

32. Hu, Q.; Chen, Z.; Liang, G.; Mo, F.; Zhang, H.; Xu, S.; Wang, Y.; Kang, L.; Jin, T. Assoċjazzjonijiet tal-ġeni tar-riċettur tal-Vitamina D ma 'tuberkulożi pulmonari f'popolazzjoni Ċiniża Tibetana. BMC Infetta. Dis. 2016, 16, 469. [CrossRef] [PubMed]

33. Zappulo, F.; Cappuccilli, M.; Cingolani, A.; Scrivo, A.; Chiocchini, ALC; Nunzio, MD; Donadei, C.; Napoli, M.; Tondolo, F.; Cianciolo, G.; et al. Vitamina D u l-Kliewi: Żewġ plejers, console waħda. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 9135. [CrossRef] [PubMed]

34. Hamdy, NA; Kanis, JA; Beneton, MN; Kannella, CB; Juttmann, JR; Jordans, JG; Josse, S.; Meyrier, A.; Lins, RL; Fairey, IT Effett ta' alfacalcidol fuq il-kors naturali tal-mard tal-għadam tal-kliewi f'insuffiċjenza renali ħafifa għal moderata. BMJ 1995, 310, 358–363. [CrossRef]

35. Chang, DPS; Guan, XL Versatilità metabolika ta 'mycobacterium tuberculosis waqt infezzjoni u rqad. Metaboliti 2021, 11, 88. [CrossRef] [PubMed]

36. Hsieh, CY; Su, CC; Shao, SC; Sung, SF; Lin, SJ; Kao Yang, YH; Lai, Database Nazzjonali tar-riċerka dwar l-assigurazzjoni tas-saħħa tat-Tajwan tal-KE: Passat u futur. Clin. Epidemjol. 2019, 11, 349–358. [CrossRef]

37. Navaneethan, SD; Schold, JD; Arrigain, S.; Jolly, SE; Jain, A.; Schreiber, MJ, Jr.; Simon, JF; Srinivas, TR; Nally, JV, Jr. Livelli baxxi ta' 25-idrossivitamina D u mortalità f'CKD mhux dipendenti mid-dijalisi. Em. J. Kidney Dis. 2011, 58, 536–543. [CrossRef] [PubMed]

38. Pagani, F.; Francucci, CM; Moro, L. Markers tal-fatturat tal-għadam: Perspettivi bijokimiċi u kliniċi. J. Endocrinol. Investig. 2005, 28, 8–13.

Sithembiso Tiyandza Dlamini 1 , Kyaw Moe Htet 1 , Ei Chue Chue Theint 1 , Wei-Ming Li 2,3,4 , Hsin-Wen Chang 5,6, u Hung-Pin Tu 7,8,

1 Istitut tal-Gradwati tal-Mediċina, Kulleġġ tal-Mediċina, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung 80708, Tajwan

2 Dipartiment tal-Uroloġija, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung 80708, Tajwan

3 Dipartiment tal-Uroloġija, Skola tal-Mediċina, Kulleġġ tal-Mediċina, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung 80708, Tajwan

4 Dipartiment tal-Uroloġija, Ministeru tas-Saħħa u l-Benessri, Pingtung Hospital, Pingtung 900, Tajwan

5 Dipartiment tal-Psikoloġija Applikata, Hsuan Chuang University, 48 Hsuan Chuang Rd., Hsinchu City 30092, Tajwan

6 Ċentru għall-Edukazzjoni Ġenerali, Hsuan Chuang University, Hsinchu City 30092, Tajwan

7 Dipartiment tas-Saħħa Pubblika u Mediċina Ambjentali, Skola tal-Mediċina, Kulleġġ tal-Mediċina, Kaohsiung Medical University, 100 Shih-Chuan 1st Road, Kaohsiung 80708, Tajwan

8 Dipartiment tar-Riċerka Medika, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung 80708, Tajwan