X'inhi l-għarfien il-ġdid dwar Korriment Akut fil-Kliewi?

Kuntatt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Korriment akut tal-kliewi: kunċetti attwali u għarfien ġdid

Kliem ewlieni: Akutakliewikorriment, kliewi, renali.

Astratt:

Sfond:Akutakliewikorriment, li qabel kien jissejjaħ akutrenalifalliment, huwa disturb kliniku kumpless u jkompli jkun assoċjat ma’ riżultati ħżiena. Huwa spiss jidher f'pazjenti rikoverati l-isptar, speċjalment f'pazjenti morda b'mod kritiku. Il-kawżi primarji taakutakliewikorrimenthuma maqsuma fi tliet kategoriji: prerenali, renali intrinsiku, u postrenali. Id-definizzjoni u l-istadju ta'akutakliewikorrimenthuma prinċipalment ibbażati fuq ir-riskju, korriment, falliment, telf, stadju finalikliewikriterji tal-marda (RIFLE), u l-akutakliewikorrimentkriterji tan-netwerk, li ġew definiti qabel. Madankollu, l-utilità klinika ta' dawn il-kriterji għadha inċerta. Diversi bijomarkaturi bħal Cystatin C u lipocalin assoċjat man-newtrophil gelatinase ġew ssuġġeriti għad-dijanjosi, il-klassifikazzjoni tas-severità, u l-aktar importanti, il-modifika tar-riżultat f'akutakliewikorriment.

Metodi: Letteratura kurrenti dwar id-definizzjoni, il-bijomarkaturi, il-ġestjoni, u l-epidemjoloġija ta'akutakliewikorrimentġiet riveduta billi fittxet kliem ewlieni fid-databases Medline u PubMed.

Riżultati: L-epidemjoloġija, il-patofiżjoloġija, u d-dijanjosi ta'akutakliewikorrimentġew diskussi. L-implikazzjonijiet kliniċi ta 'bijomarkaturi ġodda u l-ġestjoni ta'akutakliewikorrimentġew diskussi wkoll.

Konklużjonijiet: Id-definizzjonijiet attwali ta'akutakliewikorrimenthuma bbażati fuq il-RIFLE,akutakliewikorrimentnetwerk, u l-kriterji KDIGO. Għalkemm dawn il-kriterji ġew validati b'mod wiesa', għad fadal xi limitazzjonijiet. Peress liakutakliewikorrimenthija komuni u ta 'ħsara, għandhom jittieħdu l-miżuri preventivi kollha biex tiġi evitata l-okkorrenza tagħha. Bħalissa, m'hemm l-ebda rwol definittiv għal bijomarkaturi ġodda.

Cistanchejistgħu jevitawakutakliewikorriment.

Introduzzjoni

Akutakliewikorrimenthuwa disturb kliniku kumpless li huwa assoċjat ma 'morbidità u mortalità severa. Minkejja l-avvanzi teknoloġiċi filrenaliterapija ta' sostituzzjoni,akutakliewikorrimenttkompli tkun assoċjata ma’ riżultati ħżiena.akutakliewikorrimenthuwa sindromu ta 'telf f'daqqa tal-kliewifunzjoni eskretorja ta ', ħafna drabi bl-oligurja, li normalment iseħħ fuq sigħat għal jiem.akutakliewikorrimenthija komuni f'pazjenti rikoverati l-isptar, speċjalment f'pazjenti morda b'mod kritiku. 1 Fil-maġġoranza tal-pazjenti, l-irkupru tal-funzjoni tal-kliewi ġeneralment jidher; madankollu, ħafna pazjenti jibqgħu dipendenti fuq id-dijalisi jew jitħallew b'mod severrenaliindeboliment. 1,2 Peress severaakutakliewikorrimenthija assoċjata ma 'rata għolja ta' mortalità, għandhom jittieħdu l-miżuri preventivi kollha biex jiġi evitat il-piż tqil ta 'din l-entità klinika komuni, iżda ġeneralment injorata.

Epidemjoloġija

ĠolKilwaLinji gwida dwar il-prattika klinika tal-Mard li jtejbu l-Eżitu Globali (KDIGO),akutakliewikorrimenthija definita bħala xi wieħed minn dan li ġej: żieda fil-krejatinina fis-serum (sCr) b'Ikbar minn jew ugwali għal 0.3 mg/dl (Akbar minn jew ugwali għal 26.5 µmol/l) fi żmien 48 siegħa; jew żieda fil-krejatinina fis-serum għal Akbar minn jew ugwali għal 1.5 darbiet il-linja bażi, li hija magħrufa jew preżunta li seħħet fis-7 ijiem preċedenti; jew volum tal-awrina<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">akutakliewikorrimenthuma bbażati fuq ir-riskju, korriment, falliment, telf, stadju finalikliewimarda (RIFLE) kriterji 4 u lakutakliewikorrimentkriterji tan-netwerk, 5 li ġew definiti qabel.

