Central Pontine Myelinolysis Bis-Sindrome Indott minn Carbamazepine ta' Ormon Antidijuretiku Mhux Approprjat U l-Ġestjoni tiegħu: Rapport tal-Każ U Reviżjoni tal-Letteratura

Astratt

Trattament aggressiv ta 'kundizzjonijiet iper jew ipoosmolar jista' jikkawża sindromu ta 'demyelination osmotic. Aħna niddeskrivu l-każ ta' raġel ta' 53-sena li beda juża carbamazepine biex jikkura disturb affettiv bipolari u aktar tard ġie djanjostikat b'sindromu kkaġunat minn carbamazepine ta' sekrezzjoni mhux xierqa ta' ormon antidijuretiku.

Ikklikkja għal cistanche deserticola vs tubulosa għal testosterone

L-istat mentali tal-pazjent tjieb gradwalment ladarba l-iponatremja ġiet ikkoreġuta bl-użu ta '3 fil-mija salina normali u terapija ta' appoġġ. Il-pazjent ippreżenta lill-klinika outpatient b'konfużjoni u sensorju mibdul. Tomografija kompjuterizzata tal-moħħ uriet atrofija ċerebrali mxerrda u alterazzjonijiet tad-demyelination iskemija periventrikulari, u immaġni bir-reżonanza manjetika wriet sezzjoni msaħħa fil-brainstem li kienet tinkludi l-pons, li tissuġġerixxi alterazzjonijiet osmotiċi tad-demyelination.

Inbdew appoġġ ventilatorju u terapija ta' appoġġ, u l-iponatrimja ġiet irranġata. Għalkemm il-pazjent mar tajjeb bit-trattament, il-pronjosi tiegħu kienet għadha ħażina, għalhekk intbagħat id-dar bl-istruzzjonijiet biex isegwi.

Introduzzjoni

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L fuq 24 siegħa) ta' iponatremja [1]. Is-CPM jista' jseħħ ukoll f'iponatrimja ħafifa b'rati ta' korrezzjoni aktar bil-mod. Madankollu, normalment jiġri meta l-korrezzjoni tal-livell tas-sodju fid-demm taqbeż it-12 mEq/L/jum [2].

Huwa essenzjali li jiġu kkunsidrati varjabbli addizzjonali li jikkawżaw, bħal mard kroniku tal-fwied, dijabete, u alkoħoliżmu. Għalkemm ħafna preżentazzjonijiet ġew dokumentati, il-pazjenti spiss jippreżentaw sintomi newroloġiċi li qed jimxu malajr u bidliet fl-istat mentali, disfaġja, u disartrija [2-4]. Din il-marda timxi 'l quddiem malajr u ġeneralment tkun letali. L-immaġini tintuża biex tikkonferma d-dijanjosi u l-immaġini tar-reżonanza manjetika (MRI) hija l-modalità tal-immaġini rakkomandata peress li l-intensità eċċessiva tal-materja bajda, meta mqabbla mat-tomografija kompjuterizzata (CT), u l-ipoattenwazzjoni huma viżibbli fuq MRI peżat T2-tipiku [3,4 ].

It-trattament tal-kawża sottostanti huwa kkombinat ma 'kura ta' appoġġ bħala ġestjoni. Riċerka aktar reċenti wriet pronjosi mtejba b'mod sinifikanti, b'riżultat favorevoli f'madwar 33-50 fil-mija tal-pazjenti. B'kuntrast, studji li saru qabel in-nofs-1980s urew rata ta' mortalità ta' 90-100 fil-mija . Madwar 24-39 fil-mija tal-pazjenti jiksbu riżoluzzjoni, u 16-34 fil-mija tal-pazjenti huma indipendenti fl-attivitajiet kollha tal-ħajja ta' kuljum [5-7].

