Il-ġestjoni ta 'korriment akut fil-kliewi

Kuntatt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Astratt

Fl-2012,Mard tal-Kliewi: Improveing ​​Global Outcomes (KDIGO) ippubblikat linja gwida dwar il-klassifikazzjoni u l-ġestjoni ta 'korriment akut fil-kliewi.Il-linja gwida ġiet derivata mill-evidenza disponibbli sa Frar 2011. Minn dakinhar ħarġet evidenza ġdida li għandha implikazzjonijiet importanti għall-prattika klinika fid-dijanjosi u l-ġestjoni ta’ akut.mard tal-kliewi. F'April tal-2019, KDIGO organizzat konferenza kontroversji intitolataKorriment Akut fil-Kliewibl-għanijiet li ġejjin: tiddetermina l-aħjar prattiki u oqsma ta 'inċertezza fit-trattamentKorriment Akut fil-Kliewiy; tirrevedi l-letteratura rilevanti ewlenija ppubblikata mill-linja gwida tal-mard akut tal-kliewi KDIGO tal-2012; jindirizzaw kwistjonijiet kontroversjali li għaddejjin; tidentifika suġġetti jew kwistjonijiet ġodda li għandhom jiġu riveduti għall-iterazzjoni li jmiss tal-KDIGOmard akut tal-kliewilinja gwida, u tiddeskrivi r-riċerka meħtieġa biex tittejjeb l-akutamard tal-kliewiġestjoni. Hawnhekk, aħna nippreżentaw is-sejbiet ta 'din il-konferenza u niddeskrivu oqsma ewlenin li linji gwida futuri jistgħu jindirizzaw.

Kliem ewlieni: mard akut tal-kliewi; korriment akut fil-kliewi; Ġestjoni tal-fluwidu; nefrotossiċità; terapija ta' sostituzzjoni tal-kliewi; stratifikazzjoni tar-riskju

NOMENKLATURA U KRITERJI DIJANOSTIĊI

Korriment akut fil-kliewi (korriment akut fil-kliewi) -definizzjonijiet relatati

Korriment Akut fil-Kliewiu l-mard kroniku tal-kliewi huma dejjem aktar rikonoxxuti bħala entitajiet relatati li jirrappreżentaw kontinwu ta' mard. Il-Linja gwida tal-2002 tal-Inizjattiva tal-Kwalità tar-Riżultati tal-Mard tal-Kliewi tal-Fondazzjoni Nazzjonali tal-Kliewi (NKF-KDOQI) u l-linja gwida tal-2012 KDIGO dwar il-mard akut tal-kliewi ddefinixxew il-mard kroniku tal-kliewi bħala rata ta’ filtrazzjoni glomerulari (GFR) imkejla jew stmata.<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 jum.1 Il-linja gwida KDIGO tal-2012 iddefiniet Korriment Akut fil-kliewi bħala tnaqqis f'daqqa fil-funzjoni tal-kliewi li jseħħ fuq 7 ijiem jew inqas (Tabella 1).1 Biex tlesti l-kontinwu, il-linja gwida tal-2012 ipproponiet it-terminu mard u disturbi akuti tal-kliewi (kliewi akut). mard) biex tiddefinixxi kundizzjonijiet ta’ indeboliment fil-funzjoni tal-kliewi li ma jissodisfawx il-kriterji għall-ebda waħdaKorriment Akut fil-Kliewijew mard kroniku tal-kliewi iżda li jkollu riżultati avversi u li jeħtieġ kura klinika. Madankollu, hemm bżonn urġenti ta' kunsens dwar il-kriterji eżatti u l-indikaturi tas-severità.

Minħabba li d-dijanjosi taKorriment Akut fil-Kliewigħandu jkun marbut mad-deċiżjonijiet tal-ġestjoni, u minħabba li t-tibdil fid-definizzjonijiet tal-mard jista’ jkollu implikazzjonijiet kbar għall-epidemjoloġija tal-mard, il-każ għar-reviżjoni tad-definizzjoni KDIGO tal-2012 ta’korriment akut fil-kliewigħandhom ikunu b'saħħithom qabel ma jiġu proposti bidliet. Barra minn hekk, fil-kuntest ta’ ankorriment akut fil-kliewireviżjoni tal-linji gwida, diversi sistemi ta 'klassifikazzjoni minbarra l-istadji ta' mard akut tal-kliewi għandhom jiġu definiti b'mod rigoruż. Dawn għandhom x'jaqsmu mad-distinzjonijiet bejn ħsara akuta fil-kliewi persistenti, temporanja, li tirkadi u rkuprata; etjoloġiji varji ta 'korriment akut fil-kliewi; u bidu fil-komunità versus bidu fl-isptarkorriment akut fil-kliewi.Barra minn hekk, hemm korriment akut fil-kliewi emerġenti, jew għandu jiġi inkorporat fid-definizzjoni ta 'korriment akut fil-kliewi. Fl-aħħarnett, il-linja gwida futura għandha tuża nomenklatura li hija preċiża u ċċentrata fuq il-pazjent.

L-importanza klinika tal-mard akut tal-kliewi jeħtieġ li tiġi vvalutata aktar. Dejta retrospettiva tal-koorti bbażata biss fuq bidliet fil-valuri tal-krejatinina fis-serum u b’kuntest kliniku limitat tissuġġerixxi rilevanza għal mard akut tal-kliewi: il-popolazzjoni ta’ pazjenti li jissodisfaw il-kriterji tal-laboratorju għal mard akut tal-kliewi iżda mhux mard kroniku tal-kliewi jewkorriment akut fil-kliewihuwa relattivament kbir, u dawn l-individwi għandhom riskji miżjuda tal-inċident u mard kroniku tal-kliewi progressiv, insuffiċjenza tal-kliewi (formalment imsejħa "mard tal-kliewi fl-aħħar stadju"), u mewt,28 li jikkonfermaw il-ħtieġa li jiġi definit u klassifikat aħjar il-mard tal-kliewi kroniku. . Barra minn hekk, definizzjoni u klassifikazzjoni riveduti ta' mard akut tal-kliewi jistgħu jiġu armonizzati aħjar kemm mad-definizzjonijiet kif ukoll mal-klassifikazzjonijiet ta' ħsara akuta fil-kliewi u mard kroniku tal-kliewi u rabta mal-ġestjoni klinika. Bħal fl-adulti, l-ispettru ta 'korriment akut tal-kliewi/mard akut tal-kliewi/mard kroniku tal-kliewi għandu jkun unifikat fit-tfal, u d-definizzjonijiet għandhom ikunu l-istess għat-tfal u l-adulti. Konsiderazzjoni speċjali fit-tfal, kif ukoll f'adulti b'massa tal-muskoli baxxa hija konċentrazzjoni mnaqqsa tal-krejatinina fis-serum, li tista' tħalli impatt.Korriment Akut fil-Kliewidijanjosi.

