Korriment Akut fil-Kliewi Wara CT f'Pazjenti ta' Emerġenza b'Mard Kronika tal-Kliewi: Analiżi ta' Propensity Score imqabbla

Kuntatt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Introduzzjoni:

Akutakliewikorriment(AKI) wara l-għoti ta 'kuntrast ġol-vini għal tomografija kompjuterizzata (CT) isseħħ b'mod mhux frekwenti, iżda ċerti pazjenti jistgħu jkunu suxxettibbli. Dan l-istudju evalwa l-inċidenza tal-AKI fost pazjenti tad-dipartiment tal-emerġenza (ED) bi kroniċi pre-eżistentikliewi mard(CKD) għaddejjin minn eżamijiet CT.Metodi:Dan l-istudju retrospettiv ta’ koorti f’sistema integrata tal-kura tas-saħħa inkluda pazjenti ED dijanjostikati qabel bi stadji ta’ CKD 3-5 (rata stmata ta’ filtrazzjoni glomerulari<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">Riżultati:Fost 103,573 pazjent ED eliġibbli li qed jagħmlu CT, it-tqabbil tal-punteġġ tal-propensità wassal għal 5,589 par. Il-proporzjon tar-riskju aġġustat (ARR) għal AKI kien ogħla b'mod ġenerali għal CT imtejjeb b'kuntrast (1.6{{20}}; intervall ta' kunfidenza ta' 95 fil-mija [CI], 1.43-1.79). Madankollu, ir-riżultati sekondarji ma kinux frekwenti: 19/5,589 mhux kuntrast vs 40/5,589 pazjent b'kuntrast b'bidu ġdid tad-dijalisi fi 30 jum (riskju aġġustat 0.3 fil-mija vs 0.7 fil-mija; tnaqqis tar-riskju aġġustat 0.4 fil-mija; 95 fil-mija CI, 0.1). fil-mija -0.7 fil-mija ).Konklużjoni:F'pazjenti ED b'kronikukliewimardwaqt CT, kuntrast ġol-vini kien assoċjat ma' riskju ġenerali aġġustat ogħla ta' AKI, iżda riżultati sekondarji ċċentrati fuq il-pazjent kienu rari. Is-sinifikat kliniku ta 'transitorjukliewikorrimentwara CT mhix ċara, għalkemm pazjenti b'kroniku avvanzatkliewimardjidhru li għandhom riskju elevat.

Cistanche huwa tajjeb għall-kliewi

INTRODUZZJONI

Iż-żieda fl-użu tat-tomografija kompjuterizzata (CT) fid-dipartimenti tal-emerġenza tal-Istati Uniti (ED) iġġib kontroversja dwar akuta assoċjata mal-kuntrast.kliewikorriment(CA-AKI) f'fokus għal pazjenti ED, fejn subsett jista' jkun vulnerabbli anke jekk ir-riskju ġenerali huwa baxx.1-8 Id-dikjarazzjoni ta' kunsens konġunta reċenti tal-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija u l-Fondazzjoni Nazzjonali tal-Kliewi tissuġġerixxi għal pazjenti b'"severikliewimard," ir-riskji tal-midja tal-kuntrast huma inċerti, u l-evidenza eżistenti tista 'tkun inqas setgħa biex jiġi stmat ir-riskju ta' korriment.9 Studji bikrija stmat iżżejjed l-inċidenza CA-AKI, filwaqt li xogħol reċenti jitfa' dubju fuq il-fenomenu ta 'CA-AKI għal kollox.8,{{4 }} Meta-analiżi li kkonkludew li l-kuntrast ġol-vini (IV) mhuwiex assoċjat ma' AKI ma kinux iffukati fuq pazjenti ED jewkronikakliewi mard(CKD), u fejn ġew inklużi pazjenti b'CKD, id-definizzjonijiet kienu inkonsistenti.13-15

Meta-analiżi waħda inkludiet sitt studji li ddefinixxew CKD b'mod differenti, bl-użu tal-krejatinina fis-serum tal-linja bażi [sCr] fi żmien 24 siegħa minn CT (potenzjalment jirriflettu AKI aktar milli CKD) jew qabelkliewimarddijanjosi mir-rekord mediku.7,14,16 Kronikakliewimardteħtieġ il-preżenza ta' markaturi oġġettivi tal-laboratorju ta' funzjoni renali mnaqqsa persistenti fuq tliet xhur jew aktar; għalhekk it-tqabbil ta’ sCr bażi anormali ma’ CKD jista’ jikkawża identifikazzjoni żbaljata.17

Għaliex jista' CA-AKI ma jinstabx? L-istudji jistgħu ma jkollhomx saħħa biżżejjed biex jidentifikaw CA-AKI; konfużjoni sostanzjali jista' jippersisti minkejja tentattivi ta' mitigazzjoni, bi gruppi ta' kontroll mingħajr kuntrast f'riskju ogħla għal AKI; koorti retrospettivi b'kejl sCr komplut jistgħu jkunu aktar morda b'mod ġenerali; AKI mhux dijanjostikata tista’ tikkoinċidi ma’ CT, u t-tqabbil tal-punteġġ tal-propensità jista’ ma jaġġustax kompletament għad-differenzi bejn il-gruppi ta’ kuntrast u dawk li mhumiex. is-sinifikat tal-AKI għal żmien qasir mhuwiex ċar fir-rigward tar-riżultati kliniċi ċċentrati fuq il-pazjent bħal progressjoni għad-dijalisi ukliewi mardseverità.

