Piż, Aċċess, U Disparitajiet fil-Mard tal-Kliewi

Kuntatt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Dan l-artikolu ġie ppubblikat fil-Kidney International volum 95, paġni 242-248, https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.11.007, Copyright World Kidney Day 2019 Steering Committee (2019) u huwa stampat mill-ġdid fl-istess ħin f' diversi ġurnali. L-artikoli jkopru kunċetti u kliem identiċi iżda jvarjaw f'bidliet stilistiċi u ortografiċi minuri, dettall, u tul tal-manuskritt f'konformità mal-istil ta' kull ġurnal. Kwalunkwe waħda minn dawn il-verżjonijiet tista' tintuża biex tiċċita dan l-artikolu. Innota li l-awturi kollha kkontribwew bl-istess mod għall-konċepiment, it-tħejjija, u l-editjar tal-manuskritt.

Cistanche jista' jgħin fil-mard tal-kliewi

Astratt

Mard tal-kliewihija problema tas-saħħa pubblika globali, li taffettwa aktar minn 750 miljun persuna madwar id-dinja. Il-piż tamard tal-kliewitvarja sostanzjalment madwar id-dinja, kif ukoll is-sejbien u t-trattament tiegħu. F'ħafna ambjenti, ir-rati ta' mard tal-kliewi u l-provvediment tal-kura tiegħu huma definiti minn fatturi soċjoekonomiċi, kulturali u politiċi li jwasslu għal disparitajiet sinifikanti. Il-Jum Dinji tal-Kliewi 2019 joffri opportunità biex titqajjem kuxjenza dwar il-mard tal-kliewi u tenfasizza d-disparitajiet fil-piż tiegħu u l-istat attwali tal-kapaċità globali għall-prevenzjoni u l-ġestjoni. Hawnhekk, aħna nenfasizzaw li ħafna pajjiżi għad m'għandhomx aċċess għal dijanjostiċi bażiċi, ħaddiema mħarrġa tan-nefroloġija, aċċess universali għall-kura tas-saħħa primarja, u terapiji ta' sostituzzjoni tal-kliewi. Nirrimarkaw il-ħtieġa li tissaħħaħ l-infrastruttura bażika għas-servizzi tal-kura tal-kliewi għal skoperta u ġestjoni bikrija ta’ ħsara akuta fil-kliewi umard kroniku tal-kliewimadwar il-pajjiżi kollha u favur approċċi aktar pragmatiċi biex jiġu pprovduti terapiji ta’ sostituzzjoni tal-kliewi. Il-kisba ta' kopertura tas-saħħa universali mad-dinja kollha sal-2030 hija waħda mill-Għanijiet ta' Żvilupp Sostenibbli tal-Organizzazzjoni Dinjija tas-Saħħa. Filwaqt li l-kopertura tas-saħħa universali tista’ ma tinkludix l-elementi kollha tal-kura tal-kliewi fil-pajjiżi kollha, il-fehim ta’ x’inhu fattibbli u importanti għal pajjiż jew reġjun b’fokus fuq it-tnaqqis tal-piż u l-konsegwenzi ta’mard tal-kliewiikun pass importanti lejn il-kisba tal-ekwità tas-saħħa tal-kliewi.

Kliem ewlieni: Korriment akut tal-kliewi; Mard tal-kliewi fl-aħħar stadju; Saħħa globali; Ekwità tas-saħħa; Determinanti soċjali tas-saħħa

Introduzzjoni

Mard tal-kliewihija problema globali tas-saħħa pubblika li taffettwa aktar minn 750 miljun persuna madwar id-dinja (1). Il-piż tamard tal-kliewitvarja sostanzjalment madwar id-dinja, kif ukoll is-sejbien u t-trattament tiegħu. Għalkemm il-kobor u l-impatt tal-mard tal-kliewi huma definiti aħjar fil-pajjiżi żviluppati, l-evidenza emerġenti tissuġġerixxi li l-pajjiżi li qed jiżviluppaw għandhom livell simili jew saħansitra akbar.mard tal-kliewipiż (2).

F'ħafna settings, rati ta 'mard tal-kliewiu l-provvediment tal-kura tiegħu huma definiti minn fatturi soċjoekonomiċi, kulturali u politiċi, li jwasslu għal disparitajiet sinifikanti fil-piż tal-mard, anke fil-pajjiżi żviluppati (3). Dawn id-differenzi jeżistu madwar l-ispettru tamard tal-kliewi— minn sforzi preventivi biex jitrażżan l-iżvilupp ta’ korriment akut tal-kliewi (AKI) jew mard kroniku tal-kliewi (CKD), għal screening għalmard tal-kliewifost persuni f'riskju għoli, għal aċċess għal kura subspeċjalizzata u trattament ta' insuffiċjenza tal-kliewi b'terapija ta' sostituzzjoni renali (RRT). Il-Jum Dinji tal-Kliewi 2019 joffri opportunità biex titqajjem kuxjenza dwar il-mard tal-kliewi u tenfasizza d-disparitajiet fil-piż tiegħu u l-istat attwali tal-kapaċità globali għall-prevenzjoni u l-ġestjoni. F'dan l-editorjal, aħna nenfasizzaw dawn id-differenzi u nenfasizzaw ir-rwol tal-politiki pubbliċi u l-istrutturi organizzattivi fl-indirizzar tagħhom. Aħna niddeskrivu opportunitajiet biex intejbu l-fehim tagħna tad-disparitajiet fimard tal-kliewi, l-aħjar modi biex jiġu indirizzati, u kif jissimplifikaw l-isforzi lejn il-kisba ta 'ekwità tas-saħħa tal-kliewi madwar id-dinja.

