Aċidożi fil-Mard Renali: Għandna nkunu Mħassba?

INTRODUZZJONI

Fil-mard kroniku tal-kliewi (CKD), hekk kif ir-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari (GFR) tonqos, hemm tnaqqis proporzjonali fil-bikarbonat tas-serum. Dan huwa maħsub li huwa r-riżultat ta' (i) in-nuqqas ta' kapaċità tal-kliewi li jissintetizza l-ammonja, jirriġenera l-bikarbonat, u joħroġ joni tal-idroġenu; u (ii) telf ta' alkali fl-awrina minħabba nuqqas ta' konservazzjoni tal-bikarbonat renali. L-aċidożi metabolika ta' CKD, ġeneralment definita bħala bikarbonat fis-serum b'mod persistenti taħt 22 mmol/L, isseħħ hekk kif l-eskrezzjoni netta tal-aċidu taqa' taħt il-produzzjoni netta tal-aċidu endoġenu. Huwa stmat li 19 fil-mija tal-pazjenti b'CKD Stadji 4-5 għandhom aċidożi metabolika; madankollu, il-prevalenza tiżdied hekk kif il-funzjoni tal-kliewi tonqos [1]. Ċerti kundizzjonijiet assoċjati ma' difetti fl-eskrezzjoni ta' l-aċidu tubulari (jiġifieri ipoaldosteroniżmu iporeninemiku f'nefropatija ostruttiva, nefropatija taċ-ċelluli sickle, u nefropatija dijabetika) huma assoċjati ma' tnaqqis fl-eskrezzjoni ta' l-aċidu fi stadji aktar bikrija ta' CKD [2]. L-evidenza tissuġġerixxi li l-alterazzjoni fl-eskrezzjoni ta 'l-ammonju tista' tippreċedi t-tnaqqis attwali fil-livell tal-bikarbonat fis-serum u tipprevedi riżultati ħżiena [3]. Qed nużaw it-terminu 'bikarbonat' peress li din hija l-espressjoni klinika konvenzjonali; madankollu, it-test standard tal-laboratorju għal dan l-analite fis-serum ikejjel is-CO2 totali, li primarjament jikkonsisti f'bikarbonat, iżda jinkludi wkoll forom disponibbli ta' dijossidu tal-karbonju (jiġifieri CO2 maħlul u aċidu karboniku).

Linji gwida riċenti tal-Inizjattiva tal-Kwalità tar-Riżultati tal-Mard tal-Kliewi jitolbu li jinżammu livelli ta' bikarbonat fis-serum f'24-26 mmol/L, iżda din hija rakkomandazzjoni bbażata fuq l-opinjoni [4]. Dejta minn provi żgħar ta 'intervent ta' terapija alkali u/jew supplimenti tad-dieta bi frott u ħaxix tappoġġja l-benefiċċji tal-korrezzjoni tal-aċidożi metabolika f'CKD.

Ikklikkja hawn biex tiksebil-benefiċċji Cistanche

DIJANJOŻI U KARATTERISTIĊI KLINIĊI TA' AĊIDOŻI METABOLIKA FIS-CKD

Il-biċċa l-kbira tal-pazjenti CKD b'aċidożi metabolika kronika huma asintomatiċi, għalkemm sintomi kostituzzjonali bħal telqa u dgħjufija ġew irrappurtati. Livell baxx ħafna ta' bikarbonat fis-serum taħt il-15 mmol/L huwa okkorrenza rari, bil-biċċa l-kbira tal-pazjenti b'CKD għandhom livelli ogħla minn 20 mmol/L, anke f'GFR baxx ħafna [5]. Gap anjoniku normali huwa spiss preżenti minħabba li tnaqqis fil-bikarbonat ġeneralment ikun akkumpanjat minn żieda kumpensatorja fil-klorur. L-anjoni mhux imkejla inizjalment ma jogħlewx proporzjonat mal-waqgħa fil-bikarbonat, iżda hekk kif GFR ikompli jonqos, vojt anjoniku jidher minħabba l-akkumulazzjoni ta 'fosfat, sulfat, u anjoni oħra.

MEKKANIŻMI TA' ĦSARA RENALI INDOTTA MINN AĊIDOŻI METABOLIKA

F'mudelli ta 'annimali, aċidożi metabolika tipproduċi ipertrofija renali u iperplażja, u l-amministrazzjoni ta' alkali tnaqqas il-ħsara tubulari u tnaqqas it-tnaqqis fil-funzjoni tal-kliewi [6]. Evidenza dejjem akbar minn studji ta 'intervent fil-bnedmin tappoġġja l-idea li s-supplimentazzjoni tal-bikarbonat jew dieti rikki fil-frott u l-ħxejjex inaqqsu r-rata tal-progressjoni tal-mard tal-kliewi [7-9]. Diversi mekkaniżmi proposti jistgħu jispjegaw dawn l-osservazzjonijiet.

