Assoċjazzjoni ta' Mard Kronika tal-Kliewi B'Riżultati Perioperattivi Wara Rivaskularizzazzjoni Akuta tar-Riġlejn T'isfel

Sfond:

Hemm skarsezza ta' dejta li teżamina l-impatt tal-avvanz tal-istadji tal-mard kroniku tal-kliewi fuq ir-riżultati wara rivaskularizzazzjoni għal iskemija akuta tar-riġlejn. L-istudju preżenti eżamina l-assoċjazzjoni ta 'mard kroniku tal-kliewi ma' mortalità fl-isptar, amputazzjoni, u utilizzazzjoni tar-riżorsi wara rivaskularizzazzjoni għal iskemija akuta tar-riġlejn bl-użu ta 'koorti rappreżentattiv nazzjonalment.Metodi:L-2016–Il-Kampjun Nazzjonali tal-Inpatient tal-2018 ġie mistoqsi biex jidentifika l-isptarijiet kollha tal-adulti b'iskemija akuta tar-riġlejn tal-parti t'isfel li teħtieġ interventi kirurġiċi u/jew endovaskulari. Il-pazjenti ġew miġbura skont il-preżenza ta’ mard kroniku tal-kliewi u s-severità tiegħu: l-ebda mard kroniku tal-kliewi, mard kroniku tal-kliewi 1–3 (mard kroniku tal-kliewi stadji 1 sa 3), mard kroniku tal-kliewi 4–5 (mard kroniku tal-kliewi stadji 4 sa 5), ​​u mard tal-kliewi fl-aħħar stadju. Intużaw mudelli loġistiċi u lineari multivarjabbli biex jevalwaw l-assoċjazzjoni tal-istadju tal-mard kroniku tal-kliewi ma 'riżultati ta' interess.Riżultati:Minn madwar 82,610 pazjent li laħqu l-kriterji tal-istudju, 14.8% kellhom mard kroniku tal-kliewi (mard kroniku tal-kliewi1–3: 63.4%, mard kroniku tal-kliewi 4–5: 12.1%, mard tal-kliewi fl-aħħar stadju: 24.5%). Meta mqabbel ma’ dawk bimard kroniku tal-kliewi, mard kroniku tal-kliewipazjenti kienu medja ta' età akbar, aktar frekwenti nisa, u kellhom Indiċi ta' Komorbidità Elixhauser medjan ogħla. Il-tiżdied is-severità tal-mard kroniku tal-kliewikienet assoċjata ma’ żieda gradwali fir-rati ta’ mortalità mhux aġġustati (4.7% fiebda mard kroniku tal-kliewisa 12.6% fimard tal-kliewi fl-aħħar stadju, P < .001). Wara aġġustament tar-riskju, mard tal-kliewi fl-aħħar stadju biss kien assoċjat ma' odds akbar ta' mortalità (odds ratio aġġustat 3.10, intervall ta' kunfidenza ta' 95% 2.28–4.22) u amputazzjoni tar-riġlejn (proporzjon ta' odds aġġustat 1.99, intervall ta' kunfidenza ta' 95% 1.59–2.48) meta mqabbla ma' pazjenti mingħajr mard kroniku tal-kliewi. Bl-istess mod, avvanzstadju ta' mard kroniku tal-kliewiikkonferixxa probabbiltajiet akbar ta 'tul ta' żjara fit-tul u spejjeż akbar ta 'l-isptar.Konklużjoni:Avvanzatdisfunzjoni renaliwera riżultati perioperattivi inferjuri u nefqa akbar għall-kura tas-saħħa fil-popolazzjoni tal-istudju. Dawnsejbietjimplikaw li l-isforzi għat-titjib tal-kwalità fir-rivaskularizzazzjoni akuta tal-iskemija tar-riġlejn għandhom jimmiraw pazjenti bimard kroniku tal-kliewi 4–5 umard tal-kliewi fl-aħħar stadju.

