Sindromu Antifosfolipidi F'Pazjent B'Mard Poliċistiku tal-Kliewi Awtosomali Dominanti: Il-wiċċ tal-Qamar

Astratt

Sindromu antifosfolipidi (APS)hija raridisturb koagulopatikudijanjostikati b'kombinazzjoni ta' sejbiet kliniċi/immaġini b'elevazzjonijiet speċifiċi tat-titer tal-antikorpi fuq 12-il ġimgħa. Ir-rapport tal-każ li ġej se jiddiskuti l-kors fl-isptar mhux tas-soltu u ta 'sfida ta' pazjent b' dominanti awtosomali estensivmard poliċistiku tal-kliewi (ADPKD)qed tiġi kkurata għal infezzjoni fl-apparat urinarju (UTI) reżistenti għal ħafna mediċini. Il-pazjent aktar tard żviluppa trombożi multipla tal-vini profondi (DVT) u nstab li kellu sindromu antifosfolipidi. Warfarin, il-antikoagulant tal-għażlagħas-sindromu ta 'antifosfolipidi, għandu probabbiltà ogħla ta' emorraġija intraċerebrali minn antikoagulanti orali diretti. Dan huwa partikolarment ta' sfida peress li pazjenti b'awtosomali dominantimard poliċistiku tal-kliewigħandhom propensità ogħla li jiżviluppaw anewriżmi intrakranjali (ICA).

Kategoriji:Mard Infettiv,Nefroloġija, Ematoloġija

Kliem ewlieni:trombożi tal-vini fil-fond (DVT),mard tal-kliewi poliċistiku awtosomali dominanti, infezzjoni ikkumplikata fl-apparat urinarju, deni mhux magħruf, awtoimmuni

FORMULAZZJONI ĠDIDA TAL-VEĊEĠI GĦALL-MARD TAL-KLIEI

Introduzzjoni

Is-sindromu antifosfolipidu (APS) huwa disturb rari li fih antikorpi infjammatorji prodotti mill-ġisem jinteraġixxu mal-kisja taċ-ċelloli endoteljali, u jikkawżaw trombożi venuża jew arterjali mifruxa. L-etjoloġija eżatta tal-APS għadha mhux ċara; madankollu, il-predispożizzjoni ġenetika tidher li hija kontributur, kif ukoll espożizzjonijiet ambjentali li jistgħu jwasslu għal żieda fil-produzzjoni ta 'antikorpi speċifiċi. Id-dijanjosi tal-APS tinvolvi avveniment trombotiku mhux spjegat akkumpanjat b'elevazzjoni jew fl-antikorpi tal-lupus antikoagulant, anticardiolipin, jew anti-beta-2-glycoprotein. L-elevazzjonijiet tat-titer għandhom jitkejlu mill-inqas 12-il ġimgħa 'l bogħod minn xulxin biex jiġu esklużi żidiet temporanji. Għalkemm m'hemm l-ebda korrelazzjoni diretta bejn il-mard tal-kliewi poliċistiku awtosomali dominanti (ADPKD) u l-APS, l-ADPKD kien magħruf li jżid il-probabbiltà ta 'infezzjonijiet fl-apparat urinarju (UTI) [1]. Dan il-proċess infettiv x'aktarx naqqas il-limitu trombotiku tal-pazjent, u kixef APS sottostanti. F'dan ir-rapport tal-każ, se niddiskutu kors fl-isptar mhux tas-soltu u mhux irrappurtat qabel ta' pazjent b'ADPKD li kien ikkurat għal UTI reżistenti għal ħafna mediċini. Il-pazjent baqa 'deni u nstab li kellu tliet trombożi tal-vini fonda simultanji b'elevazzjonijiet ta' antikorpi, li wasslu għal dijanjosi ta 'APS. Id-deċiżjoni li l-pazjent jiġi ttrattat b'warfarin tul il-ħajja kienet ta' sfida għall-pazjent tagħna u se tiġi diskussa aktar.