L-inċidenza ta 'akutakliewikorrimenttvarja skont il-popolazzjonijiet differenti tal-pazjenti, id-differenzi fil-parametri użati għall-kriterji, u l-ħin tal-endpoints. Fi studju bbażat fuq il-popolazzjoni ta’akutakliewikorrimentbl-użu tal-kriterji RIFLE, l-inċidenza annwali taakutakliewikorrimentkien 2147 għal kull miljun popolazzjoni. 6 Dan l-istudju eżamina pazjenti rikoverati fl-isptar li fihom kien tkejjel sCr biss. Fi studju komunitarju ieħor, l-inċidenza annwali ta’ li ma jeħtiġux dijaliżi u li jeħtieġu d-dijalisiakutakliewi korrimentkienu rispettivament 3841 u 244 għal kull miljun popolazzjoni. 7 Madankollu, il-kriterji użati għad-dijanjosi taakutakliewikorrimentkienu differenti mill-kriterji RIFLE, u l-krejatinina bażi kienet derivata mill-krejatinina l-aktar baxxa waqt id-dħul.

Studji reċenti fl-isptarijiet irrappurtaw li 3.2-21 fil-mija tal-pazjenti kollha rikoverati fl-isptar u sa 50 fil-mija tal-pazjenti li ddaħħlu fit-taqsima tal-kura intensiva jiżviluppawakutakliewikorriment. ^8-10

Patofiżjoloġija

Akutakliewikorrimentissa huwa meqjus bħala sindromu kliniku wiesa' li jinkludi diversi etjoloġiji, inkluż nekrożi tubulari akuta, ażotemija prerenali, nefrite interstizjali akuta, glomerulari akuta u vaskulitika.renalimard, u nefropatija ostruttiva postrenali akuta. Xi wħud minn dawn il-kundizzjonijiet jistgħu jeżistu flimkien fl-istess pazjent. 4,5 Indebolimentrenalifluss tad-demm jista 'jwassal għal korriment hypoxic lill-renaliċelluli tubulari billi jnaqqsu l-ATP intraċellulari, ifixklu l-omeostażi tal-kalċju intraċellulari, infiltrazzjoni ta 'lewkoċiti, jweġġgħu l-endotelju, jirrilaxxaw ċitokini u molekuli ta' adeżjoni, u jikkawżaw apoptożi. 11 Madankollu, din il-kaskata iskemika għandha ftit rilevanza klinika għal mard bħal sepsis. 12 Karatteristika oħra importanti ta’ dan il-mudell iskemiku hija l-ftit rilevanza għal perjodi ta’ tnaqqis fil-perfużjoni, kif jidher waqt kirurġija maġġuri, peress li 80 fil-mija.renali-okklużjoni ta 'l-arterja għal 2 h ma twassalx għal sostnutrenalidisfunzjoni. 13

Filakutakliewikorriment, is-sistema renin-angiotensin-aldosterone, il-renalisistema simpatetika, u s-sistema ta 'feedback tubuloglomerulari huma attivati. Dawn il-bidliet ċirkolatorji jinduċurenalivażokostrizzjoni u twassal għal żieda fir-rilaxx ta 'arginine vasopressin, li tikkontribwixxi għaż-żamma tal-ilma. 14

Dijanjosi

L-evalwazzjoni klinika ta'akutakliewikorrimentjinkludi storja bir-reqqa u eżami fiżiku bir-reqqa. Peress li m'hemm l-ebda sintomu speċifiku jew sinjal għal korriment akut tal-kliewi, ġeneralment jiġi djanjostikat fil-kuntest ta 'mard akut ieħor. L-aktar sinjal komuni huwa oliguria, iżda la huwa speċifiku u lanqas sensittiv. 15 sCr u konċentrazzjonijiet ta 'urea huma l-aktar parametri użati. F'pazjenti b'konċentrazzjonijiet ogħla ta' sCr, huwa importanti li ssir distinzjoni jekk il-pazjent għanduxakutakliewikorriment, kronikakliewimard, jew mard akut superimpost fuq mard kroniku. F'dan il-kuntest, xi ħjiel dijanjostiku li jissuġġerixxu l-preżenza ta 'kronikakliewimardjista 'jkun ta' għajnuna, jiġifieri, sCr anormali qabel il-preżentazzjoni, fatturi ta 'riskju assoċjati (eż., pressjoni għolja jew dijabete), kors kliniku bil-mod għall-preżentazzjoni ta' mard, u anemija normoċitika.Renaliultrasonografija tista 'tipprovdi evidenza ta' mard kroniku ma żgħarkliewi. 16