Herba Cistanche u Cistanche estratt

Anki jekk l-aċidożi fis-CKD tirriżulta minn tnaqqis fil-ġenesi tal-ammonja renali, il-produzzjoni tal-ammonja għal kull nephron residwu togħla hekk kif is-CKD timxi 'l quddiem. L-eċċess fil-produzzjoni tal-ammonja kortikali tal-kliewi jattiva l-passaġġ alternattiv tal-kompliment u jwassal għal korriment tubulari progressiv [6]. Barra minn hekk, iż-żieda fil-produzzjoni ta' endotelina osservata fl-aċidożi ta' CKD tista' timmedja l-ħsara interstizjali tubulari u t-tnaqqis fil-GFR. Fl-aħħar nett, is-sinteżi l-ġdida tal-bikarbonat renali b'reazzjoni għall-aċidożi metabolika tista' twassal għal preċipitazzjoni tal-kalċju fil-kliewi (Figura 1).

KONSEKWENZI EXTRA-RENALI TA' AĊIDOŻI METABOLIKA FIS-CKD

Minbarra l-promozzjoni tat-tnaqqis tal-GFR, intweriet li l-aċidożi metabolika għandha bosta manifestazzjonijiet extra-renali, inkluż ħela tal-muskoli, żvilupp jew aggravament tal-marda metabolika tal-għadam, tkabbir indebolit fit-tfal, ipoalbuminemija, żieda fl-infjammazzjoni, malnutrizzjoni tal-proteini, reżistenza għall-insulina, żieda. mortalità. Kumplikazzjonijiet ewlenin magħżula u r-rabta patoloġika tagħhom mal-aċidożi fis-CKD huma ppreżentati hawn taħt u fil-Figura 1.

1. Mard metaboliku tal-għadam

L-aċidożi jista’ jkollha rwol kontributorju fil-marda metabolika tal-għadam li sseħħ fil-kors ta’ CKD billi tattiva direttament ix-xoljiment tal-għadam, tistimula r-riassorbiment tal-għadam medjat mill-osteoklasti u tinibixxi l-formazzjoni tal-għadam medjata mill-osteoblasti, u tbiddel il-konċentrazzjonijiet tas-serum jew l-azzjonijiet bijoloġiċi tal- l-ormon tal-paratirojde (PTH) u l-vitamina D. Ir-rati tal-ksur huma korrelatati mat-tnaqqis tal-GFR, u l-aċidożi metabolika spiss tissemma bħala ħati. Minbarra l-effett ta 'buffering eżerċitat mill-fosfat tal-kalċju u l-kontenut tal-karbonat tal-għadam, l-aċidożi tikkawża proċess ċellulari attiv li jinvolvi mill-inqas regolazzjoni 'l fuq tar-riċetturi PTH fl-osteoblasts, żieda fl-attività osteoklastika, u attività mnaqqsa tal-osteoblasts. L-evidenza turi li l-korrezzjoni tal-aċidożi tippromwovi t-tkabbir fit-tfal u ttejjeb id-densità minerali tal-għadam f'adulti b'aċidożi tubulari renali.

2. Konsegwenzi tal-muskoli skeletriċi

L-aċidożi tistimula l-proteolysis permezz tas-sistema ubiquitin–proteasome u l-caspase-3 protease, u b'hekk tattiva t-tkissir tal-muskoli skeletriċi. Adulti żgħażagħ b'bikarbonat baxx u b'distakk anjoniku għoli intwera li għandhom fitness kardjorespiratorju aktar baxx, maħsub li huwa medjat minn differenzi fil-massa tal-ġisem dgħif, u l-kapaċità ġenerali ta 'eżerċizzju f'individwi b'CKD hija mnaqqsa meta mqabbla ma' kontrolli mqabbla mal-età.

Cistanche standardizzat

3. Effetti fuq il-mortalità

Studji epidemjoloġiċi sabu assoċjazzjoni f'forma ta' U bejn il-mortalità għal kull kawża u l-livelli tal-bikarbonat fis-serum f'CKD. Mard kardjovaskulari għall-agħar jista 'jispjega din l-assoċjazzjoni osservata, peress li studju reċenti wera riskju 54 fil-mija ogħla ta' avvenimenti kardjovaskulari għal individwi bi pressjoni għolja b'bikarbonat fis-serum baxx meta mqabbel ma 'livelli normali ta' bikarbonat fis-serum [10].