Preżentazzjoni tal-Każ

Aħna niddeskrivu l-każ ta' raġel ta' 51-sena bi storja medika tal-passat sinifikanti għal ADPKD b'involviment estensiv tal-fwied. Il-pazjent kien oriġinarjament ammess għall-kura ta 'infezzjoni tal-apparat urinarju (UTI) ikkumplikata bi Proteus sp. organiżmi iżolati fuq il-kultura tal-awrina. Minkejja t-tlestija ta' kors ta' trattament li jikkonsisti f'cefepime ġol-vini (IV), il-pazjent baqa' bid-deni. Tomografija kompjuterizzata (CT) tal-addome u l-pelvi wriet ċisti innumerabbli kemm fil-fwied kif ukoll fil-kliewi, li qabel kienu magħrufa mill-pazjent. Iċ-ċisti tal-fwied varjaw minn 2 mm sa 6 ċm u estiżi tul il-fwied kollu (Figura 1).

L-involviment tal-kliewi kien ukoll estensiv, b'ċisti kbar daqs 3.6 ċm osservati (Figura 2)

Il-bidu f'daqqa ta' DVTs, minkejja li kien fuq antikoagulazzjoni profilattika taħt il-ġilda, wassal għal workup iperkoagulabbli, li kien notevoli għal elevazzjoni fl-immunoglobulina M beta{{{0}}glikoproteina M (IgM) u antikorpi anticardiolipin, li tissuġġerixxi dijanjosi preliminari ta' APS. Il-pazjent ġie kkurat bi dripp ta' eparina mhux frazzjonat ta' 25,000 unità b'ħin ta' tromboplastina parzjali attivat fil-mira (aPTT) ta' 60-80 sekondi. Id-deni tal-pazjent irrisolviet, u eventwalment ġie skarikat fuq apixaban, l-anti-koagulant orali dirett preferut (DOAC) għal DVTs fl-istituzzjoni tagħna. Fuq segwitu 12-il ġimgħa wara, il-panel tas-seroloġija tal-pazjent ġie ripetut, li wera persistenza fl-elevazzjoni ta 'beta-2-glycoprotein IgM u titri ta' antikorpi anticardiolipin, li tlestiet id-dijanjosi ta 'APS. L-antikoagulazzjoni tal-pazjent issa saret tranżizzjoni għal warfarin, b'mira INR ta' 2.0-3.0, l-istandard ta' terapija għal pazjenti dijanjostikati b'APS [2].

FORMULAZZJONI ĠDIDA TA' CISTANCHE TAL-VEĊEĠI GĦALL-MARD TAL-KLIEI

Diskussjoni

APS huwa disturb awtoimmuni kkaratterizzat mill-persistenza ta 'antikorpi antifosfolipidi (APA) fil-preżenza ta' trombożi arterjali, trombożi tal-vini, trombożi ta 'vini żgħar, u/jew telf ta' tqala [2]. Antikorpi antifosfolipidi jinkludu antikardjolipin, antikoagulant tal-lupus, jew antikorp anti-beta-2-glycoprotein-1. Il-Klassifikazzjoni ta' Sapporo għall-APS teħtieġ il-preżenza ta' mill-inqas kriterju wieħed tal-laboratorju u kriterju kliniku wieħed għad-dijanjosi tal-APS [3]. Il-kriterji tal-laboratorju jinkludu l-preżenza ta' lupus antikoagulant jew titri moderati għal għoljin ta' IgG jew IgM ta' antikorp anticardiolipin jew antikorp anti-beta-2-kriterju glycoprotein-1 li jridu jkunu pożittivi f'żewġ testijiet, 12-il ġimgħa 'l bogħod minn xulxin. Il-kriterji kliniċi jinkludu trombożi vaskulari u/jew telf ta' tqala.