F'xi każijiet,akutakliewikorrimentiseħħ sekondarju għal mard parenkimali infjammatorju bħal vaskulite, glomerulonefrite, u nefrite interstizjali. F'dawn il-pazjenti, il-karatteristiċi kliniċi ta' dawn id-dijanjosi jinkludu manifestazzjonijiet sistemiċi fil-vaskulite, il-preżenza ta 'ematurja makroskopika fil-glomerulonefrite, u/jew il-bidu reċenti ta' kura b'mediċina magħrufa li tikkawża nefrite interstizjali għandhom jiġu kkunsidrati. Pressjoni għolja malinna, nekrożi kortikali bilaterali, pjelonefrite, amilojdożi, u nefrotossini huma kawżi oħra magħrufa ta’ parenkimali.akutakliewikorriment. 16

Fin-nuqqas ta' ostruzzjoni jew kawża ċara prerenali, mikroskopija tal-awrina b'ematurja, proteinurja jew ċelluli ħomor frammentati, casts ta 'ċelluli ħomor, casts ta' ċelluli bojod, jew casts granulari u kwalunkwe kombinazzjoni ta 'dawn il-fatturi tissuġġerixxi konsiderevolment bidliet patoloġiċi glomerulari. Għalkemm is-sensittività tat-test hija fqira, kampjuni tal-awrina għandhom jiġu ttestjati għall-eosinofili fis-suspett ta 'nefropatija interstizjali. 16

Il-konċentrazzjonijiet sCr u l-konċentrazzjonijiet ta 'urea fil-plażma huma markaturi insensittivi tar-rata ta' filtrazzjoni glomerulari, peress li huma modifikati minn nutrizzjoni, fsada gastrointestinali, terapija kortikosterojdi, dieta għolja ta 'proteini, massa tal-muskoli, età, sess u risuxxitazzjoni aggressiva ta' fluwidu. 16,17 Tabilħaqq, livelli miżjuda ta 'dawn il-prodotti ta' skart huma osservati biss meta r-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari tonqos b'aktar minn 50 fil-mija u ma turix bidliet dinamiċi fir-rati ta' infiltrazzjoni. Minħabba l-limitazzjonijiet ta 'sCr imsemmija hawn fuq, mhuwiex markatur ideali għalrenalifunzjoni. Madankollu, il-livell sCr huwa assoċjat ħafna mar-riżultat f'pazjenti b'akutakliewikorriment. 18

Drogi uakutakliewikorriment

Fil indotti mid-drogaakutakliewikorriment, ħafna pazjenti jippreżentaw stat poliuriku, u għalhekk, huwa meħtieġ indiċi għoli ta 'suspett għad-dijanjosi. 16,17 Xi mediċini preskritti ta’ spiss bħal aminoglycosides, amphotericin, mediċini anti-infjammatorji mhux sterojdi, methotrexate, cisplatin, ciclosporin, inibituri tal-enżimi li jikkonvertu angiotensin, u imblokkaturi tar-riċetturi tal-anġjotensin jidhru li huma responsabbli għalakutakliewikorrimentf'madwar 20 fil-mija tal-pazjenti, speċjalment f'pazjenti morda b'mod kritiku. 19

Kawża importanti ta 'akutakliewi korrimenthuwa l-użu ta 'aġenti ta' kuntrast jodjati fi proċeduri dijanjostiċi bħall-anġjografija. 20 In-nefropatija kkaġunata mill-kuntrast tista' tiġi evitata bl-użu ta' aġenti iso-osmolar u infużjoni isotonika salina. 20,21

