Studju Osservazzjonali Fuq Sekrezzjoni Tubulari Tal-Kreatinina U Funzjoni tal-Kliewi
Mar 17, 2022
Kuntatt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com
Xuehan Zhang1* et al
Astratt
SfondDokumenti preċedenti kienu inkonsistenti rigward kemm it-tneħħija tal-krejatinina (CrCl) tistima żżejjed ir-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari (GFR). Studju trasversali reċenti ssuġġerixxa li l-iżball fil-kejl waħdu jista’ jgħodd għal kollox għall-osservazzjoni li ilha fit-tul li l-proporzjon CrCl/GFR huwa akbar meta l-GFR ikun aktar baxx fost pazjenti b’mard kroniku tal-kliewi(CKD), iżda ma kien hemm l-ebda validazzjoni ta 'dan f'koorti oħra.
MetodiBiex timla dawn il-lakuni fl-għarfien dwar ir-relazzjoni bejn CrCl u GFR, għamilna analiżi trasversali u lonġitudinali tal-Modifikazzjoni tad-Dieta fl-Istudju tal-Mard Renal (MDRD) u l-Istudju Afrikan Amerikan tal-Mard tal-Kliewi u l-Ipertensjoni (AASK); u analiżi trasversali ta’ sett ta’ dejta klinika mill-Mayo Clinic ta’ erba’ popolazzjonijiet ta’ pazjenti differenti (CKD(chmard tal-kliewi roniku)pazjenti, riċevituri ta’ trapjant tal-kliewi, sottogrupp ta’ wara d-donazzjoni tal-kliewi u donaturi potenzjali tal-kliewi). Fl-analiżi trasversali (MDRD, AASK, u koorti Mayo Clinic), eżaminajna r-relazzjoni bejn il-proporzjon CrCl/iothalamate GFR (iGFR) f'kategoriji differenti ta 'iGFR jew livelli differenti ta' CrCl. Fl-analiżi lonġitudinali MDRD u AASK, studjajna kif il-proporzjon CrCl/iGFR inbidel ma 'dawk li kellhom titjib fl-iGFR (CrCl) maż-żmien kontra dawk li kellhom aggravar ta' iGFR (CrCl) maż-żmien.
RiżultatiIl-proporzjonijiet osservati CrCl/iGFR kienu ġeneralment fit-tarf t'isfel tal-medda rrappurtata fil-letteratura għal CKD (chmard tal-kliewi roniku)(medjan 1.24 f'MDRD, 1.13 f'AASK, u 1.25 fil-koorti tal-Mayo Clinic). Fost CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti li fihom CrCl u iGFR ġew imkejla bl-użu ta' kollezzjonijiet ta' awrina f'ħin differenti, il-proporzjonijiet CrCl/iGFR kienu ogħla b'kategoriji ta' iGFR aktar baxxi iżda aktar baxxi b'kategoriji ta' CrCl aktar baxxi. Madankollu, fost CKD(chmard tal-kliewi roniku)pazjenti li fihom CrCl u iGFR ġew imkejla bl-użu tal-istess kollezzjonijiet tal-awrina f'ħin (li jnaqqas l-iżball ta' kejl dis-konkordanti), il-proporzjon CrCl/iGFR kien ogħla kemm b'kategoriji aktar baxxi ta' iGFR kif ukoll b'kategoriji aktar baxxi ta' CrCl.
KonklużjonijietDin id-dejta tirrifjuta s-suġġeriment reċenti li l-iżball fil-kejl waħdu jista’ jgħodd għal kollox għall-osservazzjoni li ilha fit-tul li l-proporzjon CrCl/GFR jiżdied hekk kif il-GFR jonqos fis-CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti. Huma jenfasizzaw ukoll in-nuqqas ta 'ċertezza fl-għarfien tagħna fir-rigward ta' kemm CrCl fil-fatt jistma żżejjed il-GFR.
Kliem ewlieni Kronika kliewimard(CKD), Rata ta’ filtrazzjoni glomerulari (GFR), Żball fil-kejl, Sekrezzjoni tubulari tal-krejatinina, Tneħħija tal-krejatinina (CrCl)
Sfond
It-tneħħija tal-krejatinina (CrCl) intużat għal għexieren ta 'snin bħala miżura ta' prokura għar-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari (GFR), u l-ekwazzjonijiet kontemporanji użati għall-istima tal-GFR huma bbażati fuq il-konċentrazzjoni tal-krejatinina fis-serum [1, 2]. Minbarra l-produzzjoni tal-krejatinina u l-GFR, fattur ieħor li jista' jinfluwenza l-konċentrazzjoni tal-krejatinina fis-serum huwa t-tnixxija tubulari (jiġifieri t-tneħħija tal-krejatinina mingħajr filtrazzjoni) tal-krejatinina. Iżda hemm lakuni sorprendenti fl-għarfien dwar ir-relazzjoni bejn CrCl u GFR.
L-ewwel, karti preċedenti kienu inkonsistenti fir-rigward tal-grad sa liema CrCl jistima żżejjed GFR, bi stimi li jvarjaw minn madwar 10 fil-mija [3-7] għal aktar minn 60 fil-mija [8, 9].
It-tieni, reċentement staqsejna jekk il-proporzjon akbar osservat ta' CrCl għal GFR imkejjel fost dawk b'GFR aktar baxx huwiex fil-fatt dovut għal sekrezzjoni ta' kreatinina tubulari proporzjonalment akbar b'kronika kliewimardprogressjoni (CKD), kif komunement mifhum, jew jekk dan jistax jiġi kkalkulat għal kollox bi żball ta' kejl (addoċċ) [3, 10]. Iżda l-istudju preċedenti tagħna kien limitat peress li kien ibbażat biss fuq analiżi trasversali ta’ dawk irreġistrati minn CKD waħda. (chmard tal-kliewi roniku)studju (Chronic Renal Insufficiency Cohort [CRIC]), u l-CrCl u l-GFR imkejla ma nkisbux fl-istess ħin [3].
