Kawża ta' Insuffiċjenza Subakuta tal-Kliewi: Nefrite Tubulointerstizjali Akuta (ATIN)

Għal aktar informazzjoni:ali.ma@wecistanche.com

Insuffiċjenza subakuta tal-kliewi f'pazjent tal-Afrika ta' Fuq ta' 40-sena

T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza

Anamnese

Pazjent ta' 40-sena ġie riferut għandna għal aktar kjarifika ta' insuffiċjenza renali progressiva, li kienet ġiet dokumentata għall-ewwel darba erba' xhur qabel. Wara li telqet minn pajjiżha, il-mara Eritreja kienet ilha tgħix f’akkomodazzjoni għar-refuġjati għal tliet snin. Sena qabel kellhanormali kliewifunzjonib'krejatinina fis-serum ta' 0.8 mg/dl. Bla ebda sintomi oħra, il-pazjent irrapporta differenzi kroniċi. Fuse uġigħ fil-pelvi li wassal għal preżentazzjoni fil-kamra tal-emerġenza lokali ftit ġimgħat ilu u kien ikklassifikat bħala kolpita. Ma ttieħdet l-ebda medikazzjoni. Skont il-fajls, kien hemm tuberkulożi uroġenitali preċedenti b'annessectomija fuq ix-xellug u adeżjonijiet tal-annessa tax-xellug fuq il-lemin. Ma kien hemm l-ebda sintomi B.

Sejbiet ta' Eżami

Il-pazjenta ppreżentat ruħha afebrile f'kondizzjoni ġenerali stabbli u kundizzjoni nutrizzjonali kemmxejn xaħmija. Il-parametri vitali kienu normali. Minbarra uġigħ ħafif u mifrux fl-addome t'isfel, l-eżami tal-għatu tal-ġisem ma żvela l-ebda sejba sinifikanti. Ma kien hemm l-ebda edema periferali jew limfadenopatija. It-testijiet tal-laboratorju wrew valur tal-krejatinina fis-serum ta '2.1 mg/dl, il-proteina C-reattiva kienet 16 mg / l u l-valur tal-emoglobina kien 11.4 g / dl. L-albuminurja fl-ispontanurina kienet 2.4 g / g kreatinina. Is-sediment ta 'l-awrina wera eritroċiti iżolati mingħajr akantoċiti jew casts. L-ultrasound addominali wera li l-kliewi kienu ta 'daqs normali fuq iż-żewġ naħat, morfoloġikament ma kien hemm l-ebda evidenza ta' disturb ta 'ħruġ ta' ħsara, u ma nstabet l-ebda korrelazzjoni għall-ilmentat b'mod intermittenti ta 'uġigħ pelviku. Fil-preżenza ta' insuffiċjenza renali ta' oriġini mhux magħrufa, saret l-indikazzjoni għal bijopsija tal-kliewi. Dan wera fokus moderatament severa, parzjalment ċikatriċi kronika, parzjalment florid nondescript nefrite interstizjali tal-kortiċi (Fig. 1).

Fig. 1:Eżami istoloġiku, mikroskopija.

(a) Fil-ħarsa ġenerali mkabbra, wieħed jista 'jara l-atrofija tat-tubu fokali f'fibrożi interstizjali (asterisks) b'infiltrati ta' ċelluli infjammatorji, kif ukoll glomeruli u vini fil-biċċa l-kbira normali (ingrandiment 100: 1; reazzjoni Schiff aċiduża perjodika).

(b) Fl-ingrandiment ogħla, wieħed jara limfoċiti u makrofaġi f'din iż-żona, li jeqirdu t-tubuli (djamant) u wkoll fil-forma ta 'tubulite

Konsiderazzjonijiet Dijanjostiċi Differenzjali

Fuq il-bażi tas-sejbiet tal-laboratorju u istopatoloġiċi, kien hemm nefrite tubulointerstizjali ta 'oriġini mhux magħrufa. Assoċjazzjoni tad-droga ma setgħetx tiġi stabbilita meta l-istorja tad-droga reċentement kienet vojta. Minħabba l-istorja preċedenti ta 'tuberkulożi uroġenitali, ġiet irranġata dijanjosi mikobatterjali ta' l-awrina. Wara perjodu ta 'latenza ta' ġimgħat 6, il-kultura tal-kumpless Mycobacterium tuberculosis instabet fl-awrina. Fid-dawl tas-sejbiet preżenti, in-nefrite interstizjali kellha tiġi preżunta f'każ ta' rikaduta tat-tuberkulożi uroġenitali magħrufa qabel. Il-bijopsija tal-kliewi ma wriet l-ebda tibdil granulomatoż u l-ebda vireg reżistenti għall-aċidu.