Il-piż tal-mard tal-kliewi

Disponibbiltà ta' data li tirrifletti l-piż sħiħ ta'mard tal-kliewitvarja sostanzjalment minħabba ġbir ta' data u prattiki ta' sorveljanza limitati jew inkonsistenti madwar id-dinja (Tabella 1) (4). Billi diversi pajjiżi għandhom sistemi nazzjonali ta’ ġbir ta’ data, partikolarment għal mard tal-kliewi fl-aħħar stadju (ESRD) (eż. is-Sistema tad-Dejta tal-Klili tal-Istati Uniti, id-Dijaliżi tal-Amerika Latina u r-Reġistru tat-Trapjant tal-Kliwi, u r-Reġistru tad-Dijaliżi u tat-Trapjant tal-Awstralja u New Zealand), ta’ kwalità għolja id-dejta dwar CKD mhux tad-dijalisi hija limitata, u ħafna drabi l-kwalità tad-dejta tal-ESRD hija pjuttost varjabbli bejn is-settings. Din is-sitwazzjoni hija ta' tħassib partikolari f'pajjiżi bi dħul baxx. Pereżempju, meta-analiżi ta 'studji 90 dwar il-piż tas-CKD imwettqa madwar l-Afrika wriet ftit studji (3 fil-mija biss) b'dejta robusta (5). Il-forniment ta' riżorsi adegwati u forza tax-xogħol biex jiġu stabbiliti u miżmuma sistemi ta' sorveljanza (eż., programmi ta' skrining u reġistri) hija essenzjali u teħtieġ investiment sostanzjali (6). L-inkorporazzjoni ta' parametri ta' sorveljanza tal-mard tal-kliewi fi programmi eżistenti ta' prevenzjoni ta' mard kroniku jista' jsaħħaħ l-isforzi globali biex tinkiseb informazzjoni ta' kwalità għolja dwar il-piż tal-mard tal-kliewi u l-konsegwenzi li jakkumpanjawhom.

Minbarra l-ħtieġa għal sistemi ta 'sorveljanza funzjonali, l-importanza globali ta'mard tal-kliewi(inklużi AKI u CKD) għad iridu jiġu rikonoxxuti b'mod wiesa', li jagħmilha marda traskurata fuq l-aġenda tal-politika globali. Pereżempju, il-Pjan ta' Azzjoni Globali tal-Organizzazzjoni Dinjija tas-Saħħa (WHO) għall-Prevenzjoni u l-Kontroll ta'

Mard li ma jitteħidx (NCDs) (2013) jiffoka fuq mard kardjovaskulari, kanċer, mard respiratorju kroniku, u dijabete iżda mhuxmard tal-kliewi, minkejja sforzi ta’ promozzjoni minn partijiet interessati rilevanti bħas-Soċjetà Internazzjonali tan-Nefroloġija u l-Federazzjoni Internazzjonali tal-Fondazzjonijiet tal-Kliewi permezz ta’ attivitajiet bħall-Jum Dinji tal-Kliewi. Din is-sitwazzjoni hija pjuttost inkwetanti minħabba stimi mill-Piż Globali tal-Mard

studju fl-2015 wera li madwar 1.2 miljun ruħ kienu magħrufa li mietu b'CKD (7), u aktar minn 2 miljun ruħ mietu fl-2010 minħabba li ma kellhom l-ebda aċċess għad-dijalisi. Huwa stmat li 1.7 miljun oħra jmutu minn AKI fuq bażi annwali (8,9). Huwa possibbli, għalhekk, limard tal-kliewijista’ jikkontribwixxi għal aktar mwiet mill-4 NCDs ewlenin fil-mira tal-Pjan ta’ Azzjoni tal-NCD attwali.

Fatturi ta' riskju għal mard tal-kliewi

Id-dejta f’dawn l-aħħar deċennji qabdet għadd ta’ fatturi ġenetiċi, ambjentali, soċjodemografiċi u kliniċi mar-riskju ta’mard tal-kliewi. Il-piż tal-popolazzjoni tal-mard tal-kliewi huwa magħruf li jikkorrelata ma' fatturi soċjalment definiti fil-biċċa l-kbira tas-soċjetajiet madwar id-dinja. Dan il-fenomenu huwa dokumentat aħjar f’pajjiżi bi dħul għoli, fejn gruppi ta’ minoranza razzjali/etniċi u nies ta’ status soċjoekonomiku baxx iġorru piż għoli ta’ mard. Dejta estensiva wriet li minoranzi razzjali u etniċi (eż., Afrikani Amerikani fl-Istati Uniti, gruppi Aboriġinali fil-Kanada u l-Awstralja, Indo-Asjatiċi fir-Renju Unit, u oħrajn) huma affettwati b'mod sproporzjonat minn avvanzati u progressivi.mard tal-kliewi(10– 12). L-assoċjazzjonijiet tal-istatus soċjoekonomiku u r-riskju ta 'CKD progressiva u insuffiċjenza tal-kliewi eventwali wkoll ġew deskritti tajjeb, b'persuni ta' status soċjoekonomiku aktar baxx iġorru l-akbar piż (13,14).

Xogħlijiet reċenti assoċċjaw varjanti tar-riskju ta 'apolipoprotein L1 (15,16) ma' żiedamard tal-kliewipiż fost persuni b’antenati Afrikani. Fl-Amerika Ċentrali u fix-Xlokk tal-Messiku, in-nefropatija Mesoamerikana (imsejħa wkoll CKD ta 'kawżi mhux magħrufa) ħarġet bħala kawża importanti ta' mard tal-kliewi. Filwaqt li esponimenti multipli ġew studjati għar-rwol potenzjali tagħhom fis-CKD ta 'kawżi mhux magħrufa, id-deidrazzjoni rikorrenti u l-istress tas-sħana huma denominaturi komuni fil-biċċa l-kbira tal-każijiet (17). Fatturi ta' riskju oħra forsi aktar modifikabbli għalmard tal-kliewiu l-progressjoni tas-CKD li taffettwa b'mod sproporzjonat gruppi soċjalment żvantaġġati wkoll ġew identifikati, inklużi rati differenti u foqra

kontroll ta’ fatturi ta’ riskju kliniku bħad-dijabete u l-ipertensjoni, kif ukoll l-imġieba ta’ stil ta’ ħajja.

Id-dijabete hija l-kawża ewlenija ta 'avvanzatmard tal-kliewimad-dinja kollha (18). Fl-2016, 1 minn kull 11-il adult madwar id-dinja kellhom id-dijabete u aktar minn 80 fil-mija kienu qed jgħixu f'pajjiżi bi dħul baxx u medju (19) fejn ir-riżorsi għall-aħjar kura huma limitati. L-ipertensjoni hija wkoll stmata li taffettwa 1 biljun persuna madwar id-dinja (20) u hija t-tieni kawża ewlenija attribwita ta' CKD (18). Il-kontroll tal-pressjoni għolja huwa importanti biex inaqqas il-progressjoni tas-CKD u jnaqqas ir-riskju tal-mortalità fost persuni bi jew mingħajr CKD. Pressjoni għolja hija preżenti f'aktar minn 90 fil-mija ta 'persuni avvanzatimard tal-kliewi(18), iżda minoranzi razzjali/etniċi u persuni bi dħul baxx b'CKD li jgħixu f'pajjiżi bi dħul għoli għandhom kontroll ifqar tal-pressjoni tad-demm mill-kontropartijiet tagħhom aktar vantaġġjati soċjalment (21).