Biex nindirizzaw dawn iż-żewġ kwistjonijiet, fittxejna li nanalizzaw settijiet ta 'dejta fejn numru akbar ta' pazjenti kienu għaddew minn kejl kemm ta 'CrCl kif ukoll ta' GFR. Il-Modifikazzjoni tad-Dieta fl-Istudju tal-Mard tal-Kliewi (MDRD) u l-Istudju Afrikan Amerikan tal-Mard tal-Kliewi u l-Ipertensjoni (AASK) huma sorsi ta 'dejta ideali peress li t-tnejn huma koorti mwettqa b'mod rigoruż u f'ambitu nazzjonali. Huma għandhom il-vantaġġ addizzjonali li jkun fihom imkejla ripetut kemm ta 'CrCl kif ukoll ta' GFR, u b'hekk jippermettulna nwettqu analiżi lonġitudinali u nżidu dimensjoni ġdida mhux preżenti fil-karta preċedenti tagħna. Aħna wettaqna wkoll analiżi trasversali ta '4 koorti ta' pazjenti Mayo Clinic differenti li għaddew minn kejl CrCl u GFR klinikament indikat li twettqu simultanjament (li għandhom inaqqsu l-iżball ta 'kejl skordanti).
Metodi
Studju tal-popolazzjoni
Dan l-istudju huwa bbażat fuq informazzjoni miksuba minn parteċipanti ta 'studju MDRD, parteċipanti ta' studju AASK, u database ta 'tneħħija tal-krejatinina u iothalamate miksuba klinikament fil-Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Id-dejta de-identifikata mill-istudji MDRD u AASK inkisbet mir-Repożitorju tad-Data tal-Istituti Nazzjonali tad-Dijabete u l-Mard Diġestiv u tal-Kliewi (NIDDK) wara li nkisbet l-approvazzjoni tal-Bord ta 'Reviżjoni Istituzzjonali (IRB) [11, 12]. Id-disinn u l-karatteristiċi tal-linja bażi tal-Istudju MDRD u l-Istudju AASK ġew deskritti qabel [13-18]. Fil-qosor, f'MDRD, 840 CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti ta 'età ta' 18-70 sena b'GFR imkejjel 13-55 ml/min/1.73m2 ġew randomised biex jiddeterminaw l-effetti ta 'dieta ta' proteina tas-soltu vs baxxa vs baxxa ħafna, u miri ta 'pressjoni tad-demm tas-soltu vs. F'AASK, 1094 Afrikan-Amerikani ta 'età 18-70 sena b'GFR 20-65 ml/min/1.73m2 ġew randomised għal jew kontroll BP strett kontra s-soltu u aġenti differenti kontra l-pressjoni għolja. Kemm dawk li jirreġistraw fl-istudju MDRD kif ukoll AASK għaddew minn miżuri ripetuti ta' tneħħija ta' l-awrina ta' iothalamate biex jikkwantifikaw GFR u kollezzjonijiet ripetuti ta' awrina 24-h biex jikkwantifikaw CrCl. Biex nevitaw il-potenzjal għal rigressjoni għall-medja, għażilna li nwettqu l-analiżi (transversali u) lonġitudinali tagħna f'MDRD u AASK li jibdew fiż-żjara ta' 12-xahar wara randomizzazzjoni. Wara li ġew esklużi l-irreġistrati li kienu nieqsa iothalamate GFR (iGFR) jew CrCl, 797 MDRD u 802 parteċipant AASK baqgħu b'kejl fiż-żjara ta' studju ta' 12-xahar. Barra minn hekk, 680 MDRD u 688 parteċipant AASK kellhom kejl sussegwenti ta 'iGFR u CrCl fiż-żjara ta' studju ta' 24-xahar u kienu jikkostitwixxu l-popolazzjoni ta 'studju għal analiżi lonġitudinali.
Id-database tal-Unità tal-Istudji Renal tal-Klinika Mayo inkludiet pazjenti li kellhom tneħħija tal-iotalamat fl-awrina (iGFR) b'krejatinina fl-awrina f'ħin simultanju mill-2007 sal-2012. L-istess ġabra ta 'awrina (fuq perjodu ta' żmien wieħed) intużat biex tikkwantifika iGFR u CrCl. Id-dejta de-identifikata nkisbet wara approvazzjoni xierqa tal-IRB. Għall-analiżi preżenti, eskludejna pazjenti < 18-il="" sena,="" fuq="" dijaliżi,="" jew="" bi="" storja="" ta'="" devjazzjoni="" urinarja.="" kienu="" esklużi="" wkoll="" pazjenti="" li="" ma="" kellhomx="" krejatinina="" fis-serum/plażma="" mill-istess="" jum="" bħall-igfr,="" u="" pazjenti="" b'igfr="" jew="" crcl="">< 5="" ml/min/1.73m2="" jew=""> 300 ml/min/1.73m2. Minħabba d-differenzi mistennija fil-livell tal-funzjoni tal-kliewi u fatturi oħra [19], aħna llimitajna l-analiżi attwali għall-erba’ indikazzjonijiet l-aktar komuni għall-ittestjar tal-iGFR: CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti (n=1693), riċevituri ta’ trapjant tal-kliewi (n=1461), sottogrupp ta’ wara d-donazzjoni tal-kliewi (n=206) u donaturi potenzjali tal-kliewi (n=464) [19].
Cistanche--Kronikakliewimard
Kejl CrCl u GFR
Fl-istudju MDRD, GFR tkejjel bħala t-tneħħija fl-awrina ta' 125I-iothalamate (iGFR) wara injezzjoni taħt il-ġilda ta' 35 microcuries mingħajr amministrazzjoni simultanja ta' epinephrine. GFR ġie kkalkulat bħala l-proporzjon ta 'medji peżati fil-ħin tar-rati ta' eskrezzjoni tal-awrina tal-markatur tal-iotalamat u l-konċentrazzjonijiet tas-serum tal-markatur fuq tlieta sa erba' perjodi ta 'ġbir konsekuttivi [20]. Il-koeffiċjent tal-varjazzjoni tal-imgħax medjan (CV) għal iGFR kien 9.4 fil-mija [20]. Il-konċentrazzjonijiet tal-krejatinina fis-serum u fl-awrina ġew imkejla b'assaġġ ta' picrate alkalin b'reaġent Lloyd's u assay ta' picrate alkalin kinetiku [21]. CrCl ġie kkalkulat abbażi tal-UV/P minn ġabra waħda ta' awrina ta' 24-h u bħall-iGFR, kienet ukoll standardizzata għall-erja tas-superfiċje tal-ġisem.