Fost pazjenti b'CKD minn moderata għal severa (stadju 3-5), dejta limitata hija rrappurtata, iżda dawn il-pazjenti jistgħu jkunu l-aktar vulnerabbli għal CA-AKI anke jekk ir-riskju ġenerali huwa baxx.7,8,16 Tnejn mill- l-akbar studji retrospettivi CA-AKI inkludew għadd żgħir ta’ pazjenti b’CKD mifruxa fuq perjodi twal ta’ studju.7,8 Studju ffukat fuq pazjenti b’CKD pre-eżistenti jista’ jkun kapaċi jiċċara l-assoċjazzjoni ta’ kuntrast IV ma’ AKI f’din il-popolazzjoni potenzjalment f’riskju. . Aħna qabblu l-inċidenza ta 'AKI f'koorti kbir ta' pazjenti ED b'CKD pre-eżistenti 3-5, li kienu għaddejjin minn CT mhux kuntrast jew imtejjeb b'kuntrast, billi applikajna punteġġi ta 'propensità biex jaqblu mal-gruppi għall-probabbiltà li jirċievu kuntrast ibbażati fuq il-preżenza ta 'fatturi ta' riskju AKI deskritti qabel.

METODI

Disinn ta' Studju u Setting

Aħna wettaqna studju ta 'koorti retrospettiv fi ħdan Kaiser Permanente Northern California, sistema tal-kura tas-saħħa integrata kbira, mhux għall-profitt li tieħu ħsieb erba' miljun pazjent, b'aktar minn 1.2 miljun żjara ED kull sena f'21 EDs tal-komunità. Il-pazjenti huma simili għall-popolazzjoni reġjonali u huma soċjoekonomikament, razzjalment u etnikament diversi.20 Is-sistema tas-saħħa timpjega rekord elettroniku tas-saħħa wieħed (EHR). Il-Bord ta' Reviżjoni Istituzzjonali ta' Kaiser Permanente Northern California ta rinunzja ta' kunsens infurmat għal dan l-istudju li jikkonforma mal-Att dwar il-Portabilità u r-Responsabbiltà tal-Assigurazzjoni tas-Saħħa tad-dejta biss.

Ittejjeb il-funzjoni tal-kliewi: estratt ta 'cistanche

Sorsi tad-Data

Id-dejta kollha ġiet estratta elettronikament mill-EHR (Epic Systems Corporation, Verona, WI) u d-databases tagħha minn programmatur b'esperjenza (JH). L-estrazzjoni elettronika strutturata użat it-terminoloġija proċedurali attwali, il-Klassifikazzjoni interna u Internazzjonali tal-Mard, id-Disa' Reviżjoni, u l-Għaxar Reviżjoni (ICD-9 u ICD-10) kodiċi.

Għażla tal-Parteċipanti

All ED visits by adult patients (>17-il sena) b’dijanjosi EHR tal-istadju CKD 3-5 li għaddew minn CT ras, għonq, sider, addome, jew pelvi fl-ED mill-1 ta’ Jannar, 2013 sal-31 ta’ Diċembru, 2017, ġew inklużi.16,17,21 Kronikakliewi mardl-istadji 3, 4 u 5 huma definiti bħala rata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata (eGFR) bejn 30-59 millilitri kull minuta għal kull 1.73 metru kwadru (mL/min/1.73m2), 15-29 mL/min/1.73m2 u<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">

Varjabbli ta' Espożizzjoni

Aħna estrattina elettronikament l-amministrazzjoni tal-kuntrast IV ibbażata fuq l-ordni CT u l-kodiċi tal-proċedura. Omnipaque 300 u 350 u Isovue 370 (medja ta' kuntrast mhux joniċi b'osmolar baxx) kienu qed jintużaw, u protokolli istituzzjonali rrakkomandaw volumi ta' amministrazzjoni ta' 100-150 mL bi 20-25 fil-mija ta' tnaqqis tad-doża għall-eGFR< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">

Ma stajniex nistratifikaw skond il-grupp tal-ġisem, b'mod simili għal studji preċedenti ta 'AKI wara kuntrast. Madankollu, f'tentattiv biex jiġi minimizzat il-preġudizzju tal-għażla mingħajr ma nirrestrinġu eċċessivament il-koorti, eskludejna CTs tal-estremità peress li rarament isiru b'kuntrast IV u ma jkunux rappreżentati fil-grupp tal-kuntrast. CT imsaħħaħ b'kuntrast (CECT) kien kwalunkwe studju jew serje ta' studji b'kuntrast IV. L-għoti orali ta' kuntrast ma ġiex evalwat. Eżamijiet CT konsekuttivi mingħajr kuntrast kienu jikkostitwixxu espożizzjoni mingħajr kuntrast. L-istituzzjoni tagħna ma tamministrax bolus multipli ta' kuntrast IV konsekuttivi. Żewġ tobba (MVK, mediċina ta 'emerġenza; VAA, radjoloġija) irrevedew kampjun każwali ta' ordnijiet ta 'immaġini u rapporti biex jivvalidaw l-aċċertazzjoni tal-kuntrast elettroniku.