L-imgieba tal-istil tal-ħajja, inklużi l-mudelli tad-dieta, huma influwenzati ħafna mill-istatus soċjoekonomiku. F'dawn l-aħħar snin, bosta mudelli ta 'dieta għas-saħħa ġew assoċjati ma' riżultati favorevoli ta 'CKD (22). Persuni bi dħul baxx ħafna drabi jiffaċċjaw ostakli għal ikel tajjeb għas-saħħa li jistgħu jżidu r-riskju tagħhommard tal-kliewi(23–25). Nies ta' status soċjoekonomiku baxx ħafna drabi jesperjenzaw insigurtà alimentari (jiġifieri aċċess limitat għal ikel nutrittiv affordabbli), li huwa fattur ta' riskju għal CKD26 u progressjoni għal insuffiċjenza tal-kliewi (27). F’pajjiżi bi dħul baxx, in-nuqqas ta’ sigurtà fl-ikel tista’ twassal għal nuqqas ta’ nutrizzjoni u ġuħ, li għandha implikazzjonijiet għall-individwu u, fil-każ ta’ nisa f’età li jista’ jkollhom it-tfal, tista’ twassal biex it-tfal tagħhom ikollhom piż baxx tat-twelid u konsegwenzi relatati, inkluż CKD ( 28). Ir-rati ta’ nuqqas ta’ nutriment huma għoljin sa 35 fil-mija jew aktar f’pajjiżi bħall-Ħaiti, in-Namibja u ż-Żambja (29). Madankollu, f'pajjiżi bi dħul għoli, l-insigurtà tal-ikel hija assoċjata ma 'nutrizzjoni eċċessiva, u persuni b'insigurtà tal-ikel għandhom riskju akbar ta' piż żejjed u obeżità (30,31). Barra minn hekk, l-insigurtà tal-ikel ġiet assoċjata ma 'diversi kundizzjonijiet relatati mad-dieta, inklużi d-dijabete u l-ipertensjoni.

Korriment akut tal-kliewi

L-AKI hija kundizzjoni mhux skoperta li hija stmata li sseħħ fi 8 sa 16 fil-mija tad-dħul fl-isptar (32) u issa hija stabbilita sew bħala fattur ta 'riskju għal CKD (33). Id-disparitajiet fir-riskju tal-AKI huma komuni wkoll, wara mudell simili għal dak osservat f'persuni b'CKD

(34). AKI relatata man-nefrotossini, mediċini alternattivi (tradizzjonali), aġenti infettivi, u dħul fl-isptar u proċeduri relatati huma aktar evidenti f’pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx u jikkontribwixxu għal riskju akbar ta’ mortalità u CKD f’dawk l-ambjenti

(35). Importanti, il-maġġoranza tal-każijiet annwali ta 'AKI madwar id-dinja (85 fil-mija ta' aktar minn 13-il miljun każ) huma esperjenzati f'pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx, li jwasslu għal 1.4 miljun mewt (36).

Politika tas-saħħa u finanzjament tal-kura tal-mard tal-kliewi

Minħabba n-natura kumplessa u għalja tal-kura tal-mard tal-kliewi, il-provvista tagħha hija marbuta strettament mal-politiki pubbliċi u l-istatus finanzjarju ta' pajjiżi individwali. Pereżempju, il-prodott gross domestiku huwa korrelatat ma' proporzjonijiet aktar baxxi ta' dijalisi għal trapjant, li jissuġġerixxu rati akbar ta' trapjant tal-kliewi f'nazzjonijiet aktar solventi finanzjarjament. F'diversi pajjiżi bi dħul għoli, il-kura tas-saħħa universali hija pprovduta mill-gvern u tinkludi l-kura tas-CKD u l-ESRD. F'pajjiżi oħra, bħall-Istati Uniti, il-kura tal-ESRD hija ffinanzjata pubblikament għaċ-ċittadini; madankollu, it-trattament ottimali tas-CKD u l-fatturi ta' riskju tagħha jistgħu ma jkunux aċċessibbli għal persuni li m'għandhomx assigurazzjoni tas-saħħa, u l-kura regolari ta' immigranti mingħajr dokumenti b'mard tal-kliewi mhijiex koperta (37). F'pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx, la l-kura tas-CKD u lanqas l-ESRD ma tista' tkun iffinanzjata pubblikament, u l-isforzi ta' prevenzjoni ta' CKD ħafna drabi huma limitati. F'bosta pajjiżi bħal dawn, ħarġu kollaborazzjonijiet bejn is-setturi pubbliċi u privati ​​biex jipprovdu finanzjament għall-RRT. Pereżempju, f'Karachi, il-Pakistan, ilu jeżisti għal aktar minn 25 sena programm ta' dijaliżi u trapjant tal-kliewi permezz ta' finanzjament konġunt tal-komunità u tal-gvern (38).

F'ħafna ambjenti, persuni b'CKD avvanzata li m'għandhom l-ebda finanzjament mis-settur pubbliku jew privat jew limitati għall-kura jġorru piż finanzjarju sostanzjali. Reviżjoni sistematika ta’ 260 studju inkluż pazjenti minn 30 pajjiż identifikat sfidi sinifikanti, inkluża kura frammentata ta’ tul indeterminat, dipendenza fuq kura ta’ emerġenza, u biża’ ta’ avvenimenti katastrofiċi tal-ħajja minħabba kapaċità finanzjarja mnaqqsa biex tiflahom (39). Awturi ta’ studju ieħor li sar fil-Messiku sabu li l-pazjenti u l-familji kienu mgħobbija bil-bżonn li jinnavigaw strutturi multipli tas-saħħa u tal-kura soċjali, jinnegozjaw trattamenti u spejjeż, jiffinanzjaw il-kura tas-saħħa tagħhom, u jimmaniġġjaw l-informazzjoni tas-saħħa (40). L-isfidi jistgħu jkunu saħansitra akbar għall-familji tat-tfal bl-ESRD minħabba li ħafna reġjuni m'għandhomx ċentri ta' kura pedjatrika kwalifikati.