Fl-istudju AASK, GFR ġie vvalutat permezz ta' tneħħija fl-awrina ta' 125I-iothalamate (iGFR) wara injezzjoni taħt il-ġilda ta' 35 microcurie ta' 125I-iothalamate. GFR għal kull perjodu ta' 30-min ġie kkalkulat bl-użu tal-medja logaritmika tal-għadd tal-plażma 125I-iothalamate matul il-perjodu. Il-medja aritmetika tal-erba' perjodi ta' ġbir intużat biex jiġi kkalkulat il-GFR. Fi 3.5 fil-mija tal-każijiet, il-GFR kien ikkalkulat abbażi ta 'informazzjoni minn tliet perjodi ta' ġbir [22-24]. Is-CV medjan għal iGFR matul il-perjodi ta 'ġbir kien 10.7 fil-mija [22]. Il-krejatinina fis-serum u l-awrina tkejlu bl-użu ta 'assaġġ tal-picrate alkalin kinetiku (metodu Jaffe) fil-Laboratorju Ċentrali tal-Bijokimika AASK fid-Dipartiment tal-Mediċina tal-Laboratorju fi Cleveland Clinic [23, 24]. CrCl ġie kkalkulat mill-eskrezzjoni tal-krejatinina f'ġabra ta' 24-h urina u kejl wieħed tal-krejatinina fis-serum [23], u bħall-iGFR, standardizzat ukoll għall-erja tas-superfiċje tal-ġisem. Fiż-żewġ koorti MDRD u AASK, CrCl u iGFR ġew kwantifikati bl-użu ta 'kollezzjonijiet ta' awrina f'ħin differenti.
Fil-koorti tal-Mayo Clinic, il-GFR tkejjel bit-tneħħija mill-kliewi ta' iothalamate mhux radjutikkettat [25]. It-test sar taħt protokoll standardizzat li fih il-pazjenti kienu sajmu u għaddew minn testijiet kmieni fil-ġurnata biex jimminimizzaw l-effetti tad-dieta u l-varjazzjoni ta 'ġurnata fuq GFR. Ġew idratati mill-ħalq b'4-6 tazzi ilma qabel l-injezzjoni taħt il-ġilda ta' iothalamate mhux radjutikkettat. Sagħtejn wara, it-tneħħija mill-kliewi ta' iothalamate kienet imkejla fuq 45-60 min. Il-konċentrazzjonijiet ta' iothalamate fil-plażma u fl-awrina ġew imkejla permezz ta' kromatografija likwida-spettrometrija tal-massa tandem (LC-MS/MS)[26]. Il-valuri tal-krejatinina fis-serum jew fil-plażma nkisbu bl-użu ta’ spettrometrija tal-massa ta’ dilwizzjoni tal-isotopi (IDMS) metodu enżimatiku Roche traċċabbli (Roche P jew D Modular jew Roche Cobas C501, Indianapolis, IN) bl-użu ta’ kampjun tad-demm miksub fi żmien 24 siegħa mill-istudju. B'kuntrast ma 'CRIC, MDRD, u AASK, fil-parteċipanti tal-Mayo Clinic, intuża l-istess ġbir ta' awrina f'ħin għal kull persuna biex jiddetermina GFR u CrCl.
Analiżi statistika
F'analiżi trasversali (MDRD, AASK, u koorti Mayo Clinic), eżaminajna r-relazzjoni bejn il-proporzjon CrCl / iGFR f'kategoriji differenti ta 'iGFR jew livelli differenti ta' CrCl bħal fl-approċċ preċedenti tagħna [3]. Studjajna s-sekrezzjoni relattiva tal-krejatinina (CrCl/iGFR) minħabba li hija rrappurtata b'mod wiesa 'fil-letteratura.
Fl-analiżi lonġitudinali MDRD u AASK, jimitaw l-analiżi minn Shemesh et al. [8], l-ewwel qsamna l-popolazzjoni tal-istudju f'dawk li kellhom titjib fl-iGFR maż-żmien kontra dawk li kellhom aggravar tal-iGFR maż-żmien. Imbagħad eżaminajna kif inbidel il-proporzjon CrCl/iGFR f'dawn iż-żewġ gruppi. Sussegwentement qsamna l-popolazzjoni tal-istudju f'dawk li kellhom titjib f'CrCl imkejjel maż-żmien kontra dawk li kellhom aggravar ta 'CrCl imkejjel maż-żmien biex neżaminaw kif inbidel il-proporzjon CrCl/iGFR f'dawn iż-żewġ gruppi.
Aħna użajna devjazzjoni medja u standard jew medda medjana u interkwartili bħala statistika deskrittiva biex tiġbor fil-qosor id-distribuzzjonijiet tal-parametri ta 'interess. L-analiżi statistiċi kollha twettqu bl-użu ta' IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY). L-analiżi tad-dejta Mayo ġiet ikkonfermata b'mod indipendenti bl-użu tal-verżjoni tas-softwer JMP 10.0 (SAS Institute, Cary, NC).
Cistanche--Mard kroniku tal-kliewi
Riżultati
Analiżi trasversali f'MDRD u AASK
Fost 797 parteċipant MDRD, is-CrCl medjan kien 34 (medda interkwartili [IQR], 22-49) ml/min/1.73m2 u iGFR medjan 28 (IQR, 18-39) ml/min/1.73m2. Il-proporzjon medjan ta' CrCl/iGFR kien 1.24 (IQR, 1.10–1.37). Minn 674 parteċipant tal-MDRD b'dejta relatata, il-perjodu ta' żmien medjan bejn {{20}}siegħa ġbir tal-awrina u l-kejl tal-iGFR kien ta' 0 ijiem (IQR 0-1 jum).
Fost 802 parteċipanti AASK, is-CrCl medjan kien 48 (IQR, 31-66) ml/min/1.73m2 u l-iGFR medjan 46 (IQR, 33-59) ml/min/1.73m2. Il-proporzjon CrCl/iGFR medjan kien 1.13 (IQR, 0.88-1.35).
