Avvanzi ta' Neuromonitoring U Neuroprotection Għall-Kirurġija tal-Arkata Aortika Parti 1

Il-korriment newroloġiku jibqa 'waħda mill-aktar kumplikazzjonijiet biża' tal-kirurġija tal-arkata aortika. L-inċidenza rrappurtata ta' puplesija wara l-operazzjoni wara dissezzjoni aortika akuta tat-tip A tvarja minn 8.1% sa 11.5%.

Ir-relazzjoni bejn il-ħsara newroloġika u l-memorja hija suġġett ta 'tħassib kbir. Il-ħsara fin-nervituri tista 'twassal għal telf ta' memorja jew telf ta 'memorja, iżda jeħtieġ li nkunu proattivi dwar kif nevitaw u nsolvu din il-problema.

L-ewwel, irridu nkunu nafu l-impatt tal-ħsara newroloġika fuq il-memorja. Il-ħsara fin-nervituri ħafna drabi tfixkel il-konnessjonijiet bejn in-newroni, u tikkawża blokk fis-sinjalar li jaffettwa l-formazzjoni u ż-żamma tal-memorja. Dan ifisser li meta nbatu ħsara newroloġika, il-memorja tagħna tista’ tiġi affettwata.

Madankollu, dan ma jfissirx li ma jistax ikun hemm xi ħaġa li nagħmlu biex innaqqsu l-impatt tal-ħsara newroloġika fuq il-memorja. Hawn huma xi passi proattivi:

1. Kul b'saħħtu. It-teħid xieraq ta 'proteini, vitamini u minerali jista' jgħin biex jipproteġi n-newroni u jippromwovi r-riġenerazzjoni tan-newroni.

2. Eżerċizzju. Minbarra s-saħħa fiżika, l-eżerċizzju jista 'jippromwovi r-riġenerazzjoni newronali u jtejjeb l-istabbiltà u l-funzjoni ġenerali tal-konnessjonijiet newronali.

3. Irqad biżżejjed. L-irqad għandu impatt kbir fuq il-memorja. L-irqad jista 'jgħin fil-konsolidazzjoni u l-ħażna ta' memorji u jipprovdi ammont kbir ta 'enerġija li tgħin biex tirrestawra n-newroni bil-ħsara.

4. Sfida moħħok. It-taħriġ regolari tal-moħħ jista 'jsaħħaħ il-konnessjonijiet tan-newroni tal-moħħ u jżomm il-memorja.

5. Naqqas l-istress. Stress fit-tul jista 'jikkawża ħsara lin-newroni, għalhekk titgħallem tnaqqas l-istress b'mod effettiv.