Il-valutazzjoni tal-irkupru renali għadha kontroversjali, u d-definizzjoni tagħha hija essenzjali minħabba l-implikazzjonijiet għall-pazjenti u l-kliniċi. Kwistjonijiet relatati mal-valutazzjoni tal-irkupru jinkludu bidliet fil-ġenerazzjoni tal-krejatinina minħabba tnaqqis fil-massa tal-muskoli, fost oħrajn.

Avvanzi fid-Djanjosi ta' Korriment Akut fil-Kliewi

Il-krejatinina fis-serum u l-ħruġ tal-awrina jkomplu jkunu l-miżuri fundamentali għalKorriment Akut fil-Kliewidijanjosi minkejja li l-limitazzjonijiet tagħhom huma magħrufa sew. Fil-futur, il-bijomarkaturi tal-ħsara fil-kliewi, il-bijopsija u l-immaġini jistgħu jkunu utli għall-istadju ta 'korriment akut fil-kliewi, il-klassifikazzjoni tal-kawża, il-pronjosi u t-trattament. Madankollu, bħalissa, m'hemmx biżżejjed informazzjoni dwar xi waħda minn dawn il-miżuri biex tiġġustifika żieda mal-korriment akut fil-kliewidefinizzjoni. Minħabba li d-disponibbiltà globali ta' bijomarkaturi ġodda hija limitata, l-inkorporazzjoni tagħhom fid-definizzjonijiet se tkun ta' sfida.

Il-kejl tal-GFR f'ħin reali jew kinetiku fil-preżent huma għodod ta' riċerka, u hemm bżonn ta' aktar evidenza dwar l-applikabilità klinika tagħhom. Kemm l-output ta' l-awrina kif ukoll il-livell ta' kreatinina fis-serum għandhom jibqgħu jintużaw29; idealment, il-ġdidKorriment Akut fil-Kliewigwida għandha tipprovdi aktar kjarifika dwar ir-rwol ta' dan il-kejl. Jekk possibbli, it-tnejn għandhom jiġu aċċertati. Madankollu, jekk il-kejl tal-kreatinina fis-serum ma jkunx disponibbli immedjatament, għandhom jintużaw il-kriterji tal-ħruġ tal-awrina. Għadu mhux ċar kif l-aħjar tiddetermina l-funzjoni tal-kliewi tal-linja bażi. Dak li jikkostitwixxi livell bażi tal-krejatinina fis-serum huwa kontroversjali u definit b'mod inkonsistenti. Ikun ideali li jkun hemm kejl minn qabel tal-krejatinina fis-serum jew tal-GFR disponibbli b'mod wiesa 'permezz ta' rekords mediċi elettroniċi, iżda din mhix prattika attwali f'ħafna partijiet tad-dinja. Miżuri preċedenti tal-krejatinina fis-serum jew GFR jistgħu wkoll jiċċaraw aktar ir-riskju takorriment akut fil-kliewif'pazjenti kkunsidrati f'riskju għoli fuq il-bażi jew ta' komorbidità jew intervent. Hemm kontroversja dwar jekk tindikax tnaqqis akut fil-livell tal-kreatinina fis-serumKorriment Akut fil-Kliewiy li diġà seħħ, u hija meħtieġa aktar riċerka f'dan il-qasam. Pereżempju, tnaqqis żgħir fil-livelli tal-kreatinina fis-serum jeħtieġ li jiġi interpretat b’kawtela minħabba li jista’ jkun ir-riżultat ta’ bidliet akuti il-livelli tal-kreatinina għandhom jitkejlu waqt is-segwitu kif meħtieġ għall-ġestjoni klinika u t-tranżizzjonijiet tal-kura (eż. trasferiment lejn u mill-kura intensiva ) u għad-determinazzjoni ta’ bidliet fikorriment akut fil-kliewistadju u klassifikazzjoni (korriment akut fil-kliewi vs. akutmard tal-kliewi), inkluż il-bidu ta’mard kroniku tal-kliewi(mard kroniku tal-kliewi) f'90 jum.

Kif għandha tiġi evalwata l-output ta’ l-awrina huwa wkoll qasam li jeħtieġ aktar investigazzjoni biex tiġi evitata l-varjabbiltà fir-rappurtar ta’korriment akut fil-kliewiinċidenza (jiġifieri, użu ta’ piż tal-ġisem attwali jew ideali, perjodu ta’ żmien strett vs valuri medja ta’ żmien).30 Linji gwida futuri għandhom jindirizzaw kif differenzi fil-kompożizzjoni tal-ġisem (piż żejjed, tagħbija żejda ta’ fluwidu) jaffettwaw l-interpretazzjoni tal-ħruġ tal-awrina, u jekk dawn id-differenzi jeħtieġ li jiġu kkunsidrati fir-rigward tal-limiti għalkorriment akut fil-kliewi. Bl-istess mod, l-istatus tal-fluwidu għandu jiġi kkunsidrat meta tiġi evalwatakorriment akut fil-kliewi. It-tagħbija żejda tal-fluwidu hija assoċjata ma’ żieda fil-mortalità u ħsara akuta fil-kliewi, u tista’ tħalli impatt fuq id-dijanjosi ta’korriment akut fil-kliewipermezz tal-impatt tagħha fuq il-volum tad-distribuzzjoni tal-krejatinina fis-serum. Għalkemm hemm metodi ta 'riċerka biex jiddefinixxu tagħbija eċċessiva ta' fluwidu, dawn mhumiex użati bħala rutina fil-prattika klinika, u mhuwiex ċar jekk hemmx biżżejjed evidenza biex tiddefinixxi limitu kliniku għal tagħbija żejda ta 'fluwidu. Fil-li jmisskorriment akut fil-kliewilinja gwida, tagħbija żejda ta 'fluwidu għandha tiġi definita operazzjonalment permezz ta' reviżjoni rigoruża tal-letteratura.

STRATIFIKAZZJONI U VALUTAZZJONI TAR-RISKJU TA' KORRIMENT AKUT TAL-KLIEI

Stratifikazzjoni tar-riskju

F'ambjenti tal-komunità u tal-isptar, l-istratifikazzjoni tar-riskju tal-pazjenti li jużaw taħlita ta 'riskji ta' bażi u espożizzjonijiet akuti hija importanti.31 Fil-futur, l-istratifikazzjoni tar-riskju tista 'tinkorpora diversi kuntesti kliniċi: reġjun ġeografiku, bidu fil-komunità jew settings tal-isptar, u post fi sptarijiet. . Għalkemm il-linja gwida tal-2012 iddiskutiet mudelli ta 'riskju u punteġġi kliniċi, dawn kienu limitati għal mudelli għal kirurġija kardjotorakika, espożizzjoni għall-kuntrast, u amministrazzjoni ta' aminoglikosidi. Ħafna xenarji u kuntesti kliniċi oħra, bħal sepsis u insuffiċjenza kardijaka, jeħtieġu gwida għall-valutazzjoni tar-riskju. Fil-prattika klinika, il-mudelli tar-riskju jistgħu jiġu mfassla apposta għall-post u l-kuntest. Studji multiċentriċi huma meħtieġa għall-validazzjoni esterna tal-mudelli kif ukoll l-istandardizzazzjoni u l-korrelazzjoni mar-riżultati.

