Kif Agħżel It-Trattament it-Tajjeb għan-Nefropatija MembranaⅠ

In-nefropatija membranuża hija marda awtoimmuni li tinvolvi l-glomeruli u hija waħda mill-aktar kawżi komuni tas-sindromu nefrotiku. Mingħajr ebda trattament, 35% tal-pazjenti jiżviluppaw mard tal-kliewi fl-aħħar stadju. L-iskoperta ta 'awtoantikorpi bħar-riċettur 1 ta' fosfolipase A2, anti-trombopojetin, u proteina 1 bħal fattur ta 'tkabbir newroepidermali tgħin biex tifhem il-patoġenesi ta' din il-marda u tipprovdi bażi għad-dijanjosi u t-trattament ta 'din il-marda. Skont il-kumplikazzjonijiet tas-sindromu nefrotiku, pazjenti b'din il-marda jirċievu kura ta 'appoġġ b'dijuretiċi, inibituri ACE jew imblokkaturi tar-riċetturi tal-angiotensin, aġenti li jbaxxu l-lipidi, u antikoagulanti. Wara li jiġi vvalutat ir-riskju tal-progressjoni tal-marda tal-kliewi fl-aħħar stadju, il-pazjenti jirċievu terapija immunosoppressiva b'diversi aġenti, bħal cyclophosphamide, sterojdi, inibituri tal-kalċineurin, jew rituximab. Minħabba li mediċini immunosoppressivi jistgħu jikkawżaw effetti sekondarji li jheddu l-ħajja u sa 30% tal-pazjenti ma jirrispondux għat-trattament, bħalissa qed jiġu ppruvati trattamenti ġodda li jużaw mediċini bħal ormon adrenokortikotropiku, belimumab, antikorpi taċ-ċelluli kontra l-plażma, jew mediċini diretti għall-kompliment. Madankollu, jeħtieġ li tingħata attenzjoni speċjali lill-għażliet ta’ trattament f’forom sekondarji jew sitwazzjonijiet kliniċi speċifiċi, bħal mard tal-membrana fit-tfal, nisa tqal, u pazjenti bi trapjant tal-kliewi.

Ikklikkja għal Cistanche għal mard tal-kliewi

1 Introduzzjoni

Membranous nephropathy (MN) is an autoimmune disease affecting the glomerulus and is one of the most common causes of nephrotic syndrome (NS) in adults. Its prevalence has changed over time, resulting in it becoming the most dominant pathological finding in China between 2015 and 2019, accounting for 15% of renal biopsies performed in Singapore between 2008 and 2018, and in the past decade, downward trends were observed in the United States, United Kingdom, and Italy. Clinically, MN ranges from asymptomatic proteinuria (occurring in approximately one-third of patients) to complete NS (presenting in the remaining two-thirds of patients). The latter is a disorder characterized by proteinuria >3.5 g kull 24 siegħa, ipoalbuminemija, edema, iperkolesterolemija, u lipurja; manifestazzjonijiet inqas komuni huma pressjoni għolja u avvenimenti tromboemboliċi. Indeboliment tal-kliewi fid-dijanjosi mhuwiex komuni mingħajr kundizzjonijiet oħra. Fin-nuqqas ta' kwalunkwe terapija immunosoppressiva, il-pronjosi tista' tkun varjabbli. Ħames snin wara d-dijanjosi, sa 30% tal-pazjenti jistgħu jiksbu remissjoni sħiħa, definita bħala proteinurja inqas minn 200 mg f'24 siegħa, filwaqt li sa 40% tal-pazjenti jistgħu juru rispons parzjali, definit bħala proteinurja inqas minn 2000 mg f'24 siegħa. Wara 10 snin, 35% tal-pazjenti żviluppaw insuffiċjenza renali; madankollu, 2% biss tal-pazjenti li ma żviluppawx NS matul dan il-perjodu kisbu mard renali fl-aħħar stadju (ESKD).