B'kuntrast, madwar 33-55 fil-mija tal-pazjenti jew se jeħtieġu l-ebda kura, fl-aħħar mill-aħħar jeħtieġu kura, jew se jmutu. Iponatrimja b'ipokalemija fl-istess ħin, 114 mmol/L ta' iponatrimja severa, u tnaqqis notevoli fil-viġilanza huma indikaturi ta' riżultati ħżiena. Minkejja l-iżvilupp ittardjat tas-sindromu ta 'demyelination osmotic, it-treġġigħ lura gradwali tal-iponatremja, u s-severità tas-sintomi, CPM jagħmel dan il-każ partikolarment denju ta' nota.

Barra minn hekk, id-diffikultà ta 'viġilanza u segwitu tiżdied bl-eżistenza ta' disturb psikjatriku konkorrenti.

Preżentazzjoni tal-Każ

Raġel ta' 53-sena tressaq fid-dipartiment tal-emerġenza b'ilmenti ewlenin ta' żieda fil-frekwenza tal-awrina, dgħjufija ġeneralizzata għal xahar, sturdament, u imġieba mibdula għal dawn l-aħħar tlett ijiem. L-istorja medika tal-passat tiegħu wriet ematoma subdurali kronika li għaliha għadda minn kraniectomy dekompressiva tliet snin lura u storja ta 'disturb affettiv bipolari għal dawn l-aħħar 20 sena. Huwa kien konformi mal-medikazzjoni tiegħu li kienet tinkludi carbamazepine 300 mg darbtejn kuljum u lorazepam 2 mg darba kuljum.

Fuq eżami fiżiku, il-pressjoni tad-demm kienet 114/76 mmHg, ir-rata tal-polz kienet 84/minuta, u SpO2 kienet 97 fil-mija fuq l-arja tal-kamra. Huwa deher pallidu, icterus kien preżenti mingħajr edema tal-pedala, u l-punteġġ tiegħu tal-Glasgow Coma Scale (GCS) kien 13/15. Eżami sistemiku kien fil-limiti normali. Huwa ma kellu l-ebda storja ta 'deni, disurja, nikturja, jew ematurja. Parametri bijokimiċi anormali ta' rutina mad-dħul huma murija f'Tabella 1. L-investigazzjonijiet kollha kienu jissuġġerixxu iponatremja severa, u l-osmolalità tal-plażma kienet taħt 275 mOsm/kg.

Analiżi kompleta tal-awrina wriet sodju għoli fl-awrina (39 mEq/L) u osmolalità tal-awrina (111 mOsm/kg). Inkisbu opinjonijiet endokrinali u psikjatriċi. Wara l-integrazzjoni tas-sintomi kliniċi u l-investigazzjoni tal-laboratorju, saret dijanjosi provviżorja ta 'sindromu indott mid-droga ta' ormon antidijuretiku mhux xieraq (SIADH).

Immedjatament, carbamazepine twaqqaf, u ġie mmaniġġjat għal iponatremja severa fuq 24 siegħa bl-użu ta' 3 fil-mija salina normali b'rata ta' 0.5 mEq/L fis-siegħa u terapija ta' appoġġ. Huwa rrisponda tajjeb għat-trattament, u l-iżbilanċ tal-elettroliti ġie kkoreġut b'suċċess, kif muri fit-Tabella 1. Huwa ngħata l-ħruġ fil-ħames jum tad-dħul fl-isptar wara titjib fis-sintomi kliniċi tiegħu. Il-medikazzjoni psikjatrika tiegħu nbidlet ukoll għal pillola haloperidol 2.5 mg darbtejn kuljum, melatonin 10 mg darba kuljum, u quetiapine 25 mg kif meħtieġ.

Wara ġimgħatejn ta 'segwitu, reġa' ppreżenta b'konfużjoni u sensorju mibdul, segwit minn diskors imfixkel u diffikultà biex jimxi. Eżami sistemiku wera iperreflesja, ipertoniċità fir-riġlejn kollha, nistagmus, u oftalmopleġija. Huwa ddaħħal fit-taqsima tal-kura intensiva u intubat minħabba GCS fqir u riskju akbar ta 'aspirazzjoni. Huwa għadda minn moħħ CT, li żvela gliosis fir-reġjuni parietali tal-lemin u tax-xellug u atrofija ċerebrali diffusa b'bidliet demyelination iskemiku periventrikulari (Figuri 1A, 1B). L-MRI wriet leżjoni li ssaħħaħ fil-brainstem, inkluż pons, li tissuġġerixxi bidliet osmotiċi tad-demyelination (Figura 2).