Konna kapaċi nirreplikaw is-sejbiet trasversali CRIC preċedenti tagħna [3] fl-MDRD u AASK. Speċifikament, il-proporzjon CrCl / iGFR kien progressivament akbar f'livelli aktar baxxi ta 'iGFR meta l-pazjenti kienu kklassifikati minn kategoriji ta' iGFR kemm f'MDRD kif ukoll f'AASK (Fig. 1a) (dettalji f'Fajls addizzjonali 1: Tabelli S1A u S2A). Madankollu, meta l-istess pazjenti ġew ikklassifikati skond il-kategoriji ta 'CrCl, il-proporzjon ta' CrCl/iGFR kien iżgħar f'livell aktar baxx ta 'CrCl (Fig. 1b) (dettalji fil-fajl Addizzjonali 1: Tabelli S1B u S2B). Riżultati simili dehru meta tertiles ta 'iGFR jew CrCl intużaw għal cutoff (dejta mhux murija) jew f'analiżi kontinwa (Fajl addizzjonali 2: Figura S1 u S2).
Analiżi lonġitudinali f'MDRD u AASK
Fl-analiżi lonġitudinali, id-distakk ta 'żmien medjan bejn valutazzjoni ripetuta ta'kliewifunzjoni kienet 12.0 (IQR, 8.3–12.3) xhur f'680 parteċipant fl-istudju MDRD. Ħaresna lejn sottogruppi li kellhom titjib fl-iGFR (CrCl) maż-żmien kontra dawk li kellhom aggravar ta 'iGFR (CrCl) maż-żmien minħabba li konna interessati li nifhmu kif il-proporzjon CrCl/iGFR inbidel ma' iGFR (CrCl) inbidel maż-żmien. Il-proporzjon CrCl/iGFR żdied fost il-parteċipanti li l-iGFR tagħhom naqas maż-żmien, iżda l-proporzjon CrCl/iGFR naqas fost dawk li l-iGFR tagħhom żdied maż-żmien (Fig. 2); l-oppost kien osservat b'bidliet f'CrCl (Fig. 3). Dawn huma sejbiet paralleli fl-analiżi trasversali tagħna.
Riżultati simili ġew osservati f'688 parteċipant fl-istudju AASK (distakk medjan ta' żmien bejn valutazzjoni ripetuta ta'kliewifunzjoni 12.2 (IQR, 11.7–17.1) xhur) (Fajl addizzjonali 3: Figura S3 u S4).
Analiżi trasversali fis-sottogruppi tal-Mayo Clinic: paragun bejn il-gruppi
Fost l-erba 'sottogruppi Mayo Clinic, il-potenzjalkliewidonaturi kellhom l-ogħla iGFR medjan (97 ml/min/1.73m2), segwit mill-postkliewisottogrupp tad-donazzjoni (64 ml/min/1.73m2), ir-riċevituri tat-trapjant tal-kliewi (48ml/min/1.73m2), u s-CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti (41 ml/min/1.73m2) (Tabella 1).
Il-proporzjon CrCl/iGFR medjan kien l-aktar baxx fid-donaturi potenzjali tal-kliewi (1.05), segwit mis-sottogrupp ta’ wara d-donazzjoni tal-kliewi (1.09), il-kliewiriċevituri tat-trapjant (1.25), u s-CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti (1.25) (Tabella 1). Għalhekk, f'dan il-paragun bejn il-gruppi, aktar baxxikliewifunzjoni kwantifikata kemm minn iGFR kif ukoll minn CrCl--kienet assoċjat ma' proporzjon ogħla ta' CrCl/iGFR.
Analiżi trasversali fis-sottogruppi tal-Mayo Clinic: paragun fi ħdan il-grupp
F'kull wieħed mis-sottogruppi tal-koorti tal-4 Mayo Clinic, il-proporzjon CrCl/iGFR, b'mod ġenerali, kien progressivament akbar b'livelli aktar baxxi ta' iGFR (Tabella 2) (dettalji fil-fajl Addizzjonali 1: Tabella S3_1A, S{{4 }}A, S3_3A, u S3_4A).
Meta l-parteċipanti ġew ikklassifikati skont il-kategoriji ta’ CrCl, il-proporzjon ta’ CrCl/iGFR kien iżgħar b’livell aktar baxx ta’ CrCl fil-potenzjal tal-Mayo Clinickliewidonaturi u sottogrupp ta' donazzjoni ta' wara l-kliewi (Tabella 2) (dettalji fil-Fajl Addizzjonali 1: Tabella S3_3B u S3_4B).
Fir-riċevituri tat-trapjant, ma kienx hemm relazzjoni sempliċi gradwali bejn il-proporzjon CrCl/iGFR u l-kategoriji ta’ CrCl, iżda taħt CrCl ta’ 75 ml/min/1.73m2, il-proporzjon ta’ CrCl/iGFR kien progressivament akbar b’livell aktar baxx ta’ CrCl (Tabella 2) (dettalji fil-fajl Addizzjonali 1: Tabella S3_2B).
Madankollu, fost il-Mayo Clinic CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti--b'kuntrast ma' dak li kien osservat fis-CKD (chmard tal-kliewi roniku)popolazzjonijiet ta' CRIC, MDRD, u AASK--il-proporzjon ta' CrCl/iGFR kienu progressivament akbar b'livell aktar baxx ta' CrCl (Tabella 2, Fig. 1b) (dettalji f'Fajl Addizzjonali 1: Tabella S3_1B) .
Diskussjoni
Għalkemm ilu magħruf għal ħafna snin li l-krejatinina titneħħa kemm permezz tal-filtrazzjoni kif ukoll is-sekrezzjoni, għad fadal lakuni bażiċi fl-għarfien tagħna dwar il-fiżjoloġija u l-patofiżjoloġija tas-sekrezzjoni tubulari tal-krejatinina f'diversi stati ta 'saħħa u mard. Pereżempju, eżattament liema frazzjoni tal-krejatinina titneħħa permezz ta 'sekrezzjoni vs filtrazzjoni? Huwa possibbli li l-iżball fil-kejl waħdu jista’ jgħodd għal kollox għall-osservazzjoni li ilha fit-tul li l-proporzjon CrCl/GFR huwa akbar f’GFR aktar baxx fost pazjenti b’CKD? (chmard tal-kliewi roniku)? Dawn il-mistoqsijiet huma pertinenti fil-kuntest ta 'interess reċenti mġedded fil-funzjoni tubulari renali [27-29]. Fehim aħjar tas-sekrezzjoni tubulari bħala markatur indipendenti tal-funzjoni tal-kliewi jista 'jipprovdi ħarsa lejn il-patofiżjoloġija tal-mard tal-kliewi u jtejjeb il-previżjoni ta' riżultati avversi [27]. Oħrajn enfasizzaw li ħafna mediċini jitneħħew permezz ta 'sekrezzjoni tubulari, u modifika tad-doża tad-droga f'CKD (chmard tal-kliewi roniku)m'għandux jassumi li l-proċessi eskretorji renali dejjem jonqsu b'mod parallel mal-GFR bħala CKD (chmard tal-kliewi roniku)jimxi 'l quddiem [30].
