Parti 1|Tbassir tal-Irkupru Renali Wara Korriment Akut fil-Kliewi li Teħtieġ Dijaliżi Tbassir tal-Irkupru Renali Wara Korriment Akut fil-Kliewi li teħtieġ Dijaliżi

Tbassir tal-Irkupru Renali Wara Korriment Akut fil-Kliewi li Teħtieġ Dijaliżi Tbassir tal-Irkupru Renali Wara Korriment Akut fil-Kliewi li teħtieġ Dijaliżi

Kuntatt: emily.li@wecistanche.com

Benjamin J. Lee^1,2,3, Chi-yuan Hsu^1,4, Rishi Parikh⁴, Charles E. McCulloch⁵, Thida C. Tan⁴, Kathleen D. Liu^1,6, Raymond K. Hsu¹, Leonid Pravoverov⁷, Sijie Zheng^4,7u Alan S. Mur^1,4,5

¹Diviżjoni tan-Nefroloġija, Dipartiment tal-Mediċina, Università ta 'Kalifornja, San Francisco, San Francisco, California, USA;²Houston Kidney Consultants, Houston, Texas, l-Istati Uniti;³Houston Methodist Institute for Academic Medicine, Houston, Texas, USA;⁴Diviżjoni tar-Riċerka, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, California, USA;⁵Dipartiment tal-Epidemjoloġija u l-Bijostatistika, Università ta 'Kalifornja, San Francisco, San Francisco, California, USA; 6Diviżjoni tal-Kura Kritika, Dipartiment tal-Anestesija, Università ta 'Kalifornja, San Francisco, San Francisco, California, USA; u⁷Dipartiment tan-Nefroloġija, Kaiser Permanente Oakland Medical Center, Oakland, California, USA

Introduzzjoni:

Warali jeħtieġu dijaliżi korriment akut fil-kliewi(AKI-D), irkupru ta' biżżejjedfunzjoni tal-kliewibiex tieqafdijalisihuwa riżultat kliniku importanti u orjentat lejn il-pazjent. It-tbassir tal-probabbiltà tal-irkupru f'pazjenti individwali hija dilemma komuni.

Metodi:

Dan l-istudju ta’ koorti eżamina l-membri adulti kollha ta’ Kaiser Permanente Northern California li esperjenzaw AKI-D bejn Jannar 2009 u Settembru 2015 u kienu mbassru mortalità ta’ pazjenti internamentati.<20%. candidate="" predictors="" included="" demographic="" characteristics,="" comorbidities,="" laboratory="" values,="" and="" medication="" use.="" we="" used="" logistic="" regression="" and="" classification="" and="" regression="" tree="" (cart)="">

biex jiżviluppaw u jivvalidaw mudelli ta' tbassir għall-irkupru.

Riżultati:

Fost 2214-il pazjent b'AKI-D, l-età medja kienet 67.1 snin, 40}.8 fil-mija kienu nisa, u 54.0 fil-mija kienu bojod; 40.9 fil-mija tal-pazjenti rkupraw. Pazjenti li rkupraw kienu iżgħar, kellhom rati ta' filtrazzjoni glomerulari stmati fil-linja bażi ogħla (eGFR) u livelli ta' emoglobina ta' qabel l-ammissjoni, u kienu inqas probabbli li jkollhom insuffiċjenza tal-qalb jew mard kroniku tal-fwied. Rigressjoni loġistika gradwali applikata għal kampjuni bootstrapped identifikat eGFR tal-linja bażi, il-livell tal-emoglobina qabel l-ammissjoni, mard kroniku tal-fwied, u l-età bħala t-tbassir l-aktar komunement assoċjati mal-ħruġ.dijalisifi żmien 90 ijiem. Il-mudell ta' rigressjoni loġistika finali tagħna inkluż dawn il-prevedituri kellu koeffiċjent ta' korrelazzjoni bejn probabbiltajiet osservati u mbassra ta' 0.97, b'indiċi ċ ta' 0.64. Approċċ CART alternattiv ma qabeżx il-mudell ta 'rigressjoni loġistika (c-index 0.61).

Konklużjoni:

Aħna żviluppajna u vvalidajna mudell ta 'tbassir parsimonious għall-irkupru wara AKI-D b'kalibrazzjoni eċċellenti bl-użu ta' data klinika disponibbli b'mod regolari. Madankollu, id-diskriminazzjoni modesta tal-mudell tillimita l-utilità klinika tagħha. Hemm bżonn ta' aktar riċerka biex jiġu żviluppati għodod ta' tbassir aħjar.