Organizzazzjoni u strutturi għall-kura tal-mard tal-kliewi

In-nuqqas ta’ rikonoxximent u għalhekk in-nuqqas ta’ pjan ta’ azzjoni globali għalmard tal-kliewiparzjalment jispjega l-varjazzjoni sostanzjali fl-istrutturi u l-kapaċità għall-kura tal-kliewi madwar id-dinja. Din is-sitwazzjoni rriżultat f'varjazzjonijiet fil-prijoritajiet tal-gvern, il-baġits tal-kura tas-saħħa, l-istrutturi tal-kura, u d-disponibbiltà tar-riżorsi umani (41). Sforzi ta' promozzjoni effettivi u sostenibbli huma meħtieġa fil-livelli globali, reġjonali u nazzjonali biex il-mard tal-kliewi jiġi rikonoxxut u mqiegħed fuq l-aġenda tal-politika globali.

Fl-2017, is-Soċjetà Internazzjonali tan-Nefroloġija ġabret dejta dwar il-kapaċità fil-livell tal-pajjiż għat-twassil tal-kura tal-kliewi permezz ta' stħarriġ, il-Global Kidney Health Atlas (4), li allinjat mal-blokki tal-bini tad-WHO ta' sistema tas-saħħa. L-Atlas Globali tas-Saħħa tal-Kliewi jenfasizza għarfien limitat dwarmard tal-kliewiu l-konsegwenzi tagħha u l-inugwaljanzi persistenti fir-riżorsi meħtieġa biex jiġi ttrattat il-piż ta’mard tal-kliewimadwar id-dinja. Pereżempju, CKD ġiet rikonoxxuta bħala prijorità tal-kura tas-saħħa mill-gvern f'36 fil-mija biss tal-pajjiżi li pparteċipaw f'dan l-istħarriġ. Il-prijorità kienet relatata inversament mal-livell tad-dħul: CKD kienet prijorità tal-kura tas-saħħa f'aktar minn nofs il-pajjiżi bi dħul baxx u dħul medju baxx iżda f'inqas minn 30 fil-mija tal-pajjiżi bi dħul medju superjuri u dħul għoli.

Rigward il-kapaċità u r-riżorsi għall-kura tal-kliewi, ħafna pajjiżi għad m'għandhomx aċċess għal dijanjostiċi bażiċi, ħaddiema mħarrġa tan-nefroloġija, aċċess universali għall-kura tas-saħħa primarja, u teknoloġiji RRT. Pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx, speċjalment fl-Afrika, kellhom servizzi limitati għad-dijanjosi, il-ġestjoni, u l-monitoraġġ ta 'CKD fil-livell tal-kura primarja, bi 12 fil-mija biss li kellhom kejl tal-kreatinina fis-serum, inkluża rata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata. Disgħa u għoxrin fil-mija tal-pajjiżi bi dħul baxx kellhom aċċess għal analiżi kwalitattiva tal-awrina bl-użu ta 'strixxi tat-test tal-awrina; madankollu, l-ebda pajjiż bi dħul baxx ma kellu aċċess għal proporzjon tal-albumina tal-awrina mal-krejatinina jew kejl tal-proporzjon tal-proteina tal-awrina mal-krejatinina fil-livell tal-kura primarja. Madwar il-pajjiżi kollha tad-dinja, id-disponibbiltà tas-servizzi fil-livell tal-kura sekondarja/terzjarja kienet konsiderevolment ogħla milli fil-livell tal-kura primarja (Figura 1A u B) (4,42).

Terapiji ta' sostituzzjoni tal-kliewi

Id-distribuzzjoni tat-teknoloġiji RRT varjat ħafna. Fuq il-wiċċ, il-pajjiżi kollha rrappurtaw li għandhom servizzi ta 'emodijalisi fit-tul, u aktar minn 90 fil-mija tal-pajjiżi rrappurtaw li għandhom servizzi ta' emodijaliżi għal żmien qasir. Madanakollu, l-aċċess għal u d-distribuzzjoni tal-RRT bejn il-pajjiżi u r-reġjuni kienu ferm inġusti, ħafna drabi kienu jeħtieġu nefqa projbittiva mill-but, partikolarment f'reġjuni bi dħul baxx. Pereżempju, aktar minn 90 fil-mija tal-pajjiżi bi dħul medju superjuri u dawk bi dħul għoli rrappurtaw li kellhom servizzi ta’ dijalisi peritoneali kronika, filwaqt li dawn is-servizzi kienu disponibbli f’64 u 35 fil-mija tal-pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx, rispettivament. B'paragun, id-dijalisi peritoneali akuta kellha l-inqas disponibbiltà fil-pajjiżi kollha. Aktar minn 90 fil-mija tal-pajjiżi bi dħul medju superjuri u bi dħul għoli rrappurtaw li kellhom servizzi ta’ trapjant tal-kliewi, b’aktar minn 85 fil-mija ta’ dawn il-pajjiżi jirrappurtaw kemm donaturi ħajjin kif ukoll mejtin bħala s-sors tal-organi. Kif mistenni, il-pajjiżi bi dħul baxx kellhom l-inqas disponibbiltà ta’ servizzi ta’ trapjant tal-kliewi, bi 12 fil-mija biss li jirrappurtaw disponibbiltà, u donaturi ħajjin bħala l-uniku sors.

Forza tax-xogħol għall-kura tal-kliewi

Varjazzjoni internazzjonali konsiderevoli kienet innutata wkoll fid-distribuzzjoni tal-forza tax-xogħol tal-kura tal-kliewi, partikolarment in-nefrologi. L-inqas densità ( o5 nefrologi għal kull miljun popolazzjoni) kienet komuni ħafna f'pajjiżi bi dħul baxx, filwaqt li l-ogħla densità ( 415 nefroloġi għal kull miljun popolazzjoni) kienet irrappurtata prinċipalment f'pajjiżi bi dħul għoli (Figura 2) (4,43,44). Ħafna mill-pajjiżi rrappurtaw in-nefroloġi bħala primarjament responsabbli kemm għall-kura tas-CKD kif ukoll għall-AKI. It-tobba tal-kura primarja kellhom aktar responsabbiltà għall-kura tas-CKD milli għall-kura tal-AKI, peress li 64 fil-mija tal-pajjiżi rrappurtaw li t-tobba tal-kura primarja huma primarjament responsabbli għall-kura tas-CKD u 35 fil-mija rrappurtaw li huma responsabbli għall-kura tal-AKI. L-ispeċjalisti tal-kura intensiva kienu primarjament responsabbli għall-AKI f'75 fil-mija tal-pajjiżi, x'aktarx minħabba li l-AKI tipikament tiġi ttrattata fl-isptarijiet. Madankollu, 45 fil-mija biss tal-pajjiżi bi dħul baxx irrappurtaw li speċjalisti tal-kura intensiva kienu primarjament responsabbli għall-AKI, meta mqabbla ma '90 fil-mija tal-pajjiżi bi dħul għoli; din id-diskrepanza tista’ tkun dovuta għal nuqqas ġenerali ta’ speċjalisti tal-kura intensiva f’pajjiżi bi dħul baxx.