Il-patofiżjoloġija tal-APS mhix ċara għal kollox. Huwa ġeneralment aċċettat li dawn l-antikorpi jinteraġixxu ma 'fosfolipidi, kumplessi ta' fosfolipidi, u proteini li jgħaqqdu l-fosfolipidi fiċ-ċelloli endoteljali. L-antikorpi kontra l-beta-2-glycoprotein-1 jidhru li huma l-attur patoġeniku ewlieni, li jattivaw iċ-ċelloli endoteljali, newtrofili, u platelets, li jittrasformaw il-wiċċ endoteljali regolarment antikoagulanti f'fenotip prokoagulant [4]. L-oriġini ta 'dawn l-awtoantikorpi mhix magħrufa iżda x'aktarx hija prodott ta' interazzjoni bejn fatturi ambjentali, fatturi ġenetiċi, u l-preżenza ta 'infjammazzjoni [5]. Xi riċerkaturi hypothesize formazzjoni trombu APS mal-mudell "żewġ hit", li jispjega li "l-ewwel hit" korriment għall-endotelju jippredisponi l-endotelju għal "tieni hit" korriment li jippromwovi l-formazzjoni trombu [4]. Miri oħra għall-APA jinkludu komplement, attivatur tal-plasminoġen tat-tessuti, protrombina, trombina, antitrombina, proteina Ċ attivata, u annexin 2 u annexin V [6].

pazjenti, bi studju wieħed li jistma li 30-50% tal-pazjenti ADPKD eventwalment jiżviluppaw UTI [1]. Pazjenti b'ADPKD intwerew li għandhom numru akbar ta' markaturi infjammatorji interstizjali, speċjalment fiċ-ċisti tal-kliewi [7]. Il-proċess infjammatorju ġenerali assoċjat mal-UTI tal-pazjent seta' kellu rwol biex jikxef l-APS subkliniku tal-pazjent qabel. Kieku l-DVTs tal-pazjent kienu dovuti għall-UTI biss, nistennew li l-antikorpi misjuba matul is-segwitu ta' 12-ġimgħa jkunu sekondarji għar-rispons infjammatorju u għalhekk jonqsu. Il-persistenza ta 'antikorpi bħal dawn hija dijanjostika ta' APS. Għalkemm l-infjammazzjoni mhijiex karatteristika ewlenija assoċjata klassikament ma 'APS, studji multipli wrew ir-rwol ta' markaturi infjammatorji fl-iżvilupp tal-manifestazzjonijiet kliniċi ta 'APS [8].

L-għażla ta 'antikoagulazzjoni għall-pazjent tagħna ta' min jiddiskuti. Warfarin huwa l-antikoagulant ta 'għażla fl-APS, u studju reċenti wera tnaqqis ta' tliet darbiet fit-trombożi rikorrenti f'pazjenti kkurati b'warfarin kontra DOACs [9]. Madankollu, warfarin ġie assoċjat ukoll ma 'żieda fil-probabbiltà ta' emorraġija intrakranjali meta mqabbel ma 'DOACs [10]. Din hija dilemma klinika għall-pazjent minħabba l-prevalenza magħrufa ta 'anewriżmi intrakranjali (ICA) fl-ADPKD [11]. Bħalissa, m'hemm l-ebda linji gwida ċari dwar l-għażla tal-antikoagulazzjoni fl-ADPKD. Inizjalment ħarġna lill-pazjent fuq apixaban peress li d-dijanjosi ta 'APS teħtieġ seroloġiji pożittivi 12-il ġimgħa 'l bogħod minn xulxin. Barra minn hekk, l-istatus kliniku tal-pazjent marbut mas-sodda kien ikun sfida addizzjonali għall-monitoraġġ tal-INR assoċjat mal-warfarin. Minħabba d-dijanjosi ta 'APS fil-12-ġimgħa ta' segwitu, il-pazjent ġie ttrasferit minn apixaban għal warfarin, skont il-linji gwida. Il-pazjent imbagħad jeħtieġ sorveljanza mill-qrib b'anġjografija ta' reżonanza manjetika (MRA) għall-iżvilupp ta' ICA. Jekk il-pazjent kellu jiżviluppa ICA, l-antikoagulazzjoni bil-warfarin ikollha tiġi evalwata mill-ġdid. Il-grad ta 'sorveljanza MRA f'pazjenti ADPKD fuq warfarin huwa wkoll vojt ieħor fil-letteratura u jistħoqqlu li jiġi esplorat fil-futur.