Varjabbli Oħra u Definizzjonijiet

Aħna applikajna t-tqabbil tal-punteġġ tal-propensità biex nibbilanċjaw għal karatteristiċi li jistgħu jkunu assoċjati mal-amministrazzjoni tal-kuntrast u l-AKI fil-gruppi mingħajr kuntrast u kuntrast. Bosta fatturi ta 'riskju AKI deskritti qabel ġew inklużi fil-mudell ta' propensità, inklużi dawn li ġejjin: età; sess; etniċità/razza; komorbiditajiet; stadju CKD; indikaturi tas-severità tal-mard akut; u l-użu ta’ mediċini potenzjalment nefrotossiċi (Tabella 1).7, 8, 10,18, 22,23 Markers ta’ severità ta’ mard akut ġew definiti bħala pressjoni tad-demm sistolika ED < 90="" millimetru="" ta’="" merkurju="" (mm="" hg)="" u="" livell="" ta’="" indiċi="" ta’="" severità="" ta’="" emerġenza="" (esi)="" 1="" jew="" 2="" (esi="" hija="" kejl="" tal-akutezza="" tal-pazjent="" ed24).="" l-ekwazzjoni="" tal-modifikazzjoni="" tad-dieta="" fil-mard="" renali="" ntużat="" biex="" tikkalkula="" l-egfr.25="" medikazzjonijiet="" profilattiċi="" u="" idratazzjoni="" iv="" ġew="" deskritti="" bħala="" ta="" 'użu="" limitat="" u="" effikaċja="" mhux="" ċara,="" għalhekk="" ma="" ġewx="">

Aħna estrattina elettronikament varjabbli inklużi fil-mudell ta 'propensità bbażati fuq dijanjosi, ħlief għall-emoglobina u sCr, li kienu valuri tal-laboratorju. Jekk pazjent ma kellux dokumentazzjoni EHR ta 'dijanjosi jew medikazzjoni speċifika, tqiesu li ma kellhomx evidenza tal-kundizzjoni jew medikazzjoni. Pazjenti b'valuri sCr neqsin ġew esklużi peress li din il-varjabbli kienet essenzjali biex jiġi kkalkulat ir-riżultat primarju ta' AKI. Għall-emoglobina, madankollu, il-preżenza ta 'valur imkejjel ta' emoglobina < 11milligramma="" għal="" kull="" deċilitru="" (mg/dl)="" kienet="" ikkunsidrata="" evidenza="" ta="" 'anemija.="" l-ebda="" kejl="" jew="" kejl="" ta'="" emoglobina=""> 11 mg/dL ma kien ikkunsidrat bħala nieqsa minn evidenza ta' anemija.

Fil-mudell biex jiġi kkalkulat il-punteġġ tal-propensità, inkludejna biss fatturi li setgħu affettwaw l-amministrazzjoni tal-kuntrast mit-tabib tal-emerġenza u jkunu disponibbli fiż-żmien tal-ordni tat-CT u tal-kuntrast (assenjazzjoni tat-trattament). Żewġ varjabbli importanti assoċjati mal-AKI li jistgħu ma jkunux preżenti fil-ħin tad-deċiżjoni tal-kuntrast huma d-dħul fl-unità tal-kura intensiva (ICU) u d-dħul tad-dijanjosi (sepsis, infart mijokardijaku akut, insuffiċjenza multiorgani, ICD-9 jew 10 kodiċi). Aħna estrajna dawn il-varjabbli iżda analizzajnahom wara l-immudellar tal-punteġġ tal-propensità.

Benefiċċju ta 'estratt ta' cistanche:Ittejjeb il-funzjoni tal-kliewi

Miżuri ta' Riżultat

Aħna kkalkulajna r-riżultat primarju, AKI, mill-valuri sCr kif definiti minn AkutKilwaKorrimentKriterji tan-netwerk (żieda assoluta ta' sCr 0.3 mg/dL jew żieda ta' 1.5-darbiet fuq l-SCR tal-linja bażi), fuq 24-72 sigħat wara CT, konsistenti ma' studji preċedenti.7,10 ,27-29 Minħabba li l-AKI mhux neċessarjament assoċjat ma' bidliet permanenti fil-funzjoni tal-kliewi, aħna evalwajna wkoll riżultati sekondarji ċċentrati fuq il-pazjent. Dawn ir-riżultati sekondarji (30-bidu ta' dijalisi ta' jum, dijanjosi ġdida ta' ESRD, u mortalità) ġew estratti mill-EHR, l-Amministrazzjoni tas-Sigurtà Soċjali, u l-fajls tal-mewt tal-istat ta' Kalifornja. It-tieqa ta' segwitu kienet qasira biex tillimita t-taħwid minn avvenimenti kliniċi 'l isfel mill-espożizzjoni tal-kuntrast/CT. Dan l-istudju ma kienx imfassal speċifikament biex jiskopri dawn ir-riżultati sekondarji.

Analiżi Statistika

Minħabba t-tħassib prattiku u etiku ta 'studji prospettivi li jipprekludu randomizzazzjoni għall-indikazzjoni tal-kuntrast, applikajna approċċ ta' tqabbil tal-punteġġ ta' propensità. (Tabella 1) li jistgħu jinfluwenzaw id-deċiżjoni li jingħata kuntrast IV (assenjazzjoni tat-trattament) u huma assoċjati ma 'AKI.7,8,10,18,22,23 Koorti imqabbla bil-propensità ta' grupp CECT u grupp CT mingħajr kuntrast kienu derivati ​​bl-applikazzjoni ta 'proporzjon ta' 1:1 greedy tqabbil fuq il-punteġġ tal-propensità, b'kalibru ta '0.05 devjazzjoni standard tal-punteġġ tal-propensità logit bl-ebda sostituzzjoni. Aħna eżaminajna d-differenzi standardizzati u l-proporzjonijiet tal-varjanza biex niddeterminaw li l-kampjun imqabbel kien ibbilanċjat fil-karatteristiċi tal-pazjent. Aħna eżaminajna wkoll b'mod grafiku d-distribuzzjoni tal-punteġġ ta 'propensità stmat għaż-żewġ gruppi għas-suppożizzjoni ta' sovrapożizzjoni.