F'dan l-istudju, urejna dan li ġej. L-ewwel, aħna kapaċi nirreplikaw ir-riżultati tar-riżultati trasversali CRIC oriġinali tagħna f'MDRD u AASK [3]. Ir-replikazzjoni tas-sejbiet inizjali tagħna f'żewġ koorti kbar oħra ta 'riċerka tenfasizza l-idea li ċerti studji fil-letteratura setgħu kienu preġudikati minn żball ta' kejl, li fil-passat ma kienx apprezzat biżżejjed. (Fil-fatt, l-iżball tal-kejl ma ssemma xejn fil-letteratura preċedenti sa fejn nistgħu ngħidu.)
It-tieni (u relatat mill-qrib kunċettwalment), nuru li l-iżball tal-kejl x'aktarx kellu rwol sottovalutat ukoll fil-letteratura preċedenti li tiddeskrivi bidliet lonġitudinali fil-proporzjon CrCl/GFR. Pereżempju, fl-istudju li tant isemmi Shemesh et al. [8], l-awturi kkonkludew mill-analiżi lonġitudinali tagħhom li "Il-bidliet opposti fis-sekrezzjoni tal-krejatinina frazzjonali u l-GFR hekk kif il-marda glomerulari tiddeterjora jew titjieb iservu biex jaqtgħu l-kobor tal-bidla meta l-krejatinina tintuża biex timmonitorja l-progressjoni tal-ħsara glomerulari [8] ." Mhux ikkunsidrat mill-awturi huwa l-fatt li żball fil-kejl waħdu jista 'jispjega ħafna minn din l-osservazzjoni.
It-tielet, peress li l-ġbir mhux preċiż ta 'kampjuni ta' l-awrina huwa l-akbar sors ta 'żball ta' kejl għal GFR u CrCl imkejla direttament permezz ta 'tneħħija ta' l-awrina, meta kemm CrCl kif ukoll GFR ġew imkejla bl-użu ta 'kollezzjonijiet ta' awrina f'waqthom, ir-rwol ta 'żball ta' kejl għandu jitnaqqas b'mod konsiderevoli. F'dan il-kuntest, is-sejbiet fil-koorti Mayo Clinic CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti (u riċevituri ta' trapjant tal-kliewi b'CrCl < 75="" ml/min/1.73="" m2)="" huma="" ta'="" interess="" partikolari.="" f'dawn="" il-koorti="" li="" użaw="" l-istess="" ġbir="" ta="" 'awrina="" biex="" jikkwantifikaw="" igfr="" u="" crcl,="" ma="" għadniex="" osservajna="" proporzjon="" crcl/igfr="" li="" qed="" jonqos="" b'crcl="" progressivament="" aktar="" baxx.="" minflok,="" f'dawn="" il-pazjenti,="" il-proporzjon="" crcl/igfr="" jitla'="" f'analiżi="" cross-sectional="" b'crcl="" progressivament="" aktar="" baxx="" (u="" igfr="" progressivament="" aktar="" baxx).="" dan—u="" l-paraguni="" bejn="" il-gruppi="" murija="" fit-tabella="" 1---jappoġġja="" t-tagħlim="" tal-kotba="" li="" tabilħaqq="" hemm="" sekrezzjoni="" tal-krejatinina="" tubulari="" proporzjonalment="" akbar="" b'funzjoni="" tal-kliewi="" li="" tmur="" għall-agħar="" (peress="" li="" dawk="" b'crcl="" aktar="" baxx="" għandhom="" funzjoni="" tal-kliewi="" agħar).="" din="" id-dejta="" turi="" li="" l-iżball="" fil-kejl="" waħdu="" ma="" setax="" jikkunsidra="" kompletament="" l-osservazzjoni="" li="" ilha="" fit-tul="" li="" l-proporzjon="" crcl/gfr="" jiżdied="" hekk="" kif="" il-gfr="" jonqos="" f’pazjenti=""> (chmard tal-kliewi roniku).
Ir-raba ', aħna ninnotaw li hemm varjazzjoni konsiderevoli fil-proporzjon CrCl/iGFR medju madwar l-istudji. Fl-istudju CRIC, il-proporzjon medjan kien 1.09 [3]. Fl-istudju MDRD, kien 1.24 u fl-istudju AASK, kien 1.13. Problema waħda hija li dawn u studji anzjani oħra [3-9] saru qabel l-era ta 'standardizzazzjoni tal-kalibratur ta' referenza traċċabbli IDMS. Problema oħra hija li studji differenti użaw metodi differenti biex ikejlu l-GFR u dawn huma magħrufa li huma inkonsistenti ma 'xulxin [31-33], u b'hekk jagħmlu l-konklużjonijiet definittivi diffiċli. Anke fl-istudju tagħna, il-krejatinina fis-serum tkejjel bl-użu tal-metodu enżimatiku fil-Mayo Clinic iżda mhux f'MDRD jew AASK. Il-metodu tal-picrate alkalin għall-kejl tal-krejatinina jista 'jiġi influwenzat minn kromoġeni mhux kreatinini (bħal acetoacetate u xi antibijotiċi), speċjalment fuq pjattaformi anzjani [34]. L-hekk imsejjaħ metodu 'Jaffe' m'għandux riċetta standard u seħħet ħafna varjazzjoni metodoloġika matul iż-żmien [35]. Interessanti fid-dejta tal-Mayo Clinic (Tabella 2), il-proporzjon CrCl/iGFR jidher li jvarja skont it-tip ta 'preżentazzjoni klinika. Pereżempju, għall-kategorija ta' iGFR 60–74 ml/min/1.73m2, il-proporzjon medjan ta' CrCl/iGFR kien 1.18 f'CKD (chmard tal-kliewi roniku)pazjenti iżda 1.04 fis-sottogrupp ta’ wara d-donazzjoni tal-kliewi. Allura forsi jidher li minkejja għexieren ta 'snin ta' riċerka u dikjarazzjonijiet apparentement definittivi f'kotba u artikoli ta 'reviżjoni, fil-fatt ma nafux b'ċertezza l-grad li bih CrCl jistima żżejjed GFR.
