Tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur Wara Trapjant Simultanju tal-frixa-kliewi: Tliet Rapporti ta’ Każijiet U Strateġiji ta’ Ġestjoni

Kuntatt: emily.li@wecistanche.com

Tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur Wara Trapjant Simultanju tal-frixa-kliewi: Tliet Rapporti ta' Każijiet u Strateġiji ta' Ġestjoni

Dominic Amara, BA,¹et al

Sfond.It-twaqqif ta 'immunosoppressjoni f'pazjent trapjant b'tumuri malinn derivati ​​minn donatur joffri l-benefiċċju teoretiku li r-rikostituzzjoni tas-sistema immuni tal-pazjent se tippermetti "ċaħda" tal-tumuri malinn, peress li l-malinn joriġina wkoll minn tessut alloġeniku. Madankollu, din l-għażla teżisti bil-twiddiba li l-allograft(i) tal-pazjent x'aktarx se jiġi rrifjutat ukoll. Fil-frixa simultanja-kliewi(SPK), il-funzjonament kontinwu normali u n-nuqqas possibbli ta’ tumuri malinni jew f’dawk mhux affettwati.kliewijew il-frixa tikkomplika aktar din id-deċiżjoni. Metodi. It-tabelli ta' 3 pazjenti b'tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur wara SPK ġew riveduti retrospettivament fid-dettall. Aħna nipprovdu rakkomandazzjonijiet ta 'trattament u ġestjoni bbażati fuq riżultati ta' suċċess u reviżjoni tal-letteratura eżistenti. Riżultati. B'mod konsistenti ma 'reviżjoni wiesgħa tal-letteratura, fit-3 każijiet kollha, waqfien komplet ta' l-immunosoppressjoni, tneħħija taż-żewġ tilqim, u f'każ 1 trattament b'inibitur tal-punt ta 'kontroll immuni biex iżid ir-rispons immuni kien ta' suċċess. Pazjent wieħed sejjer tajjeb sena wara li sar b'suċċess minn trapjant mill-ġdid tal-kliewi, filwaqt li pazjent ieħor huwa attiv fuq il-lista ta' stennija għal trapjant mill-ġdid ta' SPK wara li ma hemmx evidenza ta' mard metastatiku għal sentejn. Konklużjoni. Il-ġestjoni b'suċċess ta 'tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur teħtieġ tneħħija ta' allograft, waqfien tal-immunosoppressjoni, u terapija awżiljarja li tinkludi użu okkażjonali ta 'inibituri ta' checkpoint biex iżidu r-rispons immuni.

Cistanche huwa tajjeb għall-funzjoni tal-kliewi

INTRODUZZJONI

Ir-riċevituri simultanji tal-frixa u tal-kliewi (SPK) jeħtieġu immunosoppressjoni aggressiva biex iħaffu r-rispons alloimmuni u r-rikorrenza tal-awtoimmunità. Programmi SPK ġeneralment jużaw korsijiet ta’ induzzjoni li jnaqqsu l-limfoċiti, segwiti minn piż relattivament sinifikanti ta’ immunosoppressjoni ta’ manteniment meta mqabbla ma’ korsijiet tipikament użati wara solitarju.kliewitrapjant.1 Konsegwentement, il-modifika tal-immunosoppressjoni meta r-riċevituri jiżviluppaw tumuri malinni ġodda hija ta' sfida. Għal tumuri malinni derivati ​​mid-donaturi, l-għażla li titnaqqas jew titwaqqaf l-immunosoppressjoni biex "tiċħad" it-tumur tippreżenta għażla terapewtika unika bil-twiddiba li l-allograft x'aktarx se jiġi miċħud.2 Il-bażi teoretika ta 'dan l-approċċ hija li r-rikostituzzjoni tas-sistema immuni ospitanti se twassal għal rispons alloimmuni kontra l-tumuri malinni, peress li l-tumuri malinni joriġinaw minn tessut donatur. Madankollu, algoritmu biex titwaqqaf l-immunosoppressjoni, it-tneħħija tal-allograft, u l-implimentazzjoni ta 'miżuri mediċi bħall-kimoterapija mhuwiex definit tajjeb. It-teħid ta' deċiżjonijiet jista' jkun ta' sfida fl-istabbiliment ta' funzjonament tajjebkliewijew allograft tal-frixa, li jista' ma jkunx involut f'kanċer metastatiku, peress li t-tneħħija ta' allograft jeħtieġ li titqies b'mod qawwi biex tippermetti l-irtirar tal-immunosoppressjoni. Minħabba n-nuqqas ta 'letteratura dwar dan is-suġġett u d-deċiżjonijiet ta' akkumpanjament, l-iskop ta 'dan l-istudju huwa li jippreżenta 3 każijiet ta' tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur wara SPK u jipprovdi rakkomandazzjonijiet ta 'ġestjoni bbażati fuq riżultati ta' suċċess u reviżjoni tal-letteratura eżistenti.