Fil-ħajja tagħna ta 'kuljum, irridu nieħdu b'mod attiv il-miżuri ta' hawn fuq biex inżommu s-saħħa tal-moħħ u nevitaw l-impatt negattiv tal-ħsara fin-nervituri fuq il-memorja tagħna. Filwaqt li l-effetti tal-ħsara fin-nervituri ma jistgħux jiġu evitati kompletament, nistgħu nimminimizzaw ir-riskju billi nieħdu passi proattivi. Wieħed jista 'jara li għandna bżonn intejbu l-memorja, u Cistanche deserticola jista' jtejjeb b'mod sinifikanti l-memorja, minħabba li Cistanche deserticola għandu effetti antiossidanti, anti-infjammatorji u kontra t-tixjiħ, li jistgħu jgħinu jnaqqsu l-ossidazzjoni u r-reazzjonijiet infjammatorji fil-moħħ, u b'hekk jipproteġu l- saħħa tas-sistema nervuża. Barra minn hekk, Cistanche deserticola tista 'wkoll tippromwovi t-tkabbir u t-tiswija taċ-ċelloli tan-nervituri, u b'hekk ittejjeb il-konnettività u l-funzjoni tan-netwerks newrali. Dawn l-effetti jistgħu jgħinu biex itejbu l-memorja, it-tagħlim u l-veloċità tal-ħsieb, u jistgħu wkoll jipprevjenu l-iżvilupp ta 'disfunzjoni konjittiva u mard newrodeġenerattiv. Wieħed jista 'jara li għandna bżonn intejbu l-memorja, u Cistanche deserticola jista' jtejjeb b'mod sinifikanti l-memorja, minħabba li Cistanche deserticola għandu effetti antiossidanti, anti-infjammatorji u kontra t-tixjiħ, li jistgħu jgħinu jnaqqsu l-ossidazzjoni u r-reazzjonijiet infjammatorji fil-moħħ, u b'hekk jipproteġu l- saħħa tas-sistema nervuża. Barra minn hekk, Cistanche deserticola tista 'wkoll tippromwovi t-tkabbir u t-tiswija taċ-ċelloli tan-nervituri, u b'hekk ittejjeb il-konnettività u l-funzjoni tan-netwerks newrali. Dawn l-effetti jistgħu jgħinu biex itejbu l-memorja, it-tagħlim u l-veloċità tal-ħsieb, u jistgħu wkoll jipprevjenu l-iżvilupp ta 'disfunzjoni konjittiva u mard newrodeġenerattiv.

Ikklikkja Kun af biex ittejjeb il-memorja għal żmien qasir

1-3 Anke f'sostituzzjonijiet totali elettivi, ir-rata tal-puplesija tibqa' minn 3.5% sa 8.6%.4,5 F'ċentri ta' volum għoli, riżultati eċċellenti huma possibbli. F'sensiela ta' 114-il pazjent li qed jagħmlu sostituzzjoni aortika elettiva axxendenti (11% sostituzzjoni totali tal-arkata, 75% sostituzzjoni tal-emiarka), a<1% stroke rate was reported.6 

Minkejja l-morbidità ta 'dawn il-kumplikazzjonijiet, studji prospettivi dwar strateġiji biex jittaffew dawn il-kumplikazzjonijiet huma limitati, b'reviżjonijiet retrospettivi u opinjoni esperta li jinkludu ħafna mil-letteratura disponibbli.

Maż-żmien, arrest ċirkolatorju ipotermiku (HCA) bi jew mingħajr perfużjoni ċerebrali, monitoraġġ newrofiżjoloġiku intraoperattiv, u aġġunti farmakoloġiċi saru l-pedamenti biex tiġi evitata korriment newroloġiku waqt kirurġija tal-aortikarka (Figura 1).

L-HCA fis-sostituzzjoni tal-arkata aortika kienet deskritta għall-ewwel darba minn Griepp u kollegi7 f'serje ta' 4 pazjenti. Il-pazjenti kienu mkessħa għal temperatura esophageal medja ta '14 C, u l-ħin tal-iskemija ċerebrali kien bħala medja ta' 43 minuta, mingħajr korrimenti newroloġiċi.

L-HCA fi gradi differenti sussegwentement sar pedament tal-arksurgery aortiku.8,9 Strateġiji għat-titjib tal-mortalità u l-prevenzjoni ta 'korriment newroloġiku evolvew.

Studju tar-Reġistru Internazzjonali għad-Dissezzjoni Aortika li eżamina dissezzjoni axxendenti aortika akuta bejn l-1996 u l-2016 wera żieda fl-użu ta’ perfużjoni ċerebrali antegrada (ACP) u perfużjoni arterjali axillari u tnaqqis fil-kannulazzjoni tal-arterja femorali, bi tnaqqis sinifikanti fil-mortalità fl-isptar minn 17.5% għal 12.2%, għalkemm ir-riżultati newroloġiċi ma ġewx irrappurtati.9

MONITORAĠĠ INTRAOPPERATTIV NEWROFIŻJOĠIKU (NIOM)

Diversi modalitajiet ġew implimentati matul is-snin biex jimmonitorjaw l-adegwatezza tal-HCA u l-perfużjoni ċerebrali.