Bijomarkaturi ġodda

Kif imsemmi hawn fuq, il-livell tal-krejatinina ma jiskoprixakutakliewikorrimentfil-pront. Matul l-aħħar għaxar snin, l-iskoperta u l-validazzjoni ta 'bijomarkaturi uniċi ta'kliewikorriment kisbu interess sinifikanti. Fost dawn il-bijomarkaturi, lipokalin assoċjat ma' newtrophil gelatinase (NGAL) u Cystatin C huma l-aktar studjati ta' spiss. Dawn il-markaturi promettenti jidhru li jinbidlu aktar kmieni milli jagħmlu l-konċentrazzjonijiet ta’ sCr, billi juru aspetti differenti ta’renalikorriment. Pereżempju, il-konċentrazzjonijiet ta' Cystatin C huma relatati ma' bidliet fir-rata ta' filtrazzjoni glomerulari, 22 filwaqt li l-konċentrazzjonijiet ta' NGAL huma relatati ma' stress tubulari jew korriment. 23 Bidliet f'dawn il-bijomarkaturi bit-trattament jew l-irkupru jissuġġerixxu li jistgħu jintużaw ukoll biex jimmonitorjaw l-interventi. 24 Barra minn hekk, jistgħu jiddistingwu maġġoranza ta’ pazjenti li m’għandhomxakutakliewikorrimentskond kriterji bbażati fuq il-krejatinina iżda għandhom grad takliewistress jew korriment li huwa assoċjat ma’ riżultati agħar. 25

Cystatin C issa hija kkunsidrata bħala markatur superjuri meta mqabbla ma 'sCr kemm f'mudelli ta' annimali kif ukoll f'ambjenti kliniċi ta 'kroniku.kliewimard. 26,27 Madankollu, mhuwiex ċar jekk il-valur taċ-ċistatina Ċ huwiex ġeneralizzabbli għall-forom kollha ta’akutakliewikorrimentjew le. Barra minn hekk, l-analiżi ta 'cystatin C hija affettwata mid-dijabete, ipertirojdiżmu, infjammazzjoni, dożi kbar ta' kortikosterojdi, iperbilirubinemija, fattur rewmatiku u ipertrigliċeridemija.²⁸

NGAL huwa l-aktar studjat b'mod estensivrenalibijomarkatur u ġie muri f’meta-analiżi reċenti li l-livelli ta’ NGAL fis-serum u fl-awrina huma

mhux biss dijanjostiku taakutakliewikorriment, iżda li pprevedew ukoll ir-riżultati kliniċi, bħall-ħtieġa għall-bidu tad-dijalisi, u l-mortalità. 25

Sal-lum, bosta bijomarkaturi oħra bħal mikroalbumina, N-acetyl-ß-D-glucosaminidase,kliewimolekula ta' korriment-1, interleukin-18, proteina li tgħaqqad l-aċidu xaħmi tal-fwied, netrins, u nestin ġew studjati għad-dijanjosi, il-klassifikazzjoni tas-severità, u l-aktar importanti, il-modifika tar-riżultat f'akutakliewikorriment. 29,30 Madankollu, se jkunu meħtieġa aktar studji kliniċi biex jippruvaw is-superjorità vera u l-effettività tan-nefqa ta 'bijomarkaturi ġodda fuq il-krejatinina.

Ġestjoni Ġenerali

Peress li m'hemm l-ebda farmakoterapija stabbilita għalakutakliewikorriment, għandhom jittieħdu l-miżuri preventivi kollha biex tiġi evitata l-okkorrenza tagħha. Per eżempju, jekk qabelrenalifatturi jikkontribwixxu, għandhom jiġu identifikati u amministrazzjoni rapida ta 'fluwidi ġol-vini għandha titwettaq malajr. F'dan ir-rigward, l-assoċjazzjoni bejn bilanċ pożittiv tal-fluwidu u żieda fil-mortalità ta' 60-ġurnata għandha tinżamm f'moħħha. 31 F’pazjenti morda kritikament resuscitati bil-fluwidu b’oligurja jew anurja evidenti, l-evitar ta’ tagħbija żejda ta’ fluwidu jista’ jiġi pprovdut bil-bidu ta’renaliterapija ta’ sostituzzjoni fi stadju bikri. 16

L-istatus tal-volum ċentrali jista 'jiġi mmonitorjat permezz ta' eżami fiżiku, pressjoni venuża ċentrali, u kejl tal-pressjoni tad-demm u r-rata tal-qalb. L-appoġġ nutrittiv għandu jinbeda kmieni b'kaloriji, proteini, oligoelementi u vitamini adegwati. 17

L-iperkalemija għandha tiġi kkurata b'insulina, destrożju, infużjoni ta' bikarbonat, u/jew salbutamol nebulizzat. Jekk il-konċentrazzjoni tal-potassju fis-serum hija ogħla minn 7 mmol/L jew jekk ikunu preżenti sinjali elettrokardjografiċi ta' iperkalemija, 10 ml ta' 10 fil-mija glukonat tal-kalċju għandhom jingħataw ukoll ġol-vina. 16,17