In-numru xieraq ta 'nefroloġisti f'pajjiż jiddependi fuq ħafna fatturi, inklużi l-ħtieġa, il-prijorità u r-riżorsi, u bħala tali, m'hemm l-ebda standard globali dwar id-densità tan-nefroloġi. Indipendentement, id-densità baxxa murija fil-pajjiżi bi dħul baxx titlob tħassib peress li n-nefrologi huma essenzjali biex jipprovdu tmexxija fil-mard tal-kliewikura, u nuqqas ta’ nefrologi jistgħu jirriżultaw f’konsegwenzi ħżiena għall-politika u l-prattika. Madankollu, huwa pjuttost inkoraġġanti li n-numru ta 'nefrologi u newropatologi qed jiżdied f'pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx, parzjalment grazzi għal programmi ta' fellowship appoġġjati minn organizzazzjonijiet internazzjonali tan-nefroloġija (45). Huwa importanti li wieħed jinnota li r-rwol ta 'nefrologist jista' jvarja skond kif is-sistema tal-kura tas-saħħa hija strutturata. L-istatistika tad-densità tirrappreżenta biss in-numru ta’ nefrologi għal kull miljun popolazzjoni u ma tindikax l-adegwatezza biex jintlaħqu l-ħtiġijiet tal-popolazzjoni jew il-kwalità tal-kura, li tiddependi fuq il-volum ta’ pazjenti b’mard tal-kliewiu appoġġ ieħor tal-forza tax-xogħol (eż., disponibbiltà ta' timijiet multidixxiplinarji).

Għal fornituri oħra tal-kura essenzjali għall-kura tal-kliewi, jeżistu varjazzjonijiet internazzjonali fid-distribuzzjoni (disponibbiltà u adegwatezza). B'mod ġenerali, in-nuqqas ta' fornituri kienu l-ogħla għal patoloġisti tal-kliewi, koordinaturi tal-aċċess vaskulari, u dietitians (bi 86, 81, u 78 fil-mija tal-pajjiżi li jirrappurtaw nuqqas, rispettivament), u n-nuqqasijiet kienu aktar komuni f'pajjiżi bi dħul baxx. Ftit pajjiżi (35 fil-mija) irrappurtaw nuqqas ta 'tekniċi tal-laboratorju. Din l-informazzjoni tenfasizza varjabbiltà sinifikanti inter-u intra-reġjonali fil-kapaċità attwali għall-kura tal-kliewi madwar id-dinja. Ġew identifikati lakuni importanti fl-għarfien, is-servizzi, il-forza tax-xogħol, u l-kapaċità għall-aħjar għoti tal-kura

Figura 1. Servizzi ta' kura tas-saħħa għall-identifikazzjoni u l-ġestjoni ta' kroniċimard tal-kliewiskond il-livell tad-dħul tal-pajjiż. (A) Kura primarja (jiġifieri, faċilitajiet tas-saħħa bażiċi fil-livelli tal-komunità [eż., kliniċi, dispensarji, u sptarijiet lokali żgħar]). (B) Kura sekondarja/speċjalizzata (jiġifieri, faċilitajiet tas-saħħa f'livell ogħla mill-kura primarja [eż., kliniċi, sptarijiet, u ċentri akkademiċi]). eGFR: rata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata; HbA1C: emoglobina glycated; UACR: proporzjon tal-albumina mal-krejatinina tal-awrina; UPCR: proporzjon tal-proteina tal-awrina mal-krejatinina. Dejta minn Bello et al. (4) u Htay et al. (42)

f'ħafna pajjiżi u reġjuni (4). Is-sejbiet għandhom implikazzjonijiet għall-iżvilupp tal-politika dwar l-istabbiliment ta' programmi robusti għall-kura tal-kliewi, b'mod partikolari għal pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx (46). L-Atlas Globali tas-Saħħa tal-Kliewi għalhekk ipprovda fehim bażi ta’ fejn jinsabu l-pajjiżi u r-reġjuni rigward diversi oqsma tas-sistema tas-saħħa, u b’hekk ippermetta l-monitoraġġ tal-progress permezz tal-implimentazzjoni ta’ strateġiji varji mmirati biex jiksbu kura ekwa u ta’ kwalità għall-ħafna pazjenti b’mard tal-kliewimadwar id-dinja.

Kif tista' tintuża din l-informazzjoni biex itaffu l-ostakli eżistenti għall-kura tal-kliewi? L-ewwel nett, l-infrastruttura bażika għas-servizzi trid tissaħħaħ fil-livell tal-kura primarja

Figura 2. Disponibbiltà tan-nefrologist (densità għal kull miljun popolazzjoni) meta mqabbla mat-tabib, l-infermiera u l-persunal farmaċewtiku

disponibbiltà skont il-livell tad-dħul tal-pajjiż. Il-persunal farmaċewtiku jinkludi spiżjara, assistenti farmaċewtiċi, u tekniċi farmaċewtiċi. Il-persunal tal-infermiera u l-qwiebel jinkludi infermiera professjonali, qwiebel professjonali, infermiera awżiljarji, qwiebel awżiljari, infermiera rreġistrati, qwiebel iskritti, u okkupazzjonijiet relatati bħal infermiera dentali. Intużat skala logaritmika għall-assi x [log (x plus 1)] minħabba l-firxa kbira fid-densità tal-fornitur. Dejta minn Bello et al. (4), Osman et al. (43), u l-Organizzazzjoni Dinjija tas-Saħħa (għall-persunal farmaċewtiku: http://apps.who.int/gho/data/view.main.PHARMS u http://apps.who.int/gho/data/node. main-amro.HWF? lang=en, għall-persunal tal-infermiera u tal-qwiebel: http://apps.who.int/gho/data/view.main.NURSES, għat-tobba: http://apps.who .int/gho/ data/view.main.92000) (44).