Kidney Int Rep (2019) 4, 571–581; https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.01.015

KELMI EWLENIN:dijalisi, dijalisi-jeħtieġu, funzjoni tal-kliewi,korriment akut fil-kliewi,mudell ta' tbassir,irkupru renali

Cistanche tipproteġi u ttejjeb il-funzjoni tal-kliewi

AKI-D hija kundizzjoni medika akuta serja li taffettwa 3 fil-mija sa 13 fil-mija tal-pazjenti morda b'mod kritiku.^1–3Għalkemm il-mortalità fl-isptar fost pazjenti b'AKI-D naqset,^4–8fadal frazzjoni mdaqqsa tas-superstitidijalisi-dipendenti fil-ħin tal-ħruġ mill-isptar u lil hinn.^2,5,9–11 Irkupru renaliwara AKI-D, definit bħala r-ritorn ta 'suffiċjentifunzjoni tal-kliewili tis- tkomplidijalisi, huwa riżultat kliniku importanti u orjentat lejn il-pazjent. Għalkemm ħafna mill-pazjenti b'linja bażi normalifunzjoni tal-kliewieventwalment jirkupraw jekk jibqgħu ħajjin l-isptar AKI-D,12 ħafna pazjenti b'esperjenza AKI-Dkorriment akut fil-kliewi(AKI) superimpost fuq mard kroniku tal-kliewi (CKD) u ma jirkuprax.^13–15

It-tbassir tal-irkupru wara l-bidu tal-AKI-D hija dilemma komuni li jħabbtu wiċċhom magħhom il-pazjenti, il-familji tagħhom u t-tobba f'diversi speċjalitajiet, minn nefrologi għal intensivisti, sptaristi u tobba tal-kura primarja. L-eGFR tal-linja bażi, il-proteinurja, l-età, id-dijabete mellitus, u l-piż tal-komorbidità intwerew li jinfluwenzaw il-probabbiltà tal-irkupru.9,10,13-17 L-uniku mudell ta’ tbassir ippubblikat kien mibni minn Srisawat et al.,¹⁸ li sab li l-indiċi tal-komorbidità Charlson u l-punteġġ APACHE II kienu tbassir. Madankollu, l-istudju tagħhom kien żgħir (n ¼ 76) u inkluda biss parteċipanti magħżula ħafna rreġistrati fi prova klinika li eskludiet pazjenti bi stadju 4 jew 5 CKD preeżistenti, għalhekk il-ġeneralizzazzjoni kienet limitata għal raġunijiet multipli.^19,20B'mod ġenerali, id-dejta dwar l-istorja naturali tal-AKI-D hija varjabbli, u huwa diffiċli li tkun taf jekk pazjent individwali b'AKI-D hux se jirkupra.^9,21

Il-ħila li wieħed ibassar l-irkupru b'mod aktar preċiż jista' potenzjalment jiggwida l-pariri u t-teħid ta' deċiżjonijiet kemm fl-ambjenti ta' pazjent interna kif ukoll ta' pazjenti barra. Ħafna pazjenti rikoverati fl-isptar b'AKI jistaqsu dwar iċ-ċansijiet tagħhom li jirkupraw anki qabel ma jibdew akutadijalisi, u xi wħud jistgħu jirrifjutaw li jibdewdijalisigħal kollox jekk jifhmu li ċ-ċansijiet ta 'rkupru huma baxxi ħafna u x'aktarx se jkunu fuqdijalisigħall-kumplament ta’ ħajjithom. Tbassir preċiż tal-irkupru jinformadijalisideċiżjonijiet ta' aċċess għal pazjenti b'AKI-D: kemm l-għażla ta' kateters temporanji versus tunneled fuq medda qasira ta' żmien kif ukoll iż-żmien tat-tqegħid tal-fistula jew it-trapjant fuq terminu medju. Abbiltajiet pronjostiċi mtejba jinfluwenzaw ukoll iż-żmien tal-outpatientdijalisitqegħid ta’ siġġu (jiġifieri, l-istabbiliment ta’ ħin u post għall-outpatientsdijalisi), li potenzjalment jistgħu jaffettwaw it-tul taż-żjara fl-isptar. Fl-ambjent ta' outpatients, meta l-pazjenti jqisu proċeduri li jistgħu jtawlu l-AKI-D (eż. amministrazzjoni ta' kuntrast bil-jodju), il-kapaċità li wieħed ibassar l-irkupru jgħin lill-pazjenti u lill-fornituri tagħhom jiżnu r-riskji u l-benefiċċji b'mod xieraq. Minn perspettiva ta 'riċerka, abbiltajiet pronjostiċi mtejba jippermettu reġistrazzjoni mmirata ta' pazjenti b'AKI-D li għandhom ċans raġonevoli ta 'rkupru fi provi li jittestjaw trattamenti potenzjali.