Barra minn hekk, mill-2012, bijomarkaturi għalKorriment Akut fil-Kliewil-istratifikazzjoni tar-riskju ġew approvati mill-Food and Drug Administration tal-Istati Uniti (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) u integrati f'rakkomandazzjonijiet ta' linji gwida riċenti għal kirurġija kardijaka.32

Id-determinazzjoni tal-kawża u l-pronjosi

Id-determinazzjoni tal-etjoloġija ta'Korriment Akut fil-Kliewihija essenzjali għall-ġestjoni; madankollu, dan jista 'jkun diffiċli, speċjalment fil-preżenza ta' mekkaniżmi multifatturi. Żviluppi ġodda relatati mal-monitoraġġ u l-evalwazzjoni tal-progressjoni tar-riskju jinkludu sistemi ta’ twissija elettronika, algoritmi ta’ tagħlim bil-magni, u intelliġenza artifiċjali għar-rikonoxximent u l-monitoraġġ ta’ Korriment Akut fil-Kliewi,20,33–36 kif ukoll mudelli bbażati fuq l-indiċi tal-anġina renali,37,38. test tal-istress tal-furosemide (FST),39 jew bijomarkaturi.40–43 Meta tirrevedi l-linja gwida għal ħsara akuta fil-kliewi, is-severità ta’korriment akut fil-kliewi should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 siegħa)korriment akut fil-kliewigħandhom jiġu kkunsidrati wkoll.44

Il-linja gwida KDIGO 2012 tissuġġerixxi li twettaq bijopsija tal-kliewi meta l-kawża ta 'korriment akut fil-kliewimhix ċara. Benefiċċji potenzjali għall-bijopsija f'korriment akut fil-kliewi huma kontroversjali u hemm bżonn ta' aktar riċerka.45 Mill-linja gwida tal-2012, li rrakkomandat l-ultrasound għall-valutazzjoni tad-daqs tal-kliewi u l-preżenza ta 'ostruzzjoni, saru disponibbli tekniki ġodda ta' immaġini, bħall-ultrasound imtejjeb bil-kuntrast, ultrasound doppler, u immaġni bir-reżonanza manjetika funzjonali li tiddependi mil-livell ta’ ossiġenazzjoni tad-demm.46–48 Ir-rwol ta’ dawn it-tekniki fit-tibdil tar-riżultati ta’Korriment Akut fil-Kliewigħad irid jiġi determinat.

L-analiżi tas-sediment tal-awrina rrakkomandata mill-linji gwida KDIGO tal-2012 għal dijanjosi differenzjali f'pazjenti b'korriment akut fil-kliewi, speċjalment meta l-marda glomerulari hija mistennija. Il-parteċipanti tal-laqgħa nnutaw li l-analiżi tas-sediment tal-awrina ma titwettaqx b'mod regolari f'ħafna ċentri minkejja r-rwol potenzjali tagħha fil-ħidma ta' ħsara akuta fil-kliewi.49,50 Barra minn hekk, il-valur tal-analiżi tal-bijokimika tal-awrina ġie sfidat, speċjalment fis-sepsis.51 utli biex jiġu identifikati pazjenti bikorriment akut fil-kliewili x'aktarx ikollhom mard progressiv u jeħtieġu d-dijalisi.52 Hemm ukoll evidenza li l-FST huwa utli fit-tbassir tal-funzjoni tat-tilqim imdewma wara trapjant tal-kliewi ta’ donatur mejjet.53 Dan it-test ma kienx inkluż fil-linja gwida tal-2012 iżda issa għandu jiġi kkunsidrat. Importanti, testijiet dijanjostiċi mhux regolati bħal FST jew analiżi tas-sediment tal-awrina jeħtieġu standardizzazzjoni bir-reqqa u kontroll tal-kwalità. L-introduzzjoni tagħhom fil-prattika klinika għandha tinkludi evalwazzjoni lokali għal prestazzjoni u interpretazzjoni korretti.

L-approċċ tradizzjonali għall-klassifikazzjonikorriment akut fil-kliewiperess li pre-renali, renali, u post-renali għadu jinstab f'ħafna kotba mediċi. Qafas differenti huwa meħtieġ minħabba li dawn it-termini huma kkunsidrati mhux ta 'għajnuna, speċjalment it-terminu pre-renali, li ħafna drabi huwa interpretat ħażin bħala "ipovolemiku" u jista' jinkoraġġixxi amministrazzjoni ta 'fluwidu indiskriminat. Għall-klassifikazzjonikorriment akut fil-kliewi, jista 'jkun aktar ta' benefiċċju li ssir distinzjoni bejn kundizzjonijiet li jnaqqsu l-funzjoni glomerulari, kundizzjonijiet li jirriżultaw f'korriment ta 'tubuli u/jew glomeruli, u kundizzjonijiet li jagħmlu t-tnejn. L-endpoints għal provi kliniċi u inizjattivi ta’ titjib tal-kwalità għal Korriment Akut tal-Kliewi jinkludu l-mortalità, il-bidu ġdid jew il-progressjoni ta’ kroniku.mard tal-kliewi, u d-dipendenza fuq id-dijalisi. Punti finali addizzjonali huma meħtieġa kemm għall-ġestjoni klinika kif ukoll għar-riċerka, u dawn jistgħu jinkludu l-irkupru tal-funzjoni, bidliet massimi fil-konċentrazzjoni tal-krejatinina, stadju ta’korriment akut fil-kliewi/ akutamard tal-kliewi, impatt fuq ir-riżerva renali, u l-esperjenza tal-pazjent. Barra minn hekk, hemm bżonn li jiġi definit aħjar l-irkupru renali u d-dimensjonijiet funzjonali (filtrazzjoni, tubulari, endokrinali) u anatomiċi/strutturali tiegħu.

Segwitu

Riskji akbar għall-mortalità, avvenimenti kardjovaskulari, u progressjoni tamard tal-kliewihuma riżultati dokumentati tajjeb takorriment akut fil-kliewi.28,54–56 Madankollu, mhux kulħadd b’korriment akut fil-kliewi għandu riżultat fqir, u ġew identifikati tbassir ta’ riżultati ħżiena.57 Ġew proposti rakkomandazzjonijiet ta’ segwitu (Figura 1)31 li jistgħu jiġu integrati f’reviżjoni tal-linji gwida KDIGO. . Għalkemm ġie ssuġġerit li l-pazjenti jiġu skrinjati mal-ħruġ tal-isptar jew jidhru fi żmien xahar minnkorriment akut fil-kliewidijanjosi,58 m'hemm l-ebda kunsens dwar l-aħjar strateġija u t-tul ta 'segwitu biex jittejbu r-riżultati għal żmien qasir u fit-tul.