IKKLIKKJA HAWN BIEX TKUN TAF CISTANCHE ĠDIDA TAL-ĦEĠEJIET GĦAL MARD RENALI

INTRODUZZJONI

Il-mard kroniku tal-kliewi (CKD) jaffettwa madwar 26.3 miljun adult fl-Istati Uniti u jammonta għal madwar $ 114 biljun fl-infiq tal-Medicare kull sena [1]. Minbarra l-manifestazzjonijiet renali tiegħu,CKDhija assoċjata b'mod qawwi ma 'aterosklerożi sistemika,kalċifikazzjoni vaskulari, u trombożi, li jpoġġi lill-pazjenti f'riskju akbar għalkumplikazzjonijiet wara l-operazzjoni[2,3]. Din l-osservazzjoni ġiet irrappurtata f'diversi studji li jinvestigaw riżultati perioperattivi f'pazjenti b'CKD li jkunu għaddejjin minn kirurġija kardijaka u mhux kardijaka maġġuri [4,5].

Bħala waħda mill-emerġenzi vaskulari l-aktar komuni, iskemija akuta tar-riġlejn (ALI) isseħħ minħabba tnaqqis f'daqqa fil-perfużjoni reġjonali li tirriżulta fi spettru ta 'manifestazzjonijiet li jvarjaw minn uġigħ għal telf ta' tessuti. Xogħol minn qabel irrapporta rati ta 'amputazzjoni ta' 15% sa 50% għal dawk b'ALI ta 'l-estremità t'isfel [6]. Barra minn hekk, CKD ġiet implikata f'rati ogħla b'mod sinifikanti ta 'amputazzjoni u riammissjoni wara rivaskularizzazzjoni ta' l-estremità t'isfel [7]. Madankollu, il-letteratura disponibbli li teżamina r-riżultati ta 'CKD u rivaskularizzazzjoni ta' l-estremità t'isfel għal ALI hija ġeneralment skarsa, hija datata, u ma tagħtix kont għall-pajsaġġ li qed jinbidel ta 'strateġiji ta' rivaskularizzazzjoni matul l-aħħar 2 deċennji [8,9].

Barra minn hekk, l-assoċjazzjoni tas-severità ta 'CKD ma' riżultati ta 'rivaskularizzazzjoni tar-riġlejn t'isfel ma ġietx spjegata. L-istudju preżenti uża koorti ta 'pazjenti rappreżentattivi nazzjonalment biex jeżamina l-assoċjazzjoni bejn l-istadju CKD u r-riżultati kliniċi fost dawk li jippreżentaw ALI ta' l-estremità t'isfel.

Aħna ipoteżijna żieda gradwali fir-riskju ta 'mortalità, amputazzjoni, u użu tar-riżorsi b'żieda fis-severità ta' CKD.

METODI

Dan kien studju retrospettiv bl-użu tal-Kampjun Nazzjonali tal-Inpatient (NIS) 2016–2018. Miżmum mill-Aġenzija għar-Riċerka u l-Kwalità tal-Kura tas-Saħħa bħala parti mill-Proġett tal-Ispejjeż u l-Utilizzazzjoni tal-Kura tas-Saħħa, NIS hija l-akbar database ta 'pazjenti li jħallsu kollha u jammonta għal madwar 97% tal-isptarijiet fl-Istati Uniti kull sena. L-NIS jakkumula dejta minn 48 bażi tad-dejta tal-istat għall-pazjenti u jinkludi informazzjoni dwar id-demografija tal-pazjent, il-karatteristiċi tal-isptar, kif ukoll dijanjosi u proċeduri li jużaw kodiċijiet tal-Klassifikazzjoni Internazzjonali tal-Mard, l-Għaxar Edizzjoni (ICD- 10).