MATERJALI U METODI

Tliet charts ta' riċevituri ta' SPK b'tumuri malinni derivati ​​minn donatur ġew riveduti retrospettivament. L-istituzzjoni tagħna ma teħtieġx reviżjoni tal-IRB għal rapporti ta’ studju ta’ każ kliniku dwar sa 3 esperjenzi kliniċi identifikati waqt il-kura klinika. Għall-privatezza, l-identifikaturi kollha tal-Att dwar il-Portabilità u r-Responsabbiltà tal-Assigurazzjoni tas-Saħħa tneħħew. It-3 pazjenti kollha għaddew minn impjantazzjoni tal-frixa tad-donatur fil-vini iljaċi tal-lemin (drenaġġ endokrinali sistemiku) bi drenaġġ eżokrini enteriku (duwodenu tad-donatur għal ileum li jirċievi) u donaturkliewiimpjantazzjoni fil-vini iljaċi tax-xellug b'ureteroneocystostomy.

SOMMARJI TAL-KAŻ

Każ Nru 1: Adenokarċinoma tal-frixa trasmessa mid-donatur Individwat 6 Xhur wara SPK

Storja Klinika

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 darbiet fi sptarijiet multipli għal uġigħ addominali rikorrenti. Hija rċeviet sterojdi u timoglobulina għal rifjut possibbli. Xahrejn wara SPK, tomografija kompjuterizzata (CT) addome-pelvi wriet stranding madwar l-allograft tal-frixa li tissuġġerixxi pankreatite possibbli iżda b'lipase normali. 6-xahar wara t-trapjant, sar magħruf li d-donatur tal-pazjent kien itrasmetta adenokarċinoma lil 3 riċevituri oħra li rċevew organi mill-istess donatur. F'dak iż-żmien, skan tat-tomografija bl-emissjoni tal-pożitroni (PET) żvelat teħid nodali diffuż fir-reġjuni supraklavikulari tax-xellug, medjastinali, mesenteric, u tal-lemin tal-iljaċi esterni tal-lemin.

Ġestjoni u Riżultat

Tlett ijiem wara l-iskan tal-PET, minħabba t-tħassib għal tumuri malinni derivati ​​mid-donaturi, il-pazjent għadda minn tneħħija taż-żewġ tilqim, segwit minn waqfien tal-immunosoppressjoni. Fuq il-bażi tat-tħassib għal mard metastatiku u t-trażmissjoni kkonfermata ta’ tumuri malinni aggressivi lir-riċevituri l-oħra ta’ organi mill-istess donatur, ma ġiet ippruvata l-ebda bijopsija ta’ qabel l-operazzjoni peress li t-trapjanti kienu se jitneħħew irrispettivament minn kwalunkwe sejba ta’ bijopsija. Il-lymph nodes avid tal-PET ukoll ma ġewx bijopsijati fil-ħin tal-kirurġija. Il-patoloġija tal-esplant kkonfermat adenokarċinoma mifruxa fil-frixa l-aktar konsistenti ma' frixa primarja b'invażjoni limfovaskulari estensiva u involviment tat-tubi perjovarjani u fallopjani. Il-ġenotipi tat-tumur identifikat mutazzjonijiet li potenzjalment jippermettu monitoraġġ serjali permezz ta' ttestjar tad-DNA mingħajr ċelluli (cf-DNA). Sa 6 xhur wara t-tneħħija ta' l-allograft, il-leżjonijiet li dehru preċedentement b'ħafna PET kienu solvew. Il-pazjent baqa' ma jkollu l-ebda evidenza ta' kanċer għas-sena u nofs ta' wara, kemm mill-immaġini trasversali kif ukoll mill-ittestjar tas-cf-DNA. Meta tiġi kkunsidrata għal ripetizzjonitrapjant tal-kliewi, kienet innutata li kellha diversi antikorpi ġodda speċifiċi għad-donaturi (DSA). Sentejn wara t-tneħħija tat-tilqim tagħha, minħabba l-perjodu ta’ żmien sostanzjali mingħajr evidenza ta’ malinn, il-pazjenta għaddiet minn tienitrapjant tal-kliewitu reġgħet bdiet l-immunosoppressjoni. Il-pazjent kien elenkat ukoll għal trapjant tal-frixa iżda rċeviet offerta tal-kliewi biss, li ġiet aċċettata minħabba rekwiżiti aktar baxxi ta 'immunosoppressjoni u tħassib dwar dewmien estiż bl-istennija għal frixa kompatibbli peress li kellha cPRA ta' 100 fil-mija dak iż-żmien. Sitt xhur wara, hija għaddiet minn trattament għal episodju ta’ rifjut medjat minn antikorpi, u 11-il xahar wara t-tienitrapjant tal-kliewikellu PET scan li ma sab l-ebda evidenza ta’ kanċer. Il-pazjent issa għandha 3½ snin mill-SPK oriġinali tagħha, 3 snin mit-tneħħija tat-tilqim tagħha, u sena minnhatrapjant mill-ġdid tal-kliewi. Hija ġiet ikkunsidrata għal trapjant tal-frixa iżda bħalissa mhix maħsuba li tkun kandidat minħabba t-trattament riċenti tagħha ta 'rifjut u cPRA kontinwa ta' 100 fil-mija.