Id-dejta prospettiva tibqa’ limitata, u m’hemm l-ebda studji konvinċenti li jqabblu t-tekniki ta’ monitoraġġ. L-ossimetrija ċerebrali permezz ta’ spettroskopija qrib infrared (NIRS) u indiċi bispettrali (BIS), output kontinwu ta’ data elettroenċefalografika b’kanal doppju (EEG) ipproċessata permezz ta’ algoritmu proprjetarju, tibqa’ l- l-aktar modalitajiet użati.

Storikament, l-EEG b'ħafna kanali intuża l-aktar, iżda dan ġie sostitwit b'mod wiesa 'b'BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS jimmonitorja biss ir-reġjuni ċerebrali ta' quddiem, b'kuntrast ma 'EEG multikanali tradizzjonali, u l-użu tiegħu jiddependi fuq l-estrapolazzjoni li l-frontali. reġjuni jirriflettu ċ-ċirkolazzjoni posterjuri.

Għalkemm il-BIS ma ġiex ivvalidat b'mod estensiv fl-iskoperta ta 'iskemija ċerebrali, issa huwa użat ta' spiss u bla dubju aktar affidabbli biex japplika.

Minħabba li kemm l-EEG kif ukoll il-BIS huma influwenzati ħafna minn aġenti anestetiċi (u huma tabilħaqq użati biex jimmonitorjaw il-fond tal-anestesija), huwa importanti li jiġi vvalutat il-qari tal-linja bażi wara l-induzzjoni tal-anestesija u qabel it-tkessiħ sistemiku.

Hekk kif il-moħħ jitkessaħ, l-EEG iservi bħala miżura ta 'attività metabolika ċerebrali sakemm tinkiseb inattività elettroċerebrali. Fiċ-ċentru tagħna u oħrajn, qari aBIS ta 'gwidi żero jew qrib iż-żero meta jista' jinbeda arrest ċirkolatorju ipotermiku fil-fond (DHCA).

L-anestetiċi ħafna drabi jitwaqqfu matul il-proċess tat-tkessiħ biex tiġi evitata interpretazzjoni ħażina tal-EEG waqt l-ipotermja.13 Il-Bavarja u l-kollegi14 wrew li ħafna mill-pazjenti jiksbu silenzju EEG wara 45 minuta ta’ tkessiħ attiv u li dan it-tul ta’ żmien (li jilħaq it-temperatura nasofarinġi bejn 15 C u 20 C) huwa ġeneralment biżżejjed fin-nuqqas ta’ Dejta EEG.

L-ossimetrija ċerebrali ġiet adattata b'mod wiesa 'tul is-snin. Storikament, id-desaturazzjoni tal-bozoz ġugulari minn moniters invażivi kienet korrelatata ma 'riżultati kliniċi, iżda kwistjonijiet loġistiċi żammew it-teknika milli ssir mifruxa, u l-użu ta' ossimetrija ċerebrali minn NIRS evolviet bħala surrogat.

Għalkemm hemm nuqqas ta 'dejta randomizzata li tappoġġja l-użu tagħha, l-ossimetrija ċerebrali tintuża ħafna u hija għodda importanti fl-armamentarju tat-tim tal-kirurġija aortika, li tista' tintuża biex tgħin tiggwida l-istrateġiji tal-perfużjoni u tat-tkessiħ. L-ossimetrija ċerebrali, kif ukoll EEG jew BIS, jista 'jgħin biex jimmonitorja l-perfużjoni ċerebrali f'pazjenti b'dissezzjoni aortika biex jidentifika flaps dinamiċi jew kannuli li jsiru ħażin f'pożizzjoni intraoperattiva.