Huwa rċieva ġestjoni ta 'appoġġ, u l-iżbilanċ tal-elettroliti ġie kkoreġut. Ġie adottat approċċ multidixxiplinarju fil-kura tal-pazjent li jinvolvi diversi speċjalitajiet. Huwa eventwalment wieġeb għat-trattament u sar f'sensih fis-seba' jum; madankollu, ir-riġidità u l-iperreflesja baqgħu jippersistu. Huwa ġie skarikat fuq ċikli kontinwi ta 'riabilitazzjoni fiżika b'segwitu regolari.

Diskussjoni

Is-CPM huwa disturb demyelinating klinikament varjabbli [8]. Extrapontine myelinolysis (EPM) jew myelinolysis ċentrali u extrapontine huma żewġ termini użati biex jiddeskrivu l-kundizzjoni meta de-myelination tiġi osservata barra mill-pons [9]. Is-severità tal-marda tista' tvarja minn skoperta asintomatika inċidentali fuq l-immaġini sa koma jew mewt. Taħlita tipika ta 'sintomi newropsikjatriċi bħal labbiltà emozzjonali, diżinibizzjoni, u imġieba strambi oħra tista' tidher.

Is-sintomi newroloġiċi ta 'CPM jinkludu aċċessjonijiet ġeneralizzati, konfużjoni, instabbiltà tal-mixi, u disartrija [10]. L-aktar kawża frekwenti ta 'CPM hija korrezzjoni rapida ta' iponatremja f'pazjenti b'kundizzjonijiet li jikkawżaw stress elettrolitiku, bħal alkoħoliżmu, immunosoppressjoni wara trapjant, malnutrizzjoni b'mard sottostanti, disturbi gastrointestinali b'anormalitajiet akuti fl-elettroliti, SIADH, mard renali u intensità għolja. eżerċizzju [11,12].

Iponatrimja akuta (żvilupp ta' 48-siegħa) tipikament tirriżulta fi preżentazzjoni tal-pazjent aktar severa minn iponatrimja kronika (żvilupp ta' aktar minn 48-siegħa). Xorta waħda, iponatremja kronika tista 'tindika riskju ogħla għal CPM minħabba mekkaniżmi kumpensatorji li jinvolvu telf ta' soluti, li jpoġġi lill-pazjenti f'riskju ogħla għall-iżvilupp ta 'CPM [13].

L-ilma jiċċaqlaq miċ-ċirkolazzjoni għal ġol-moħħ matul il-fażi akuta ta 'iponatrimja, u jikkawża li ċ-ċelloli tal-moħħ jespandu [14]. Iċ-ċelloli tal-moħħ jitilfu malajr osmoliti inorganiċi biex jirrestawraw il-volum normali taċ-ċelluli b'rispons għall-iponatrimja. Il-moħħ jista 'jaħżen elettroliti malajr biex jerġa' lura għall-ekwilibriju osmotiku normali jekk l-istatus iponatremiku jiġi rettifikat matul din il-fażi akuta. Il-pazjenti l-aktar vulnerabbli biss, bħal nisa mestrwanti u pazjenti b'ipoxemia, x'aktarx li jbatu minn korriment fil-moħħ minħabba telf ta 'volum u metaboliti deranged.

Jekk l-istat iponatremiku jippersisti, iċ-ċelloli tal-moħħ għandhom ukoll jevakwaw osmoliti organiċi (bħal taurina u glutamina) u elettroliti biex jerġgħu lura għal kollox għall-volum normali taċ-ċelluli. Meta mqabbla mal-elettroliti, l-osmoliti organiċi jimxu ħafna aktar bil-mod mill-volum intraċellulari għal dak extraċellulari [5]. Biex il-moħħ ikun f'ekwilibriju osmotiku mad-demm, l-osmolalità intraċellulari taċ-ċelloli tal-moħħ għandha tkun baxxa fil-kundizzjoni ta' iponatrimja kronika filwaqt li l-volum taċ-ċelluli tal-moħħ huwa normali [9].