Każ Nru 2: Adenokarċinoma tal-frixa derivata minn donatur Individwat Ikbar minn jew ugwali għal 10 Snin Wara SPK

Storja Klinika

Fiż-żmien tal-SPK tagħha, il-pazjenta 2 kienet mara ta' 28-sena bi storja ta' DM1 u ESRD mill-età ta' 12-il sena b'cPRA ta' 0 fil-mija . Hija għaddiet minn induzzjoni ta' thymoglobulin u ngħatat tranżizzjoni għal kors ta' manteniment ta' tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), mycophenolate 540mg BID, u everolimus (trough goal 2–3 µg/L). Hija kellha kors bla avveniment b'funzjoni eċċellenti taż-żewġ tilqim għal 10 snin, meta żviluppat uġigħ addominali kroniku. Immaġini inizjali u endoskopji ma identifikawx etjoloġija għall-uġigħ. Tnax-il sena wara l-SPK tagħha, il-pazjenta ġiet ittrattata b'timoglobulina għal suspett ta' rifjut minħabba lipase elevata, iżda ma saret l-ebda bijopsija f'dak iż-żmien. Il-lipase reġgħet lura għan-normal, iżda l-immaġini wriet milja fil-ħajt tad-duwodenu tad-donatur. Aspirazzjoni sussegwenti b'labra fina wriet adenokarċinoma (Figura 1). Il-pazjent għadda minn skan PET-CT, li wera limfadenopatija medjastinali, supraklavikulari tax-xellug, u retroperitoneali flimkien ma 'ipermetaboliżmu mmarkat tar-ras tal-frixa trapjantata u cuff duwodenali.

Ġestjoni u Riżultat
Il-pazjenta kellha l-għan ta' ħawt ta' tacrolimus tagħha mnaqqsa għal 3–5 µg/L, mycophenolate imnaqqas għal 180mg BID, u everolimus kompla b'ħawt ta' 2–3 µg/L. Il-pjan sar biex titwaqqaf kompletament l-immunosoppressjoni jekk il-kanċer ikun ikkonfermat li ġej minn donatur. Twettqet mapping tal-identità fuq it-tumur ibbażat fuq ripetizzjoni qasira, li kkonferma tumuri malinn derivati ​​mid-donaturi. Wara dan ir-riżultat, il-pazjent għadda minn tneħħija taż-żewġ tilqim sabiex l-immunosoppressjoni setgħet titwaqqaf biex tikkura l-adenokarċinoma tal-frixa metastatika derivata minn donatur. Patoloġija finali kkonfermat adenokarċinoma differenzjata ħażin ta' 6.5-ċm li tinvolvi r-ras tal-frixa b'invażjoni fid-duwodenu, ampulla, u tessut artab peripankreatiku u adenokarċinoma metastatika f'5 minn 16-il nodu limfatiku. Tliet xhur wara t-tneħħija tat-tilqim tagħha, scan ripetut tal-PET ma wriet l-ebda leżjonijiet ipermetaboliċi li jissuġġerixxu malinn, u l-CA 19-9 tagħha naqset minn elevata f'85 qabel it-tneħħija tat-tilqim tagħha għal fil-medda normali. L-iskans tal-PET fil-11-il xahar wara l-pankreatektomija u n-nefrectomija komplew juru l-ebda evidenza ta' kanċer, u l-CA 19-9 tagħha baqgħet normali. Is-cPRA tagħha bħalissa hija ta' 99 fil-mija, u ġiet innutata wkoll li għandha DSA klassi 1 HLA ġdida. Il-pazjent issa għandha 14-il sena mill-SPK oriġinali tagħha, 2 snin mill-pankreatektomija u n-nefrectomija tat-tilqim tagħha, u issa hija elenkata għal SPK ieħor. Is-servizz tal-onkoloġija se jkompli jimmonitorjaha fuq il-lista ta' stennija bi skans tal-PET u serum CA-19-9.

Każ Nru 3: Karċinoma taċ-Ċelluli Renali derivata minn donatur Individwat 13-il Sena wara SPK

Storja Klinika

Fiż-żmien tal-SPK tagħha, il-pazjent 3 kienet mara ta' 33-sena bi storja ta' DM1 u ESRD b'cPRA ta' 24 fil-mija . Hija għaddiet minn induzzjoni ta' thymoglobulin u għaddiet għal reġim ta' immunosoppressjoni ta' tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), mycophenolate 360mg BID, u prednisone 5mg kuljum. Kellha funzjoni ta’ tilqim eċċellenti u kors mhux ikkumplikat għal 7 snin. Hija żviluppat nefropatija kronika tal-allograft ippruvata minn bijopsija 7 snin wara t-trapjant u reġgħet lura għad-dijalisi iżda baqgħet indipendenti mill-insulina. Tlettax-il sena wara l-SPK tagħha, CT scan imwettaq biex jiġi evalwat uġigħ addominali mhux deskritt uriet massa ġdida ta' 3-cm fil-kliewi trapjantati. Immaġini ta 'sorveljanza bl-ultrasound li saru 6 xhur wara ddeskrivew din il-leżjoni bħala leżjoni vaskulari fil-trapjant tal-kliewi's arblu superjuri, li kien kiber għal 4.7cm. Preċedentement anuric, matul ix-xahar li jmiss, il-pazjent żviluppa ematurja b'uġigħ addominali dejjem akbar. Scan PET/CT li sar wera leżjoni ipermetabolika fil-kilwa trapjantata mingħajr evidenza ta 'mard metastatiku.