ĠESTJONI TAL-FLUWIDI U APPOĠĠ EMODINAMIKU

Iż-żmien tal-għoti tal-fluwidu

L-iżgurar ta' status adegwat ta' idratazzjoni u volum huwa essenzjali fil-prevenzjoni u t-trattamentkorriment akut fil-kliewi. Fluwidu orali jew iv jista 'jiġi amministrat skont l-ambjent lokali u l-kuntest kliniku. L-amministrazzjoni ta' fluwidi iv għandha tkun iggwidata minn valutazzjoni emodinamika għal indikazzjonijiet u kontraindikazzjonijiet speċifiċi. Meta tkun qed tiddeċiedi dwar terapija bil-fluwidu, konsiderazzjoni għall-kuntest kliniku u l-istorja, inkluż iż-żmien tal-insult, hija kritika. Tabella 3 telenka kuntesti kliniċi li fihom l-indikazzjonijiet għall-amministrazzjoni tal-fluwidu għandhom ikunu bbilanċjati kontra kundizzjonijiet potenzjali koeżistenti li jeħtieġu approċċ aktar kawt. Minħabba li kemm ir-rispons fiżjoloġiku għal fluwidi kif ukoll il-kundizzjoni sottostanti relatati ma 'korriment akut fil-kliewihuma dinamiċi matul iż-żmien, l-amministrazzjoni tal-fluwidu għandha tkun ibbażata fuq il-valutazzjoni ripetuta tal-istatus ġenerali tal-fluwidu u emodinamiku u testijiet dinamiċi tar-rispons tal-fluwidu.59,60. Ikompli jkun hemm tħassib dwar l-amministrazzjoni eċċessiva ta 'fluwidu għal pressjoni baxxa, u użu aktar bikri ta' mediċini vażoattivi jista 'jkun xieraq għal xi pazjenti.61,62 L-effett ta' dawn l-istrateġiji fuq il-funzjoni tal-kliewi mhuwiex definit b'mod ċar u x'aktarx ikun speċifiku għall-kuntest.63 RCTs ewlenin multiċentriċi li qed jeżaminaw l-endpoints tal-kliewi qed jevalwaw l-amministrazzjoni tal-fluwidu u l-mediċini vażoattivi, u r-riżultati tagħhom x'aktarx li jkollhom impattKorriment Akut fil-Kliewirakkomandazzjonijiet ta’ trattament.

Metodi ta' amministrazzjoni ta' fluwidu

Evidenza ġdida sinifikanti minn diversi RCTs multiċentriċi kbar rigward l-użu ta’ terapija ta’ fluwidu protokollizzata mmirata lejn l-għan f’xokk settiku bikri ssuġġeriet nuqqas ta’ benefiċċji għas-sopravivenza u r-riżultat tal-kliewi.64–66 Madankollu, hemm xi evidenza li tissuġġerixxi li protokolli mmirati lejn l-għan. għandhom benefiċċji f’pazjenti perioperattivi.67,68 Għalhekk, rakkomandazzjonijiet dwar terapija bil-fluwidu mmirata lejn l-għan għall-prevenzjoni jew it-trattamentkorriment akut fil-kliewijistgħu joħorġu biex isiru aktar speċifiċi għall-kuntest. Barra minn hekk, il-miri tat-terapija tal-fluwidu kliniku evolvew biex jinkludu indiċijiet aktar dinamiċi, inkluż it-test passiv tat-tgħollija tar-riġlejn, il-varjazzjoni fil-volum tal-polz/puplesija, u parametri derivati ​​mill-ultrasound. Madankollu, hemm evidenza limitata li miri fiżjoloġiċi speċifiċi għat-terapija bil-fluwidu jtejbu r-riżultati tal-kliewi.

Kompożizzjoni ta' preparazzjonijiet fluwidi iv

Crystalloids.—Evidenza ta’ anormalitajiet bijokimiċi u riżultati kliniċi avversi assoċjati ma’ {{0}}.9 fil-mija salina meta mqabbla ma’ aktar kristallojdi fiżjoloġiċi (eż., Ringer lactated) kompliet takkumula mill-2012.11,12 Riżultati minn żewġ kbar li għaddejjin bħalissa RCTs multiċentriċi (NCT02875873, NCT02721654) huma mistennija. Din l-evidenza se teħtieġ evalwazzjoni bir-reqqa biex tipprovdi lill-komunità b'kunsens ġdid rigward il-kobor tar-riskji assoċjati ma '0.9 fil-mija salina f'mard akut u kirurġija, inklużi konsiderazzjonijiet għal settings limitati ta' riżorsi li fihom alternattivi jistgħu jkunu limitati. pazjenti perioperattivi jibqgħu kontroversjali, u din il-mistoqsija qed tiġi eżaminata fi provi li għadhom għaddejjin. evidenza ċara ta’ benefiċċju hija nieqsa wkoll, u kwalunkwe benefiċċju jista’ jkun limitat għal popolazzjonijiet speċifiċi ta’ pazjenti.73–75.

Tneħħija tal-fluwidu

Evidenza fiżjoloġika u epidemjoloġika tindika li tagħbija żejda tal-volum u konġestjoni fil-vini għandhom effetti negattivi fuqfunzjoni tal-kliewi and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10 fil-mija -15 fil-mija tagħbija żejda ta 'fluwidu skond il-piż tal-ġisem hija assoċjata ma' riżultati avversi. tneħħija tal-fluwidu fuq il-funzjoni tal-kliewi u riżultati oħra. Għalhekk, hemm bżonn li jiġi żviluppat kunsens dwar metodi u limiti għall-evalwazzjoni ta 'tagħbija żejda ta' fluwidu fl-adulti u li jiġu stabbiliti rakkomandazzjonijiet għall-ġestjoni tagħha (Tabella 2).

AĠENTI NEFROTOSSIĊI U DROGI LI JAFFETTAW IL-FUNZJONI TAL-KLIEDA

L-użu ta 'drogi assoċjati ma'korriment fil-kliewijew disfunzjoni hija komuni kemm fl-ambjent tal-isptar kif ukoll fil-komunità għal pazjenti b’mard kroniku bħal pressjoni għolja, insuffiċjenza tal-qalb konġestiva, dijabete mellitus, kanċer, umard kroniku tal-kliewi. Dawn il-mediċini spiss jissejħu "nefrotossiċi", għalkemm ħafna minnhom iwasslu għal disfunzjoni tal-kliewi mingħajr ħsara diretta taċ-ċelluli glomerulari jew tubulari. Barra minn hekk, xi mediċini li jistgħu jikkawżaw żieda fil-krejatinina fis-serum huma fil-fatt reno-protettivi u assoċjati ma’ riżultati mtejba (jiġifieri, inibituri tal-enżimi li jikkonvertu l-anġjotensin jew inibituri tal-ko-trasportatur sodium-glucose-281 fin-nefropatija dijabetika). Għalkemm ikun ideali li jiġi propost terminu sempliċi iżda inklussiv li jinkludi l-mekkaniżmi varji li bihom id-drogi jinteraġixxu mal-kliewi, il-parteċipanti tal-laqgħa ma setgħux jidentifikaw wieħed. Għalhekk, hawnhekk it-terminu "drogi nefrotossiċi" jinżamm għal konsistenza mal-letteratura. Klassifikazzjoni ġdida għandha tinkludi wkoll mediċini li ma jagħmlux ħsara direttament lill-funzjoni tal-kliewi iżda li huma eliminati bir-rotta tal-kliewi, u fejn hemm tħassib dwar il-ħsara mill-akkumulazzjoni tal-mediċina prinċipali jew metaboliti fl-ambjent ta'korriment akut fil-kliewiumard kroniku tal-kliewi. Bl-istess mod, in-nuqqas li jiżdiedu d-dożi u l-intervalli tal-mediċina fl-irkupru tal-kliewi jew b’eliminazzjoni msaħħa permezz ta’ tneħħija extrakorporali jista’ jwassal għal falliment terapewtiku.82