Dijanjosi

Nefrite tubulointerstizjali f'rikorrenza ta 'tuberkulożi uroġenitali b'evidenza kulturali ta' kumpless ta 'Mycobacterium tuberculosis fit-terapija ta' l-awrina u progress wara preżentazzjoni infettiva, inbdiet terapija kontra t-tuberkulosi 4-darbiet b'rifampicin, isoniazid flimkien ma' vitamina B, etambutol u pyrazinamide , l-aħħar żewġ sustanzi ngħataw f'doża adattata għall-kliewi, infezzjoni tal-virus tal-immunodefiċjenza umana kif ukoll epatite virali B u Ċ jistgħu jiġu esklużi. It-terapija kontra t-tuberkuli wasslet għal għeja u rimettar, li kienu jeħtieġu kura fil-pazjent għal żmien qasir. Wara xahrejn, it-terapija ġiet de-escalated għal terapija doppja b'rifampicin u isoniazid/vitamina Bs, u finalment, wara 7 xhur kompluti. Sfortunatament, l-ebda titjib filkliewifunzjonisetgħet tinkiseb taħt terapija kawżali, il-krejatinina fis-serum kienet l-aħħar f'2.7 mg/dl, ir-rata ta' filtrazzjoni glomerulari kkalkulata kienet ta' 21 ml/min. Dijanjosi oħra mikobatterjali tal-awrina baqgħet negattiva. Fil-każ ta 'insuffiċjenza renali kronika avvanzata, il-pazjent ikun taħt kura nefroloġika mill-qrib.

Diskussjoni tal-Epidemjoloġija

Nefrite tubulointerstizjali akuta(ATIN)hija kkaratterizzata mill-preżenza ta 'infiltrati infjammatorji u edema tat-tessut fit-tubulointerstitium tal-kliewi b'konnessjoni ma' deterjorament akut fil-funzjoni tal-kliewi. Hija entità komuni u, speċjalment f'pazjenti anzjani, probabbilment sottodijanjostikata b'mod sinifikanti ta 'akutakliewifalliment[8]. Is-sintomi kliniċi klassiċi deskritti qabel ta 'sindromu ta' sensittività eċċessiva b'raxx, eosinophilia, u Feber huma stampi kliniċi sintomatiċi li jikkonsistu f'sintomi ġenerali mhux speċifiċi bħal temperaturi jew artralġja ħafifa jew ċedew kompletament bla sintomi [11].

L-inċidenza vera ta' ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) huwa diffiċli li jiġi aċċertat, peress li l-istudji ppubblikati huma fil-biċċa l-kbira bbażati fuq data tar-reġistru retrospettiva [10,1l]. Barra minn hekk, speċjalment pazjenti anzjani, fraġli u multimorbid li ħafna drabi jeskludu ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) fil-polifarmaċija bħal pazjenti onkoloġiċi taħt kimoterapija [], normalment ma jiġux bijopsijati. Barra minn hekk, il-frekwenza tal-bijopsiji tvarja ħafna skont l-esperjenza u l-linji gwida taċ-ċentru tat-trattament fil-Ġermanja u madwar id-dinja [12], sabiex bijopsija ħafna drabi titneħħa bl-ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) hija entità komuni u probabbilment sottodijanjostikata b'mod sinifikanti ta'akutakliewifalliment

Il-prevalenza ta' ATIN istoloġikament ikkonfermat (Nefrite tubulointerstizjali akuta) hija 0-5-2-6 fil-mija madwar id-dinja bbażata fuq il-bijopsiji kollha tal-kliewi [1l]. Jekk wieħed iħares lejn bijopsiji li saru fiakutakliewifalliment, ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) jinstab fi 15-27 fil-mija tal-każijiet [10]. Żieda fl-inċidenza hija partikolarment evidenti fil-grupp ta' età ta' aktar minn 65-sena, x'aktarx minħabba suxxettibilità akbar tal-kliewi anzjani u polifarmaċija ta' spiss takkumpanjaha [8]. Fl-Ewropa u l-Amerika ta 'Fuq, il-forma indotta mid-droga tiddomina (78 fil-mija) segwita mill-ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) b'rabta ma' marda sistemika, filwaqt li fl-Asja u fl-Afrika kawżi infettivi għandhom rwol aktar importanti fil-preżenza ta' ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) (50 fil-mija; [11]).