Ġestjoni u Riżultat
Minħabba t-tħassib għal tumuri malinni derivati ​​mid-donaturi fil-kliewi trapjantati, 2 ijiem wara l-iskan tal-PET, il-pazjent għadda minn nefrectomija tat-trapjant. Il-patoloġija finali wriet karċinoma taċ-ċelluli renali (RCC) ta' 5.8-ċm, stadju T1b ta' sottotip mhux klassifikat. Minħabba din id-dijanjosi, il-kors ta' immunosoppressjoni tal-pazjent kien imnaqqas għal tacrolimus permezz tal-mira ta' 3–5 µg/L iżda nżamm mod ieħor biex jippreserva l-funzjoni tal-frixa allograft. Matul is-6 xhur ta' wara, CT scans ta' sorveljanza ma wrew l-ebda evidenza ta' mard metastatiku. Madankollu, 11-il xahar wara n-nefrectomija tat-trapjant, CT scan identifikat nodulu tat-tessut artab ta' 7-mm fil-kwadrant t'isfel tax-xellug meqjus bħala probabbiltà baxxa ta' rikorrenza minħabba l-istadju baxx tal-RCC. Immaġini serjali identifikaw it-tkabbir bil-mod tal-leżjoni għal 1.6cm. Hija ġiet riferuta għall-onkoloġija, li għażlet li tittratta din il-leżjoni bħala rikorrenza lokali b'terapija ta 'radjazzjoni sterjotattika. Il-leżjoni wriet tkabbir żgħir fl-intervall matul id-9 xhur sussegwenti mingħajr tixrid metastatiku minkejja t-terapija bir-radjazzjoni.

Sentejn wara n-nefrectomija tat-trapjant, instab li kellha noduli retroperitoneali, pulmonari u epatiċi ġodda suspettużi għal mard metastatiku. Kienet għadha indipendenti mill-insulina. Matul il-kors ta 'diversi diskussjonijiet multidixxiplinarji, il-waqfien ta' l-immunosoppressjoni kien rakkomandat, kif ukoll l-inibizzjoni ta 'tyrosine kinase. Hija ddifferiet dawn ir-rakkomandazzjonijiet minħabba t-titjib drammatiku fil-kwalità tal-ħajja li kien ipprovda t-trapjant tal-frixa tagħha u l-isfidi tal-għama u l-għoti tal-insulina. Xahrejn wara, iddaħħlet b’uġigħ qawwi u nstab li kellha effużjoni plewrali malinna u metastasi fil-fwied. Imbagħad qablet li twaqqaf l-immunosoppressjoni u tibda l-inibitur tal-punt ta’ kontroll nivolumab. Kienet għadha reżistenti għall-pankreatektomija tat-tilqim, u għażlet li tistenna biex tara jekk tistax tibqa’ indipendenti mill-insulina. Erba' ġimgħat wara l-bidu ta' nivolumab, hija żviluppat uġigħ qawwi fil-kwadrant t'isfel tal-lemin bid-deni. CT scan wera titjib drammatiku fil-piż tal-mard metastatiku epatiku u retroperitoneali, iżda l-frixa tat-trapjant tagħha kienet tidher nekrotika. Il-pazjent għadda minn pankreatektomija ta' trapjant immedjat, li kienet ta' sfida minħabba infjammazzjoni lokali profonda. Garża perikardjali bovina kienet meħtieġa biex tinbena mill-ġdid il-vina iljaka. Fl-ewwel jum wara l-pankreatektomija, il-vina iljaka kienet trombożata, u kien hemm bżonn ta’ trombektomija u t-tqegħid ta’ stent tal-metall vojt tul it-tidjiq. Sussegwentement ħarġet b'sorveljanza CT scan kontinwa li wriet ir-riżoluzzjoni tal-limfadenopatija retroperitoneali tagħha u tnaqqis fid-daqs tal-metastasi tal-fwied tagħha (Figura 2). Il-pazjent issa għandha 16-il sena mill-SPK oriġinali tagħha, 2½ snin min-nefrectomija tat-trapjant tagħha, u 3 xhur mill-pankreatektomija tat-trapjant tagħha. Għall-RCC derivat minn donatur tagħha, hija se tkompli fuq nivolumab kull xahar għal sena b'segwitu regolari bl-onkoloġija.