Fl-aħħar 10 snin, sar progress sinifikanti fir-rigward tas-suxxettibilità, il-ġestjoni u l-istrateġiji preventivi biex tiġi evitata jew ittejjeb il-korriment u l-disfunzjoni tal-kliewi assoċjati ma’ mediċini u kombinazzjoni ta’ mediċini b’mod aktar wiesa’. Il-kunsiderazzjonijiet ġenerali tal-ġestjoni tal-medikazzjoni nefrotossiċi huma kif ġej:

• Il-pazjenti għandhom jirċievu mediċini potenzjalment nefrotossiċi biss jekk meħtieġ u għal kemm ikun meħtieġ biss.

• Aġenti potenzjalment nefrotossiċi m'għandhomx jinżammu f'kundizzjonijiet ta' theddida għall-ħajja, minħabba tħassib għal kroniku.mard tal-kliewi, inkluż kuntrast iv.

• Il-funzjoni tal-kliewi għandha tiġi mmonitorjata f'pazjenti li huma esposti għal aġenti li huma assoċjati ma' korriment jew disfunzjoni tal-kliewi, biex jiġu limitati r-riskju u l-progressjoni tal-kliewi.mard kroniku tal-kliewi.

• Il-pazjenti u l-kliniċisti jeħtieġu edukazzjoni xierqa u effettiva dwar il-potenzjal għal korriment fil-kliewi u disfunzjoni minn aġenti nefrotossiċi.

Il-klassifikazzjoni tad-drogi li jaffettwaw il-funzjoni tal-kliewi u/jew huma nefrotossiċi

Hemm mekkaniżmi multipli li bihom id-drogi jaffettwaw il-kliewi. Huma miġbura fil-qosor f'2 kategoriji ewlenin: effetti emodinamiċi sistemiċi jew renali/glomerulari (jiġifieri, disfunzjoni tal-kliewi); u ħsara tubulari jew strutturali (jiġifieri, korriment fil-kliewi). Disfunzjoni tal-kliewi tista' tirriżulta minn mediċini li jwasslu għal pressjoni baxxa sistemika (eż., vażodilatazzjoni arterjali sistemika) u/jew emodinamika intraglomerulari mibdula (eż., konstrizzjoni tal-arteriole afferenti, dilatazzjoni tal-arterioli efferenti). Bħala riżultat, il-pressjoni tal-perfużjoni tal-kliewi tonqos, u jekk it-tnaqqis ikun sostnut jew sever, jista 'jwassal għal ħsara iskemika. B'paragun, il-ħsara fil-kliewi assoċjata mad-droga hija kkaratterizzata minn korriment taċ-ċelluli glomerulari jew tubulari kkawżat minn tossini ffiltrati, ostruzzjoni tubulari, disfunzjoni endoteljali, jew reazzjoni allerġika.83-85 Importanti li wieħed jinnota li mediċina partikolari tista' twassal kemm għal disfunzjoni kif ukoll għal korriment. .

Qafas utli għall-klassifikazzjoni tal-mekkaniżmi ta 'korriment jew disfunzjoni tal-kliewi kkaġunati mid-droga huwa mpinġi f'tabella 2x2 biex tikklassifika kroniku funzjonali, strutturali u kkombinat funzjonali/strutturali.mard tal-kliewi86 (Figura 2). Id-drogi jistgħu jaffettwaw il-kliewi b'kull wieħed minn dawn il-mekkaniżmi, u ċ-ċifra turi suxxettibiltajiet għal kroniċi.mard tal-kliewi, kif ukoll aċċelleranti biex jiżviluppaw disfunzjoni jew korriment u transizzjoni għal disfunzjoni u korriment. Aspett importanti tal-qafas huwa l-konsiderazzjoni ta' strateġiji ta' mitigazzjoni tar-riskju. Bħalissa, hemm biżżejjed evidenza biex tikklassifika mediċini li jaffettwaw il-funzjoni tal-kliewi jew li huma nefrotossiċi, b'mod klinikament utli.87,88

Il-prevenzjoni u l-mitigazzjoni tal-mard kroniku tal-kliewi assoċjat mad-droga

Tfaċċaw għadd ta’ strateġiji għall-prevenzjoni jew il-mitigazzjoni ta’ korriment jew disfunzjoni tal-kliewi assoċjati mad-droga. L-aktar importanti minn dawn huma l-amministrazzjoni tad-droga,21,89,90 b’għan primarju li jibbilanċjaw ir-riskji u l-benefiċċji li jinbidlu tal-użu u d-dożaġġ tad-droga f’mard kroniku tal-kliewi/mard akut tal-kliewi (Tabella 4).82 Speċifikament, huwa kritiku li jibbilanċja r-riskju ta 'tossiċità ikkawżata minn dożi eċċessivi jew akkumulazzjoni ta' droga/metaboliti fikorriment akut fil-kliewi/mard akut tal-kliewikontra r-riskju ta’ insuffiċjenza terapewtika ikkawżata jew minn evitata żżejjed tal-mediċina jew doża baxxa, jew ir-riskju li jonqos milli jadatta għall-irkupru tal-kliewi jew l-użu ta’ terapija ta’ sostituzzjoni tal-kliewi (RRT).

Il-letteratura reċenti wriet li ċerti kombinazzjonijiet ta’ mediċini u l-piż ġenerali tad-droga huma assoċjati ma’ mard kroniku tal-kliewi 91. Dawn jinkludu t-“triple whammy” ta’ inibituri tas-sistema renin-angiotensin, dijuretiċi, u mediċini anti-infjammatorji mhux sterojdi, u żiedakorriment akut fil-kliewiriskju meta l-pazjenti jirċievu 3 mediċini nefrotossiċi jew aktar kuljum.92 Ċentru wieħed utilizza rekords elettroniċi tas-saħħa biex jidentifika tfal esposti għal 3 mediċini nefrotossiċi jew aktar, u l-approċċ wassal għal tnaqqis sostnut fl-inċidenza ta’korriment akut fil-kliewi.