Sintomi kliniċi

Il-preżentazzjoni klinika ta' ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) hija varjabbli ħafna u, minbarra l-korsijiet b'fulminantiakutakliewifallimentu oliguria, tinkludi wkoll każijiet subkliniċi u oligosintomatiċi. F'{0}} fil-mija biss tal-każijiet tista' tiġi osservata t-trijade klassika ta' sensittività eċċessiva (sintomi tal-ġilda, deni, Eosinophilia) [9]. Tabella 1 telenka l-aktar sejbiet kliniċi frekwenti fil-kuntest tal-ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta).

Etjoloġija u patoġenesi

Il-kawżi ta' ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) jistgħu jinqasmu f'erba 'gruppi ewlenin （aTab.2）. L-ATIN ikkawżat mid-droga (Nefrite tubulointerstizjali akuta) jirrappreżenta aktar minn 75 fil-mija tal-każijiet fid-dinja tal-punent, fejn numru divers u dejjem jikber ta 'drogi triggering ġie deskritt [12]. Is-sintomi tipikament jidhru 10-14 ijiem wara l-espożizzjoni [12]. Il-perjodu ta 'latenza, madankollu, huwa varjabbli u jista' jkun bejn ġurnata wara li tieħu l-antibijotiċi u 18-il xahar wara li tieħu mediċini anti-infjammatorji mhux sterojdi (NSAIDs) [10]. L-effett huwa indipendenti mid-doża u wara espożizzjoni mill-ġdid, hemm rikorrenza tal-ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta). Fil-prinċipju, kwalunkwe mediċina tista' tinduċi ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta). Madankollu, il-ħatja ewlenin huma antibijotiċi u NSAIDs 【3】. Barra minn hekk, l-inibituri tal-pompa tal-protoni qed ikollhom rwol dejjem akbar minħabba d-distribuzzjoni dinjija tagħhom fil-kuntest ta 'preskrizzjonijiet ibbażati fuq l-indikazzjoni, iżda wkoll minħabba l-użu tagħhom bħala mediċini mingħajr riċetta [11]. Minħabba n-numru dejjem jikber ta 'drogi onkoloġiċi ġodda, mediċini kimoterapewtiċi, antikorpi monoklonali, u inibituri tal-punti ta' kontroll immuni qed jimxu wkoll dejjem aktar fil-kategorija ta 'mediċini li jikkawżaw 【1】.

Il-kawżi ewlenin tad-droganefrite tubulointerstizjali akutahuma antibijotiċi u NSAIDs

Il-patoġenesi tat-tuberkulożi (TB) -ATIN assoċjata (Nefrite tubulointerstizjali akuta) mhux mifhum tajjeb. Huwa preżunt li l-mekkaniżmi immunoloġiċi indiretti għandhom rwol [4]. ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) spiss iseħħ tard - jiġifieri, fil-kuntest ta 'TB avvanzata u ħafna drabi hija assoċjata ma' pronjosi renali ħażina [2]. It-TB huwa rari ħafna (0.5-1 fil-mija ) il-kawża ta'kliewifalliment[5]. Ħafna aktar komuni mill-marda infettiva nnifisha, it-terapija tuberkulostatika bbażata fuq il-mediċina tikkawża ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) [7].

Dijanjostiċi u dijanjosi differenzjali

Fit-testijiet tal-laboratorju, ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) juriakutakliewifallimentta’ gradi differenti ta’ severità. It-test tal-awrina tipikament jiżvela lewkoċiturja b'mikroematurja u proteinurja tubulari (a-mikroglobulinuria). L-eosinofilurja tista’ tiġi skoperta bl-użu tat-tbajja’ ta’ Hansel (eosina blu tal-metilin), għalkemm dan mhuwiex speċifiku għal ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta). Evidenza li hemm ċilindri tal-lewkoċiti fis-sediment tal-awrina hija suspettata ħafna għall-preżenza ta 'ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) fin-nuqqas ta' evidenza ta' pjelonefrite [9].

L-sonografija tiżvela minn daqs normali għal imkabbarkliewib'parenkima kompressata b'mod mhux omoġenju. Fl-aħħar mill-aħħar, l-uniku mod biex tiġi kkonfermata d-dijanjosi huwa permezz ta’ bijopsija tal-kliewi. Istopatoloġikament, hemm infiltrazzjoni tubulointerstizjali mxerrda jew fokali aċċentwata b'ċelluli infjammatorji (limfoċiti, makrofaġi, ċelluli tal-plażma, eosinofili) b'edima tubulointerstizjali ta' akkumpanjament (tin, 1), evidenza ta 'granulomi interstizjali tissuġġerixxi sarkoidosi jew TB, F'każijiet rari, madankollu, hija jista 'jkun preżenti wkoll f'forom indotti mid-droga [10]. Meta tinterpreta l-bijopsija tal-kliewi, huwa importanti li n-nuqqas ta 'granulomi bl-ebda mod ma jeskludi l-preżenza ta' TB jew sarcoid minħabba żbalji possibbli ta 'kampjunar 【12. Każijiet ta' ATIN assoċjati mat-TB (Nefrite tubulointerstizjali akuta) mingħajr il-preżenza ta’ granulomi diġà ġew deskritti [4 An ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) hija preżentazzjoni possibbli ta 'tuberkulożi renali li ġiet deskritta mingħajr evidenza ta' granulomi, għalkemm ftit każijiet biss ta 'din il-preżentazzjoni huma dokumentati fil-letteratura.

