Liema Huwa Aħjar Għal Pressjoni Għolja Renovaskulari, Kirurġija jew Drogi?

Klinikament, stenosi tal-arterja renali (RAS) hija prinċipalment ikkaratterizzata minn pressjoni għolja sekondarja, insuffiċjenza renali, u edema pulmonari akuta. Skont proċessi patofiżjoloġiċi differenti, l-istenosi tal-arterja renali hija maqsuma f'aterosklerożi tal-arterja renali, displasja fibromuskolari tal-arterja renali, u tipi oħra ta 'leżjonijiet. L-għażla tat-terapija tad-droga jew ir-rivaskularizzazzjoni kirurġika kienet mimlija kontroversja. Il-Professur Wan Jianxin mill-Ewwel Sptar Affiljat tal-Università Medika ta 'Fujian ta interpretazzjoni fil-fond ta' dan is-suġġett kontroversjali.

Ikklikkja għall-estratt ta' cistanche deserticola għall-mard tal-kliewi

Kif tiġi vvalutata RAS?

Il-kirurġija ta 'rivaskularizzazzjoni, rappreżentata minn stenting ta' l-arterja renali, biddlet l-istatus ta 'dipendenza fuq id-droga tat-trattament RAS. Madankollu, skont ir-riżultati ta 'numru ta' provi kkontrollati randomised (RCTs) f'dawn l-aħħar snin, xi riċerkaturi wrew li l-pazjenti jibbenefikaw mir-rivaskularizzazzjoni u li għandhom L-għażla tiegħu bħala l-aħjar trattament ġie mistoqsi. Fl-aħħar 20 sena, bl-iżvilupp ta 'teknoloġija dijanjostika, ir-rata ta' skoperta ta 'stenosi tal-arterja renali kienet qed tiżdied, u Doppler ultrasoniku tal-arterja renali jista' jiskopri biss stenosi tal-arterja renali li taqbeż is-60 fil-mija, u grad iżgħar ta 'stenosi jeħtieġ anġjografija. Dijanjosi kirurġika, inkluż anġjografija diretta, CT, MAR, eċċ.

Ħafna mill-istudji jiddefinixxu stenosi tal-arterja renali bħala aktar minn 50 fil-mija stenosis u stenosi severa bħala aktar minn 70 fil-mija. Ħafna jemmnu li l-stenosi tal-arterja renali unilaterali trid taqbeż is-70 fil-mija biex tikkostitwixxi riskju għall-kliewi. It-tqegħid ta' stent għalhekk sar it-trattament standard għall-stenosi tal-arterja renali. Minħabba l-faċilità ta 'tħaddim u l-konsistenza għolja ta' evalwazzjonijiet radjoloġiċi, numru konsiderevoli ta 'speċjalisti ta' intervent iqiegħdu stents ladarba jsibu stenosi tal-arterja renali, irrispettivament mill-benefiċċju kliniku. Fil-preżent, hemm mill-inqas tliet esperti ta 'intervent f'oqsma differenti li jikkompetu għal trattament ta' intervent ta 'stenosi ta' l-arterja renali, u l-pazjenti spiss isibu stenosi ta 'l-arterja renali fi proċeduri oħra ta' anġjografija. Għalhekk, aktar standardizzazzjoni tal-indikazzjonijiet kirurġiċi u ż-żmien tal-bidu hija meħtieġa fid-dijanjosi u t-trattament.

Minbarra l-evalwazzjoni radjoloġika, testijiet invażivi, rappreżentati minn arterjografija renali transcatheter, jistgħu jintużaw ukoll bħala approċċ dijanjostiku rakkomandat tal-Kulleġġ Amerikan tal-Kardjoloġija/American Heart Association (ACC/AHA) I Klassi (evidenza ta 'livell B). Ta 'min jinnota li jekk ikun hemm manifestazzjonijiet kliniċi rakkomandati mill-klassi I, u l-pazjent se jgħaddi minn anġjografija periferali jew koronarja, anġjografija renali għandha ssir fl-istess ħin, inkella, jekk l-arterjografija renali ssir waħedha, tissejjaħ " immexxi mill-kuntrast”. jippromwovu.