Bħalissa m'hemm l-ebda mudelli validati ta' tbassir ta' rkupru AKI-D, u bordijiet ta' esperti identifikaw din il-lakuna fl-għarfien bħala ostaklu ewlieni għat-titjib tar-riżultati f'din il-popolazzjoni vulnerabbli.^9,22Bl-użu ta 'koorti diversa, ibbażata fil-komunità, l-għan tagħna kien li niżviluppaw mudell ta' tbassir għall-irkupru wara AKI-D li jkun applikabbli għall-prattika klinika ta 'rutina.

Dan l-istudju ġie approvat mill-bordijiet ta 'reviżjoni istituzzjonali fil-KPNC u l-Università ta' California, San Francisco, bir-rinunzja tal-kunsens infurmat miksub minħabba n-natura tal-istudju.

Cistanche tipproteġi u ttejjeb il-funzjoni tal-kliewi

METODI

Sors Popolazzjoni

The source population was based within Kaiser Per- Permanente Northern California (KPNC), a large, integrated health care delivery system that provides comprehensive care for >4.4 miljun membru. Dawn il-pazjenti ġew ittrattati f'21 sptar proprjetà ta' Kaiser Permanente (Appendiċi Supplimentari S1). Is-sħubija tal-KPNC hija rappreżentattiva ħafna tal-popolazzjonijiet lokali u tal-istat tal-madwar.23 Kważi l-aspetti kollha tal-kura jinqabdu permezz tas-sistema ta’ rekords mediċi elettroniċi tal-KPNC, li hija integrata f’ambjenti ta’ kura ta’ inpatient, dipartiment tal-emerġenza u outpatient.

Dan l-istudju ġie approvat mill-bordijiet ta 'reviżjoni istituzzjonali fil-KPNC u l-Università ta' California, San Francisco, bir-rinunzja tal-kunsens infurmat miksub minħabba n-natura tal-istudju.

Kampjun ta' Studju

Aħna wettaqna studju ta’ koorti retrospettiv tal-membri kollha tal-KPNC adulti (età akbar minn jew ugwali għal 18-il sena) li żviluppaw AKI-D bejn l-1 ta’ Jannar, 2009, u t-30 ta’ Settembru, 2015, u li kellhom akbar minn jew ugwali għal 12-il xahar konsekuttivi ta’ Is-sħubija fil-pjan tas-saħħa u l-benefiċċji tal-ispiżerija qabel id-dħul fl-isptar tal-indiċi biex jiżguraw il-qbid adegwat ta 'komorbiditajiet rilevanti, testijiet tal-laboratorju, u użu ta' medikazzjoni bir-riċetta. Għal din l-analiżi, aħna kklassifikajna pazjenti bħala li kellhom AKI-D jekk għaddew minn terapija ta’ sostituzzjoni tal-kliewi (RRT; emodijalisi intermittenti akuta u/jew RRT kontinwu) waqt l-isptar fin-nuqqas ta’ kwalunkwe RRT kronika ta’ qabel l-ammissjoni u kellhom l-ogħla konċentrazzjoni tal-krejatinina fis-serum f’pazjenti internament akbar minn jew ugwali għal 50 fil-mija tal-linja bażi ta' qabel l-ammissjoni (definit bħala l-aktar kejl reċenti ta' dipartiment mhux ta' emerġenza outpatient bejn 7 u 365 jum qabel id-dħul). L-RRT kroniku qabel id-dħul ġie aċċertat permezz ta’ Reġistru ta’ Trattament tal-KPNC End-Stage Renal Disease (ESRD) komprensiv li jsegwi l-bidu u l-waqfien tat-trattamenti RRT u d-data(i) tat-trapjant tal-kliewi.13,15,24,25 Eskludejna pazjenti li kellhom linja bażi valuri eGFR<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (because="" it="" is="" difficult="" in="" this="" egfr="" range="" to="" distinguish="" true="" aki-d="" from="" the="" progression="" of="" severe="" ckd)="" or="" predicted="" probability="" of="" inpatient="" mortality="" ≥20%="" using="" a="" kpnc-validated="" risk="" score26="" (because="" the="" issue="" of="">irkupru renalihuwa klinikament rilevanti biss fost dawk il-pazjenti b'AKI-D li x'aktarx ikampaw mid-dħul fl-isptar akut u wkoll biex inaqqsu l-kwistjonijiet analitiċi introdotti meta l-mewt tista' tiġi interpretata bħala stat ta' "nonrecovery" wara AKI-D). Aħna wettaqna wkoll 2 analiżi tas-sensittività: waħda li ma eskludietx pazjenti bi probabbiltà mbassra ta 'mortalità ta' pazjenti internament Ikbar minn jew ugwali għal 20 fil-mija u waħda li użat krejatinina fis-serum minflok eGFR.