DISKUSSJONI

Din is-serje tirrapporta t-trattament inizjali b'suċċess ta' 3 riċevituri ta' SPK b'tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur. Il-letteratura dwar it-trattament ta' tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur hija limitata b'mod ġenerali u partikolarment limitata f'riċevituri ta' SPK. Fl-akbartrapjant tal-kliewiletteratura, diversi reviżjonijiet sistematiċi investigaw il-ġestjoni ta 'tumuri malinni trasmessi mid-donaturi. F'2013, Xiao et al identifikaw 104 każ trażmessi mid-donaturi u wrew li 67 fil-mija tal-pazjenti għaddew minn nefrectomija tat-tilqim u l-irtirar tal-immunosoppressjoni, li jirrappreżentaw l-aktar approċċ komuni segwit. L-użu ta’ kimoterapija awżiljarja, radjuterapija u immunoterapija kien varjabbli ħafna li jvarja minn 0 fil-mija sa 80 fil-mija użu skont it-tessut tat-tumur tal-oriġini.3 Fl-2020, Eccher et al ippreżentaw analiżi simili ta’ 234 riċevitur b’kanċer ta’ oriġini donatur u nnutaw li mard metastatiku mmarkat l-aktar tbassir sinifikanti tal-mewt anke f'din il-popolazzjoni. Minħabba l-għażla tar-ritorn għad-dijalisi, il-biċċa l-kbirakliewiir-riċevituri ġew ittrattati b'mod massimu b'waqfien ta' immunosoppressjoni, tneħħija tat-trapjant irrispettivament mit-tessut tat-tumur ta' oriġini, grad, jew sottotip. Madankollu, trattamenti mediċi awżiljarji ġew segwiti u individwalizzati abbażi tat-tessut tat-tumur tal-oriġini, il-grad u s-sottotip.4 Pereżempju, 2 rapporti ta 'każijiet reċenti ddeskrivew it-trattament b'suċċess ta' melanoma metastatika f'kliewi-reċipjenti biss permezz ta 'waqfien ta' immunosoppressjoni, esplantazzjoni ta 'allograft, u bbażat fuq is-suċċess relattiv f'melanoma metastatika ġenerali, terapija awżiljarja tal-punt ta' kontroll immuni.5,6

Il-letteratura fit-trapjanti tal-frixa waħedha (PTA) hija limitata għal rapporti ta' każijiet singoli. L-ewwel tumuri malinni trażmessi mid-donaturi f'PTA ġiet irrappurtata minn Perosa et al fl-2010. Il-tumuri malinn kienet limitata għall-frixa u ttrattata b'suċċess b'waqfien tal-pankreatktomija tat-tilqim u l-immunosoppressjoni. allograft tal-frixa, li ma ġiex ittestjat għall-oriġini tad-donatur iżda madankollu ttrattat b'suċċess bil-grift pankreatektomija u waqfien tal-immunosoppressjoni.8

Ffoka fuq pazjenti SPK, Roza et al irrappurtaw l-ewwel tumuri malinni derivati ​​minn donatur f'frixa trapjantata f'riċevitur SPK fl-2001. Madankollu, dan il-pazjent miet b'tumuri malinni wara trapjant pankreatektomija, waqfien ta 'immunosoppressjoni, u 2 korsijiet ta' kimoterapija.9 Fl-2020, Meier et al irrappurtaw it-trattament b'suċċess ta' karċinoma renali assoċjata mal-virus BK metastatiku b'mod wiesa' f'pazjent SPK b'nefrectomija tal-graft u immunoterapija IL-2. Fil-każ tagħhom, iċ-ċaħda tal-frixa rriżultat fi qsim spontanju ta 'psewdoaneurisma tal-anastomożi arterjali tal-frixa li teħtieġ kirurġija emerġenti.10 Sa fejn nafu tagħna, m'hemm l-ebda letteratura oħra dwar it-trattament b'suċċess ta' tumuri malinn derivati ​​minn donatur metastatiku f'riċevituri SPK.

Is-serje tagħna żżid ma 'din il-letteratura billi tiddeskrivi t-trattament inizjali b'suċċess ta' 3 pazjenti SPK b'malinn metastatiku derivat minn donatur. Il-pazjent 1 kellu tumuri malinni trażmessi mid-donatur, jiġifieri l-tumuri malinni kienu preżenti fid-donatur fil-ħin tad-donazzjoni, filwaqt li l-pazjenti 2 u 3 kellhom tumuri malinni li x'aktarx oriġinaw minn tessut tad-donatur snin wara t-trapjant. Għalkemm iż-żmien tal-iżvilupp ta 'dawn il-tumuri malinni derivati ​​mid-donaturi kien differenti, fit-3 każijiet kollha, il-tumuri malinni espandew taħt is-sorveljanza tas-sistemi immuni tar-riċevituri li ġew soppressi biex jipprevjenu r-rifjut. L-istrateġija komuni użata fit-3 każijiet kollha tifforma l-bażi għall-algoritmu deskritt fil-Figura 3. L-istrateġiji u l-algoritmu proposti huma bbażati fuq l-esperjenza tagħna u reviżjoni komprensiva tal-letteratura, li juru li t-trattament b'suċċess ta 'tumuri malinni metastatiċi f'riċevituri ta' trapjant huwa dipendenti fuq kmieni. tneħħija ta' allograft ladarba tiġi identifikata tumuri malinni derivati ​​minn donatur, li tippermetti rikostituzzjoni immuni permezz ta' waqfien ta' immunosoppressjoni. Dawn il-passi jippermettu wkoll l-għażla addizzjonali ta’ trattament b’inibitur tal-punt ta’ kontroll, li jista’ jikkawża rifjut qawwi jekk organu trapjantat Fil-każijiet ta’ hawn fuq, il-metodi għad-distinzjoni tal-oriġini tat-tumur tad-donatur minn dak tar-riċevitur inkludew analiżi għal differenzi fil-mikrosatelliti, jiġifieri, short-tandem. tirrepeti jew tiċċekkja għal panel ta’ mutazzjonijiet tal-ġeni speċifiċi. Dawn it-tekniki ġenomiċi jirrappreżentaw biss ftit għażliet f'armament akbar ta 'tekniki li jistgħu jiġu applikati biex jiddistingwu bejn tessut donatur u riċevitur. Dawn l-approċċi jinkludu wkoll it-tip ta' HLA jew l-użu ta' ibridizzazzjoni in situ ta' fluworexxenza għall-karjotipar.11-15 L-użu ta' tekniki ġenomiċi ippermetta li napplikaw ttestjar tad-DNA mingħajr ċelluli bħala żieda biex nappoġġaw id-determinazzjoni tagħna ta' l-ebda rikorrenza ta' tumur fil-każ 1. Ċellula L-ittestjar tad-DNA ħieles għal tumuri malinni ġie deskritt bħala potenzjalment utli fid-determinazzjoni tar-rikorrenza tal-kanċer. Madankollu, tibqa' għodda dijanjostika sperimentali li tevolvi.16