L-iponatrimja trid tiġi kkoreġuta bil-mod biex iċ-ċelloli tal-moħħ jingħataw biżżejjed żmien biex jerġgħu jiksbu osmoliti kemm inorganiċi kif ukoll organiċi. Il-funzjoni tal-barriera tad-demm u l-moħħ tista' kultant tkun imfixkla minn stress osmotiku miġjub mit-tiswija ta' malajr ta' iponatremja kronika, li tista' tindika illaxkar tal-konnessjonijiet stretti taċ-ċelloli endoteljali vaskulari [6].

Din il-proċedura tista' tagħti aċċess għal kimiċi ta' ħsara (sistema komplementari) għall-mjelina. Ġie ssuġġerit ukoll li ċ-ċelloli endoteljali vaskulari jirrilaxxaw sustanzi oħra, bħal attivaturi tal-plażminoġenu u ċitokini, taħt stress osmotiku li jista 'jagħmel ħsara lill-myelin. Spjegazzjoni oħra hija li d-degradazzjoni tal-majelina tirriżulta minn sifoning tal-potassju indebolit, li reċentement ġie propost għal mard ieħor demyelinating. Dan huwa appoġġjat mill-iskoperta ta 'strutturi li jixbħu fibri Rosenthal fi ħdan astroċiti perivaskulari [15].

L-iponatrimja hija effett sekondarju potenzjali ta' bosta mediċini newropsikjatriċi. Madwar 10-25 fil-mija ta' dawk b'mard mentali persistenti jista' jkollhom polidipsija primarja, li tqajjem ir-riskju ta' iponatremja u mewt bikrija [16]. Carbamazepine, inibituri tar-reuptake tas-serotonin (SSRIs), antidipressanti triċikliċi, opjojdi, u polypharmacy b'ħafna mediċini antipsikotiċi huma l-klassijiet ta 'medikazzjoni primarji użati kuljum fin-newropsikjatrija fejn l-iponatrimja hija effett sekondarju jew irrappurtat li sseħħ wara l-użu [17].

Mediċini oħra preskritti ta 'spiss li jgħollu r-riskju ta' iponatremja jinkludu dijuretiċi li jitilfu l-melħ, tabakk, mediċini anti-infjammatorji mhux sterojdi, u acetaminophen [16,17]. Evalwazzjoni klinika bir-reqqa u fehim tal-bilanċ tal-fluwidu u l-elettroliti huma meħtieġa biex jiġi deċiż jekk inizjalment tikkoreġix iponatremja b'salina normali jew ħafna aktar bil-mod b'salina ipertonika 3 fil-mija għal perjodi qosra. F'iponatrimja severa (sodju<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Jekk is-sintomi newroloġiċi huma assenti, l-enfasi primarja għandha tkun fuq rata bil-mod ta' korrezzjoni tas-sodju bi fluwidi ġol-vini biex tinkiseb rata li ma taqbiżx {{0}} mEq/L kull 24 siegħa. Waqt l-infużjoni ta’ fluwidi, huwa essenzjali li jiġu mmonitorjati l-livelli tas-sodju fis-serum kull erba’ sa sitt sigħat. Il-livelli tas-sodju jistgħu jiġu mmonitorjati kull siegħa jekk ikun hemm tibdil serju fis-sodju. L-għan ġenerali huwa li tikkoreġi s-sodju fis-serum b'pass li ma jaqbiżx 0.5 mEq/siegħa [9,12].