Fil-kampjun imqabbel bil-punteġġ tal-propensità, użajna rigressjoni loġistika biex neżaminaw l-assoċjazzjoni bejn CT kuntrast u r-riżultat primarju u r-riżultati sekondarji aġġustati għad-dispożizzjoni u d-dijanjosi tal-ED. Aħna kkalkulajna r-riskju aġġustat għaż-żewġ gruppi billi applikajna l-koeffiċjenti mill-mudell ta’ rigressjoni loġistika multivarjabbli għall-koorti tal-istudju bħallikieku kull pazjent kien fil-grupp CECT, u kull pazjent kien fil-grupp mingħajr kuntrast, rispettivament, u rrapporta r-riskju aġġustat differenzi u proporzjonijiet tar-riskju. Sottogruppi ta' severità ta' CKD ġew evalwati b'mod simili b'mudelli separati ta' rigressjoni loġistika multivarjata għal stadju 3 ta' CKD u stadji ta' CKD 4-5.

Peress li l-eGFR ivarja aktar mill-istadju CKD, għamilna serje ta’ analiżi tas-sensittività biex nevalwaw għal differenzi fl-AKI bejn gruppi ta’ kuntrast u mhux ta’ kuntrast ibbażati fuq eGFR, kejl aktar akut ta’kliewifunzjoni. Aħna qabblu l-inċidenza tal-AKI stratifikata skont l-eGFR tal-linja bażi (<30, 30-44,="" and="">44 mL/minuta (min)/1.73 metri kwadri [m2 ]) fil-koorti oriġinali imqabbla mal-propensità. Aħna rrepejna wkoll l-analiżi fi tliet koorti separatament imqabbla bil-punteġġ tal-propensità mill-istrati tal-linja bażi tal-eGFR.

L-analiżi kollha twettqu bil-verżjoni SAS 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) u l-verżjoni Stata 14.2 (StataCorp, College Station, TX). Il-livell ta' sinifikat statistiku ġie stabbilit fil-valur P<>

RIŻULTATI

Karatteristiċi tas-Suġġett ta' Studju

Matul il-perjodu ta' studju, 103,573 pazjent adult ED bi stadji ta' CKD 3-5 għaddew minn studji CT eliġibbli. Wara li eskludiet 10,938 pazjent b'CT preċedenti (30 jum qabel) u 4,918 b'CT sussegwenti (14-il jum wara), tneħħi pazjenti b'valuri SCR ta' linja bażi (11,771) u segwitu (49,031) nieqsa, u rrestrinġi l-koorti għall-ewwel żjara eliġibbli ( esklużi 5,178 laqgħa) fil-perjodu ta 'studju, baqgħu 21,737 laqgħa, b'5,980 CECT u 15,757 CT mingħajr kuntrast (Figura). It-tqabbil tal-punteġġ tal-propensità wassal għal 5,589 par ta 'pazjenti (391 pazjent mill-grupp CECT ġew esklużi minħabba li ma kien hemm l-ebda tqabbil fil-grupp CT mingħajr kuntrast). Il-karatteristiċi taż-żewġ gruppi kienu bbilanċjati bil-valur assolut tad-differenza standardizzata<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">

Il-karatteristiċi tal-popolazzjonijiet oriġinali u mqabbla mal-propensità huma ppreżentati fit-Tabella 1, inklużi l-età, is-sess, ir-razza/etniċità, pre-CT sCr (kejl tal-laboratorju fi żmien 24 siegħa qabel CT), ICD-9 jew 10 dijanjosi (proteinurja , ipoalbuminemija, kilwa waħda, trapjant tal-kliewi, mard vaskulari periferali, mard tal-arterji koronarji, storja ta’ infart mijokardijaku, dijabete, insuffiċjenza tal-qalb konġestiva, pressjoni għolja), anemija (kejl tal-emoglobina fil-laboratorju<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">

Aħna identifikajna 5,589 par ta' pazjenti b'CECT u CTs mingħajr kuntrast bl-użu ta' tqabbil tal-punteġġ tal-propensità, età medjana ta' 80 sena għal CT mingħajr kuntrast (medda interkwartili 72-86 snin), u 79 sena għal CECT (medda interkwartili {{7} }} snin) eżamijiet. Il-komorbidità u l-karatteristiċi demografiċi kienu komparabbli bejn il-gruppi fil-koorti imqabbla bil-punteġġ tal-propensità (Tabella 1). Dijabete mellitus, pressjoni għolja, u anemija kienu prevalenti. Wara t-tqabbil tal-punteġġ tal-propensità, l-istadju 4 jew 5 ta 'CKD kien preżenti fi 3 fil-mija tal-koorti.