Bħala l-effett nefroprotettiv ta 'renali-dopamine ta 'doża jew doża baxxa ġiet miċħuda minn sejbiet minn diversi reviżjonijiet sistematiċi, l-użu ta' din l-istrateġija mhux rakkomandat. 17,32,33

Għalkemm id-dijuretiċi tal-linja bħal furosemide u bumetanide huma komunement użati fil-ġestjoni taakutakliewikorriment, l-użu tagħhom mhux rakkomandat għall-prevenzjoni jew it-trattament ta 'akutakliewikorriment, ħlief fil-ġestjoni ta 'tagħbija żejda tal-volum. 17

Renaliterapija ta' sostituzzjoni

Meta tiddeċiedi għalrenaliterapija ta 'sostituzzjoni (RRT), il-kliniċi jridu jqisu xi fatturi bħall-konċentrazzjonijiet ta' potassju, kreatinina u urea; status tal-fluwidu; produzzjoni ta' l-awrina; il-kors ġenerali tal-marda tal-pazjent; u l-preżenza ta 'kumplikazzjonijiet oħra.

Indikazzjonijiet assoluti għall-bidu ta' RRT: 16

1. Anurija (ħruġ ta 'awrina negliġibbli għal 6 sigħat)

2. Oligurja severa (ħruġ ta 'awrina<200 ml="" over="">

3. Hyperkalemia (potassium concentration >6.5mmol/L)

4. Aċidożi metabolika severa (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">

5. Tagħbija eċċessiva tal-volum (speċjalment edema pulmonari li ma tirrispondix għad-dijuretiċi)

6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 µmol/L)

7. Kumplikazzjonijiet kliniċi tal-uremija (eż., enċefalopatija, perikardite, newropatija)

Peress li l-uniċi studji li jorbtu ż-żmien mar-riżultat huma ta 'osservazzjoni, l-aħjar ħin biex tibda RRT għadu dibattibbli. 34,35 Il-forom disponibbli ta' RRT jinkludu: dijaliżi kontinwi, intermittenti u peritoneali. RRT kontinwu jinkludi filtrazzjoni waħedha (jiġifieri, emofiltrazzjoni venuża-venuża kontinwa) jew diffużjoni waħedha (eż., emodijalisi venosa kontinwa), jew it-tnejn (eż. emodijafiltrazzjoni venosa kontinwa). 16 Peress li l-ebda provi kkontrollati randomised mhuma jqabblu emodijalisi intermittenti RRT intermittenti jew kontinwa, dijalisi bil-mod b'effiċjenza baxxa, ma RRT kontinwu, kollha jidhru li huma għażliet aċċettabbli. 36

Peress li mhuwiex ċar, l-AcuteRenaliNetwerk ta 'Prova (ATN) 37 u Evalwazzjoni Randomised ta' Livell Normali versus Augmented ta 'RenaliProva ta' Sostituzzjoni (RENALI) 38 studju

ġew iddisinjati biex jinvestigaw l-intensità xierqa ta’ RRT. It-tnejn ma wrew l-ebda differenza fir-rati ta' sopravivenza b'intensità dejjem tiżdied ta' RRT. L-evidenza attwali tissuġġerixxi li d-doża preskritta ta' RRT għandha tkun ekwivalenti għal 20-30 ml/kg/h ta' RRT kontinwu jew RRT intermittenti tliet darbiet fil-ġimgħa. Dan jeħtieġ monitoraġġ bir-reqqa peress li ħafna drabi jkun hemm tnaqqis sinifikanti fid-doża mogħtija kontra dik preskritta. Pazjenti emodinamikament instabbli għandhom preferibbilment jirċievu RRT kontinwu. 37,38,39

Konklużjoni

Peress liakutakliewikorrimenthija komuni, ta 'ħsara, u li tista' tittratta, l-isforzi kollha għandhom ikunu ffukati fuq jimminimizzaw il-kawżi ta 'akutakliewikorriment, dwar iż-żieda fil-kuxjenza dwar l-importanza ta 'kejl serjali ta' sCr f'pazjenti b'riskju għoli, u dwar id-dokumentazzjoni tal-volum tal-awrina f'pazjenti morda akut biex tinkiseb dijanjosi bikrija; s'issa m'hemm l-ebda rwol definittiv għall-bijomarkaturi alternattivi.

Referenzi

Is-sors huwa minn Yavuzer Koza, Dipartiment tal-Kardjoloġija, Fakultà tal-Mediċina tal-Università Ataturk, Erzurum, it-Turkija