Il-linji gwida tal-2021 tal-Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) jirrakkomandaw l-użu ta’ rituximab (RTX) jew inibitur tal-kalċineurin (CNI) bħala trattament inizjali għal pazjenti f’riskju intermedju ta’ progressjoni tal-marda, filwaqt li cyclophosphamide (CYC) tal-ewwel linja Rakkomandat għal riskju għoli pazjenti. B'kuntrast, pazjenti b'riskju aktar baxx ta' progressjoni ma jeħtiġux terapija immunosoppressiva u għandhom jirċievu kura ta' appoġġ biss. Madankollu, sa 30% tal-pazjenti ma jirrispondux għal trattamenti standard. Xi pazjenti jesperjenzaw intolleranza għall-mediċina jew reazzjonijiet avversi serji, speċjalment infezzjonijiet. Barra minn hekk, ir-rikaditi huma komuni. Hemm bżonn li jinstabu mediċini immunomodulatorji aktar speċifiċi u tollerati aħjar biex tittejjeb l-effikaċja fit-tul. Terapiji ġodda li jimmiraw direttament lejn iċ-ċelluli B, iċ-ċelloli tal-plażma, u l-produzzjoni ta 'antikorpi wrew riżultati promettenti, partikolarment f'pazjenti li huma tollerati ħażin jew refrattorji għal trattamenti konvenzjonali. Dan l-artikolu ser jagħti dettalji dwar l-għażliet ta 'trattament għall-glomerulonefrite membranuża, minn kura ta' appoġġ għall-użu ta 'dijuretiċi u mediċini li jbaxxu l-proteinurja, trattament tas-sindromu nefrotiku, terapija immunosoppressiva tradizzjonali, u modalitajiet immunosoppressivi ġodda. Se niddiskutu wkoll it-trattament ta 'glomerulonefrite membranuża sekondarja u trattament f'ċirkostanzi speċjali bħal tqala u trapjant tal-kliewi.

2. Nefropatija membranuża: patofiżjoloġija u awtoantikorpi

MN hija marda kumplessa immuni. Il-patoġenesi tibda bit-twaħħil ta 'antikorpi li jiċċirkolaw ma' antiġeni podoċiti. Madankollu, f'kawżi sekondarji, il-bidu jista 'jkun id-depożizzjoni ta' kumplessi immuni fl-ispazju subepiteljali.

L-ewwel studji tal-patoġenesi tal-marda jmorru lura għall-1980 u kienu studji ta 'mudelli tal-ġrieden ta' nefrite Heymann; madankollu, l-antiġenu responsabbli għall-marda, megalin, ma nstabx fil-bnedmin. Kien biss fl-2002 li nstabet l-ewwel dejta umana wara każ ta' MN tat-twelid li fih omm li kienet imlaqqma waqt tqala preċedenti ttrasferiet antikorpi kontra endopeptidase newtrali (NEP). Trabi tat-twelid. Fl-2009, l-iskoperta ta 'antiġeni li jimmiraw ir-riċettur 1 tal-phospholipase A2 (PLA2R1) saret pass importanti fil-fehim tal-patoġenesi ta' 70% tal-MN adulti. Fl-2014, ġie skopert it-tieni antiġenu, thrombospondin. Antiġeni skoperti reċentement jinkludu eżostożi 1 u 2 (relatati ma 'ANA, dsDNA, u anti-Ro/LA, preżenti f'50% tal-kategorija V lupus nefrite) u proteini li jikkodifikaw it-tessuti newrali b'repetizzjonijiet bħal EGF proteini b'repetizzjonijiet simili EGF , NELL)-1. Barra minn hekk, instabu awtoantikorpi kontra contactins f'pazjenti b'newropatija infjammatorja u MN; għalkemm l-iskoperta tagħhom mhix dijanjostika tal-marda, il-livelli tagħhom jikkorrelataw mal-kors kliniku. Fil-popolazzjoni pedjatrika, semaphorin 3B ġie wkoll skopert reċentement bħala antiġen ġdid; il-prevalenza tagħha hija 1% sa 3% f'pazjenti adulti MN, iżda hija aktar komuni f'pazjenti pedjatriċi, li jammonta għal 1% tal-pazjenti MN. 15% tat-total; barra minn hekk, l-iskoperta tagħha hija aktar komuni f'każijiet ta' storja familjari pożittiva. F'nefrite lupus membranuża, molekula ta 'adeżjoni taċ-ċelluli newrali 1 (NCAM1) u riċettur beta tal-fattur tat-tkabbir tat-trasformazzjoni 3 (TGFBR3) instabu li huma antiġeni ġodda, filwaqt li protocadherin Il-proteina FAT1 hija assoċjata ma' trapjant ta 'ċelluli staminali ematopojetiċi (HSCT)-MN. Jekk l-aħħar tliet kawżi ta 'reżistenza huma suspettati li huma relatati ma' LES jew HSCT, tista 'titwettaq immunoistokimika/immunofluworexxenza biex jinkisbu ħjiel pronjostiċi addizzjonali. Fl-aħħarnett, matul l-aħħar sentejn, l-ispettrometrija tal-massa intużat biex tidentifika protocadherin 7 (PCDH7) (assoċjata mal-kanċer tal-prostata iżda bi pronjosi favorevoli), is-serine protease HTRA1 (4% tal-PMNs), u netrin G1 (NTNG1) kienet identifikat bħala antiġen fil-mira ġdida, u r-rwol dijanjostiku u kliniku tiegħu għad irid jiġi determinat.