Il-prevenzjoni u l-ġestjoni tal-mard kroniku tal-kliewi assoċjat mal-kuntrast

L-uniku aġent nefrotossiku indirizzat f'kull dettall mil-linja gwida tal-mard tal-kliewi kroniku KDIGO tal-2012 kien midja radjukuntrasta bil-jodju.1 Il-linja gwida tal-2012 inkludiet diversi rakkomandazzjonijiet biex jipprevjenu mard kroniku tal-kliewi ikkawżat minn kuntrast, inkluż l-użu ta 'espansjoni tal-volum b'soluzzjonijiet ta' bikarbonat tas-sodju u N orali. -acetylcysteine. Riżultati tal-Prevenzjoni ta’ Avvenimenti Avversi Serji Wara l-Anġjografija (PRESERVE) u provi POSEIDON urew in-nuqqas ta’ effikaċja ta’ dawn l-interventi (u minflok sabu titjib bl-użu ta’ approċċ personalizzat immirat għall-pressjonijiet tal-mili tal-qalb f’POSEIDON).93,94 Barra minn hekk, evidenza reċenti tissuġġerixxi li ir-riskji assoċjati mal-kuntrast iv huma ferm inqas ma 'aġenti moderni u mudelli ta' prattika, u ħsara sinifikanti fil-kliewi hija mhux tas-soltu f'pazjenti b'funzjoni tal-linja bażi tal-kliewi normali jew imnaqqsa ħafif.95 Kuntrast IV m'għandux jinżamm minħabba tħassib għalkorriment akut fil-kliewif'kundizzjonijiet ta' theddida għall-ħajja li fihom l-informazzjoni miksuba mill-istudju tal-kuntrast jista' jkollha implikazzjonijiet terapewtiċi importanti.

TERAPIA TA' SOSTITUZZJONI RENALI

Terminoloġija RRT u bidu

F'dawn l-aħħar snin, sar is-suġġeriment li t-terminu Ingliż "renal" għandu jiġi sostitwit bi "kidney", minħabba li din tal-aħħar hija aktar familjari għall-biċċa l-kbira tal-kelliema bl-Ingliż. Barra minn hekk, it-terminu "sostituzzjoni" jista 'ma jkunx biżżejjed, u termini bħal "appoġġ" jew "sostituzzjoni parzjali" jistgħu jkunu aktar preċiżi. L-implikazzjonijiet tal-bidliet fin-nomenklatura mhumiex insinifikanti. Barra minn hekk, id-distinzjoni bejn il-kliewi u l-kliewi ma tapplikax fil-lingwi kollha. Għaldaqstant, KDIGO sejjaħ Konferenza ta' Kunsens tan-Nomenklatura separata bil-għan li tirrakkomanda nomenklatura konsistenti mal-linji gwida għalmard tal-kliewi akut u kroniku.96 Fuq kollox, il-pazjenti għandhom ikunu l-fokus tal-komunikazzjoni u l-kura kollha. Kull meta jkun possibbli, id-deċiżjonijiet kollha dwar it-trattament għandhom jiġu kondiviżi mal-pazjenti, il-familji tagħhom, u/jew il-qraba, u jekk meħtieġ, il-membri kollha tat-tim multidixxiplinarju tal-kura ta’ tmiem il-ħajja. Il-komunikazzjoni kollha mal-pazjenti u l-familji/ħbieb ta’ appoġġ tagħhom għandha tiġi pprovduta b’lingwaġġ sempliċi lajk f’intervalli regolari, bil-għarfien li l-pazjenti jistgħu jiġu trawmatizzati. "Appoġġ għall-ħajja", "magna tal-kliewi," jew kliem simili huma preferuti għat-terminu RRT. Jekk l-RRT isir permanenti, u l-pazjent jidħol fil-mogħdija tad-dijalisi kronika, il-persunal mediku jew tal-infermiera rilevanti kollu għandu jibdel il-lingwa tiegħu biex jispeċifika t-tip ta’ RRT (trapjant, emodijalisi, jew dijalisi peritoneali). ippjanar għal u jiddeċiedi li jinbeda RRT.39,52,109,110 Fid-determinazzjoni ta' jekk tinbedax RRT jew le, għandhom jitqiesu r-riskju ta' kumplikazzjonijiet, pronjosi globali, il-potenzjal għall-irkupru, u l-preferenzi tal-pazjent (Figura 3). Għalkemm xi reġjuni tad-dinja għandhom sfidi u restrizzjonijiet biex jipprovdu aċċess universali għall-RRT,111 nirrakkomandaw li jittieħed approċċ simili biex jiġi kkunsidrat għal min u meta jinbeda RRT fir-reġjuni kollha112–114. Barra minn hekk, għandu jittieħed approċċ simili kemm fl-ambjenti tal-unità tal-kura intensiva kif ukoll fl-unitajiet tal-kura mhux intensiva.

Jipprovdu RRT

Għalkemm iż-żmien tal-bidu tal-RRT huwa kontroversjali, il-forniment tal-RRT innifsu sar stabbilit sew. Pazjenti bi kronikamard tal-kliewili jirrikjedu RRT jkollhom status kliniku li qed jevolvi u għandhom ikunu appoġġjati mill-modalità xierqa u disponibbli. L-għażla tal-modalità għandha tkun imfassla wkoll għall-istatus kliniku tal-pazjent. Kif issuġġerit fil-linja gwida KDIGO 2012, f'pazjenti emodinamikament instabbli, RRT kontinwu, aktar milli emodijalisi intermittenti, huwa aktar fiżjoloġikament xieraq, iżda RCTs ma wrewx riżultati aħjar b'RRT kontinwu.1 Kemm RRT kontinwu kif ukoll intermittenti jistgħu jwasslu għal bidliet fil-pressjoni intrakranjali. , iżda r-riskju huwa ogħla b'RRT intermittenti. L-għażla tal-modalitajiet għandha titqies fil-kuntest tar-riżorsi disponibbli u l-kompetenza tal-persunal.

Għandu jintuża kateter tad-dijalisi mingħajr mina ta’ tul u kejl xieraq biex jinbeda RRT f’mard kroniku tal-kliewi ppazjenti. F'pazjenti b'indikazzjonijiet fit-tul mistennija għal RRT, jista 'jiġi kkunsidrat kateter cuffed.115 L-ewwel għażla għas-sit hija l-vina ġugulari t-tajba jew vina femorali, għalkemm is-sit femorali huwa inferjuri f'pazjenti b'massa tal-ġisem miżjuda. L-għażla li jmiss tkun il-vina ġugulari tax-xellug segwita mill-vina subclavian. It-tip ta' antikoagulazzjoni għandu jintgħażel abbażi tar-riżorsi lokali u l-kompetenza tal-persunal. Ir-rakkomandazzjoni minn 2012 biex tintuża antikoagulazzjoni taċ-ċitrat reġjonali għal RRT kontinwu f'pazjenti li m'għandhomx kontra-indikazzjoni tibqa' appoġġjata minn data eżistenti.116–118 Il-kunsinna ta' RRT għandha tilħaq l-għanijiet ta' elettrolit, bażi ta' aċidu, solut. , u bilanċ tal-fluwidu għal kull pazjent speċifiku.119 Meta tuża RRT intermittenti jew estiż, għandu jingħata Kt/V ta’ mill-inqas 1.2 għal kull trattament 3 darbiet fil-ġimgħa.120 Għal dijaliżi peritoneali, studji futuri għandhom jiffokaw fuq id-dożaġġ f’mard kroniku tal-kliewi , għalkemm bħalissa, nissuġġerixxu doża ta '0.3 Kt / V għal kull sessjoni. Volum ta' effluwent ta' 20–25 ml/kg fis-siegħa għandu jingħata meta jintuża RRT kontinwu. Dan kultant jeħtieġ preskrizzjoni ogħla ta 'volum ta' effluwent.121,122 Ir-rata ta 'tneħħija ta' fluwidu għal pazjent partikolari b'tagħbija żejda ta 'fluwidu hija kontroversjali,123,124, u hija meħtieġa aktar riċerka. Metodi biex jiġu vvalutati aħjar l-għanijiet tal-ġestjoni tal-fluwidu waqt l-RRT ikunu ta’ valur ukoll. Fl-aħħarnett, RRT għandu jitwaqqaf meta l-funzjoni tal-kliewi tkun irkuprat jew meta RRT isir inkonsistenti mal-għanijiet tal-kura kondiviża. Transizzjoni tal-modalità minn RRT kontinwu għal emodijalisi intermittenti f'pazjenti ta 'unità ta' kura intensiva għandha tiġi kkunsidrata meta l-appoġġ tal-vasopressor ikun twaqqaf, pressjoni għolja intrakranjali tkun solvuta, u bilanċ pożittiv tal-fluwidu jista 'jiġi kkontrollat ​​b'emodijalisi intermittenti.