għal skoperta u ġestjoni bikrija ta' AKI u CKD fil-pajjiżi kollha (46). It-tieni, għalkemm l-aħjar kura tal-kliewi ovvjament għandha tenfasizza l-prevenzjoni biex tnaqqas il-konsegwenzi ħżiena ta’mard tal-kliewifil-livell tal-popolazzjoni, il-pajjiżi (partikolarment il-pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx) għandhom jiġu appoġġati fl-istess ħin biex jadottaw approċċi aktar pragmatiċi fl-għoti ta’ RRT. Pereżempju, id-dijalisi peritoneali akuta tista’ tkun modalità attraenti għall-AKI, minħabba li dan it-tip ta’ dijaliżi huwa effettiv daqs l-emodijalisi, jeħtieġ ħafna inqas infrastruttura, u jista’ jsir b’soluzzjonijiet u kateteri adattati għar-riżorsi lokali (47). It-tielet, it-trapjant tal-kliewi għandu jiġi mħeġġeġ permezz ta’ aktar għarfien fost il-pubbliku u l-mexxejja politiċi madwar il-pajjiżi, minħabba li din hija l-modalità klinikament ottimali ta’ RRT u hija wkoll kosteffettiva, sakemm l-ispejjeż tal-kirurġija u l-medikazzjoni fit-tul u s-segwitu. isiru sostenibbli permezz ta' finanzjament pubbliku (u/jew privat) (48). Bħalissa, il-biċċa l-kbira tat-trapjanti tal-kliewi jsiru f’pajjiżi bi dħul għoli parzjalment minħabba nuqqas ta’ riżorsi u għarfien f’pajjiżi bi dħul baxx u bi dħul medju baxx, kif ukoll

prattiki kulturali u nuqqas ta' oqfsa legali li jirregolaw id-donazzjoni tal-organi (48).

Konklużjoni

Persuni soċjalment żvantaġġati jesperjenzaw piż sproporzjonat ta'mard tal-kliewimad-dinja kollha. Il-provvista u l-għoti tal-kura tal-kliewi jvarjaw ħafna madwar id-dinja. Il-kisba ta' kopertura tas-saħħa universali mad-dinja kollha sal-2030 hija waħda mill-Għanijiet ta' Żvilupp Sostenibbli tad-WHO. Għalkemm il-kopertura tas-saħħa universali tista' ma tinkludix l-elementi kollha tal-kura tal-kliewi fil-pajjiżi kollha (għax dan ġeneralment ikun funzjoni ta' fatturi politiċi, ekonomiċi u kulturali), il-fehim ta' x'inhu fattibbli u importanti għal pajjiż jew reġjun b'fokus fuq it-tnaqqis tal-piż. u l-konsegwenzi ta'mard tal-kliewiikun pass importanti lejn il-kisba tal-ekwità tas-saħħa tal-kliewi.

Rikonoxximenti

L-awturi jirringrazzjaw lill-Global Kidney Health Atlas

Team, M. Lunney, u MA Osman.

Referenzi

1. GBD 2015 DALYs u Kollaboraturi HALE. Sena ta' ħajja aġġustata għad-diżabbiltà (DALYs) globali, reġjonali u nazzjonali għal 315 mard u korriment u stennija ta' ħajja b'saħħitha (HALE), 1990-2015: analiżi sistematika għall-Istudju Globali tal-Piż tal-Mard 2015. Lancet 2016; 388: 1603– 1658, DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31460-X.

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Prevalenza globali ta 'kronikumard tal-kliewi–reviżjoni sistematika u meta-analiżi. PLoS One 2016; 11: e0158765, DOI: 10.1371/journal.pone.0158765.

3. Ekwipaġġi DC, Liu Y, Boulware LE. Disparitajiet fil-piż, ir-riżultati, u l-kura tamard kroniku tal-kliewi. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014; 23: 298–305, DOI: 10.1097/01.mnh. 0000444822.25991.f6.

4. Bello AK, Levin A, Tonelli M, Okpechi IG, Feehally J, Harris D, et al. Global Kidney Health Atlas: rapport mis-Soċjetà Internazzjonali tan-Nefroloġija dwar l-istat attwali tal-organizzazzjoni u l-istrutturi għall-kura tal-kliewi madwar id-dinja. https://www.theisn.org/images/ISN_advocacy/GKHA tlas_Linked_Compressed1.pdf. Ippubblikat 2017. Aċċessat fit-22 ta’ Awwissu, 2018.

5. Stanifer JW, Jing B, Tolan S, Helmke N, Mukerjee R, Naicker S, et al. L-epidemjoloġija tal-mard kroniku tal-kliewi fl-Afrika sub-Saħarjana: reviżjoni sistematika u meta-analiżi. Lancet Glob Health 2014; 2: e174–e181, DOI: 10.1016/ S2214-109X(14)70002-6.

6. Davids MR, Eastwood JB, Selwood NH, Arogundade FA, Ashuntantang G, Benghanem Gharbi M, et al. Reġistru tal-kliewi għall-Afrika: l-ewwel passi. Clin Kidney J 2016; 9: 162–167, DOI: 10.1093/kg/sfv122.

7. GBD 2015 Mortalità u Kawżi tal-Mewt Kollaboraturi. L-istennija tal-ħajja globali, reġjonali u nazzjonali, mortalità minn kull kawża, u mortalità speċifika għal kawża għal 249 kawża tal-mewt, 1980-2015: analiżi sistematika għall-Istudju tal-Piż Globali tal-Mard 2015. Lancet. 2016; 388: 1459– 1544, DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31012-1.

8. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi I, et al. Aċċess mad-dinja kollha għat-trattament għall-istadju finalimard tal-kliewi: reviżjoni sistematika. Lancet 2015; 385: 1975– 1982, DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61601-9.

9. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, Tonelli M, García-García G, Jha V, et al. L-inizjattiva tas-Soċjetà Internazzjonali tan-Nefroloġija 0by25 għal korriment akut fil-kliewi (żero mwiet li jistgħu jiġu evitati sal-2025): każ tad-drittijiet tal-bniedem għan-nefroloġija. Lancet 2015; 385: 2616–2643, DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60126-X.