Il-livell tas-sodju fis-serum għandu jiġi ċċekkjat matul il-fażi ta' stabbilizzazzjoni. Minħabba li l-vasopressin huwa kruċjali biex jinżamm il-bilanċ xieraq tal-melħ u l-ilma, conivaptan, antagonist tar-riċettur tal-vasopressin V1A/V2, jista 'jgħin biex jikkura iponatremja ewvolemika akuta [3,15]. Wara CPM, terapiji ġodda għall-pazjenti jistgħu jkunu ġejjin. Ġie osservat li l-plażmafereżi u l-injezzjoni ta 'immunoglobulina ġol-vini jtejbu r-riżultati. Sterojdi, medikazzjoni sintomatika għal sintomi newroloġiċi jew newropsikjatriċi partikolari, u psikoterapiji jew interventi fl-imġieba, jekk tkun preżenti polidipsija psikoġenika, huma trattamenti potenzjali addizzjonali.

Konklużjonijiet

Is-CPM b'SIADH indott minn carbamazepine huwa estremament mhux komuni, b'morbidità u mortalità għolja. Is-CPM jibqa' kundizzjoni għan-newropsikjatri li għandhom ikunu konxji dwarha, partikolarment minħabba l-użu multiplu ta' medikazzjoni newropsikjatrika, speċjalment carbamazepine, u l-mard psikjatriku li fih l-iponatrimja hija riskju potenzjali u teħtieġ monitoraġġ mill-qrib tal-elettroliti tas-serum. Il-prevenzjoni hija ċ-ċavetta peress li t-trattament attwali rarament jirriżulta f'irkupru sħiħ.

Refrenzji

1 Lamotte G: Central pontine myelinolysis sekondarja għal korrezzjoni rapida tal-perspettiva storika tal-iponatremja mat-Tabib Robert Laureno. Neurol Sci. 2021, 42:3479-83. 10.1007/s10072-021-05301-3

2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Central pontine and extrapontine myelinolysis: reviżjoni sistematika. Eur J Neurol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/ene.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Melanożi pontina ċentrali u sindromu ta 'demyelination osmotic. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD, Rosner MH: Osmotic demyelination syndrome. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: Osmotic demyelination syndrome: mielinoliżi pontina ċentrali u majelinoliżi extrapontina. Semin Ultrasound CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: Korrelazzjonijiet kliniċi u radjoloġiċi tas-sindromu tal-majelinoliżi pontina ċentrali. Mayo Clin Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Sindromu ta 'demyelination osmotiku b'disturbi tal-moviment li qed jevolvu. JAMA Neurol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: Central pontine myelinolysis u s-sindromi osmotic demyelination: każ miftuħ u magħluq? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10.1007/s13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Myelinolysis ċentrali u extrapontine: allura... u issa. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Sejbiet newropsikoloġiċi ta 'mjelinoliżi extrapontina mingħajr majelinoliżi pontina ċentrali. Imġiba Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Central pontine myelinolysis: konsiderazzjonijiet storiċi u mekkanistiċi. Metab Brain Dis. 2010, 25:97-106. 10.1007/s11011-010-9175-0

12. Peri A: Ġestjoni ta 'iponatremja: kawżi, aspetti kliniċi, dijanjosi differenzjali u trattament. Espert Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Central pontine u extrapontine myelinolysis: minn manifestazzjonijiet epilettiċi u oħrajn għal pronjosi konjittiva. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10.1007/s00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Ir-regolazzjoni tal-volum tal-moħħ: perspettivi ta 'osmolytes u aquaporin. Newroxjenza. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, et al .: In-nuqqas ta 'astroċiti jfixkel liċ-ċelloli prekursuri tal-oligodendrocyte parenkimali milli jilħqu stat ta' mjelinazzjoni f'demyelinazzjoni indotta mill-osmolyte. Acta Neupathol Commun. 2020, 8:224. 10.1186/s40478-020-01105-2

16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Antidipressanti, dijuretiċi thiazide, u alkoħoliżmu: mielinoliżi pontina ċentrali tistenna li sseħħ? Br J Hosp Med (Londra). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, et al.: Trattament ta 'myelinolysis pontine ċentrali bi plasmaferesi u immunoglobulini f'pazjent ta' trapjant tal-fwied. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x