PLA2R huwa riċettur transmembrana tal-familja tar-riċetturi mannose, u r-rwol tiegħu fiċ-ċelloli umani mhuwiex ċar. Il-prevalenza ta' antikorpi anti-PLA2R fl-MN primarju hija minn 70% sa 80%, u għandha valur dijanjostiku, pronjostiku u ta' tbassir. Is-sensittività dijanjostika pożittiva ta 'dawn l-antikorpi kienet 78% u l-ispeċifiċità kienet 99%; barra minn hekk, meta PLA2R fis-serum kien issupplimentat minn tbajja 'bijopsija renali, l-ispeċifiċità laħqet 100%. Dawn is-sejbiet jagħmluha possibbli li tiġi djanjostikata l-MN anke f'każijiet b'bijopsiji kumplessi, bħal f'pazjenti b'kilwa waħda jew b'riskju akbar ta' fsada. Antikorpi anti-PLA2R jistgħu jbassru l-għajbien tal-proteinurja diversi xhur wara t-trattament, u bil-maqlub, ir-rikorrenza tal-marda. Fl-aħħarnett, iktar ma jkun għoli t-titer tal-antikorpi, iktar ikun agħar il-pronjosi u iktar ikun bil-mod ir-rispons għat-trattament. Hink et al. wera fi studju ta' koorti prospettiv b'driegħ wieħed li jinkludi 65 pazjent b'MN ikkonfermat minn bijopsija PLA2Rab li monitoraġġ regolari ta' tali antikorpi jippermetti t-tfassil ta' korsijiet ta' trattament imfassla skont il-livelli tal-antikorpi PLA2R. Cyclophosphamide orali (1.5 mg/kg/d) flimkien ma 'methylprednisolone ġol-vini (1000 mg fil-jiem 1 sa 3 għal 3 ijiem konsekuttivi) segwit minn prednisone orali (0.5 mg/kg/d) għal total ta' 8 ġimgħat; jekk ir-riżultati sussegwenti tat-test tal-antikorpi jkunu negattivi, CYC jitwaqqaf u l-isterojdi jitnaqqsu għax-xejn; jew, jekk ma tiġix osservata l-għajbien tal-antikorpi, il-kura terġa tingħata għal 8 ġimgħat, b'massimu ta' żewġ trattamenti CYC għal massimu ta' 24 ġimgħa. Jekk ir-remissjoni ma nkisbetx wara 24 ġimgħa, il-pazjenti ġew ttitrati għal terapija MMF+sterojdi u CYC twaqqaf. Ta' min jinnota, pazjenti kkurati b'dan il-kors iggwidat mis-seroloġija rċevew doża kumulattiva aktar baxxa ta' CYC meta mqabbla ma' pazjenti mhux immonitorjati għal antikorpi (11.8 g vs. 18.9 g).