RRT fil-kuntest ta' appoġġ multi-organi

mhux solvut: l-aħjar approċċ għall-għażla tal-pazjent, tekniki, u ħin/indikazzjonijiet; integrazzjoni taċ-ċirkwit; u monitoraġġ għall-ECLS u tekniki konkomitanti ta' purifikazzjoni tad-demm. Diversi studji ta’ osservazzjoni dwar din it-tema jeħtieġu analiżi u interpretazzjoni.125–131. Deċiżjonijiet dwar kif tikkombina RRT ma 'apparat ECLS se jiddependu fuq il-kompetenza lokali, it-teknoloġija, u r-riżorsi umani. Trattament kombinat bħal dan għandu jkun ibbażat fuq approċċ multidixxiplinarju għall-kura tal-pazjent u deċiżjoni kondiviża takorriment akut fil-kliewi. Jinħtieġu aktar studji biex tiġi definita l-aħjar strateġija għat-taħriġ u l-prattika.

Għalkemm modalitajiet RRT differenti jistgħu jintużaw biex jappoġġjaw pazjenti waqt ECLS, u studji komparattivi mhumiex disponibbli, minħabba l-istatus emodinamiku, RRT kontinwu huwa aktar xieraq f'dan l-ambjent. Ikun utli li jiġi żviluppat reġistru ffukat fuq

pazjenti li qed jirċievu ECLS-RRT, biex jifhmu l-epidemjoloġija, it-teknoloġija, l-indikazzjonijiet, u l-kumplikazzjonijiet assoċjati mal-prattika attwali. M'hemm l-ebda evidenza ċara li l-indikazzjonijiet tas-soltu RRT għandhom ivarjaw skont il-preżenza jew l-assenza ta' ċirkwit ECMO/ECCO2R. Madankollu, pazjenti li għalihom huwa meħtieġ ECMO jew ECCO2R huma sensittivi ħafna għal tagħbija żejda ta' fluwidu. Għalhekk, f'pazjenti b'ECMO/ECCO2R versus mingħajr, jista' jkun meħtieġ RRT aktar kmieni għall-prevenzjoni u l-ġestjoni ta' tagħbija żejda ta' fluwidu. Reġistru ta' pazjenti li jgħaqqad ECMO/ECCO2R u RRT jista' jtejjeb il-fehim tal-prattika attwali biex jinbeda RRT f'pazjenti (adulti u tfal) b'ECMO/ECCO2R u ġestjoni tal-fluwidu. Id-dijalisi respiratorja (ECCO2R u ECMO) b'soluzzjonijiet ta' dijalisi modifikati bħalissa huma limitati għal studji in vitro u sperimentali,132–134 u hija meħtieġa riċerka ffukata fuq dan l-aspett tekniku.

L-antikoagulazzjoni taċ-ċirkwiti RRT meta ECMO/ECCO2R tkun diġà qed taħdem mhix standardizzata. L-amministrazzjoni tal-eparina tista’ tiddependi fuq fatturi tal-pazjent (eż., riskju ta’ fsada), issettjar taċ-ċirkwit (eż. konnessjoni mal-pazjent jew mal-ECMO), u protokolli istituzzjonali.128,130,135–141 Huwa possibbli li jkun hemm ċirkwiti RRT mingħajr eparina ddedikata. f'dan l-ambjent sakemm ma jiġix osservat tagħqid frekwenti żżejjed. Hemm bżonn ta' studji biex iqabblu strateġiji differenti ta' antikoagulazzjoni f'dan l-ambjent. L-antikoagulazzjoni taċ-ċitrat waqt RRT miżjuda ma 'ECMO/ECCO2R hija possibbli.139,140 Il-fattibilità u l-prestazzjoni tiegħu meta mqabbla ma' forom oħra ta 'antikoagulazzjoni jibqgħu mhux ittestjati, u għalhekk studji komparattivi ta' antikoagulazzjoni taċ-ċitrat huma rakkomandati.

RRT riżultati fit-tul u segwitu

Għażla tal-modalità RRT u impatt fuq l-irkupru.—L-għażla tal-modalità RRT ma tidhirx li għandha impatt kbir fuq l-irkupru tal-funzjoni tal-kliewi.141–143 L-għażla tal-modalità tal-RRT għandha għalhekk tkun ibbażata fuq deċiżjoni kondiviża.korriment akut fil-kliewi, kompetenza lokali, fatturi loġistiċi, u karatteristiċi tal-pazjent. GFR stmat flimkien ma' avvenimenti avversi maġġuri tal-kliewi intuża għal valutazzjoni fuq terminu medju u twil iżda għandu diversi limitazzjonijiet. Hemm inċertezza dwar l-aħjar mod biex titkejjel l-irkupru renali wara RRT kemm fuq żmien qasir kif ukoll medju. Madankollu, proteinurja hija assoċjata ma 'riżultati agħar fit-tul u hija faċli biex titkejjel.