Konklużjonijiet

Il-kors mhux tas-soltu tal-pazjent fl-isptar u l-ħidma investigattiva ta’ sfida wasslu għal opportunità kbira ta’ tagħlim. Il-pazjent ADPKD tagħna ġie kkurat għal UTI kkumplikata u nstab li kellu DVTs multipli, u kixef dijanjosi ta 'APS. L-għażla ta 'antikoagulazzjoni kienet ta' sfida, peress li warfarin huwa ppreferut għall-APS, iżda għandu riskju ogħla għall-ICA. Dan huwa partikolarment ta' tħassib għal pazjenti ADPKD, li għandhom propensità li jiżviluppaw ICA. Dan il-vojt attwali fil-letteratura jixraqlu li jiġi esplorat fi studji futuri.

Informazzjoni Addizzjonali

Żvelar

Suġġetti umani: L-awturi kollha kkonfermaw li dan l-istudju ma involvax parteċipanti umani jew tessut. Kunflitti ta' interess: F'konformità mal-formola ta' żvelar uniformi tal-ICMJE, l-awturi kollha jiddikjaraw dan li ġej: Informazzjoni dwar il-ħlas/servizzi: L-awturi kollha ddikjaraw li ma rċeviet l-ebda appoġġ finanzjarju minn xi organizzazzjoni għax-xogħol sottomess. Relazzjonijiet finanzjarji: L-awturi kollha ddikjaraw li m'għandhom l-ebda relazzjoni finanzjarja fil-preżent jew fit-tliet snin ta' qabel ma' xi organizzazzjonijiet li jista' jkollhom interess fix-xogħol sottomess. Relazzjonijiet oħra: L-awturi kollha ddikjaraw li m'hemm l-ebda relazzjonijiet jew attivitajiet oħra li jistgħu jidhru li influwenzaw ix-xogħol sottomess.

Referenzi

1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B, Grünfeld JP, Knebelmann B, Fakhouri F: Infezzjonijiet taċ-ċisti f'pazjenti b'mard tal-kliewi poliċistiku awtosomali dominanti. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4:1183-9. 10.2215/CJN.01870309

2. Sammaritano LR: Sindromu antifosfolipidi. L-Aħjar Prattika Res Clin Rheumatol. 2020, 34:101463. 10.1016/j.berh.2019.101463

3. Bustamante JG, Goyal A, Bansal P, Singhal M: Sindromu Antifosfolipidu. StatPearls, Treasure Island; 2021.

4. Chaturvedi S, McCrae KR: Dijanjosi u ġestjoni tas-sindromu antifosfolipidi. Demm Rev 2017, 31:406-17. 10.1016/j.blre.2017.07.006

5. Willis R, Pierangeli SS: Patofiżjoloġija tas-sindromu ta 'antikorpi antifosfolipidi. Auto Imm Highlights. 2011, 2:35-52. 10.1007/s13317-011-0017-9

6. Pengo V, Denas G: Dijanjostiċi u trattament tas-sindromu antifosfolipid trombotiku (APS): Perspettiva personali. Tromb Res. 2018, 169:35-40. 10.1016/j.thromres.2018.07.011

7. Karihaloo A: Rwol ta 'infjammazzjoni f'mard poliċistiku tal-kliewi. Mard Poliċistiku tal-Kliewi. 2015 (ed): Codon Publications, Brisbane; 10.15586/codon.pkd.2015.ch14

8. de Groot PG, Urbanus RT: Sindromu antifosfolipidi: mhux marda mhux infjammatorja. Semin Tromb Hemost. 2015, 41:607-14. 10.1055/s-0035-1556725

9. Williams B, Saseen JJ, Trujillo T, Palkimas S: Antikoagulanti orali diretti kontra warfarin f'pazjenti b'sindromu antifosfolipid pożittiv għall-antikorpi wieħed jew doppju. J Tromboliżi. 2021, 10.1007/s11239-021-02587-0

10. Foerch C, Lo EH, van Leyen K, Lauer A, Schaefer JH: Formazzjoni ta' emorraġija intraċerebrali taħt antikoagulanti orali diretti. Puplesija. 2019, 50:1034-42. 10.1161/STROKEAHA.118.023722

11. Huston J 3rd, Torres VE, Wiebers DO, Schievink WI: Segwitu ta' anewriżmi intrakranjali f'mard tal-kliewi poliċistiku awtosomali dominanti b'anġjografija b'reżonanza manjetika. J Am Soc Nephrol. 1996, 7:2135- 41. 10.1681/ASN.V7102135