10. Samuel SM, Palacios-Derflingher L, Tonelli M, Manns B, Crowshoe L, Ahmed SB, et al. Assoċjazzjoni bejn l-etniċità tal-Ewwel Nazzjonijiet u l-progressjoni għal insuffiċjenza tal-kliewi bil-preżenza u s-severità tal-albuminurja. CMAJ 2014; 186: E86–E94, DOI: 10.1503/cmaj.130776.

11. Nicholas SB, Kalantar-Zadeh K, Norris KC. Disparitajiet razzjali fimard tal-kliewiriżultati. Semin Nephrol. 2013; 33: 409–415, DOI: 10.1016/j.semnephrol.2013.07.002.

12. Van den Beukel TO, de Goeij MC, Dekker FW, Siegert CE, Halbesma N; ĦEJJIJA Grupp ta’ Studju. Differenzi fil-progressjoni għal ESRD bejn pazjenti suwed u bojod li jirċievu kura ta 'predijalisi f'sistema universali tal-kura tas-saħħa. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 1540– 1547, DOI: 10.2215/ CJN.10761012.

13. Crews DC, Gutierrez OM, Fedewa SA, Luthi JC, Shoham D, Judd SE, et al. Dħul baxx, faqar fil-komunità u riskju ta 'mard tal-kliewi fl-aħħar stadju. BMC Nephrol 2014; 15: 192, DOI: 10.1186/1471-2369-15-192.

14. Garrity BH, Kramer H, Vellanki K, Leehey D, Brown J, Shoham DA. Xejriet tal-ħin fl-assoċjazzjoni tal-inċidenza tal-ESRD mal-faqar fil-livell taż-żona fil-popolazzjoni tal-Istati Uniti. Hemodial Int 2016; 20: 78–83, DOI: 10.1111/hdi.12325.

15. Parsa A, Kao WH, Xie D, Astor BC, Li M, Hsu CY, et al. Varjanti tar-riskju APOL1, razza, u progressjoni ta 'kronikumard tal-kliewi. N Engl J Med 2013; 369: 2183–2196, doi: 10.1056/ NEJMoa1310345.

16. Peralta CA, Bibbins-Domingo K, Vittinghoff E, Lin F, Fornage M, Kopp JB, et al. Id-differenzi fil-ġenotip APOL1 u fir-razza fl-albuminurja inċidentali u tnaqqis fil-funzjoni renali. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 887–893, DOI: 10.1681/ASN.2015020124.

17. Correa-Rotter R. Nefropatija Mesoamerican jewmard kroniku tal-kliewita' oriġini mhux magħrufa. Fi: García- García G, Agodoa LY, Norris KC, eds. Mard Kronika tal-Kliewi f'Popolazzjonijiet Żvantaġġati. Cambridge, MA: Academic Press; 2017: 221–228.

18. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, Coresh J, De Francisco ALM, De Jong PE, et al. Mard tal-Kliewi: Grupp ta' Ħidma dwar CKD dwar it-Titjib tar-Riżultati Globali (KDIGO). Linja gwida tal-prattika klinika KDIGO 2012 għall-evalwazzjoni u l-ġestjoni tal-mard kroniku tal-kliewi. Kidney Int Suppl 2013; 3: 1– 150, DOI: 10.1038/kisup.2012.73.

19. Chan JC, Gregg EW, Sargent J, Horton R. It-tnaqqis tal-piż tad-dijabete globali billi timplimenta soluzzjonijiet u tidentifika l-lakuni: Kummissjoni Lancet. Lancet 2016; 387: 1494– 1495, DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30165-9.

20. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J, et al. Piż globali ta 'pressjoni għolja: analiżi ta' data madwar id-dinja. Lancet 2005; 365: 217–223, DOI: 10.1016/ S0140-6736(05)70151-3.

21. Plantinga LC, Miller ER 3rd, Stevens LA, Saran R, Messer K, Fjuri N, et al. Kontroll tal-pressjoni tad-demm fost persuni mingħajr u b'kronikumard tal-kliewi: Xejriet tal-Istati Uniti u fatturi ta' riskju 1999-2006. Pressjoni għolja 2009; 54: 47–56, DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.129841.

22. Banerjee T, Liu Y, Crews DC. Mudelli tad-dieta u progressjoni tas-CKD. Purif tad-Demm. 2016; 41: 117– 122, DOI: 10.1159/ 000441072.

23. Johnson AE, Boulware LE, Anderson CA, Chit-ua-aree T, Kahan K, Boyér LL, et al. Ostakli u faċilitaturi perċepiti ta 'l-użu ta' modifika tad-dieta għall-prevenzjoni ta 'CKD fost l-Amerikani Afrikani ta' status soċjoekonomiku baxx: studju kwalitattiv. BMC Nephrol 2014; 15: 194, DOI: 10.1186/1471-2369- 15-194.

24. Crews DC, Kuczmarski MF, Miller ER 3rd, Zonderman AB, Evans MK, Powe NR. Drawwiet tad-dieta, faqar, u kronikumard tal-kliewif’popolazzjoni urbana. J Ren Nutr2015; 25: 103– 110, DOI: 10.1053/j.jrn.2014.07.008.

25. Suarez JJ, Isakova T, Anderson CA, Boulware LE, Wolf M, Scialla JJ, et al. Aċċess għall-ikel,mard kroniku tal-kliewi, u pressjoni għolja fl-Istati Uniti Am J Prev Med 2015; 49: 912–920, DOI: 10.1016/j.amepre.2015.07.017.

26. Crews DC, Kuczmarski MF, Grubbs V, Hedgeman E, Shahinian VB, Evans MK, et al. Effett ta 'insigurtà tal-ikel fuq kronikumard tal-kliewifl-Amerikani bi dħul aktar baxx. Am J Nephrol 2014; 39: 27–35, DOI: 10.1159/000357595.

27. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, Dharmarajan S, Saran R, Ríos Burrows N, et al. Insigurtà tal-ikel, CKD, u ESRD sussegwenti fl-adulti tal-Istati Uniti. Am J Kidney Dis 2017; 70: 38–47, DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.10.035.

28. Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH, Zakharova E, Levin A, Kumitat ta' Tmexxija tal-Jum Dinji tal-Kliewi. In-nisa u l-mard tal-kliewi: riflessjonijiet fuq il-Jum Dinji tal-Kliewi 2018. Kidney Int 2018; 93: 278–283, DOI: 10.1016/j.kint.2017.11.008.