Il-qawwiet tal-istudju tagħna jinkludu l-validazzjoni tas-sejbiet preċedenti tagħna (f'CRIC) [3] minn żewġ CKD kbar oħra. (chmard tal-kliewi roniku)studji ta’ riċerka (MDRD u AASK). Estendejna l-analiżi trasversali tagħna għal analiżi lonġitudinali biex nġibu l-attenzjoni għall-fatt li l-iżball tal-kejl seta’ kkontribwixxa wkoll għal rapporti minn qabel ta’ bidliet temporali f’CrCl/GFR matul iż-żmien fi ħdan persuna [8]. Fl-aħħarnett, id-dejta tal-Mayo Clinic, ibbażata fuq l-użu tal-istess ġbir tal-awrina f'ħin biex ikejjel CrCl u GFR, tefgħet dawl ġdid fuq ir-rwol limitat tal-iżball tal-kejl.
Aħna nirrikonoxxu wkoll bosta limitazzjonijiet. L-ewwel, aħna ma kejlux iGFR u CrCl bl-użu tal-istess kampjuni tad-demm fil-pazjenti tal-Mayo Clinic li kienu saħansitra naqqas aktar l-iżball tal-kejl. Iżda studji preċedenti ta' Mayo Clinic ikkonfermaw li kreatinina fis-serum ta' filgħodu sawm ta' rutina meħuda fi żmien 24-siegħa mill-istudju u kreatinina tal-plażma miksuba waqt l-istudju tal-iotalamat ma jvarjawx b'mod sinifikanti (dejta mhux murija). It-tieni, ma kellniex informazzjoni dwar l-użu konkomitanti ta 'mediċini, bħal trimethoprim jew cimetidine, li setgħu affettwaw is-sekrezzjoni tubulari tal-krejatinina. It-tielet, ma għamilniex studji ta 'intervent b'aġenti bħal cimetidine biex neżaminaw l-effett li jimblokka s-sekrezzjoni tubulari ta' Cr [36-39]. Madankollu, dawn l-esperimenti mhumiex sempliċi peress li cimetidine jitneħħa mill-kliewi, għalhekk f'pazjenti b'CKD aktar avvanzata. (chmard tal-kliewi roniku), inqas cimetidine jiġi ffiltrat u aktar cimetidine isir disponibbli fiċ-ċirkolazzjoni perikapillari tubulari prossimali. Għalhekk, aktar cimetidine jidħol fiċ-ċelloli tubulari prossimali biex jikkompeti mal-krejatinina għat-trasportatur sekretorju tal-bord tax-xkupilji (luminali) [39]. Mhux ċar ukoll kif tista 'tiġi stabbilita l-inibizzjoni. Interessanti, studju wieħed anzjan li pprova jagħmel dan irrapporta li "l-ammont ta 'stima żejda ta' GFR vera minn tneħħija tal-krejatinina ma kienx assoċjat mal-firxa ta 'indeboliment funzjonali renali [37]." Madankollu, studji oħra ssuġġerew li s-sekrezzjoni tubulari ta 'cimetidine tiżdied b'mod invers ma' GFR [36,38, 39].
Cistanche--Mard kroniku tal-kliewi
Konklużjonijiet
Biex jagħlaq, l-istudju preċedenti tagħna enfasizza l-iżball tal-kejl bħala interpretazzjoni alternattiva tal-letteratura li s'issa ma ġietx ikkunsidrata [3]. L-istudju attwali juri li l-iżball fil-kejl waħdu ma setax jikkunsidra kompletament l-osservazzjoni li ilha fit-tul li l-proporzjon CrCl/GFR jiżdied hekk kif il-GFR jonqos f’pazjenti b’CKD (chmard tal-kliewi roniku). Id-dejta tagħna tiġbed l-attenzjoni wkoll għal nuqqasijiet fl-għarfien fir-rigward ta 'kemm CrCl fil-fatt jistma żżejjed il-GFR, minkejja għexieren ta' snin ta 'letteratura dwar dan is-suġġett.
Informazzjoni supplimentari
Informazzjoni supplimentari takkumpanja dan id-dokument fuq https://doi.org/10.1186/s12882-020-01736-6.
Abbrevjazzjonijiet
AASK: Studju Afrikan Amerikan dwar il-Mard tal-Kliewi u l-Ipertensjoni; CKD:Kronikakliewi mard; CrCl: Tneħħija tal-krejatinina; CRIC: Koorti ta' Insuffiċjenza Renali Kronika; CV: Koeffiċjent tal-varjazzjoni; GFR: Rata ta 'filtrazzjoni glomerulari; iGFR: Rata ta' filtrazzjoni glomerulari permezz tat-tneħħija ta' iothalamate; MDRD: Modifika tad-Dieta fil-Mard Renali
Rikonoxximenti
L-istudji MDRD u AASK tmexxew mill-Investigaturi MDRD u AASK u appoġġjati mill-Istitut Nazzjonali tad-Dijabete u l-Mard Diġestiv u tal-Kliewi (NIDDK). Id-dejta mill-istudji MDRD u AASK rrappurtati hawn ġew fornuti mir-Repożitorji Ċentrali tan-NIDDK. Dan il-manuskritt ma ġiex ippreparat b'kollaborazzjoni ma 'l-Investigaturi ta' l-MDRD u l-istudji AASK u mhux bilfors jirrifletti l-opinjonijiet jew l-opinjonijiet ta 'l-MDRD u l-istudji AASK, ir-Repożitorji Ċentrali NIDDK, jew in-NIDDK.
Kontribuzzjonijiet tal-awturi
XZ, ADR, CEM, JCL, u C-yH ikkonċepiw u ddisinjaw l-istudju; ADR, JCL, u EK kisbu d-dejta; XZ, ADR, CEM, JCL, EK, u C-yH wettqu analiżi statistiċi u interpretaw id-dejta; XZ u C-yH abbozzaw il-manuskritt; ADR, CEM, JCL, C-yH ipprovdew superviżjoni jew mentoring; l-awturi kollha rrevedew il-manuskritt b'mod kritiku għal kontenut intellettwali importanti. L-awturi kollha qraw u approvaw il-manuskritt finali.