Irkupru Renali Wara AKI-D

Ir-riżultat primarju kien l-irkupru ta 'indiġenifunzjoni tal-kliewiwara AKI-D, iddefinita bħala indipendenza RRT fi żmien 90 jum wara l-bidu ta' RRT u sopravivenza għal Aktar minn jew ugwali għal 4 ġimgħat wara t-twaqqif ta' RRT. Pazjenti li waqqfu RRT fi żmien 4 ġimgħat mill-limitu ta' 90-jum ġew osservati wara 90 jum biex jiġi kkonfermat li baqgħu ħajjin għall-perjodu minimu ta' 4-ġimgħa. Aħna użajna status f'90 jum minħabba li l-pazjenti huma konvenzjonalment meqjusa li għandhom ESRD jekk jibqgħudijalisi-dependent for Greater than or equal to 90 day.9 Aħna ħtieġa li l-pazjenti jkunu ħajjin u mitfijadijalisigħal Iktar minn jew ugwali għal 4 ġimgħat biex titnaqqas il-klassifikazzjoni ħażina potenzjali tan-nies li waqqfudijalisiminħabba l-irtirar tal-kura. L-irkupru jista' jseħħ waqt l-ewwel dħul fl-isptar AKI-D jew fl-ambjent ta' outpatients wara l-ħruġ mill-isptar. Aħna ankraw l-analiżi tagħna bbażata fuq id-data tal-bidu tal-RTT (aktar milli l-ħruġ mill-isptar jew xi data oħra) biex torbotha aktar mill-qrib mal-istorja naturali tal-episodju tal-AKI aktar milli fatturi estranji oħra li jistgħu jinfluwenzaw it-tul tal-isptar.

Kovarjazzjonijiet

Karatteristiċi demografiċi (eż., età, sess, razza u etniċità awto-rapportati) inkisbu minn databases tal-pjanijiet tas-saħħa.^27–29Il-komorbiditajiet rilevanti ġew definiti minn Klassifikazzjoni Internazzjonali tal-Mard dijanjostika jew proċedurali, kodiċijiet tad-Disa’ Reviżjoni u supplimentati b’riżultati ta’ testijiet tal-laboratorju, sinjali vitali ta’ outpatient, u mediċini preskritti bl-użu ta’ dejta elettronika bbażata fuq ir-rekords tas-saħħa li ġew imnaddfa u konnessi fil-livell tal-pazjent individwali fil- Kaiser Permanente Virtual Data Warehouse kif deskritt u vvalidat qabel.^25,30–38L-istatus vitali tal-pazjent ġie determinat bl-użu ta’ informazzjoni komprensiva minn databases amministrattivi u kliniċi tal-pjan tas-saħħa, rappurtar ta’ prokura tal-membri, fajls tal-istatus vitali tal-Amministrazzjoni tas-Sigurtà Soċjali, u informazzjoni dwar iċ-ċertifikat tal-mewt tal-istat ta’ Kalifornja.^39,40 Demographic characteristics and inpatient laboratory values were measured on the date of RRT initiation for AKI-D, and baseline outpatient laboratory values and vital signs were measured 7 to 365 days before admission. For variables that had missing data, a category for missingness was created for each of those variables. Variables with >20 fil-mija tal-valuri neqsin ma ġewx inklużi fil-proċess tal-immudellar.

Approċċ Statistiku

L-analiżi saru bl-użu ta 'SAS, verżjoni 9.3 (SAS Inc., Cary, NC) u Salford Predictive Modeler, verżjoni 8.2 (Salford Systems, San Diego, CA). Il-karatteristiċi tal-linja bażi tqabblu bejn il-gruppi ta 'rkupru bl-użu ta' analiżi tal-varjanza għal varjabbli kontinwi u x² testijiet għal varjabbli kategoriċi.