29. Organizzazzjoni tal-Ikel u l-Agrikoltura tan-Nazzjonijiet Uniti. Il-mappa tal-ġuħ tal-FAO 2015. http://www.fao.org/3/a-i4674e. pdf. Ippubblikat 2015. Aċċessat fit-22 ta’ Awwissu, 2018.

30. Shariff ZM, Khor GL. L-obeżità u n-nuqqas ta' sigurtà fl-ikel tad-dar: evidenza minn kampjun ta' familji rurali fil-Malasja. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 1049–1058, doi: 10.1038/sj.ejcn.1602210.

31. Popkin BM. Transizzjoni nutrittiva kontemporanja: determinanti tad-dieta u l-impatt tagħha fuq il-kompożizzjoni tal-ġisem. Proc Nutr Soc 2011; 70: 82–91, DOI: 10.1017/S002966511000 3903.

32. Sawhney S, Marks A, Fluck N, Levin A, Prescott G, Black C, et al. Riżultati intermedji u fit-tul ta 'superstiti ta' episodji ta 'korriment akut fil-kliewi: studju ta' koorti kbir ibbażat fuq il-popolazzjoni. Am J Kidney Dis 2017; 69: 18–28, DOI: 10.1053/ j.ajkd.2016.05.018.

33. Heung M, Steffick DE, Zivin K, Gillespie BW, Banerjee T, Hsu CY, et al. Mudell ta 'rkupru ta' ħsara akuta fil-kliewi u riskju sussegwenti ta 'CKD: analiżi tad-dejta tal-amministrazzjoni tas-saħħa tal-veterani. Am J Kidney Dis 2016; 67: 742–752, DOI: 10.1053/j.ajkd.2015.10.019.

34. Grammi ME, Matsushita K, Sang Y, Estrella MM, Foster MC, Tin A, et al. Jispjega d-differenza razzjali fl-inċidenza tal-AKI. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 1834– 1841, DOI: 10.1681/ASN. 2013080867.

35. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia-Garcia G, Gharbi MB, Heerspink HJL, Johnson DW, et al. Tnaqqis ta 'fatturi ta' riskju maġġuri għal kronikumard tal-kliewi. Kidney Int Suppl 2017; 7: 71–87, DOI: 10.1016/j.kisu.2017.07.003.

36. Lewington AJ, Cerda J, Mehta RL. Tqajjem kuxjenza dwar korriment akut tal-kliewi: perspettiva globali ta 'qattiel sieket. Kidney Int 2013; 84: 457–467, DOI: 10.1038/ki. 2013.153.

37. Cervantes L, Tuot D, Raghavan R, Linas S, Zoucha J, Sweeney L, et al. Assoċjazzjoni ta 'emerġenza biss vs emodijalisi standard mal-mortalità u l-użu tal-kura tas-saħħa fost immigranti mhux dokumentati b'mard tal-kliewi fl-aħħar stadju.

JAMA Intern Med 2018; 178: 188– 195, doi: 10.1001/ jamainternmed.2017.7039.

38. Rizvi SA, Naqvi SA, Zafar MN, Akhtar SF. Mudell ta’ trapjant tal-kliewi f’pajjiż b’riżorsi baxxi: esperjenza mill-Pakistan. Kidney Int Suppl 2013; 3: 236–240, DOI: 10.1038/kisup.2013.22.

39. Roberti J, Cummings A, Myall M, Harvey J, Lippitt K, Hunt K, et al. Xogħol li tkun pazjent adult bimard kroniku tal-kliewi: reviżjoni sistematika ta' studji kwalitattivi. BMJ Miftuħ 2018; 8: e023507, doi: 10.1136/bmjopen-2018-023507.

40. Kierans C, Padilla-Altamira C, Garcia-Garcia G, et al. Meta s-sistemi tas-saħħa huma ostakoli għall-kura tas-saħħa: sfidi ffaċċjati

minn pazjenti tal-kliewi Messikani mhux assigurati. PLoS Wieħed. 2013; 8: e54380, DOI: 10.1371/journal.pone.0054380.

41. Murray CJ, Frenk J. Qafas għall-valutazzjoni tal-prestazzjoni tas-sistemi tas-saħħa. Bull World Health Organ 2000; 78: 717–731.

42. Htay H, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, Bello AK, Bellorin- Font E, Gharbi MB, et al. Aċċess globali ta' pazjenti b'mard tal-kliewi għal teknoloġiji tas-saħħa u mediċini: sejbiet mill-proġett Global Kidney Health Atlas. Kidney Int Suppl 2018; 8: 64–73, DOI: 10.1016/j.kisu.2017.10.010.

43. Osman MA, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, Bellorin-Font E, Mohammed Benghanem Gharbi, Branko Braam, et al. Forza tax-xogħol tan-nefroloġija globali: lakuni u opportunitajiet lejn sistema sostenibbli għall-kura tal-kliewi. Kidney Int Suppl 2018; 8: 52–63, DOI: 10.1016/j.kisu.2017.10.009.

44. Organizzazzjoni Dinjija tas-Saħħa. Fehmiet tal-indikaturi tal-Osservatorju tas-Saħħa Globali. http://apps.who.int/gho/data/node.imr#ndx-P. Aċċessat fit-22 ta’ Awwissu, 2018.

45. Harris DC, Dupuis S, Couser WG, Feehally J. It-taħriġ ta' nefrologi minn pajjiżi li qed jiżviluppaw: għandu impatt pożittiv? Kidney Int Suppl 2012; 2: 275–278, DOI: 10.1038/kisup.2012.32.

46. ​​Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. The contribution ofmard kroniku tal-kliewigħall-piż globali ta' mard maġġuri li ma jitteħidx. Kidney Int 2011; 80: 1258– 1270, DOI: 10.1038/ki.2011.368.

47. Chionh CY, Soni SS, Finkelstein FO, Ronco C, Cruz DN. Użu ta 'dijalisi peritoneali fl-AKI: reviżjoni sistematika. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 1649– 1660, DOI: 10.2215/CJN. 01540213.

48. Muralidharan A, White S. Il-ħtieġa għal trapjant tal-kliewi f'pajjiżi bi dħul baxx u medju fl-2012: epidemija-

perspettiva loġika. Trapjant 2015; 99: 476–478, doi: 10.1097/TP.0000000000000657.