Finanzjament
Dan l-istudju kien appoġġjat minn għotjiet mill-Istitut Nazzjonali tad-Dijabete, Diġestivi, u Mard tal-Kliewi K24 DK92291 (Dr. Hsu) u R01 DK090358 (Dr. Rule). Il-ffinanzjaturi tal-istudju ma kellhom l-ebda rwol fit-tfassil tal-istudju; Ġbir, analiżi, u interpretazzjoni ta' data; preparazzjoni u reviżjoni tal-manuskritt, jew fid-deċiżjoni li jissottometti l-manuskritt għall-pubblikazzjoni.
Disponibbiltà ta 'data u materjali
Id-dejta mill-istudji MDRD u AASK rrappurtati hawn huma disponibbli fuq talba fir-Repożitorji Ċentrali tan-NIDDK. Id-dejta mid-database tal-Unità tal-Istudji tal-Klili tal-Mayo Clinic mhijiex disponibbli pubblikament minħabba n-natura kunfidenzjali tal-informazzjoni tal-pazjent miksuba għall-kura klinika.
Approvazzjoni etika u kunsens għall-parteċipazzjoni
Il-protokoll ta 'studju ġie approvat minn: Bord ta' Reviżjoni Istituzzjonali tal-Isptar tal-Kulleġġ Mediku ta 'Peking Union, Università ta' Kalifornja, Bord ta 'Reviżjoni Istituzzjonali ta' San Francisco, u Bord ta 'Reviżjoni Istituzzjonali ta' Mayo Clinic. L-istudju huwa skond id-Dikjarazzjoni ta' Ħelsinki. Inkiseb kunsens bil-miktub mill-parteċipanti ta 'studji AASK u MDRD. Inkiseb rinunzja tal-kunsens mill-IRB tal-Mayo Clinic biex jiġu studjati l-pazjenti mid-database tal-Unità tal-Istudji Renal tal-Mayo Clinic minħabba n-natura retrospettiva ta’ din id-dejta klinika.
Cistanche--Mard kroniku tal-kliewi
Minn: 'Tubulari sekrezzjoni tal-krejatinina u l-funzjoni tal-kliewi: studju ta' osservazzjoni' minn Xuehan Zhang1* et al
---BMC Nephrology (2020) 21:108 https://doi.org/10.1186/s12882-020-01736-6
Referenzi
1. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Jesprimi l-modifika tad-dieta fl-ekwazzjoni tal-istudju tal-mard tal-kliewi għall-istima tar-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari b'valuri standardizzati tal-kreatinina fis-serum. Clin Chem. 2007;53(4):766–72.
2. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Ekwazzjoni ġdida biex tiġi stmata r-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–12.
3. Zhang X, McCulloch CE, Lin F, et al. Żball fil-kejl bħala spjegazzjoni alternattiva għall-osservazzjoni li l-proporzjon CrCl/GFR huwa ogħla f'GFR aktar baxx. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(9):1574–81.
4. Inker LA, Perrone RD. Kalkolu tat-tneħħija tal-krejatinina, 2015. Disponibbli fuq http://www.uptodate.com/contents/calculation-of-the-creatinineclearance. Aċċessat fl-10 ta’ Frar, 2016.
5. Pearlman AM, Gonin JM. Evalwazzjoni tal-funzjoni tal-kliewi: testijiet tal-mediċina bijokimika u nukleari. Fi: Wilcox CS, Tisher CC, edituri. Manwal tan-Nefroloġija u Pressjoni Għolja. 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2004. p. 20–3.
6. Schwartz GJ, Furth SJ. Kejl u stima tar-rata tal-filtrazzjoni glomerulari fikronikakliewimard. Pediatr Nephrol. 2007;22(11):1839–48.
7. Shoskes DA, McMahon AW. Fiżjoloġija renali u patofiżjoloġija. Fi: Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA, edituri. Uroloġija Campbell-Walsh. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1025–46.
8. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitazzjonijiet tal-krejatinina bħala markatur tal-filtrazzjoni f'pazjenti glomerulopatiċi. Kidney Int. 1985;28(5):830–8.
9. Walser M. Valutazzjoni tal-funzjoni renali minn kejl tal-krejatinina f'adulti b'insuffiċjenza renali kronika. Am J Kidney Dis. 1998;32(1):23–31.
10. Regola AD, Kremers WK. X'inhu l-approċċ korrett għat-tqabbil tal-GFR b'metodi differenti fil-livelli kollha ta' GFR? Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(9):1518–21.
11. Ku E, Glidden DV, Johansen KL, et al. Assoċjazzjoni bejn kontroll strett tal-pressjoni tad-demm matulkronikakliewi mardu mortalità aktar baxxa wara l-bidu ta 'mard tal-kliewi fl-aħħar stadju. Kidney Int. 2015;87(5):1055–60.
12. Ku E, Gassman J, Appel LJ, et al. Kontroll tal-BP u riskju fit-tul ta 'ESRD u mortalità. J Am Soc Nephrol. 2017;28(2):671–7.
13. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. L-effetti tar-restrizzjoni tal-proteini tad-dieta u l-kontroll tal-pressjoni tad-demm fuq il-progressjoni tal-mard kroniku tal-kliewi. NEngl J Med. 1994;330(13):877–84.
14. Beck GJ, Berg RL, Coggins CH, et al. Disinn u kwistjonijiet statistiċi tal-modifika tad-dieta fil-prova tal-mard tal-kliewi. Il-modifika tad-dieta fil-grupp ta 'studju tal-mard tal-kliewi. Kontroll Clin Provi. 1991;12(5):566–86.
15. Greene T, Bourgoignie JJ, Habwe V, et al. Karatteristiċi tal-linja bażi fil-modifika tad-dieta fl-istudju tal-mard tal-kliewi. J Am Soc Nephrol. 1993;4(5):1221–36.
16. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Effett ta' ramipril vs amlodipine fuq ir-riżultati tal-kliewi f'nefrosklerożi ipertensiva. ĠAMA. 2001;285(21):2719–28.
17. Wright JJT, Bakris G, Agodoa LY, et al. Effett tat-tnaqqis tal-pressjoni tad-demm u l-klassi tad-droga kontra l-pressjoni għolja fuq il-progressjoni tal-mard tal-kliewi bi pressjoni għolja. ĠAMA. 2002;288(19):2421–31.
