Avvanzi ta' Neuromonitoring U Neuroprotection Għall-Kirurġija tal-Arkata Aortika Parti 2
Mar 19, 2024
Iż-żieda ta' perfużjoni ċerebrali retrograda ma' DHCA wriet riżultati ekwivalenti għal ACP ma' MHCA. Serje ta' 376 pazjent li kienu għaddejjin minn rikostruzzjoni tal-hemiarch għal mard li ma jagħmilx mard, b'ħinijiet HCA qosra (medja ta' 22 minuta), qabblu MHCA þ ACP ma' DHCA þ RCP u ma sabet l-ebda differenza fil-mortalità ta' 30-jum jew puplesija.
Il-perfużjoni ċerebrali retrograda hija disturb rari li jikkawża li l-fluss tad-demm fil-moħħ jgħaddi fid-direzzjoni opposta. Din il-marda taffettwa l-funzjonijiet normali tal-moħħ, inklużi l-memorja u l-ħila tal-ħsieb. Filwaqt li l-perfużjoni ċerebrali retrograda taffettwa l-memorja, tista 'tiġi megħluba b'approċċi proattivi.
L-ewwelnett, iż-żamma ta 'attitudni pożittiva hija l-aktar ħaġa importanti. Għandna niffukaw fuq l-għarfien li diġà kkontrolla, li jista 'jistimula l-kapaċità tal-memorja tagħna. Fl-istess ħin, għandna wkoll nitgħallmu b'mod attiv għarfien ġdid, li huwa wkoll ta 'għajnuna kbira fit-titjib tal-memorja.
It-tieni, it-tagħlim f'varjetà ta 'modi jista' jtejjeb il-memorja. Pereżempju, it-tagħlim permezz ta’ modi differenti bħall-qari, is-smigħ ta’ lekċers, u l-ħars ta’ vidjows jista’ jtejjeb il-memorja b’mod effettiv. Metodi ta’ tagħlim differenti jistgħu jistimulaw b’mod sħiħ l-imħuħ tagħna u jgħinuna niftakru aħjar l-għarfien.
Barra minn hekk, stil ta 'ħajja b'saħħtu huwa wkoll importanti ħafna. Li tagħmel aktar eżerċizzju, tagħti attenzjoni lid-dieta tiegħek, u żżomm drawwiet tajbin ta 'rqad kollha jistgħu jgħinu biex itejbu l-memorja. Dawn l-imgieba ta 'stil ta' ħajja b'saħħithom jistgħu jtejbu l-kapaċità tal-moħħ li jikseb ossiġnu u nutrijenti, u b'hekk jgħinu lill-moħħ jiffunzjona b'mod b'saħħtu.
Fil-qosor, għalkemm il-perfużjoni ċerebrali retrograda se taffettwa l-memorja, nistgħu negħlbuha permezz ta 'attitudni ottimista, diversi modi ta' tagħlim, u stil ta 'ħajja b'saħħtu. It-titjib tal-memorja jista’ mhux biss jgħinna nitgħallmu u nikkontrollaw l-għarfien aħjar iżda wkoll intejbu l-kwalità tal-ħajja tagħna fil-ħajja ta’ kuljum. Wieħed jista 'jara li għandna bżonn intejbu l-memorja, u Cistanche deserticola jista' jtejjeb b'mod sinifikanti l-memorja, minħabba li Cistanche deserticola jista 'wkoll jirregola l-bilanċ ta' newrotrasmettituri, bħal żieda fil-livelli ta 'acetylcholine u fatturi ta' tkabbir. Dawn is-sustanzi huma importanti ħafna għall-memorja u t-tagħlim. Barra minn hekk, Cistanche deserticola jista 'wkoll itejjeb il-fluss tad-demm u jippromwovi l-kunsinna ta' ossiġnu, li jista 'jiżgura li l-moħħ jirċievi biżżejjed nutrijenti u enerġija, u b'hekk itejjeb il-vitalità u r-reżistenza tal-moħħ.