Ffoka fuq l-approċċ ta 'ġestjoni għal kull każ, każ 1 kien b'mod ċar tumur li kien trażmess mal-frixa donatur, peress li r-riċevituri tal-qalb u tal-fwied kellhom adenokarċinoma pankreatika metastatika b'istopatoloġija simili. B'kuntrast ma' każijiet SPK, it-twaqqif ta' l-immunosoppressjoni jew it-tneħħija tat-trapjanti fil-każijiet tar-riċevituri tal-qalb u tal-fwied kien ikun fatali. Bħala riżultat, ir-riċevitur tal-qalb u tal-fwied fl-aħħar miet minn adenokarċinoma metastatika tal-frixa. Fil-każ tagħna, il-kliewiu l-frixa jistgħu jitneħħew immedjatament minħabba l-għażliet għad-dijalisi u l-insulina, rispettivament. Fiż-żmien tal-pankreatektomija u n-nefrectomija tal-allograft (6 mo wara t-trapjant), it-tumur kien metastasizzat fit-tubu fallopjan maġenb. Għalkemm ma kien hemm l-ebda evidenza ta 'tumur fil-explantedkliewi, skan PET fil-ħin tal-pankreatktomija u n-nefrectomija żvelat teħid nodali diffuż fir-reġjuni supraklavikulari tax-xellug, medjastinali, mesenteric, u iljaċi esterni tal-lemin. Minkejja n-natura aggressiva lokalment tat-tumur b'invażjoni limfovaskulari, it-twaqqif ta 'l-immunosoppressjoni kollha rriżulta f'normalizzazzjoni ta' l-iskan tal-PET fi żmien 6 xhur u l-ebda evidenza ta 'mard metastatiku. F'dan il-każ, sempliċiment ir-restawr tar-rispons immuni ppermetta 'ċ-ċaħda' tat-tumur derivat minn donatur. Huwa diffiċli li jiġi ddeterminat kemm mill-kontroll tat-tumur huwa relatat mar-restawr tas-sorveljanza tat-tumur medjata mill-immunità billi titwaqqaf l-immunosoppressjoni kontra r-rifjut alloimmuni tad-donatur HLA li jġorr it-tumur. Il-fatt li r-rispons alloimmuni x'aktarx ipprovda kontribut sostanzjali għall-eliminazzjoni tat-tumur huwa rifless miż-żieda drammatika fl-antikorpi anti-HLA għal cPRA ta '100 fil-mija. Minkejja l-antikorpi reattivi tal-pannelli għolja tagħha, hija rċeviet 0-trapjant tal-kliewi mhux imqabbel bejn wieħed u ieħor sentejn wara l-esplant tagħha u tkompli sejra tajjeb mingħajr ebda evidenza ta' rikorrenza tat-tumur.

Il-tumuri malinni f'każ 2 seħħet fil-frixa trapjantata ta' riċevitur ta' SPK 10 snin wara t-trapjant. Wara l-konferma tal-oriġini tad-donatur tat-tumur, kemm il-frixa kif ukollkliewiġew esplantati, u l-immunosoppressjoni twaqqaf. Bħall-każ 1, it-tneħħija taż-żewġ organi ppermettiet waqfien sħiħ tal-immunosoppressjoni u rriżultat f'riżoluzzjoni tal-limfadenopatija sistemika u l-ipermetaboliżmu fis-sit tat-trapjant tal-frixa osservati bi skans sekwenzjali tal-PET. Id-deċiżjoni li titneħħa l-funzjonament normalitrapjant tal-kliewibl-ebda evidenza ta 'mard kien diffiċli, iżda peress li t-tumur kien derivat mid-donaturi, konna mħassba dwar mard moħbi. Ridna wkoll inkunu ppreparati li nużaw inibituri tal-punt ta 'kontroll biex iżidu r-rispons immuni jekk l-irtirar tal-immunosoppressjoni ma kienx biżżejjed biex ineħħi ċ-ċelloli tat-tumur. Fil-każ 2, bħall-każ 1, l-irtirar tal-immunosoppressjoni kien assoċjat ukoll ma 'żieda ta' antikorp HLA speċifiku għad-donatur u cPRA ta 'kważi 100 fil-mija, li jissuġġerixxi li r-rispons alloimmuni kkontribwixxa għall-kontroll tat-tumur. Ma kien hemm l-ebda evidenza ta 'rikorrenza sentejn wara l-esplants, u l-pazjent huwa attiv kemm għat-trapjant tal-kliewi kif ukoll tal-frixa.