L-adulti kollha (Ikbar minn jew ugwali għal 18-il sena) li għaddejjin minn rivaskularizzazzjoni kirurġika miftuħa, endovaskulari u ibrida għal ALI tal-estremità t'isfel ġew identifikati permezz ta 'kombinazzjoni ta' dijanjosi ICD-10 u kodiċijiet ta 'proċedura (Tabella Supplimentari 1). Kif irrappurtat qabel minn Kolte et al, aħna inkludejna kemm dħul fl-isptar mhux elettiv kif ukoll elettiv. Għalkemm il-biċċa l-kbira tal-pazjenti b'ALI b'iskemija li thedded ir-riġlejn jiddaħħlu b'mod mhux selettiv, subsett b'aktar sintomi indolenti jistgħu jiġu rikoverati l-isptar fuq bażi elettiva. Tali kriterji ta 'inklużjoni jaqbdu pazjenti li jippreżentaw riġlejn mhedda u iskemija irriversibbli. jew riġlejn vijabbli b'iskemija subakuta tal-parti t'isfel [10]. Rekords li fihom anġjografija dijanjostika mingħajr intervent jew b'dejta ewlenija nieqsa ġew esklużi (2.2%) minn analiżi ulterjuri (Fig 1).

Il-karatteristiċi tal-pazjent u tal-isptar, inklużi l-età, is-sess, ir-razza, il-pagatur tal-assigurazzjoni primarja, ir-reġjun tal-isptar, u l-istatus tat-tagħlim, ġew definiti skont id-dizzjunarju tad-dejta tal-NIS [11]. L-Indiċi tal-Komorbidità Elixhauser intuża biex jittabula numerikament il-piż tal-komorbiditajiet kroniċi fil-koorti [12]. Il-kodiċijiet tad-dijanjosi ICD-10 intużaw biex jistratifikaw il-pazjenti f'non-CKD (NCKD), CKD stadji 1 sa 3 (CKD1–3), CKD stadji 4 sa 5 (CKD4-5), u mard renali fl-aħħar stadju ( ESRD), kif definiti qabel [4]. Avveniment avvers maġġuri (MAE) ġie definit bħala kompost ta 'kumplikazzjonijiet kardjovaskulari u respiratorji kif deskritt qabel x'imkien ieħor [13]. L-ispejjeż ta 'l-isptar ġew ikkalkulati billi ġew applikati proporzjonijiet ta' spiża għal ħlas speċifiċi għaċ-ċentru għat-tariffi totali ta 'l-isptar u aġġustati għall-inflazzjoni bl-użu ta' l-Indiċi tas-Saħħa Personali 2018. Ir-riżultat primarju ta' interess kien il-mortalità fl-isptar, filwaqt li l-endpoints sekondarji kienu jinkludu amputazzjoni tar-riġlejn t'isfel, MAE, ħruġ mhux mid-dar, kif ukoll indiċi tat-tul tas-soġġorn (LOS) u spejjeż ta' dħul fl-isptar.

Varjabbli kategoriċi huma rrappurtati bħala proporzjonijiet (%) u varjabbli kontinwi bħala medjani b'firxa interkwartili (IQR). It-testijiet χ2 u Kruskal–Wallis intużaw biex iqabblu d-differenzi bejn il-gruppi. Mudelli loġistiċi u ta' rigressjoni multivarjabbli ġew żviluppati biex tiġi vvalutata l-assoċjazzjoni indipendenti tal-istadju CKD ma 'riżultati ta' interess. Il-kovarjazzjonijiet tal-mudell intgħażlu bl-użu ta 'regolarizzazzjoni ta' Elastic Net, li tnaqqas il-kolinearità u tapplika penali biex itaffu t-twaħħil żejjed. Fil-qosor, dan l-approċċ ta 'għażla varjabbli ippermetta l-inklużjoni ta' varjabbli statistikament sinifikanti u klinikament rilevanti filwaqt li jimminimizza l-preġudizzju billi tnaqqas id-dipendenza tat-tbassir fuq varjabbli partikolari [14]. L-outputs tar-rigressjoni huma rrappurtati bħala odds ratios aġġustati (AORs) jew koeffiċjenti (s) beta b'intervalli ta' kunfidenza ta' 95% (95% CIs). L-analiżi statistiċi kollha saru bl-użu ta' Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Dan l-istudju kien meqjus eżentat minn reviżjoni sħiħa mill-Bord ta 'Reviżjoni Istituzzjonali fl-Università ta' California, Los Angeles.