Ikklikkja Kun af biex ittejjeb il-funzjoni konjittiva
Madankollu, MHCA þ ACP kienet assoċjata ma' ħinijiet qosra ta' cross-clamp u bypass kardjopulmonari, kif ukoll tnaqqis fil-ħtiġijiet ta' trasfużjoni.27
Bl-istess mod, reviżjoni ta’ 8169 pazjent li għaddejjin minn sostituzzjoni elettiva tal-arkata totali qabbel ACP (f’24.2 C) kontra RCP (f’21.2 C) u ma sabet l-ebda differenza fil-mortalità, puplesija, jew disturb newroloġiku temporanju, għalkemm l-użu ta’ temperaturi aktar baxxi b’RCP kien assoċjat ma’ itwal. tul ta’ permanenza fl-unità tal-kura intensiva.5
Studju prospettiv żgħir reċenti ta’ 20 pazjent li kienu qed jagħmlu sostituzzjoni elettiva ta’ hemiarch pazjenti randomizzati għal jew DHCA þ RCP (14.1 C-20 C) jew MHCA þ ACP (20 C{-28 C) u ma sab l-ebda differenzi fl-incross-clamp, bypass kardjopulmonari, jew ħinijiet HCA.
Riżultati kliniċi inklużi puplesija, attakk iskemiku temporanju, disfunzjoni newroloġika temporanja, valutazzjoni newroloġika minn newrologu, u defiċits newrokonjittivi kif evalwati minn valutazzjoni konjittiva kompjuterizzata kienu kollha ekwivalenti. Madankollu, immaġini ta 'reżonanza manjetika (MRI) wera leżjonijiet iskemiċi f'100% tal-pazjenti fil-grupp theMHCA þ ACP, iżda 45% biss tal-grupp theDHCA þ RCP kellhom leżjonijiet. Notevolment, is-sejbiet tal-MRI ma ġewx skoperti minn eżami newroloġiku kliniku jew testijiet newrokognittivi.
L-awturi jissuġġerixxu li ż-żieda fis-sejbiet tal-MRI jistgħu jkunu dovuti jew għal manipulazzjoni u kklampjar tal-bastimenti innominati jew karotidi waqt il-kannulazzjoni għall-ACP jew minħabba differenzi fundamentali f'avvenimenti emboliċi bejn ACP u RCP.28
Dawn id-differenzi jappoġġaw l-użu ta’ RCP b’HCA fil-fond, iżda adattament mifrux għall-operazzjonijiet kollha tal-arkata aortika huwa limitat mill-kunċett aċċettat b’mod komuni li l-RCP joffri inqas appoġġ metaboliku għal proċeduri itwal, għalkemm il-ħinijiet ta’ arrest ċirkolatorju f’dan l-istudju kienu qosra (19-21 minuti bħala medja).5,29
Minħabba l-varjabbiltà fil-popolazzjoni tal-pazjenti, it-tip ta 'mard, il-ħinijiet ta' arrest ċirkolari, u anke temperaturi fil-mira bejn studji li jqabblu strateġiji ta 'ipotermja u perfużjoni, riżultati relattivi huma diffiċli biex jiġu estrapolati għal popolazzjonijiet differenti, u għandhom jiġu identifikati tendenzi minn studji.
Intwera li d-DHCA waħdu huwa sigur għal ħinijiet qosra ta' arrest ċirkolatorju, iżda bejn 25 u 50 minuta, ir-rati newroloġiċi ta' korriment u mortalità jibdew jitilgħu.
B'mod ġenerali, l-opinjoni esperta ffavoriet l-użu ta' DHCA withRCP għal każijiet ta' tul intermedju minħabba l-faċilità tal-kannulazzjoni u l-fawra retrograda teoretika ta' debris embolic, filwaqt li tiddependi fuq jew DHCA jew MHCA flimkien ma' ACP għal każijiet itwal minħabba appoġġ metaboliku superjuri.29,30Dawn. strateġiji newroprotettivi huma miġbura fil-qosor fit-Tabella 1.
ZKODA TAL-ILJUNFANT IFFRIŻATA (FET)
Pazjenti li jeħtieġu intervent konkomitanti fuq l-aorta dixxendenti prossimali bit-teknika FET huma grupp speċjali ta 'pazjenti arch. Dawn il-proċeduri jinvolvu l-użu off-label ta’ apparati, peress li ħadd ma għandu l-approvazzjoni tal-Amministrazzjoni tal-Ikel u d-Droga għal din l-applikazzjoni.