Il-każ 3 huwa differenti mill-oħrajn peress li l-tumuri malinn derivati ​​mid-donatur seħħew f'post li ma kienx jaħdem.kidnay allograft 13-il sena wara SPK, u t-trapjant tal-frixa kien qed jaħdem b'mod normali. Fiż-żmien tan-nefrectomija, ma kien hemm l-ebda evidenza ta 'mard metastatiku, għalhekk l-immunosoppressjoni kienet imnaqqsa iżda mhux waqfet abbażi tal-funzjoni eċċellenti kontinwa tal-frixa. Il-pankreatektomija tat-trapjant kienet tippermetti l-waqfien tal-immunosoppressjoni u kienet tkun konformi mal-letteratura fi trapjanti ta’ organu wieħed fejn it-tneħħija tat-trapjant u l-waqfien tal-immunosoppressjoni huma l-approċċi standard. Madankollu, it-trattament ta 'pazjenti SPK jibqa' aktar kumpless mit-trattament ta 'kliewijew trapjanti PTA bħala fornituri għandhom jiżnu r-riskji tat-tneħħija ta 'trapjant li jiffunzjona b'mod normali li jista' jkun ħieles mit-tumur. Għalhekk, din id-deċiżjoni kienet tinvolvi valutazzjoni tar-riskju-benefiċċju mit-tim tat-trapjant u konverżazzjoni mal-pazjent dwar il-preferenzi. Ir-riċevitur fl-aħħar mill-aħħar ma riedx jabbanduna l-immunosoppressjoni u ħass li l-benefiċċji tal-frixa li tiffunzjona kienu jegħlbu r-riskji tar-rikorrenza tal-marda. Meta deher evidenti mard metastatiku (effużjoni pulmonari, leżjonijiet tal-fwied), l-immunosoppressjoni twaqqaf. Hija kompliet ikollha funzjoni normali tal-frixa iżda żviluppat uġigħ qawwi fis-sit lokali tar-rikorrenza u kellha bżonn tubu tas-sider għad-drenaġġ tar-effużjoni malinna. F'dan il-punt, inbdew inibituri tal-punt ta 'kontroll, iżda minħabba l-kundizzjoni fraġli tagħha u l-funzjoni normali (dak iż-żmien), l-allograft tal-frixa ma tneħħiex. Madankollu, fi żmien ġimgħat minn meta bdew l-inibituri tal-punt ta 'kontroll, ir-rekwiżiti dejjem jiżdiedu tagħha għall-insulina u l-uġigħ qawwi fuq l-allograft tal-frixa wasslu għall-pankreatektomija tat-trapjant emerġenti. Il-qawwa tat-terapija tal-inibitur tal-punt ta 'kontroll kienet notevoli, u r-rifjut aggressiv indott kien kważi immedjat. B'mod retrospettiv, pankreatektomija kellha ssir qabel il-bidu tal-inibitur tal-punt ta' kontroll, peress li t-tneħħija tal-allograft infjammat u vaskulari kienet ta' sfida. Il-kumplikazzjonijiet ta' telf ta' demm ogħla u trombożi fil-vini profonda wara l-espjant setgħu ġew evitati. Għalhekk, it-tneħħija tal-frixa qabel ma l-inibituri tal-punt ta 'kontroll ta' rispons infjammatorju massiv jistgħu jinduċu jista 'jkun l-aktar sigur. Minkejja l-aspetti negattivi tar-rifjut indott mit-terapija ta 'inibitur tal-punt ta' kontroll, ir-rispons immuni aggressiv kien assoċjat ukoll mat-titjib rapidu tal-marda metastatika tagħha. Fi żmien 3 xhur mill-bidu tal-immunoterapija, il-leżjonijiet pulmonari, tal-fwied u tal-limfa tjiebu sostanzjalment abbażi ta' studji tal-immaġini.