Barra minn hekk, dejta miksuba minn NIRS, BIS, jew EEG tista 'tissuġġerixxi perfużjoni ċerebrali kontralaterali inadegwata f'każijiet imwettqa taħt perfużjoni ċerebrali unilaterali, bħal f'pazjenti li m'għandhomx ċirku intatt ta' Willis.13

Studju ta’ 71 każ li sar taħt arrest ċirkolatorju ipotermiku moderat (MHCA) b’ACP sab li immedjatament wara l-arrest ċirkolatorju, 45% tal-pazjenti kellhom telf f’daqqa ta’ attività elettroċerebrali, li tissuġġerixxi iskemija ċerebrali.16

Din l-attività ġiet restawrata b'bidu rapidu ta 'ACP unilaterali fil-biċċa l-kbira tal-pazjenti, iżda wieħed kien jeħtieġ ACP bilaterali biex jerġa' jġib l-attività elettroċerebrali u ieħor kien imqiegħed lura fuq bypass kardjopulmonari għal aktar tkessiħ. Għalkemm ir-riżultati fil-pazjenti f'dan l-istudju kienu ekwivalenti, din l-esperjenza tenfasizza l-ħtieġa għal NIOM bir-reqqa meta tuża ipotermja moderata u ACP unilaterali.16

Somatosensory-evoked potentials (SEPs) huma modalità oħra li kultant tintuża, iżda l-evidenza għall-applikazzjoni ta 'din it-teknoloġija hija limitata. Bħal fl-EEG, l-SEPs jistgħu jiġu mmonitorjati matul il-proċess tat-tkessiħ biex jgħinu jivvalutaw meta l-attività metabolika ċerebrali tiġi mrażżna, u jista’ jintuża wkoll biex jiġi lokalizzat korriment newroloġiku intraoperattiv u possibbilment iwassal għal miżuri korrettivi.13
Riċentement, reviżjoni ta '224 każ li jużaw NIOM multimodali (NIRS, SEP, EEG) sabet korrelazzjoni tajba bejn anormalitajiet NIOM u puplesija. Madankollu, id-desaturazzjoni minn NIRS ma kinitx tikkorrelata ma 'puplesija, li tissuġġerixxi li NIRS jevalwa patoloġija differenti minn EEG u SEP.17

F'istituzzjoni oħra, l-implimentazzjoni ta 'protokoll ta' dissezzjoni aortika tat-tip A akut, li fih il-pazjenti kollha għaddew minn EEG u SEPmonitoring kontinwu, ippermettiet lill-kirurgi biex iwettqu aġġustament intraoperattiv immedjat tal-kannuli tal-perfużjoni kif meħtieġ; f'din is-serje, 15% tal-każijiet kellhom bidliet intraoperattivi.

F'dan l-istudju, l-anormalitajiet tan-newromonitoring wasslu għal studji ta' immaġini ta' wara l-operazzjoni u interventi newro bbażati fuq kateter meta xieraq, għalkemm la l-frekwenza ta' dawn l-interventi u lanqas ir-riversibbiltà ta' riżultat newroloġiku preżunt ma ġew diskussi. Rati ta’ puplesija ta’ wara l-operazzjoni ta’ 3.6% u 3.3% dehru għal sostituzzjonijiet ta’ hemiarch u arch totali, rispettivament, li huma ħafna inqas minn studji ppubblikati oħra.18

IPOTERMJA U PERFUŻJONI ĊEREBRALI

L-ipotermja hija l-pedament għall-protezzjoni ċerebrali waqt l-arrest ċirkolatorju, peress li tnaqqas id-domanda metabolika.Stecker u l-kollegi19 wrew soppressjoni tal-fqigħ tal-elettroenċefalogramma fil-bnedmin f'temperaturi nasofarinġi ta '24.4 C 4 C, b'silenzju elettroċerebrali f'17.8 C 4 C.