Minħabba r-riskju magħruf għal korriment tas-sinsla tad-dahar, aħna napplikaw din il-proċedura b'mod selettiv għal pazjenti b'malperfużjoni vixxerali jew kompressjoni vera tal-lumen, partikolarment f'pazjenti iżgħar. Analiżi miġbura ta’ 3154 pazjent li kienu qed jagħmlu t-teknika tal-FET sabet rata ta’ 4.7% ta’ iskemija tas-sinsla tad-dahar.31 Dawn ir-rati huma konsistenti mal-esperjenza taċ-ċentru tagħna stess b’FET (4.1%).32
Għal patoloġija aortika distali kumplessa, l-approċċ preferut tagħna issa huwa li nneħħi l-fergħa tal-arterji karotidi innominati u tax-xellug u tissostitwixxi l-aorta għal-livell tal-arterja subklavija tax-xellug (żona 2), u toħloq żona ta 'inżul prossimali 0 għal skjerament aktar tard ta' stent endovaskulari. b'apparat ramifikat subclavian tax-xellug jew kopertura tal-arterja subclavian tax-xellug wara karotide għal arterybypass subclavian. Għal kopertura estiża tal-aorta toraċika, strateġiji protettivi tal-korda spinali jistgħu jinkludu drenaġġ tal-fluwidu ċerebrospinali u monitoraġġ ta 'potenzjali evokati sensorji jew motor-33.
TEKNIKA KIRURĠIKA U GĦAŻLA TAS-SIT TA' L-ANNULAZZJONI
Hemm varjabbiltà konsiderevoli fit-tekniki tal-kannulazzjoni fost iċ-ċentri. B'mod ġenerali, kien hemm tnaqqis fl-użu tal-arterja femorali f'dawn l-aħħar 20 sena minħabba tħassib għall-emboli tad-doċċa lejn il-moħħ mill-aorta dixxendenti.
Meta-analiżi tal-2014 ta' 4476 pazjent fittxet li tqabbel il-kannulazzjoni periferali (b'arterja femorali) ma' kannulazzjoni ċentrali (definita bħala kannulazzjoni aortika diretta, innominata, axillari tal-lemin, jew tal-arterja subklavija tal-lemin) għall-bidu ta 'bypass kardjopulmonari.
Kien hemm assoċjazzjoni sinifikanti bejn il-kannulazzjoni ċentrali u tnaqqis fil-mortalità fl-isptar, kif ukoll tnaqqis fid-defiċit newroloġiku permanenti.34 Il-kannulazzjoni tal-arterja axillari tal-lemin tfaċċat bħala t-teknika preferuta f’ħafna ċentri skont studju tar-Reġistru Internazzjonali ta’ Dissezzjoni Aortika Akuta.9 Madankollu, dan jirrikjedi inċiżjoni tal-ġilda separata, u ħafna drabi anastomosi ta 'tilqim tal-ġenb, li żżid ħin addizzjonali u riskji kemm ta' fsada kif ukoll ta 'formazzjoni ta' limfoċeli.Fiċ-ċentru tagħna, iffavorijna kannulazzjoni aortika diretta għal ħafna tiswijiet tal-arkata aortika.
Dan jippermetti konverżjoni faċli għal RCP permezz tal-SVC. F'każijiet ta 'dissezzjoni akuta, aħna xorta niffavorixxu kannulazzjoni aortika diretta permezz ta' teknika Seldinger, idealment nużaw eku epiaortiku u transesophageal għal gwida fil-lumen veru. Sibna riżultati eċċellenti f'anewriżmi elettivi b'perjodi qosra ta' DHCA waħdu (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich).
L-ACP tipikament jitwassal b'fluss ta' 8 sa 10 mL/kg/min permezz ta' riġlejn li huwa kkonfigurat b'Y barra mil-linja arterjali tal-bypass kardjopulmonari. arterja karotide.35,36 Alternattivament, il-karotide komuni innominat jew tax-xellug jista' jiġi kkanulat direttament permezz ta' approċċ intratoraċiku. Ma teżisti l-ebda letteratura li tqabbel ir-riżultati ma 'dawn l-istrateġiji differenti, iżda nevitaw il-kannulazzjoni diretta ta' arch ostia minħabba tħassib għall-introduzzjoni ta 'debris aterosklerotiku u arja.