Pazjenti fil-grupp mingħajr kuntrast kienu aktar probabbli li jiddaħħlu fl-ICU (9 fil-mija vs 7 fil-mija, 510 minn 5,589 pazjent mingħajr kuntrast u 383 minn 5,589 pazjent CECT, rispettivament, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">

Riżultat Primarju Inċidenza AKI

Wara t-tqabbil tal-punteġġ tal-propensità, ir-riskju aġġustat ta 'AKI kien 8.3 fil-mija fil-grupp mingħajr kuntrast meta mqabbel ma' 13.2 fil-mija għal CECT għal 5,589 par (proporzjon tar-riskju aġġustat [ARR] għal AKI 1.60, intervall ta 'kunfidenza ta' 95 fil-mija [CI ], 1.43-1.79) (Tabella 3). Id-differenza fir-riskju assolut AKI kienet 5 fil-mija ogħla għal CECT (95 fil-mija CI, 3.8 fil-mija -6.1 fil-mija ). Ir-riskju ogħla ta 'AKI fis-CECT baqa' sinifikanti fl-istratum ta 'pazjenti b'CKD stadju 3 (7.9 fil-mija mingħajr kuntrast vs 12.8 fil-mija CECT għal 5403 pari, ARR 1.61, 95 fil-mija CI, 1.43-1.80) iżda mhux għall-istratum iżgħar ta 'pazjenti CKD 4-5 (18.9 fil-mija mingħajr kuntrast vs 26.8 fil-mija CECT għal 186 par, ARR 1.41, 95 fil-mija CI, 0.96-2.08). Inċidenza mhux aġġustata ta' AKI hija disponibbli fl-Appendiċi Ċ, Tabella C1.

Sekondarja ċċentrata fuq il-Pazjent

Riżultati Riskji aġġustati għal riżultati sekondarji ċċentrati fuq il-pazjent fi 30 jum (dijanjosi ġdida ta' ESRD, bidu ta' dijaliżi, u mortalità) huma rrappurtati f'Tabella 4. Bidu ġdid ta' dijaliżi renali u dijanjosi ġdida ta' ESRD kienu rari (Appendiċi C, Tabella C2). ). Kemm il-gruppi mingħajr kuntrast kif ukoll CECT kellhom mortalità notevoli ta' 30- jum (8.5 fil-mija u 7.1 fil-mija, rispettivament).

Analiżi tas-Sensittività

Ir-riżultati minn analiżi tas-sensittività li janalizzaw separatament l-inċidenza tal-AKI stratifikata mill-linja bażi pre-CT eGFR fil-koorti imqabbla bil-propensità kif ukoll f'koorti imqabbla bil-propensità separatament ibbażata fuq strati tal-eGFR (45-59, 30-44, u<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">

DISKUSSJONI

Fi studju ta’ CT kuntrast u korriment akut fil-kliewi fost pazjenti ED b’mard kroniku tal-kliewi f’sistema integrata tal-kura tas-saħħa, sibna li CT msaħħa b’kuntrast IV kienet assoċjata ma’ riskju ġenerali akbar ta’ AKI meta mqabbel ma’ CT mingħajr kuntrast (differenza tar-riskju aġġustata). 5 fil-mija, 95 fil-mija CI, 3.8 fil-mija -6.1 fil-mija; ARR 1.60, 95 fil-mija CI, 1.43-1}.79). Riżultati sekondarji ċċentrati fuq il-pazjent (mortalità, bidu ġdid tad-dijalisi) kienu rari, u jillimitaw il-konklużjonijiet dwar id-differenza bejn il-gruppi; madankollu, il-frekwenza ġenerali baxxa osservata fi 30 jum tissuġġerixxi l-ħtieġa għal aktar studju ta 'kwalunkwe relazzjoni bejn AKI fl-ambjent ta' amministrazzjoni ta 'kuntrast IV u riżultati klinikament sinifikanti.

Il-biċċa l-kbira tal-istudji preċedenti tal-AKI assoċjati mal-kuntrast ma kinux iffukati fuq pazjenti b'CKD jew pazjenti ta' emerġenza, iżda l-letteratura reċenti titlob aktar għarfien f'pazjenti b'"mard sever tal-kliewi" li fihom studji preċedenti waslu għal konklużjonijiet differenti.3,7,9,16 Meta- l-analiżi tikkonkludi l-ebda assoċjazzjoni bejn il-kuntrast u l-AKI, iżda studju wieħed jindika fattur ta’ riskju ewlieni għall-AKI wara li l-kuntrast huwa disfunzjoni kronika tal-kliewi pre-eżistenti, li mhix ittrattata b’mod uniformi fl-istudji kollha.14,21,27 Karatterizzazzjoni preċiża tar-riskju hija importanti f’dawn l-istudji. pazjenti, biex jikkunsidraw jekk jimpjegawx tnaqqis fid-doża, jevitaw kuntrast, jew jikkunsidraw alternattivi għal CT. Aħna ffukajna fuq pazjenti CKD evalwati fl-ED, fejn evalwazzjoni dijanjostika urġenti teħtieġ amministrazzjoni ta 'kuntrast f'ħafna każijiet; applikajna t-tqabbil tal-punteġġ tal-propensità biex itaffu l-preġudizzju tal-għażla fl-amministrazzjoni tal-kuntrast u aġġustajna għal fatturi ta 'mard akut ta' wara CT.