7a li fih it-trombospondin-1-dominju (THSD7A) hija proteina transmembrana mqassma fil-podoċiti. Il-prevalenza ta 'antikorpi anti-trombopojetin hija għolja daqs 5% tal-każijiet kollha NM u għolja daqs 10% tal-każijiet mingħajr antikorpi PLA2R. Xi studji rrappurtaw assoċjazzjoni ma 'tumuri malinni; għalhekk, huwa meħtieġ screening aktar intensiv tal-tumuri malinni f'dawn il-pazjenti. Barra minn hekk, il-preżenza ta 'dawn l-antikorpi fiċ-ċelloli tat-tumur u, aktar importanti, it-tnaqqis tat-titers tal-antikorpi u proteinurja wara l-kimoterapija ġew deskritti. Bħall-antikorpi PLA2R, it-titri tal-antikorpi kontra t-trombopojetin ibassru remissjoni klinika u rikaduta klinika b'diversi xhur. Madankollu, skont KDIGO 2021, bħalissa m'hemmx biżżejjed dejta għad-dijanjosi tal-MN permezz tal-iskoperta tal-antikorpi anti-THSD7A biss.

Proteina li tikkodifika t-tessut newrali b'repetizzjonijiet bħal EGF (NELL)-1 hija glikoproteina li hija espressa ħażin f'tessuti adulti iżda għandha rwol importanti fl-ossifikazzjoni waqt it-tkabbir fit-tfal. B'mod kruċjali, huwa t-tieni l-aktar awtoantiġen komuni li nstab reċentement. Jikkontribwixxi għall-prevalenza tal-MN li tvarja minn 5% sa 10%, inkluż mard primarju u sekondarju. Fost dawn tal-aħħar, NELL-1 MN ġie assoċjat ma' tumuri malinni, drogi, mard awtoimmuni, trapjant, epatite, u sarkoidosi. Ta 'min jinnota, studju wieħed irrapporta tumuri malinni għoljin daqs 33%; għalhekk, l-iskoperta ta' NELL-1 għandha tiġġustifika eżami aktar dettaljat ta' kawżi sekondarji.

Madankollu, kif dawn l-awtoantikorpi huma ffurmati għadu mhux ċar. Il-ġenetika għandha rwol importanti, u ġiet deskritta assoċjazzjoni ma 'polimorfiżmi ta' nukleotide wieħed fil-locus HLA-DQA1. Studji fiċ-Ċina sabu rati ta 'prevalenza differenti f'żoni rurali u industrijalizzati, u enfasizzaw ir-rwol possibbli tat-tniġġis ambjentali. L-iżvilupp ta' dawn l-awtoantiġeni jista' jiġi attribwit għal telf ta' tolleranza periferali jew ċentrali, bidliet fl-espressjoni ta' l-antiġeni, jew bidliet fil-mekkaniżmi ta' imitazzjoni molekulari. Madankollu, l-irbit ta' dawn l-antikorpi ma' l-antiġeni korrispondenti jew id-depożizzjoni ta' kumplessi immuni jwassal għal ħsara fil-kliewi permezz ta' mekkaniżmi dipendenti mill-kompliment u indipendenti. Teoretikament, il-preżenza ta 'sottoklassijiet IgG li jattivaw il-kompliment b'mod aktar qawwi, bħal IgG3, tista' tkun assoċjata ma 'pronjosi agħar, filwaqt li l-preżenza ta' IgG4, li hija meqjusa bħala attivatur tal-kompliment dgħajjef, forsi fattur pronjostiku aħjar. Madankollu, ħjiel li jappoġġjaw dawn l-ipoteżi huma neqsin.

3. Mistoqsija miftuħa: Il-pazjenti tal-antikorpi PLA2R + għad għandhom bżonn bijopsija?

Skont l-aħħar linji gwida KDIGO, pazjenti NS pożittivi għall-antikorpi anti-PLA2R ma jeħtiġux bijopsija biex tiġi djanjostikata l-marda; madankollu, jista' jiġi kkunsidrat f'ċerti ċirkostanzi speċifiċi. M'hemmx biżżejjed dejta dwar anti-THS7DA biex tiġi estiża l-istess rakkomandazzjoni għal dan l-antikorp.