L-ipotermja profonda hija aċċettata b'mod komuni bħala temperaturi ta' arrest ċirkolari ta' 14.1 C sa 20 C u ipotermja moderata bħala 20.1 C sa 28 C.20 Hemm varjabbiltà konsiderevoli fis-sit tal-kejl tat-temperatura, kemm jekk jintużaw kejl tan-nażofarinġ, tar-rektum jew tal-bużżieqa.19 Għalkemm HCA huwa ħafna drabi flimkien ma 'perfużjoni ċerebrali antegrada jew retrograda, DHCA waħdu huwa approċċ sikur f'ħafna ċentri.

Ziganshin u l-kollegi21 irrappurtaw rati aċċettabbli ta 'mortalità u puplesija bid-DHCA bħala l-unika strateġija protettiva ċerebrali tagħhom, b'temperaturi medji tal-bużżieqa ta' 18.7 C u ħinijiet ta 'DHCA sa 50 minuta.

Lil hinn minn 50 minuta, ir-rata ta' puplesija osservata telgħet minn 1.3% għal 16.7%. It-tul massimu sigur tad-DHCA meta jintuża bħala l-istrateġija solenoprotettiva huwa kkontestat, iżda r-rati ta’ korriment newroloġiku jibdew jitilgħu bejn 25 u 60 minuta. tluq meta HCA waħdu (mingħajr perfużjoni ċerebrali) qabeż it-30 minuta.23

Tfaċċaw żewġ strateġiji għar-rikostruzzjonijiet tal-arkati li jeħtieġu ħinijiet HCA itwal: (1) arrest ċirkolari ipotermiku moderat b'perfużjoni ċerebrali antegrada (MHCA þ ACP), jew (2) arrest ċirkolatorju ipotermiku fil-fond b'perfużjoni ċerebrali retrograda (DHCA þ RCP). Studji fl-annimali wrew appoġġ metaboliku superjuri mill-ACP meta mqabbel ma’ RCP matul DHCA (15 C).24

Taħt HCA moderat (28 C), studji fl-annimali wrew li RCP ma jappoġġjax it-talbiet metaboliċi ċerebrali; madankollu, l-avukati tal-perfużjoni ċerebrali retrograda jenfasizzaw li l-perfużjoni retrograda tista 'tlaħlaħ l-arja u l-emboli tal-partikuli.25A 2013 meta-analiżi ta' 1783 pazjent li għaddejjin minn kirurġija tal-aortikarka meta mqabbla mad-DHCA waħdu ma 'MHCA þ ACP.

Dan l-istudju sab li d-DHCA mingħajr perfużjoni ċerebrali kienet assoċjata ma’ defiċits newroloġiċi b’mod sinifikanti aktar permanenti (12.8% vs 7.3%, P ¼ .0007), definiti bħala puplesija jew koma. mhux analizzat fil-meta-analiżi iżda medja ta' 30 sa 40 minuta.

B'mod ġenerali, kien hemm bidla lejn l-użu ta 'HCA moderat ma' ACP (spiss permezz ta 'perfużjoni axillari) għal każijiet itwal. Il-grad ta' ipotermja jibqa 'punt ta' kontestazzjoni, peress li ipotermja aktar profonda teħtieġ ħinijiet itwal ta 'tisħin mill-ġdid u hija assoċjata ma' koagulopatija akkwistata.

Studju ta’ 377 pazjent li għaddejjin minn tiswija aortika axxendenti (bi jew mingħajr tiswija tal-arkata) b’ACP taħt HCA moderata (25 C-28 C) jew profonda (20 C{-24.9 C) ma wera l-ebda differenza fil-puplesija, temporanja. disfunzjoni newroloġika, jew mewt fl-isptar.26Madankollu, temperatura aktar baxxa kienet assoċjata b'mod sinifikanti ma 'operazzjoni mill-ġdid għal fsada u markaturi akbar ta' rispons infjammatorju wara l-operazzjoni.

For more information:1950477648nn@gmail.com