In-numru żgħir ta 'pari ta' propensità mqabbla ma 'CKD severa fl-istudju tagħna u oħrajn jindikaw l-evitar tas-CECT minkejja li l-letteratura tissuġġerixxi inċidenza ġenerali negliġibbli ta' CA-AKI. Ftit studji ffukaw speċifikament fuq pazjenti CKD, u riżultati li jvarjaw huma rrappurtati f'sottogruppi ta 'studji akbar, b'definizzjonijiet inkonsistenti ta' disfunzjoni renali li ma jiddistingwux bejn etjoloġiji anormali "linja bażi" pre-CT eGFR - kemm jekk minħabba AKI inċipjenti, eGFR kronikament anormali mingħajr AKI kontinwu, jew AKI u CKD konkorrenti fiż-żmien tal-istudju.7,8,10,32 Inklużi pazjenti b'AKI inċipjenti jew b'disfunzjoni tal-kliewi mhux dijanjostikata jistgħu joskuraw l-aċċertament tal-AKI.

It-tqabbil tar-riżultati madwar studji b'definizzjonijiet differenti ta 'funzjoni renali anormali huwa wkoll diffiċli. Hinson et al irrappurtaw 1557 pazjent (12 fil-mija) b'dijanjosi CKD fi studju akbar iżda kważi d-doppju - 3021 (23 fil-mija) - in-numru ta 'pazjenti CKD li kellhom eGFR<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">

Riżultati ċċentrati fuq il-pazjent ta 'dijaliżi, ESRD, u mortalità ġodda huma diffiċli biex jiġu evalwati minħabba li żidiet ta' konfużjoni maż-żmien wara l-espożizzjoni għall-kuntrast iżda huma klinikament importanti. Bidliet imkejla fil-funzjoni renali jistgħu jibqgħu lura wara l-ħsara fiżjoloġika,33 iżda d-definizzjoni ta 'AKI tiddependi fuq kejl tas-serje sCr; din id-diffikultà tapplika għall-investigazzjonijiet kollha tal-AKI u tenfasizza l-importanza li jiġu evalwati r-riżultati kliniċi u ċċentrati fuq il-pazjent flimkien mal-valuri tal-laboratorju. Aħna osservajna bidu ta' dijalisi ġdid mhux frekwenti u dijanjosi ġdida ta' ESRD, possibbilment relatati ma' qawwa statistika li tillimita r-rata ta 'avvenimenti żgħar, dewmien fil-kodifikazzjoni, u żbilanċ f'konfondituri mhux imkejla. F'meta-analiżi ta' AKI u riżultati sekondarji, l-odds ta' mortalità kienu simili (0.998, 95 fil-mija CI, 0.730-1.362) fost il-pazjenti kollha, iżda pazjenti b'CKD jistgħu għandhom riskju ta' mortalità elevat irrispettivament minn CT.14.

Il-mortalità fil-koorti tagħna kienet notevoli kemm għan-nuqqas ta 'kuntrast kif ukoll għas-CECT, x'aktarx minħabba l-għażla tad-disponibbiltà tal-kejl tas-serje sCr. Reviżjoni reċenti tenfasizza din id-diffikultà biex tifhem retrospettivament il-bidliet temporanji fl-SCR, ir-riżultati sekondarji ċċentrati fuq il-pazjent, u r-relazzjoni bejn it-tnejn, u tissuġġerixxi li l-kejl tal-ħsara renali relatata mal-kuntrast huwa limitat kemm mis-sinifikat dubjuż ta’ bidliet temporanji fl-sCr wara CT kif ukoll billi konfużjoni possibbli fir-riżultati rrappurtati fit-tul.34 L-osservazzjonijiet fl-istudju attwali tal-frekwenzi baxxi tar-riżultat sekondarju minkejja l-inċidenza nnutata ta 'AKI li tvarja minn 8.3 fil-mija (mhux kuntrast) għal 13.2 fil-mija (CECT) jissuġġerixxu li AKI jista' ma jissarrafx f' korriment tal-kliewi klinikament importanti wara kuntrast IV. Studju ta' riżultati alternattivi bħal 30-jum ta' rkupru tal-funzjoni renali jew strateġiji biex jitbassar ir-riskju ta' AKI u l-ħtieġa għal monitoraġġ tal-funzjoni renali wara CT jista' jkun klinikament aktar rilevanti. Studju prospettiv jew kampjun ferm akbar ikun meħtieġ biex jiġu evalwati b'mod preċiż dawn ir-riżultati ċċentrati fuq il-pazjent.

LIMITAZZJONIJIET

L-istudju tagħna kellu diversi limitazzjonijiet. L-inklużjoni u l-kriterji ta 'eliġibilità llimitaw il-koorti tal-istudju tagħna. Għalkemm ma stajniex naġġustaw għall-indikazzjoni CT, it-tqabbil tal-punteġġ tal-propensità jista 'jkun l-aktar approċċ retrospettiv fattibbli għall-bilanċ għall-assenjazzjoni tat-trattament (kuntrast); Il-kuntrast IV huwa ffiltrat mill-kliewi bl-istess mod irrispettivament mill-indikazzjoni għall-kuntrast IV. Madankollu, approċċ retrospettiv ma jistax jiddiskrimina bejn l-effett potenzjali tal-kuntrast u l-proċess tal-marda identifikat mill-eżami CT. Kuntrast intra-arterial ma ġiex studjat f'din l-investigazzjoni. Ħadna ħsieb li nagħżlu studji CT li jsiru bi u mingħajr kuntrast IV fin-nuqqas ta 'studju prospettiv li jippermetti xi forma ta' randomizzazzjoni biex tikkuntrasta u esklużi CTs tal-estremitajiet, li huma tipikament studji mingħajr kuntrast. Il-kompletezza tal-valuri sCr kienet limitata, simili għal studji preċedenti, u tista 'titkejjel b'mod differenzjali wara CT f'pazjenti morda.7,8,10,28 Aħna indirizzajna l-potenzjal għal disfunzjoni renali mhux dijanjostikata billi kejlu sCr pre-CT u tqabbil għall-funzjoni renali. fil-ħin ta 'CT. Is-sottogrupp ta' CKD 4-5 juri diffikultajiet fl-ibbilanċjar retrospettiv tal-kuntrast: il-prevalenza ta' CKD 4-5 kienet ta' 3 fil-mija (186 CECT u 186 mingħajr kuntrast) fil-koorti mqabbla mal-propensità, u l-istudju ma kellux is-setgħa li jevalwa separatament dan il-grupp.