Valutazzjoni tal-funzjoni tal-kliewi għall-irkupru tal-kliewi

Valutazzjoni tal-funzjoni tal-kliewi għall-irkupru tal-kliewi.-Flimkien mal-iżvilupp tamard kroniku tal-kliewi, riżultati ċċentrati fuq il-pazjent (kwalità tal-ħajja, irkupru funzjonali), flimkien mal-esperjenza tal-pazjent wara mard kroniku tal-kliewi, għandhom ikunu prijorità u jeħtieġ li jiġu evalwati. Il-proteinurja ta’ wara mard tal-kliewi kroniku hija assoċjata ma’ telf futur tal-funzjoni tal-kliewi u hija meqjusa bħala għodda siewja ta’ stratifikazzjoni tar-riskju fil-post-korriment akut fil-kliewiperjodu.144–14

Segwitu ottimali għal pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi wara RRT

Id-deċiżjoni kondiviża ta'korriment akut fil-kliewiu l-komunikazzjoni fost dawk li jieħdu ħsiebhom, il-pazjent, u l-membri tal-familja huma kruċjali għall-irkupru tal-pazjent. Pazjenti li qed jirkupraw minn mard kritiku u kronikumard tal-kliewispiss jiġu skarikati f'faċilitajiet ta' riabilitazzjoni/infermiera tas-sengħa u jeħtieġu monitoraġġ mill-qrib biex jiġi żgurat irkupru ġenerali adegwat għal stat ta' linja bażi ta' saħħa u benesseri. Pazjenti bħal dawn għandhom jirċievu kura multidixxiplinarja, iffukata fuq l-irkupru. Pazjenti b'korriment akut fil-kliewi li jkomplu jeħtieġu RRT fil-ħruġ tal-isptar spiss jirċievu emodijalisi f'faċilitajiet ta' dijaliżi outpatient. Pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb konġestiva huma inqas probabbli li jirkuprawfunzjoni tal-kliewi.147 Rati ogħla ta 'ultrafiltrazzjoni u episodji ipotensivi aktar intradialitiċi huma assoċjati ma' riskju ogħla ta 'nuqqas ta' rkupru tal-funzjoni tal-kliewi.148,149 Biex jiġi vvalutat għall-irkupru renali, l-istatus emodinamiku, il-volum intravaskulari, u l-ħruġ ta 'awrina waqt id-dijalisi għandhom jiġu mmonitorjati bir-reqqa.

Indikaturi ta' kwalità għal RRT akut

L-importanza tal-kejl u l-monitoraġġ tal-kwalità tal-RRT akut ipprovdut lil pazjenti morda b'mod kritiku b'mard kronikumard tal-kliewi, inkluż l-aħjar "benchmarking" għall-programmi ta' RRT akuti, qed tirċievi attenzjoni kbira.119,150 Il-kwalità ta' RRT akuta għandha tiġi mmonitorjata biex jiġi żgurat it-twassil effettiv u sigur tal-kura.151 Bħala minimu, istituzzjonijiet, u programmi li jipprovdu RRT għandhom jintegraw, jimmonitorjaw , u jirrapporta indikaturi tal-kwalità u tar-riżultat fil-forom kollha ta 'terapiji RRT akuti.31 Dawn il-miżuri tar-riżultat għandhom jinkludu varjetà ta' metriċi li jinkorporaw is-sopravivenza tal-pazjent, riżultati RRT akuti ċċentrati fuq il-pazjent, sigurtà,mard kroniku tal-kliewiriżultati relatati mas-superstiti, u l-esperjenza tal-pazjent. L-indikaturi tal-kwalità għandhom jinkludu miri kondiviżi li huma ċċentrati fuq il-pazjent u klinikament.

KONKLUŻJONIJIET

Għalkemm ħafna mill-KDIGO 2012mard kroniku tal-kliewiIl-linja gwida għadha l-aktar avvanzata, l-avvanzi matul l-aħħar għaxar snin tejbu l-fehim tagħna tal-aħjar prattiki. Ħafna minn dawn l-avvanzi huma aċċettati b’mod wiesa’ (eż., amministrazzjoni ta’ medikazzjoni nefrotossika, deċiżjoni kondiviżakorriment akut fil-kliewigħal RRT, iżda oħrajn huma aktar kontroversjali (Tabella 5). Għalkemm xi ċentri u programmi speċifiċi ħaddnu teknoloġiji ġodda u modi ta 'ħsieb, oħrajn ħadu approċċ aktar konservattiv, jew "stenna u tara". Anke fost il-parteċipanti tal-konferenza, kien hemm nuqqas ta 'unanimità għal diversi perspettivi, u varjazzjoni ovvja fil-prattika għadha teżisti, anke fost l-esperti. Forsi aktar minn kwalunkwe prova jew skoperta ġdida, dan il-fatt jipprovdi raġunament biżżejjed biex terġa 'tiġi rivistakorriment akut fil-kliewigwida fil-futur qarib.

RIKONOXXIMENTI

Din il-konferenza kienet sponsorjata minn KDIGO u kienet parzjalment appoġġjata minn għotjiet edukattivi mhux ristretti minn Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset, u Potrero.

REFERENZI

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al.L-epidemjoloġija u l-karatteristiċi ta 'korriment akut fil-kliewifl-unità tal-kura intensiva tax-Xlokk tal-Asja: studju multiċentriku prospettiv. Nephrol Dial Trapjant. 2019. pii: gfz087. Aċċessat fl-14 ta' Ġunju 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al.Epidemjoloġija ta' ħsara akuta fil-kliewifi tfal morda b’mod kritiku u adulti żgħażagħ. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al.Inċidenza u riżultati ta 'korriment akut tal-kliewi tat-twelid (AWAKEN): studju ta' koorti ta 'osservazzjoni multiċentriku, multinazzjonali. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al.Prevenzjoni ta 'kirurġija kardijaka assoċjata ma'mard kroniku tal-kliewibilli timplimenta l-linji gwida KDIGO f'pazjenti b'riskju għoli identifikati minn bijomarkaturi: il-prova kkontrollata randomised pre-kroniku tal-kliewi. Kura Intensiva Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al.Intervent iggwidat mill-Biomarker biexjipprevjenu korriment akut fil-kliewiwara kirurġija maġġuri: l-Istudju prospettiv randomised BigpAK. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al.L-effetti ta 'strateġiji ta' risuxxitazzjoni alternattivi fuqkorriment akut fil-kliewif'pazjenti b'xokk settiku. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al.Idrazzjoni profilattika biex tipproteġi l-funzjoni renali minn materjal ta 'kuntrast ijodinat intravaskulari f'pazjenti f'riskju għoli ta' nefropatija indotta minn kuntrast (AMAZING): prospettiv, randomised, fażi 3, ikkontrollat, miftuħ -tikketta, prova mhux inferjorità. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al.Crystalloids bilanċjati versus saline f'adulti morda mhux kritiku. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al.Crystalloids bilanċjati versus salina f'adulti morda b'mod kritiku. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al.Effett ta 'bidu bikri vs dewmien tat-terapija ta' sostituzzjoni renali fuq il-mortalità f'pazjenti morda b'mod kritiku b'korriment akut fil-kliewi: Il-Prova Klinika Randomised ELAIN. ĠAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Mard tal-Kliewi: Grupp ta' Ħidma dwar Korriment Akut fil-Kliewi dwar it-Titjib tar-Riżultati Globali (KDIGO).Linja Gwida ta' Prattika Klinika KDIGO għal Korriment Akut fil-Kliewi.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al.Epidemology ofkorriment akut fil-kliewif'pazjenti morda b'mod kritiku: il-kroniku multinazzjonalimard tal-kliewi-Studju EPI. Kura Intensiva Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al.L-inizjattiva tas-Soċjetà Internazzjonali tan-Nefroloġija 0-b'-25 għalkorriment akut fil-kliewi(żero mwiet li jistgħu jiġu evitati sal-2025): każ tad-drittijiet tal-bniedem għan-nefroloġija. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]