F'termini ta 'dijanjosi differenzjali, id-differenzazzjoni minn nekrożi tubulari akuta tirrappreżenta l-akbar sfida, din tal-aħħar qatt ma hija assoċjata ma' sintomi ta 'sensittività eċċessiva u s-sediment tal-awrina jista' jkun ta 'għajnuna għad-divrenzjar. Jekk ma jkunx hemm espożizzjoni għal droga, ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) għandhom jevalwaw kawżi infettivi kif ukoll l-involviment tal-kliewi f'mard sistemiku (tabella 2) u jibdew dijanjostiċi seroloġiċi u mikrobijoloġiċi xierqa. Dijanjosi differenzjali oħra inqas komuni ta 'ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta) huma involviment tal-kliewi fil-kuntest ta' mard relatat mal-immunoglobulina G4-as u s-sindromu tar-reazzjoni tal-mediċina ma' eosinophilia-and-system-mic-symptoms (DRESS) [11].

Ikklikkja għal dożaġġ ta' Cistanche tubulosa għal mard tal-kliewi

Terapija u pronjosi

Minħabba l-eteroġeneità tal-marda, ir-rakkomandazzjonijiet tat-terapija għandhom isiru b'mod differenzjat ħafna. Sfortunatament, studji randomised u kkontrollati huma kompletament neqsin. Fil-każ ta' ATIN ikkawżat mid-droga (Nefrite tubulointerstizjali akuta), l-identifikazzjoni u t-twaqqif tad-droga li tiskatta huma l-miżuri bażiċi.

Id-dejta dwar l-użu ta 'sterojdi hija bbażata fuq rapporti ta' każijiet u studji retrospettivi 【3,6】. Studji affidabbli randomised u kkontrollati dwar l-użu ta 'sterojdi huma kompletament neqsin - għalhekk l-użu tagħhom huwa kkunsidrat kontroversjali. Filwaqt li xi studji jiddokumentaw irkupru aktar mgħaġġel u aħjar tal-funzjoni tal-kliewi [3], is-suċċess tat-terapija sterojdi ma jistax jiġi kkonfermat fi studji oħra 【3】, Anki jekk id-dejta hija inċerta, it-terapija sterojdi bħalissa qed tinbeda f'ħafna ċentri ( 1 mg /kg piż tal-ġisem, li tonqos fuq 4-6 ġimgħat), m'għandu jkun hemm l-ebda titjib fil-funzjoni tal-kliewi fi żmien 3 sa 5 ijiem minn meta titwaqqaf il-mediċina li toffendi. Hemm evidenza li l-bidu ta 'terapija sterojdi kmieni huwa assoċjat ma' riżultat renali aħjar huwa [6].

Wara t-twaqqif tal-medikazzjoni li tikkawża, fil-biċċa l-kbira tal-każijiet, ikun hemm irkupru tal-funzjoni tal-kliewi. F'sa 40 fil-mija tal-każijiet, madankollu, hija osservata remissjoni parzjali biss, x'aktarx minħabba trasformazzjoni mgħaġġla tal-leżjonijiet infjammatorji f'fibrożi interstizjali u atrofija tubulari, li huma deċiżivi għall-pronjosi renali [10].

Fil-każ ta 'kawżi infettivi jew il-preżenza ta' marda sistemika, it-terapija kawżali hija t-trattament tal-marda sottostanti. Fil-każ tal-forma assoċjata mat-TB ta' ATIN (Nefrite tubulointerstizjali akuta), b'mod partikolari, dijanjosi f'waqtha hija importanti għall-pronjosi renali. Jekk insuffiċjenza renali avvanzata b'ATIN assoċjat mat-TB (Nefrite tubulointerstizjali akuta) diġà seħħet (rata ta' filtrazzjoni glomerulari<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Insuffiċjenza tal-kliewi subcute:Nefrite tubulointerstizjali akuta