Valutazzjoni tal-Funzjoni Renali U Dożar ta' Antikoagulanti Orali li Jaġixxu Diretti: Qed nidħlu f'Età Ġdida?
Mar 09, 2022
F'din il-ħarġa ta' Ċirkolazzjoni: Kwalità Kardjovaskulari u Riżultati, Rohla et al1 iqajmu tħassib dwar il-prattika attwali li tibbażarenaliaġġustamenti fid-dożaġġ għall-antikoagulanti orali b'azzjoni diretta (DOACs) f'pazjenti b'fibrillazzjoni atrijali (AF) fuq it-tneħħija tal-krejatinina stmata (CrCl).1 Bl-użu ta' data tar-reġistru għal pazjenti b'AF, huma stmati CrCl bl-użu tal-formula Cockcroft-Gault (CG) u glomerulari. rata ta’ filtrazzjoni (GFR) bl-użu tal-Modifikazzjoni tad-Dieta fiMard tal-kliewiu KronikaMard tal-KliewiFormuli ta' Kollaborazzjoni tal-Epidemjoloġija (CKD-EPI); huma qabblu kumplikazzjonijiet tromboemboliċi u fsada bejn pazjenti b'dissimilarrenaliindikazzjonijiet tad-dożaġġ bl-użu tat-3 formuli bbażati fuq informazzjoni ta’ preskrizzjoni fl-Ewropa. Kważi 40 fil-mija tal-pazjenti kienu jeħtieġu aġġustament tad-doża bl-użu jew tal-Modifikazzjoni tad-Dieta fiMard tal-kliewijew formuli CKD-EPI minflok CG. Importanti, l-avvenimenti tromboemboliċi kienu 5-darbiet ogħla f'pazjenti li d-doża DOAC tagħhom kienet tkun aġġustata abbażi ta' klassifikazzjoni mill-ġdid bl-użu tal-formula CKD-EPI meta mqabbla mal-formula CG (4.1 fil-mija kontra 0.8 fil-mija , P{ {7}}.01). Avvenimenti maġġuri ta' fsada kienu wkoll numerikament akbar f'pazjenti li ġew ikklassifikati mill-ġdid bl-użu tal-formula CKD-EPI (5.7 fil-mija kontra 2.7 fil-mija, P=0.09), iżda d-differenza ma kinitx statistikament sinifikanti.
Kliem ewlieni:Editorjali; atrijali; fibrillazzjoni; krejatinina; rata ta 'filtrazzjoni glomerulari; warfarin; kliewi; renali
CISTANCHE SE TTEJJEB IL-MARD TAL-KLIEWA/KLIEWA
Matul l-aħħar għaxar snin, id-DOACs qabżu l-warfarin bħala l-antikoagulant orali predominanti użat biex jipprevjeni puplesija f'pazjenti b'AF, li jammonta għal 87 fil-mija tal-preskrizzjonijiet tal-antikoagulanti orali għal din l-indikazzjoni f'analiżi reċenti.2 Fost il-pazjenti preskritti DOACs għal AF, il-frekwenza ta ' CKD huwa stmat bejn 11.5 fil-mija u 44.6 fil-mija.2 Importanti, kull wieħed mill-4 DOACs approvati għall-prevenzjoni ta 'puplesija f'AF jeħtieġ aġġustament tad-doża fl-issettjar ta' CKD.3-6 Għal 3 minn dawn il-mediċini—dabigatran, rivaroxaban, u edoxaban—renaliaġġustamenti tad-dożaġġ huma bbażati fuq CrCl stmat, tipikament ikkalkulat bl-użu tal-formula CG.3,4,6,7 Oriġinarjament ippubblikata fl-1976, il-formula CG għall-istima ta 'CrCl kienet il-metodu standard użat biex jiġi vvalutatfunzjoni renaliu jiggwida l-aġġustamenti tad-dożaġġ għal mediċini verament ikklerjati, bħad-DOACs.7 Bl-użu ta’ informazzjoni klinika u demografika faċilment disponibbli—età, sess, piż, u kreatinina fis-serum—il-formula CG hija sempliċi, tista’ tiġi kkalkulata faċilment, hija rrappurtata b’mod komuni fis-saħħa elettronika rekords, u ħafna drabi inkorporati fis-sistemi ta’ appoġġ għal deċiżjonijiet kliniċi biex iwissu lill-kliniċisti dwar il-ħtieġa li jaġġustaw id-dożaġġ tal-medikazzjoni minħabba tnaqqisfunzjoni renali. Fl-1998, l-Amministrazzjoni tal-Ikel u d-Droga pprovdiet gwida għall-industrija farmaċewtika li tirrakkomanda l-użu ta’ kategoriji ta’ aġġustament tad-doża għal pazjenti b’renaliindeboliment ibbażat fuq stimi ta 'CrCl, li jenfasizza l-formula CG—iżda mhux oħrajn—bħala wieħed mill-modi biex jiġi stmat CrCl.8Madankollu, l-użu tal-formula CG biex tivvalutafunzjoni renaligħandu xi nases. Metodi oħra għall-istimafunzjoni renalijeżistu u jistgħu jkunu aktar preċiżi fl-istima tal-GFR.9,10 Barra minn hekk, il-kalkolu ta’ CrCl bl-użu tal-formula CG jista’ jiġi sfumat f’ċerti xenarji kliniċi (eż., obeżità, kalkoli ta’ CG speċifiċi għal mediċina) li potenzjalment iwasslu għal mhux preċiżi.funzjoni renalivalutazzjonijiet u aġġustamenti mhux xierqa tad-dożaġġ. Fil-każ ta' DOACs, aġġustamenti mhux xierqa tad-doża bbażati fuq stimi inqas preċiżi ta' GFR jistgħu jpoġġu lill-pazjenti f'riskju għal kumplikazzjonijiet tromboemboliċi u ta' fsada.