Inizjalment għamilna analiżi ta’ rigressjoni loġistika multivarjabbli għat-tbassir tal-irkupru wara AKI-D, bil-prevedituri kandidati li ġejjin: età, sess, razza u etniċità awto-rapportati, stat tat-tipjip, użu ta’ medikazzjoni qabel l-ammissjoni, komorbiditajiet preeżistenti (insuffiċjenza tal-qalb, mard tal-qalb koronarju, puplesija iskemika minn qabel, mard tal-arterji periferali, fibrillazzjoni atrijali, mard valvulari mitrali jew aortiku, tromboemboliżmu fil-vini, pressjoni għolja, dijabete mellitus, dislipidemija, fsada gastrointestinali l-isptar qabel, mard tat-tirojde, mard kroniku tal-fwied, mard kroniku tal-pulmun, dimenzja, depressjoni), u pazjent intern. punteġġ tar-riskju tal-mortalità.²⁶ Tbassir kandidati addizzjonali inkludew il-varjabbli ta’ qabel l-ammissjoni li ġejjin: indiċi tal-massa tal-ġisem, pressjoni tad-demm sistolika, livelli ta’ lipoproteini ta’ densità għolja u ta’ densità baxxa ta’ qabel l-ammissjoni, eGFR (bl-użu tal-ekwazzjoni tal-krejatinina tal-Kolaborazzjoni tal-Kroniku tal-Kliewi Epidemjoloġija⁴¹), livell ta’ proteinurja dipstick, livell ta’ emoglobina, u għadd ta’ plejtlits. L-indiċi tal-massa tal-ġisem, il-pressjoni tad-demm sistolika qabel l-ammissjoni, u l-varjabbli kollha bbażati fuq il-laboratorju ġew ittrattati bħala varjabbli kategoriċi ordinali (diviżorji bejn il-kategoriji murija fit-Tabelli 1 u 2; riżultati simili nkisbu meta dawn il-kovarjati ġew ittrattati bħala varjabbli kontinwi). Biex nidentifikaw tbassir importanti, l-ewwel iġġenerajna 1000 kampjun każwali tal-koorti analitiku permezz ta 'kampjunar mill-ġdid tal-bootstrap b'sostituzzjoni u mbagħad wettaqna rigressjoni loġistika stepwise awtomatizzata fuq kull kampjun. Tbassir li ntgħażlu b'rigressjoni gradwali f'Akbar minn jew ugwali għal 75 fil-mija tal-kampjuni bootstrapped ġew inklużi fil-mudell finali. Sussegwentement użajna l-validazzjoni inkroċjata ta' 10-darbiet biex niġġeneraw probabbiltajiet imbassra ta' rkupru għal kull pazjent, li ntużaw biex jiġi kkalkulat indiċi c u jiġġeneraw statistiċi ta' kalibrazzjoni. Fl-aħħarnett, stimi tal-parametri tal-mudell u odds ratios għas-sett finali ta 'tbassir ġew iġġenerati permezz ta' mudell ta 'rigressjoni loġistika bl-użu tal-koorti analitiku sħiħ.

Ippjanajna wkoll a priori li nwettqu analiżi CART għall-irkupru minħabba li ma kienx magħruf jekk dan il-metodu kienx jagħti riżultati klinikament aktar utli mill-approċċ ta 'rigressjoni loġistika.⁴² It-tbassir tal-kandidati kienu l-istess bħal dawk użati fl-analiżi tar-rigressjoni loġistika. CART ittratta l-valuri kollha tal-laboratorju bħala varjabbli kontinwi u magħżula bl-aħjar mod punti ta 'qtugħ biex jimminimizza t-telf ta' informazzjoni. Ma ġew stabbiliti l-ebda limiti fuq nodu minimu jew daqs terminali. Is-siġar ġew maqtugħin u ottimizzati bl-użu ta' cross-validation integrata ta' 10-darbiet biex tiġi minimizzata l-klassifikazzjoni ħażina relattiva tal-każijiet filwaqt li tiġi protetta kontra t-twaħħil żejjed. C- indiċijiet, matriċi ta 'konfużjoni, u kurva karatteristika operattiva tar-riċevitur ġew iġġenerati biex jevalwaw il-prestazzjoni tas-siġra tad-deċiżjoni finali.

Għall-Parti 2, jekk jogħġbok ikklikkjahawn.