RIŻULTATI

Karatteristiċi ta' Pazjenti li jkunu għaddejjin minn Rivaskularizzazzjoni għal ALI. Minn madwar 82,610 pazjent li laħqu l-kriterji ta' inklużjoni, 14.8% kellhom CKD. Fost dawn il-pazjenti, il-maġġoranza (63.4%) kellhom CKD1-3, filwaqt li 12.1% u 24.5% kellhom id-dijanjosi ta 'CKD4-5 u ESRD, rispettivament. Meta mqabbla mal-kontropartijiet NCKD tagħhom, pazjenti CKD kienu medja ta 'età akbar (72 [62-81] vs 66 [57-74] sena, P <.001), kienu aktar frekwenti nisa (45.5% vs 41.2%, P <.001) , u kellhom Indiċi ta 'Komorbidità Elixhauser medjan ogħla (5 [4-6] vs 3 [2-4], P <.001). Barra minn hekk, id-dijabete, pressjoni għolja u mard tal-arterji koronarji kienu aktar prevalenti fost il-gruppi kollha ta 'CKD meta mqabbla ma' NCKD. Kif muri fit-Tabella Supplimentari 3, strateġiji ta 'rivaskularizzazzjoni użati fuq pazjenti ALI kienu jinkludu approċċi kirurġiċi (52.6%), endovaskulari (36.7%) u ibridi (10.7%). Il-koorti NCKD kien aktar probabbli li jgħaddi minn rivaskularizzazzjoni kirurġika (53.5% vs 35.8%, P <.001), filwaqt li pazjenti ESRD aktar komuni għaddew minn approċċ endovaskulari (52.7% vs 37.3%, P <.001). Tqabbil ta' karatteristiċi ta' linja bażi addizzjonali tal-pazjent u tal-operazzjoni stratifikati skont l-istadju CKD jidher fit-Tabella 1.

Fig 1. Dijagramma tal-konsorti li turi l-kriterji ta' inklużjoni u esklużjoni

Tabella 1 Karatteristiċi ta’ pazjenti li qed jgħaddu minn rivaskularizzazzjoni għal iskemija akuta tar-riġlejn stratifikata skont l-istadju CKD

Riżultati mhux aġġustati Stratifikati skond il-Grad ta' Disfunzjoni Renali. Meta mqabbla ma 'NCKD, ir-rati ta' mortalità fl-isptar kienu akbar b'mod sinifikanti fil-koorti CKD1-3 (6.1%), CKD4-5 (10.1%), u ESRD (12.6%) (Tabella 2). Filwaqt li r-rata ġenerali ta’ okklużjoni akuta tat-trapjant fost pazjenti li rċevew bypass kirurġiku kienet ta’ 17.9%, ma kien hemm l-ebda differenzi fir-rata ta’ din il-kumplikazzjoni madwarstadji CKD. Meta mqabbla ma 'oħrajn, dawk b'ESRD iffaċċjaw l-ogħla rati mhux aġġustati ta' amputazzjoni tar-riġlejn t'isfel (22.5%) u MAE (46.4%). Barra minn hekk, it-tul tal-waqfa, l-indiċi tal-ispiża tal-isptar, u r-rati ta’ ħruġ mhux mid-dar żdiedu b’mod gradwali ma’ stadji ta’ CKD li qed jimxu ‘l quddiem. Meta mqabbel ma 'NCKD, ESRD esibit l-akbar differenza fil-LOS (10 vs 5 ijiem, P < .001) u l-ispejjeż ta' l-isptar indiċi ($ 43, 000 vs $ 28, 000, P < .001).