CISTANCHE SE TTEJB ID-DJALIŻI TAL-KLIEWA/RENALI
Minħabba l-sfumaturi assoċjati marenalirakkomandazzjonijiet tad-dożaġġ għal DOACs, mhuwiex sorprendenti li Rohla et al sabu li l-użu ta 'formuli oħra biex jistmaw GFR kien iwassal għal aġġustamenti tad-doża fi proporzjon kbir ta' pazjenti. Peress li l-eskrezzjoni tal-krejatinina hija influwenzata mill-massa tal-muskoli, l-abitus tal-ġisem, u l-piż jistgħu jinfluwenzaw l-istimi ta 'CrCl ikkalkulati bl-użu tal-formula CG. Informazzjoni ta’ preskrizzjoni fl-Istati Uniti għal rivaroxaban tispeċifika l-użu tal-piż totali tal-ġisem meta jiġi stmat CrCl filwaqt li l-użu tal-piż totali tal-ġisem huwa implikat fl-informazzjoni ta’ preskrizzjoni għal edoxaban, li tispeċifika l-użu tal-formula CG.4,6 Cockcroft u Gault7 rikonoxxuti li l-habitus tal-ġisem (eż., inqas massa tal-muskoli) u estremi tal-piż (eż., obeżità mmarkata) jistgħu jwasslu għal stimi mhux preċiżi ta 'CrCl. Pereżempju, f'pazjenti obeżi, CrCl jista 'jiġi stmat iżżejjed b'mod sinifikanti meta jintuża l-piż totali tal-ġisem fil-formula CG u sottovalutat meta jintuża l-piż tal-ġisem ideali, li potenzjalment iwassal għal aġġustamenti mhux xierqa tad-doża ta' DOACs. Interessanti, Lucijanic et al11 sabu relazzjoni diretta bejn l-indiċi tal-massa tal-ġisem u kemm kumplikazzjonijiet tromboemboliċi kif ukoll ta 'fsada f'pazjenti kkurati b'DOACs. Ma nstabet l-ebda assoċjazzjoni bejn il-GFR stmat, ikkalkulat bl-użu tal-Modifikazzjoni tad-Dieta fiMard tal-kliewiformula li ma tinkorporax piż, u riżultati kliniċi; assoċjazzjonijiet ma' CrCl ma ġewx evalwati.11 F'pazjenti b'piż żejjed, obeżi, u obeżi morbożi, studji ssuġġerew li l-aktar stima preċiża ta 'CrCl tinkiseb bl-użu ta' piż tal-ġisem dgħif jew aġġustat meta tintuża l-formula CG. b’informazzjoni ta’ preskrizzjoni għal rivaroxaban u edoxaban u jista’ jwassal għal irregolaritajiet fid-dożaġġ. Rohla et al1 użaw il-piż totali tal-ġisem fil-kalkolu tagħhom ta 'CrCl li jista' jistima żżejjed CrCl f'pazjenti b'piż żejjed u obeżi meta użaw il-formula CG. Għalkemm ma rrappurtawx il-piż, l-indiċi medju tal-massa tal-ġisem (28.0±4.8 kg/m2 ) kien indikattiv ta' popolazzjoni ta' piż żejjed li għaliha piż tal-ġisem aġġustat seta' kien aktar preċiż.1
B'kuntrast ma' dabigatran, rivaroxaban u edoxaban, l-aġġustamenti fid-doża ta' apixaban mhumiex ibbażati fuq CrCl stmat iżda pjuttost taħlita ta' età, piż, u krejatinina fis-serum.5 Id-doża ta' apixaban għandha titnaqqas meta jintlaħqu xi 2 minn dawn il-kriterji li ġejjin. : età Akbar minn jew ugwali għal 80 sena, piż totali tal-ġisem Inqas minn jew ugwali għal 60 kg, jew krejatinina fis-serum Akbar minn jew ugwali għal 1.5 mg/dL.5 Minħabba li l-aġġustamenti tad-doża ta’ apixaban fl-Istati Uniti mhumiex ibbażati fuq stimi ta’ CrCl, jista 'jkun preferut għal DOACs oħra f'pazjenti li għalihom l-istimi ta' CrCl jistgħu jkunu mhux preċiżi, bħal estremi tal-piż, sakemm ikun hemm qbil dwar l-aħjar metodu—u prattiku— biex jiggwidaw id-DOACrenaliaġġustamenti fid-dożaġġ.