Madankollu, il-bijopsija tal-kliewi tista 'tintuża għal skopijiet oħra minbarra d-dijanjosi. Studju retrospettiv mill-Mayo Clinic mill-2015 sal-2018 analizza 97 pazjent b'MN primarju li kienu pożittivi għall-antikorpi PLA2R iżda xorta għaddew minn bijopsiji. Fosthom, 60 pazjent kellhom eGFR akbar minn 60 mL/min. Anke fiż-żewġ pazjenti djanjostikati b'nefropatija dijabetika jew glomerulosclerosis segmentali fokali (FSGS), il-bijopsija renali ma tbiddel it-trattament jew it-trattament bl-ebda mod. Ġestjoni tal-pazjent. Min-naħa l-oħra, sejbiet oħra misjuba fil-grupp ta 'pazjenti b'eGFR inqas minn 60 mL/min, bħal nefrite interstizjali akuta u crescents, fil-fatt kellhom impatt fuq it-trattament, li jissuġġerixxu trattament aktar aggressiv u vaskulite addizzjonali Ittestjar tal-antikorpi. Barra minn hekk, is-sejba ta 'nefropatija dijabetika konkorrenti tista' tispjega l-persistenza ta 'proteinurja waqt is-segwitu minkejja l-għajbien ta' antikorpi PLA2R. Bl-istess mod, Wiech et al analizzaw 263 pazjent b'dijanjosi istoloġika ta 'MN, inklużi 194 pazjent li kienu pożittivi għal antikorpi anti-PLA2R. Fost dawn tal-aħħar, 12 (6%) irċevew dijanjosi addizzjonali bħal nefropatija dijabetika (n=5), nefrite interstizjali (n=5), u nefropatija IgA (n{=2). Ta 'min jinnota, il-pazjenti dijanjostikati addizzjonalment kienu dawk bl-ogħla valuri ta' kreatinina u l-inqas eGFR. Interessanti, fost pazjenti negattivi għall-antikorpi anti-PLA2R, kien hemm proporzjon kemmxejn ogħla ta 'pazjenti b'dijanjosi oħra għajr MN.

Fi kwalunkwe każ, il-linji gwida KDIGO jirrakkomandaw bijopsija tal-kliewi fl-ambjent ta’ kors kliniku anormali, bħal tnaqqis rapidu fir-rata stmata ta’ filtrazzjoni glomerulari (eGFR), seroloġija anormali, jew jekk il-pazjent ma jirrispondix għal terapija immunosoppressiva u minkejja li l-antikorpi PLA2R jisparixxu. , iżda eGFR jew NS sostnut jonqos gradwalment. Fi kwalunkwe każ, il-possibbiltà ta' bijopsija renali għandha tiġi evalwata fuq bażi ta' każ b'każ, b'kont meħud tal-ispiża u r-riskju tal-pazjent.

Kif Jittratta Cistanche il-Mard tal-Kliewi?

Cistanchehija mediċina tal-ħxejjex tradizzjonali Ċiniża użata għal sekli sħaħ biex tikkura diversi kundizzjonijiet tas-saħħa, inklużikliewimard. Huwa derivat mill-zkuk imnixxfa ta 'Cistanchedeserticola, pjanta indiġena għad-deżerti taċ-Ċina u l-Mongolja. Il-komponenti attivi ewlenin ta 'cistanche humaphenylethanoidglikosidi, echinacoside, uacteoside, li nstabu li għandhom effetti ta’ benefiċċju fuq is-saħħa tal-kliewi.

Mard tal-kliewi, magħruf ukoll bħala mard tal-kliewi, jirreferi għal kundizzjoni li fiha l-kliewi ma jkunux qed jaħdmu sew. Dan jista 'jirriżulta f'akkumulazzjoni ta' prodotti ta 'skart u tossini fil-ġisem, li jwassal għal diversi sintomi u kumplikazzjonijiet. Cistanche jista' jgħin fil-kura tal-mard tal-kliewi permezz ta' diversi mekkaniżmi.

L-ewwelnett, instab li ċistanche għandu proprjetajiet dijuretiċi, li jfisser li jista 'jżid il-produzzjoni ta' l-awrina u jgħin biex jelimina l-prodotti ta 'skart mill-ġisem. Dan jista 'jgħin biex itaffi l-piż fuq il-kliewi u jipprevjeni l-akkumulazzjoni ta' tossini. Billi jippromwovi d-dijureżi, cistanche jista 'jgħin ukoll biex Tnaqqas il-pressjoni tad-demm għolja, kumplikazzjoni komuni ta' mard tal-kliewi.