STRATEĠIJI TA' TRATTAMENT

Interventi biex titnaqqas it-tagħbija ta 'aċidu tad-dieta aktar kmieni fil-kors ta' CKD, anki qabel ma ssir apparenti d-dijanjosi ta 'aċidożi metabolika, urew effett ta' benefiċċju. Żieda fil-konsum ta 'frott u ħxejjex u tnaqqis fil-proteini tal-annimali jistgħu jipprovdu benefiċċji anċillari għas-saħħa, minbarra li jnaqqsu r-rata ta' tnaqqis tal-GFR, u huma parti mil-linji gwida nutrizzjonali reċenti tal-KDIGO [4].

Il-bikarbonat tas-sodju, l-aktar intervent farmakoloġiku komuni għall-aċidożi metabolika f'CKD, huwa ġeneralment sigur u rħas, iżda jista 'jkun assoċjat ma' intolleranza gastrointestinali f'10 fil-mija tal-pazjenti u jista 'jipprovdi tagħbija addizzjonali ta' sodju mhux mixtieqa. Il-potassju u ċ-ċitrat tas-sodju jintużaw inqas frekwentement bħala sors ta 'bażi ​​f'CKD.

Veverimer, polimeru li jorbot b'mod selettiv Hþ u Cl fil-passaġġ gastrointestinali, huwa aġent terapewtiku emerġenti ppruvat li jżid il-bikarbonat fis-serum mingħajr ma jamministra s-sodju. Peress li l-alkalosi metabolika tipprevedi wkoll riżultati ħżiena, hija rakkomandata kawtela rigward l-aħjar mira ta 'trattament għal-livell ta' bikarbonat fis-serum.

Pilloli Cistanche

KONKLUŻJONI

L-aċidożi metabolika kronika f'CKD hija assoċjata ma' żieda fil-morbidità u l-mortalità. Il-korrezzjoni tal-aċidożi mhux biss tista' ttaffi l-ħsara renali u l-fibrożi iżda tista' wkoll tipproteġi sistemi oħra tal-organi li spiss ikunu indeboliti fil-kors ta' CKD. Provi randomised rigorużi fit-tul iddisinjati biex jittestjaw il-ħin ottimali tal-bidu tat-terapija u l-livell tal-bikarbonat fis-serum fil-mira huma mistennija bil-ħerqa.

REFERENZI 

1. Eustace JA, Astor B, Muntner PM, et al. Prevalenza ta 'aċidożi u infjammazzjoni u l-assoċjazzjoni tagħhom ma' albumina baxxa fis-serum f'mard kroniku tal-kliewi. Kidney Int 2004; 65: 1031–1040

2. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT et al. Elettrolit tas-serum u kompożizzjoni ta 'bażi ​​ta' aċidu. L-influwenza ta 'gradi gradati ta' insuffiċjenza renali kronika. Arch Intern Med 1979; 139: 1099–1102

3. Raphael KL, Carroll DJ, Murray J, et al. L-ammonju fl-awrina jbassar riżultati kliniċi f'mard tal-kliewi bi pressjoni għolja. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2483–2490

4. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Linja gwida tal-prattika klinika KDOQI għan-nutrizzjoni fis-CKD: aġġornament tal-2020. Am J Kidney Dis 2020; 76 (Suppl 1): S1–S107

5. Kraut JA, Madias NE. Aċidożi metabolika ta 'CKD: aġġornament. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307–317

6. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Patofiżjoloġija ta 'mard tubulointerstizjali kroniku fil-firien. Interazzjonijiet ta 'tagħbija ta' aċidu tad-dieta, ammonja, u komponent tal-kompliment C3. J Clin Invest 1985; 76: 667–675

7. de Brito-Ashurst I, Varaguam M, Raftery MJ, et al. Is-supplimentazzjoni tal-bikarbonat inaqqas il-progressjoni tas-CKD u ttejjeb l-istatus nutrittiv. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084

8. Goraya N, Simoni J, Jo CH et al. Trattament ta 'aċidożi metabolika f'pazjenti b'mard tal-kliewi kroniku tal-istadju 3 bi frott u ħaxix jew bikarbonat orali inaqqas l-anġjotensinoġen tal-awrina u jippreserva r-rata ta' filtrazzjoni glomerulari. Kidney Int 2014; 86: 1031–1038

9. Di Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL et al.; Il-Grupp ta' Studju UBI. Trattament ta 'aċidożi metabolika bil-bikarbonat tas-sodju idewwem il-progressjoni ta' mard kroniku tal-kliewi: l-Istudju UBI. J Nephrol 2019; 32: 989–1001

10. Dobre M, Pajewski NM, Beddhu S et al.; għall-Grupp ta' Riċerka SPRINT. Bikarbonat fis-serum u avvenimenti kardjovaskulari f'adulti bi pressjoni għolja: riżultati mill-Prova ta' Intervent tal-Pressjoni Sistolika tad-Demm. Nephrol Dial Trapjant 2020; 35: 1377–1384

Mirela Dobre