18. Wright JTJ, Kusek JW, Toto RD, et al. Disinn u karatteristiċi tal-linja bażi tal-parteċipanti fl-istudju pilota Afrikan Amerikan tal-mard tal-kliewi u l-ipertensjoni (AASK). Kontroll Clin Provi. 1996;17(4 suppl):3S–16S.
19. Murata K, Baumann NA, Saenger AK, et al. Prestazzjoni relattiva tal-ekwazzjonijiet MDRD u CKD-EPI għall-istima tar-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari fost pazjenti bi preżentazzjonijiet kliniċi varjati. Clin J Am Soc Nephrol.2011;6(8):1963–72.
20. Levey AS, Greene T, Schluchfer MD, et al. Kejl tar-rata tal-filtrazzjoni glomerulari fi provi kliniċi. Modifika tad-dieta fil-grupp ta 'studju tal-mard renali u l-grupp ta' riċerka dwar il-kontroll tad-dijabete u l-kumplikazzjonijiet. JAm Soc Nephrol. 1993;4(5):1159–71.
21. Levey AS, Bosch JP, Coggins CH, et al. Effetti tad-dieta u terapija kontra l-pressjoni għolja fuq it-tneħħija tal-krejatinina u l-konċentrazzjoni tal-krejatinina fis-serum fil-modifika tad-dieta fl-istudju tal-mard tal-kliewi. J Am Soc Nephrol. 1996;7(4):556–65.
22. Lewis J, Agodoa L, Cheek D, et al. Tqabbil ta 'kejl tal-funzjoni renali cross-sectional fl-Amerikani Afrikani b'nefrosklerożi ipertensiva u ta' formuli primarji biex tiġi stmata r-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari. Am J Kidney Dis. 2001;38(4):744–53.
23. Coresh J, Toto RD, Kirk KA, et al. It-tneħħija tal-krejatinina bħala kejl tal-GFR f'dawk li huma screenees għall-istudju Afrikan-Amerikan tal-istudju pilota tal-mard tal-kliewi u l-ipertensjoni. Am J Kidney Dis. 1998;32(1):32–42.
24. Toto RD, Kirk KA, Coresh J, et al. Evalwazzjoni tal-krejatinina fis-serum għall-istima tar-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari fl-Amerikani Afrikani b'nefrosklerożi ipertensiva: riżultati mill-istudju pilota Afrikan Amerikan ta' mard tal-kliewi u pressjoni għolja (AASK). J Am Soc Nephrol. 1997;8(2):279–87.
25. Wilson DM, Bergert JH, Larson TS, Liedtke RR. GFR huwa determinat minn iothalamate mhux radjutikkettat bl-użu ta 'elettroforeżi kapillari. Am J Kidney Dis. 1997;30(5):646–52.
26. Seegmiller JC, Burns BE, Fauq AH, et al. Kwantifikazzjoni tal-iotalamat permezz ta' spettrometrija tal-massa tandem biex titkejjel ir-rata ta' filtrazzjoni glomerulari. Clin Chem.2010;56(4):568–74.
27. Suchy-Dicey AM, Laha T, Hoofnagle A, et al. Sekrezzjoni tubulari f'CKD (chmard tal-kliewi roniku). J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2148–55.
28. Garimella PS, Li K, Naviaux JC, et al. Utilità ta' kampjuni ta' awrina fuq il-post biex tiġi vvalutata t-tnixxija tubulari. Am J Kidney Dis. 2016;69(5):709–11.
29. Rivara MB, Zelnick LR, Hoofnagle AN, et al. Varjazzjoni matul il-ġurnata u fit-tul fil-konċentrazzjonijiet fil-plażma u t-tneħħija mill-kliewi ta' markaturi li jiċċirkolaw tas-sekrezzjoni tubulari prossimali tal-kliewi. Clin Chem. 2017;63(4):915–23
30. Chapron A, Shen DD, Kestenbaum BR, et al. It-tneħħija tas-sekrezzjoni ssegwi r-rata tal-filtrazzjoni glomerulari fikronikakliewimard? Tikkunsidra mill-ġdid l-ipoteżi tan-nephron intatt. Clin Transl Sci. 2017;10(5):395–403.
31. Seegmiller JC, Burns BE, Schinstock CA, Lieske JC, Larson TS. Diskordanza bejn it-tneħħija ta' l-awrina ta' iothalamate u iohexol. Am J Kidney Dis. 2016;67(1):49–55.
32. Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, et al. Utilità ta 'markaturi ta' filtrazzjoni radjoisotopika f'insuffiċjenza kronika tal-kliewi: paragun simultanju ta '125Iiothalamate, 169Yb-DTPA, 99mTc-DTPA, u inulina. Il-modifika tad-dieta fl-istudju tal-mard tal-kliewi. Am J Kidney Dis. 1990;16(3):224–35.
33. Hsu CY, Bansal N. Measured GFR bħala "gold standard"—dak kollu li glitters mhuwiex deheb? Clin J Am Soc Nephrol. 2011;5(8):1813–4.
34. Peake M, Whiting M. Kejl tal-istatwa kurrenti tal-krejatinina tas-serum u miri futuri. Clin Biochem Rev 2006;27(4):173–84.
35. Delanghe JR, Speeckaert MM. Determinazzjoni tal-krejatinina skont Jaffe għalxiex tirrappreżenta? NDT Plus. 2011;4(2):83–6.
36. Hilbrands LB, Artz MA, Wetzels JF, Koene RA. Cimetidine itejjeb l-affidabbiltà tal-krejatinina bħala markatur tal-filtrazzjoni glomerulari. Kidney Int. 1991;40(6):1171–6.
37. van Acker BA, Koomen GC, Koopman MG, de Waart DR, Arisz L. Tneħħija tal-krejatinina waqt l-amministrazzjoni ta 'cimetidine għall-kejl tar-rata ta' filtrazzjoni glomerulari. Lancet. 1992;340(8831):1326–9.
38. Kabat-Koperska J, Motyl W, Domanski L, et al. Metodi ta' determinazzjoni ta' GFR-tneħħija tal-krejatinina wara l-għoti ta' cimetidine fil-prattika klinika. Acta Med Austriaca. 2004;31(2):51–5.
39. Zaltzman JS, Whiteside C, Cattran DC, Lopez FM, Logan AG. Kejl preċiż tal-filtrazzjoni glomerulari indebolita bl-użu ta' cimetidine orali b'doża waħda. Am J Kidney Dis. 1996;27(4):504–11.