Prova kkontrollata randomised għaddejja li tqabbel is-sejbiet tal-MRI ċerebrali f'pazjenti li jkunu għaddejjin minn ACP permezz ta 'kannulazzjoni innominata versus kannulazzjoni axillari tal-lemin.37Jekk il-kannulazzjoni tal-arterja axillari hija impjegata ma' MHCA u ACP, allura huwa essenzjali li tissorvelja l-ossimetrija ċerebrali u l-pressjoni arterjali b'linji ta 'monitoraġġ arterjali radjali bilaterali. Studji anatomiċi wrew li ċirku mhux komplut ta' Willis jista' jwassal għal perfużjoni inadegwata ta' l-emisferu tax-xellug f'14% sa 17% tal-pazjenti jekk l-arterja assillari tal-lemin tintuża għal perfużjoni ċerebrali.38
Qatra fis-saturazzjoni ċerebrali fuq in-naħa tax-xellug tista' tiġi indirizzata fi ħdan perfużjoni ċerebrali miżjuda jew kannulazzjoni diretta ta' l-arterja karotide tax-xellug b'kannula separata. Alternattivament, il-pazjent jista 'jitqiegħed lura fuq bypass kardjopulmonari b'aktar tkessiħ għal DHCA.16 Is-suġġett ta' ACP unilaterali versus bilaterali jibqa 'punt ta' kontestazzjoni fil-letteratura. Intwera li l-perfużjoni ċerebrali tonqos gradwalment maż-żmien, u tagħmel dan b'mod eteroġenju fil-moħħ, u jagħmel ċerti reġjuni aktar suxxettibbli għall-iskemija.
Ameta-analiżi ta’ 3548 pazjent sabet rati baxxi ta’ ħsara newroloġika kemm għal DHCA þ RCP kif ukoll MHCA þ ACP, iżda kien hemm ħinijiet ta’ perfużjoni b’mod sinifikanti itwal b’perfużjoni ċerebrali bilaterali, li jissuġġerixxi li għal ħinijiet ACP lil hinn minn 40 sa 50 minuta, il-kirurgi għażlu studju bilaterali ACP.39 2017. ta’ 203 pazjent li kienu qed jagħmlu sostituzzjoni totali tal-arka għal dissezzjoni tat-tip A bl-istess mod ma sabu ebda differenza sinifikanti bejn ACP unilaterali u bilaterali f’termini ta’ mortalità jew korriment newroloġiku iżda sabet tnaqqis mhux sinifikanti fil-mortalità assoċjata ma’ ACP bilaterali.40
Analiżi sussegwenti ta 'dan l-istudju wasled xi awturi biex jiffavorixxu ACP bilaterali, minħabba r-riskju minimu miżjud.3 Reviżjoni retrospettiva 2019 li tqabbel ACP unilaterali versus bilaterali sabet assoċjazzjoni bejn ACP bilaterali u sopravivenza ġenerali mtejba fi ħdan is-sottogrupp ta 'pazjenti li jeħtieġu tul ta' ACP ta '50 minuta jew itwal. 41 Reviżjoni retrospettiva oħra tal-2019 li tqabbel iż-żewġ tekniki bl-istess mod ma sabet l-ebda differenzi sinifikanti fir-riżultati, għalkemm is-sopravivenza ta’ 5-sena kienet imtejba moderatament fil-grupp li għadda minn ACP unilaterali.42
Dawn ir-riżultati jistgħu ma jiġux estrapolati b'mod xieraq għall-pazjenti kollha li għaddejjin minn kirurġija tal-arka aortika, peress li kien hemm differenzi sottostanti bejn iż-żewġ gruppi ta 'pazjenti - dawk li għaddew minn perfużjoni ċerebrali bilaterali kienu aktar probabbli li jgħaddu minn archreplacement fiż-żona 2 jew fiż-żona 3 u kellhom ħinijiet itwal ta' cross-clamp, ħinijiet itwal ta 'arrest ċirkolatorju, u temperaturi ipotermiċi aktar baxxi. Irrispettivament minn jekk ACPis unilaterali jew bilaterali magħżula, inħeġġu bil-qawwa l-monitoraġġ tal-cerebraoximetry bilaterali intraoperattivament biex jiggwidaw l-adegwatezza tal-cerebralperfusion.
Fl-aħħarnett, jekk titwettaq debranching tal-arkata aortika, allura l-innominat jista 'jiġi mxerred matul il-karotidanastomosis tax-xellug, f'liema punt il-perfużjoni bilaterali tista' tinbeda faċilment, u tillimita t-tul ta 'ACP unilaterali.
For more information:1950477648nn@gmail.com