CISTANCHE SE TTEJB L-UĠIGĦ TAL-KLIEI/KLIEWA
B'ħarsa 'l quddiem, jista' jkun iż-żmien li terġa' tiġi evalwata bl-użu tal-formula CG bħala l-istandard biex jiġi stmat CrCl u jiggwidarenaliaġġustamenti tad-dożaġġ għal DOACs.14 Minħabba li l-Modifikazzjoni tad-Dieta fiMard tal-kliewiu l-formuli CKD-EPI intwerew li huma stimi aktar preċiżi tal-GFR mill-formula CG, ix-xjenzati kemm fil-komunità akkademika kif ukoll fl-industrija farmaċewtika għandhomx jevalwaw jekk l-użu ta’ alternattivi għall-formula CG biex jistmaw il-GFR u jiggwidawrenaliid-dożaġġ ta 'DOACs jottimizza l-farmakokinetika, il-farmakodinamika, l-effettività u s-sigurtà tagħhom kif jissuġġerixxu l-osservazzjonijiet ta' Rohla et al. Barra minn hekk, jekk tali analiżi jwasslu għal riżultati mtejba tal-pazjenti, l-Amministrazzjoni tal-Ikel u d-Droga għandha tikkunsidra bil-qawwa li taġġornarenalirakkomandazzjonijiet ta' dożaġġ għal DOACs biex jinkludu l-użu ta' formuli alternattivi għall-istima tal-GFR.
Huwa possibbli, jekk mhux probabbli, li approċċ wieħed għal kulħadd għall-valutazzjonifunzjoni renaliu tagħmelrenaliaġġustamenti tad-dożaġġ (eż., l-użu tal-formula CG) m'għadhomx biżżejjed—kemm għal DOACs u mediċini oħra verament approvati, partikolarment dawk bi twieqi terapewtiċi dojoq bejn is-sigurtà u l-effikaċja. Hemm evidenza f'ambjenti oħra (eż., kimoterapija bbażata fuq platin, vancomycin, eċċ) li l-użu ta' GFR stmat (ikkalkulat minn formuli alternattivi) aktar milli CrCl (ikkalkulat mill-formula CG) jista' jiggwida deċiżjonijiet ta' trattament, jottimizza d-dożaġġ, u jbassar riżultati avversi. .14 Bħal fil-każ tad-DOACs, ix-xjentisti akkademiċi, l-industrija farmaċewtika, u l-Amministrazzjoni tal-Ikel u tad-Droga għandhom jevalwaw jekk dawn il-formuli jottimizzawx id-dożaġġ ta’ mediċini verament ikklerjati u jinkorporawhom f’renalirakkomandazzjonijiet tad-dożaġġ jekk l-istudji jivvalidaw ibbażati fuq GFRrenaliaġġustamenti tad-dożaġġ simili għal dak li Rohla et jiddeskrivu hawnhekk.1 Imbagħad inkunu nistgħu inbiddlu l-paġna mill-formula CG.
Sadanittant, l-assoċjazzjoni bejn klassifikazzjoni ħażina tarenaliaġġustamenti fid-dożaġġ ta’ DOACs b’riskju akbar ta’ avvenimenti tromboemboliċi jsaħħu l-importanza ta’ evalwazzjoni kritikafunzjoni renaliu taġġusta bil-ħsieb id-dożi tad-DOC. Wieħed mill-vantaġġi ewlenin tad-DOACs huwa l-ħtieġa mnaqqsa tagħhom għal monitoraġġ ta 'rutina meta mqabbel mal-monitoraġġ intensiv tal-Proporzjon Normalizzat Internazzjonali meħtieġ bil-warfarin. Madankollu, valutazzjoni tafunzjoni renalifil-linja bażi u regolarment matul il-kors tat-terapija huwa ġġustifikat. L-użu ta' kliniċi ta' antikoagulazzjoni, tipikament immexxija minn prattikanti kliniċi minbarra tobba, biex jimmonitorjawfunzjoni renalif'intervalli predeterminati u jagħmlu l-aġġustamenti meħtieġa fid-dożaġġ ġie ssuġġerit.15 Minħabba l-avvenimenti tal-pandemija COVID-19, il-kunċett ta' kliniċi virtwali ta' antikoagulazzjoni (eż., sħaba ta' antikoagulazzjoni) jista' b'mod fattibbli jżid il-viġilanza tagħna fil-monitoraġġ.funzjoni renaliu jagħmlu l-aġġustamenti meħtieġa fid-dożaġġ f'pazjenti kkurati b'DOACs.15 L-ispiżjara ħafna drabi huma parti mit-tim ta' antikoagulazzjoni, jifhmu n-nases assoċjati mal-formula CG, u jistgħu jipprovdu pragmatikurenalirakkomandazzjonijiet ta' dożaġġ għal DOACs meta tinqala' l-inċertezza.