Impatt Aġġustat għar-Riskju ta'Disfunzjoni tal-kliewifuqRiżultati Kliniċiu Użu tar-Riżorsi. Mudelli ta' rigressjoni mħallta multivarjabbli ġew żviluppati biex jagħtu kont għad-differenzi bejn il-gruppi u jidentifikaw assoċjazzjonijiet indipendenti ta 'kovarjati b'riżultati ta' interess. Wara l-aġġustament tar-riskju, ESRD biss baqgħet assoċjata ma 'odds sinifikanti akbar ta' mortalità (AOR 3.10, 95% CI 2.28-4.22, ref: NCKD). Kif muri fit-Tabella 3, bosta fatturi oħra assoċjati ma 'odds akbar ta' mortalità kienu jinkludu età avvanzata, dħul mhux elettiv, sess femminili, u komorbiditajiet magħżula. Barra minn hekk, koagulopatija, insuffiċjenza tal-qalb, u mard tal-fwied kienu fost bosta kundizzjonijiet eżistenti assoċjati ma 'odds akbar ta' mortalità (Tabella 2).

Tabella 2 Riżultati mhux aġġustati wara rivaskularizzazzjoni għal iskemija akuta tar-riġlejn skond l-istadju CKD

Mard tal-kliewi fl-aħħar stadju(AOR 1.99, 95% CI 1.59-2.48), iżda mhux CKD1-3 u CKD4-5, kien assoċjat ma 'odds akbar ta' amputazzjoni tar-riġlejn t'isfel wara rivaskularizzazzjoni (Fig 2). Meta mqabbel ma' NCKD, CKD4–5 (AOR 1.55, 95% CI 1.18–2.03) u ESRD (AOR 1.64, 95% CI 1.35–2.00) kienu assoċjati ma' odds akbar ta' MAE (Fig 3). L-istadju progressiv ta 'CKD kien assoċjat ma' żieda gradwali fil-LOS (Fig 4, A). L-akbar inkrement fil-LOS kien osservat fost il-pazjenti bl-ESRD ({{30}}.6 ijiem, 95% CI 3.8–5.3, ref: NCKD). Relattiv għal NCKD, CKD4–5 ( +$7,900, 95% CI 3,2{0{0–12,600) u ESRD (+$18,100, 95% CI 14,700-21,500) kienu assoċjati ma 'LOS miżjuda b'mod sinifikanti fil-livell tal-pazjent (Fig 4, B). Barra minn hekk, pazjenti b'CKD4–5 (AOR 1.47, 95% CI 1.08–2.01, ref: NCKD) u ESRD (AOR 2.17, 95% CI 1.73–2.72, ref: NCKD) kellhom probabbiltajiet akbar ta 'ħruġ għal faċilità ta' kura jew dar saħħa (Tabella 4). Barra minn hekk, meta mqabbel ma 'ammissjoni elettiva, ammissjoni mhux elettiva kienet assoċjata b'mod sinifikanti ma' odds akbar ta 'mortalità, amputazzjoni tar-riġlejn, MAE, utilizzazzjoni tar-riżorsi tal-isptar indiċi, u rimi mhux mid-dar (Tabella Supplimentari 4). L-approċċ endovaskulari rriżulta f'odds sinifikanti aktar baxxi ta 'mortalità (AOR 0.28, 95% CI 0.14-0.57) u MAE (AOR 0.59, 95% CI 0.38-0.92) fost pazjenti ESRD bl-approċċ kirurġiku bħala referenza (Tabella Supplimentari 7).

Tabella 3 Fatturi assoċjati mal-mortalità u l-amputazzjoni għal pazjenti li għaddejjin minn rivaskularizzazzjoni għal iskemija akuta tar-riġlejn tal-parti t'isfel