Aħna għażilna li nattivaw mill-ġdid il-pazjenti għal kull waħdakliewiwaħdu jew SPK f'każijiet 1 u 2 wara sentejn li ma tkunx mingħajr kanċer. Għalkemm id-deċiżjoni li tipproċedi bit-trapjant għar-riċevituri potenzjali kollha bi storja ta’ kanċer ikkurat tiddependi fuq stimi ta’ sopravivenza mingħajr mard għal kull tumuri malinn, din id-dejta mhix disponibbli għax-xenarji deskritti hawn. Aħna ottimisti li l-memorja immuni għad-donatur HLA se tkun kapaċi żżomm kontroll adegwat tat-tumur oriġinali derivat mid-donatur, iżda se jkun meħtieġ segwitu rigoruż biex jiġi żgurat li l-bidu mill-ġdid tal-immunosoppressjoni ma kkompromettix il-kontroll immunomedjat tat-tumur. Il-preżenza kontinwa ta' DSA tissuġġerixxi attività antitumorali li għaddejja u tista' tiġi mmonitorjata għal skopijiet ta' studju fil-futur.
Fil-qosor, is-sejba ta 'malinn metastatiku derivat minn donatur wara SPK għandha tħeġġeġ it-tneħħija immedjata tal-allograft bil-leżjoni primarja, waqfien tal-immunosoppressjoni, u konsiderazzjoni qawwija għat-tneħħija tat-tieni allograft ukoll. Jekk is-sorveljanza immuni naturali assoċjata mat-twaqqif ta 'l-immunosoppressjoni tonqos milli tikkontrolla l-marda metastatika, l-inibizzjoni tal-punt ta' kontroll tista 'tkabbar ir-rispons immuni naturali u tikkontrolla b'suċċess mard metastatiku aggressiv. Dan l-algoritmu huwa possibbli biss għalkidnariċevituri y jew SPK peress li dawn il-pazjenti għandhom terapiji mediċi alternattivi wara t-tneħħija tal-allograft, b'differenza mir-riċevituri tal-qalb, tal-pulmun jew tal-fwied. Din l-istrateġija hija konsistenti ma 'reviżjoni wiesgħa tal-letteratura, li turi li l-ġestjoni b'suċċess ta' tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur teħtieġ tneħħija ta 'allograft, waqfien ta' immunosoppressjoni, u terapija awżiljarja ddettata minn tessut tat-tumur ta 'oriġini li tista' tinkludi użu okkażjonali ta 'immunoterapija biex iżid ir-rispons immuni.

RIKONOXXIMENTI

Il-kontenut huwa biss ir-responsabbiltà tal-awturi u mhux neċessarjament jirrappreżenta l-opinjonijiet uffiċjali tal-Istituti Nazzjonali tas-Saħħa.

Minn 'Tumuri malinni metastatiċi derivati ​​minn donatur Wara Trapjant Simultanju tal-frixa-kliewi: Tliet Rapporti ta' Każijiet u Strateġiji ta' Ġestjoni'

minnDominic Amara, BA,1 et al

---© 2020 L-Awtur(i). Ippubblikat minn Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

REFERENZI
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Trapjant simultanju tal-frixa u tal-kliewi: xejriet attwali u direzzjonijiet futuri. Curr Opin Trapjant ta' Organi. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Trażmissjoni ta' melanoma ta' donatur permezz ta' trapjant ta' organi. Lancet Oncol. 2010;11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et al. Trażmissjoni tal-kanċer tad-donaturi fit-trapjant tal-kliewi: reviżjoni sistematika. Am J Trapjant. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et al. Kanċer trasmess mid-donaturi fitrapjant tal-kliewiriċevituri: reviżjoni sistematika. J Nephrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et al. Melanoma metastatika derivata mid-donaturi u inibizzjoni tal-punt ta 'kontroll. Trapjant Proc. 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et al. Trattament b'suċċess u ħames snin ta' sopravivenza mingħajr mard f'melanoma metastatika trasmessa minn donatur b'terapija b'ipilimumab. Kureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et al. Tumur malinn derivat minn donatur fi tilqim tal-frixa. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et al. Rapport tal-każ: sarkoma de novo primarja fl-allograft tal-frixa tat-trapjant. Trapjant Proc. 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et al. Adenokarċinoma li tqum f'frixa trapjantata. Trapjant. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et al. Tneħħija immunoloġika ta' karċinoma metastatika ta' allograft renali assoċjata mal-virus BK. Trapjant. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et al. Ittajpjar tad-DNA sensittiv ħafna biex jinstabu tumuri trażmessi bi trapjant. Transpl Int. 1998;11:382–386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et al. Approċċ ta' ċentru wieħed biex tiddiskrimina l-oriġini tad-donatur kontra l-ospitanti tan-neoplażja renali fil-kliewi allograft. Ann Diagn Pathol. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et al. It-trażmissjoni ta' melanoma malinna li ġejja minn donatur lil riċevitur ta' allograft renali. Klin Trapjant. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et al. Sarkoma majelojde derivat minn donatur fi tnejntrapjant tal-kliewiriċevituri minn donatur wieħed. Każ Rep Nephrol. 2015;2015:821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et al. Trażmissjoni tad-donaturi ta 'melanoma malinna lil riċevitur tat-trapjant tal-fwied: rapport tal-każ u reviżjoni tal-letteratura. Klin Trapjant. 2009;23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Applikazzjoni ta 'Analiżi tad-DNA mingħajr Ċelloli għat-Trattament tal-Kanċer. N Engl J Med. 2018;379:1754–1765.