Barra minn hekk, intwera li cistanche għandha effetti antiossidanti. L-istress ossidattiv, ikkawżat minn żbilanċ bejn il-produzzjoni ta 'radikali ħielsa u d-difiżi antiossidanti tal-ġisem, għandu rwol ewlieni fil-progressjoni tal-mard tal-kliewi. ies jgħinu biex jinnewtralizzaw ir-radikali ħielsa u jnaqqsu l-istress ossidattiv, u b'hekk jipproteġu l-kliewi mill-ħsara. Il-glikożidi tal-phenylethanoid misjuba f'cistanche kienu partikolarment effettivi fit-tneħħija tar-radikali ħielsa u l-inibizzjoni tal-perossidazzjoni tal-lipidi.

Barra minn hekk, il-cistanche nstabet li għandha effetti anti-infjammatorji. L-infjammazzjoni hija fattur ewlieni ieħor fl-iżvilupp u l-progressjoni tal-mard tal-kliewi. Il-proprjetajiet anti-infjammatorji ta 'Cistanche jgħinu biex inaqqsu l-produzzjoni ta' ċitokini pro-infjammatorji u jinibixxu l-attivazzjoni ta 'mogħdijiet obbligatorji ta' infjammazzjoni, u b'hekk itaffu l-infjammazzjoni fil-kliewi.

Barra minn hekk, intwera li cistanche għandha effetti immunomodulatorji. Fil-mard tal-kliewi, is-sistema immuni tista 'tiġi disregolata, li twassal għal infjammazzjoni eċċessiva u ħsara fit-tessuti. Cistanche jgħin biex jirregola r-rispons immuni billi jimmodula l-produzzjoni u l-attività taċ-ċelloli immuni, bħal ċelluli T u makrofaġi. Din ir-regolamentazzjoni immuni tgħin biex tnaqqas l-infjammazzjoni u tevita aktar ħsara lill-kliewi.

Barra minn hekk, cistanche instab li jtejjeb il-funzjoni renali billi jippromwovi r-riġenerazzjoni ta 'tubi renali b'ċelloli. Iċ-ċelloli epiteljali tubulari tal-kliewi għandhom rwol kruċjali fil-filtrazzjoni u r-riassorbiment ta 'prodotti ta' skart u elettroliti. Fil-mard tal-kliewi, dawn iċ-ċelloli jistgħu jiġu mħassra, u dan iwassal għal ħsara fil-funzjoni renali. Il-kapaċità ta 'Cistanche li tippromwovi r-riġenerazzjoni ta' dawn iċ-ċelluli tgħin biex terġa 'tiġi rrestawrata l-funzjoni renali xierqa u ttejjeb is-saħħa ġenerali tal-kliewi.

Minbarra dawn l-effetti diretti fuq il-kliewi, cistanche instab li għandu effetti ta 'benefiċċju fuq organi u sistemi oħra fil-ġisem. Dan l-approċċ olistiku għas-saħħa huwa partikolarment importanti fil-mard tal-kliewi, peress li l-kundizzjoni ta 'spiss taffettwa organi u sistemi multipli. che intwera li għandu effetti protettivi fuq il-fwied, il-qalb, u l-vini tad-demm, li huma komunement affettwati minn mard tal-kliewi. Billi tippromwovi s-saħħa ta 'dawn l-organi, cistanche tgħin biex ittejjeb il-funzjoni ġenerali tal-kliewi u tevita aktar kumplikazzjonijiet.

Bħala konklużjoni, cistanche hija mediċina tal-ħxejjex tradizzjonali Ċiniża użata għal sekli sħaħ biex tikkura mard tal-kliewi. Il-komponenti attivi tiegħu għandhom effetti dijuretiċi, antiossidanti, anti-infjammatorji, immunomodulatorji u riġenerattivi, li jgħinu biex itejbu l-funzjoni renali u jipproteġu l-kliewi minn aktar ħsara. , cistanche għandu effetti ta 'benefiċċju fuq organi u sistemi oħra, li jagħmilha approċċ olistiku għat-trattament tal-mard tal-kliewi.