In-numru żgħir ta’ pazjenti fis-sottogrupp tal-mard tal-kliewi l-aktar sever (CKD 4-5) irriżulta f’setgħa diskriminatorja inadegwata biex jiġi aċċertat ir-riskju tal-AKI, iżda dawn is-sejbiet jissuġġerixxu li l-kliniċisti jevitaw l-espożizzjoni tal-kuntrast IV f’pazjenti b’mard sever tal-kliewi anki jekk qabel il-letteratura tissuġġerixxi r-riskju negliġibbli ta' AKI, u li r-riżultat ta' wara l-kuntrast f'pazjenti b'disfunzjoni tal-kliewi fil-linja bażi jeħtieġ aktar studju. Jista' jkun li ma nqabdux il-kovarjabbli rilevanti kollha f'din l-estrazzjoni elettronika retrospettiva, iżda inkludejna ħafna fatturi ta' riskju ta' AKI deskritti; għalhekk, ma nistennewx li l-istudju tagħna kien aktar soġġett għal dawn il-preġudizzji minn investigazzjonijiet simili preċedenti.7,8,10,11,18,21

KONKLUŻJONI

Fil-qosor, osservajna żieda fir-riskju ġenerali ta 'korriment akut tal-kliewi wara CT kuntrast f'din il-koorti ta' pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi magħruf. L-attrizzjoni sostanzjali fl-istudji tagħna u oħrajn, flimkien mas-sejbiet tagħna ta 'riskju ogħla ta' korriment akut fil-kliewi fost pazjenti esposti għall-kuntrast b'mard kroniku tal-kliewi, jissuġġerixxu li huma meħtieġa studji prospettivi f'din is-sottopopolazzjoni speċifika. Filwaqt li r-randomizzazzjoni hija improbabbli, ir-reklutaġġ prospettiv ta' pazjenti li jkunu qed jagħmlu CT jiffaċilita l-kejl tas-serje tal-kreatinina fis-serum u l-evalwazzjoni ta' riżultati sinifikanti bħal 30-jum ta' rkupru tal-funzjoni renali.

Ittejjeb il-funzjoni tal-kliewi: cistanche

REFERENZI

1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, et al. L-isfidi fil-valutazzjoni tan-nefropatija kkaġunata mill-kuntrast: Fejn ninsabu issa? AJR Am Roentgenol. 2014;202(4):784-9.

2. Doyle JF, Forni LG. Korriment akut tal-kliewi: effetti fuq żmien qasir u fit-tul. Crit Care. 2016;20(1):188.

3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. L-evidenza u s-sigurtà tal-pazjent jipprevalu fuq il-ħrafa u d-dogma: linji gwida ta 'kunsens dwar l-użu ta' mezzi ta 'kuntrast ġol-vini. Ann Emerġ Med. 2020;76(2):149-52.

4. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP, et al. Nefropatija indotta minn materjal ta 'kuntrast ġol-vini: fenomenu kawżali jew koinċidenti? Radjoloġija. 2013;267(1):106-18.

5. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, et al. Kontroversji, b'kuntrast, ħsara fil-kliewi akuta kkawżata minn materjal: għeluq tal-verità? Radjoloġija. 2015;277(3):627-32.

6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. Xejriet nazzjonali fl-użu tat-tomografija kompjuterizzata fid-dipartiment tal-emerġenza. Ann Emerġ Med. 2011;58(5):452-62.e3.

7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, et al. Nefrotossiċità kkaġunata minn materjal ta' kuntrast u materjal ta' kuntrast jodju ta' osmolalità baxxa ġol-vini: stratifikazzjoni tar-riskju billi tuża rata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata. Radjoloġija. 2013;268(3):719-28.

8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, et al. Riskju ta 'ħsara fil-kliewi akuta medjata minn materjal ta' kuntrast ġol-vini: studju imqabbel bil-punteġġ tal-propensità stratifikat b'rata ta 'filtrazzjoni glomerulari stmata fil-linja bażi. Radjoloġija. 2014;271(1):65-73.

9. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Użu ta 'mezzi ta' kuntrast ijodinati ġol-vini f'pazjenti b'mard tal-kliewi: dikjarazzjonijiet ta 'kunsens mill-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija u l-Fondazzjoni Nazzjonali tal-Kliewi. Radjoloġija. 2020;294(3):660-8.

10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Riskju ta' korriment akut fil-kliewi wara l-għoti ta' mezzi ta' kuntrast ġol-vini. Ann Emerġ Med. 2017;69(5):577-86.

11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, et al. Inċidenza ta 'nefropatija kkaġunata mill-kuntrast wara tomografija kompjuterizzata msaħħa bil-kuntrast fl-ambjent ta' outpatient. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):4-9.

12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Inċidenza u riżultati ta' AKI indotta minn kuntrast wara tomografija kompjuterizzata. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1274-81.

13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, et al. Newroni fuq nephrons: reviżjoni sistematika u meta-analiżi ta 'nefropatija indotta mill-kuntrast f'pazjenti bi puplesija akuta. Puplesija. 2017;48(7):1862-8.

14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, et al. Korriment akut tal-kliewi wara tomografija kompjuterizzata: meta-analiżi. Ann Emerġ Med. 2018;71(1):44-53.e4.

15. Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, et al. Korriment akut tal-kliewi assoċjat mal-kuntrast fil-morda kritika: reviżjoni sistematika u meta-analiżi Bayesjana. Kura Intensiva Med. 2017;43(6):785-94.

16. McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, et al. Riskju ta 'korriment akut tal-kliewi, dijalisi, u mortalità f'pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi wara espożizzjoni għal materjal ta' kuntrast ġol-vini. Mayo Clinic Proc. 2015;90(8):1046-53.

17. Fraser SD, Blakeman T. Mard kroniku tal-kliewi: identifikazzjoni u ġestjoni fil-kura primarja. Pragmat Obs Res. 2016;7:21-32.

18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ, et al. Korriment akut tal-kliewi kkaġunat mill-kuntrast: definizzjoni, epidemjoloġija, u riżultat. Biomed Res Int. 2014;2014:859328.

19. Dekkers IA, van der Molen AJ. Tqabbil tal-punteġġ tal-propensità bħala sostitut għal provi kkontrollati randomised dwar ħsara akuta fil-kliewi wara l-amministrazzjoni tal-midja tal-kuntrast: reviżjoni sistematika. AJR Am Roentgenol. 2018;211(4):822-6.

20. Gordon N, Lin T. L-Istħarriġ dwar is-Saħħa tal-Membri Adulti Kaiser Permanente Northern California. Perm J. 2016;20(4):34-42.

21. Lee YC, Hsieh CC, Chang TT, et al. Korriment akut tal-kliewi kkaġunat mill-kuntrast fost pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi li jkunu għaddejjin minn studji tal-immaġini: meta-analiżi. AJR Am J Roentgenol. 2019;213(4):728-35.

22. Naughton CA. Nefrotossiċità kkaġunata mid-droga. Am Tabib tal-Fam. 2008;78(6):743-50.

23. Perazella MA. Farmakoloġija wara nefrotossiċità komuni tad-droga. Clin J Amer Soc Nefroloġija. 2018;13(12):1897-1908.

24. Aġenzija għar-Riċerka u l-Kwalità tal-Kura tas-Saħħa. Indiċi ta 'Severità ta' Emerġenza (ESI): għodda ta 'triage għal dipartimenti ta' emerġenza. 2012. Aċċessat fit-13 ta’ Awwissu, 2020.

25. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. L-użu ta 'valuri standardizzati tal-kreatinina fis-serum fil-modifika tad-dieta fl-ekwazzjoni tal-istudju tal-mard tal-kliewi għall-istima tar-rata ta' filtrazzjoni glomerulari. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54.

26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Idrazzjoni profilattika biex tipproteġi l-funzjoni renali minn materjal ta 'kuntrast intravaskulari jodju f'pazjenti f'riskju għoli ta' nefropatija indotta minn kuntrast (AMAZING): prova prospettiva, randomised, fażi 3, ikkontrollata, open-label, mhux inferjorità. Lancet. 2017;389(10076):1312-22.

27. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, et al. Frekwenza ta 'ħsara akuta fil-kliewi wara amministrazzjoni ta' mezz ta 'kuntrast ġol-vini: reviżjoni sistematika u meta-analiżi. Radjoloġija. 2013;267(1):119-28.

28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, et al. Korriment akut tal-kliewi f'dawk li huma morda b'mod kritiku: Il-mezz ta 'kuntrast iodinat huwa verament ta' ħsara? Crit Care Med. 2013;41(4):1017-26.

29. Makris K, Spanou L. Korriment akut tal-kliewi: definizzjoni, patofiżjoloġija u fenotipi kliniċi. Clin Biochem Rev 2016;37(2):85-98.

30. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. L-esponiment ta' materjal ta' kuntrast ġol-vini mhuwiex fattur ta' riskju indipendenti għad-dijalisi jew għall-mortalità. Radjoloġija. 2014;273(3):71425.

31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et al. Nefrotossiċità indotta minn materjal ta 'kuntrast u materjal ta' kuntrast jodju ta 'osmolalità baxxa ġol-vini. Radjoloġija. 2013;267(1):94-105.

32. Stevens PE, Levin A. Evalwazzjoni u ġestjoni ta 'mard kroniku tal-kliewi: sinopsi tal-mard tal-kliewi: linja gwida ta' prattika klinika Improvement Global Outcomes 2012. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30.

33. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. Kontroversji b'kuntrast ta 'ħsara fil-kliewi akuta kkawżata minn materjal: tqabbil tal-punteġġ tal-propensità ta' pazjenti b'rati ta 'rata ta' filtrazzjoni glomerulari doża/assoluta differenti. Radjoloġija. 2015;277(3):633-7.

34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Korriment akut tal-kliewi assoċjat mal-kuntrast. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-55.