Il-kirurġija għandha tkun għażla għat-trattament RAS?

F'termini tal-proċess patofiżjoloġiku, RAS hija parti mill-aterosklerożi sistemika u ġeneralment teħtieġ mediċini kontra l-pressjoni għolja, statins, u mediċini kontra l-plejtlits. Għalhekk, l-anzjani, nisa, pressjoni għolja, mard koronarju ta 'tliet bastimenti, mard arterjali periferali, mard kroniku tal-kliewi (CKD), dijabete, tipjip, livelli baxxi ta' lipoproteina ta 'densità għolja u l-użu ta' aktar minn żewġ mediċini kardjovaskulari huma kollha RAS ta ' gruppi ta' riskju.

Il-manifestazzjonijiet kliniċi ewlenin ta 'RAS huma stenosi asintomatika, pressjoni għolja renovaskulari, nefropatija iskemika, u edema pulmonari rikorrenti. Għalhekk, l-għan ġenerali tat-trattament RAS huwa li titbaxxa l-pressjoni tad-demm u ssalva l-kliewi. Għal pazjenti b'RAS b'manifestazzjonijiet differenti, id-direzzjonijiet speċifiċi tat-trattament huma wkoll differenti:

F'pazjenti bi pressjoni għolja predominanti renovaskulari, l-għan huwa li jittejjeb il-kontroll tal-pressjoni tad-demm;

F'pazjenti b'nefropatija iskemika bħala l-manifestazzjoni predominanti, l-għan huwa li jittardja t-tnaqqis renali jew ittejjeb il-funzjoni renali;

F'pazjenti b'kumplikazzjonijiet oħra bħala l-manifestazzjoni ewlenija, it-trattament sintomatiku huwa t-trattament ewlieni, inkluż edema pulmonari rikorrenti, insuffiċjenza renali akuta wara l-applikazzjoni ta 'imblokkaturi tar-renin-angiotensin, eċċ.

B'kuntrast, fil-maġġoranza l-kbira tal-evidenza, it-terapija ta' intervent m'hi ta' ebda benefiċċju jekk pazjenti b'RAS ma jkollhomx manifestazzjonijiet kliniċi. Għalkemm studji retrospettivi wrew li t-terapija ta 'intervent ittejjeb is-sopravivenza, studji prospettivi le. Fl-istess ħin, għalkemm l-stenosi tal-arterja renali hija relatata mill-qrib mar-riskju kardjovaskulari, l-ebda studju ma wrew li terapija ta' intervent tista' ttejjeb il-pronjosi kardjovaskulari [1-2]. Ir-raġuni għaliex mhux it-trattamenti ta 'intervent kollha jistgħu jġibu benefiċċji tinsab fl-aspetti li ġejjin:

Pressjoni għolja kkumplikata bi stenosi ta 'l-arterja renali ma tistax tiġi distinta minn pressjoni għolja renovaskulari: pressjoni għolja essenzjali u RAS mingħajr manifestazzjonijiet kliniċi spiss jeżistu flimkien, li hija l-aktar raġuni fundamentali għaliex il-pressjoni tad-demm ma tistax tiġi kkontrollata b'mod effettiv wara t-tqegħid ta' stent. Barra minn hekk, pressjoni għolja essenzjali tista 'wkoll teżisti ma' pressjoni għolja renovaskulari, f'liema każ it-tqegħid ta 'stent ukoll ma jistax jeħles kompletament lill-pazjent minn terapija tad-droga kontra l-pressjoni għolja.

Barra minn hekk, RAS b'nefropatija iskemika mhijiex distinta minn RAS b'CKDs oħra: il-maġġoranza l-kbira tal-pazjenti b'nefropatija iskemika ma jibbenefikawx minn angioplasty, għalhekk huwa ta 'sfida li jiġi ddeterminat liema pazjenti se jibbenefikaw minnha s-suġġett. Fi studju ta’ 68 pazjent b’CKD u RRAS akbar minn 70 fil-mija li ma għaddewx minn intervent għal 3 snin, 10 pazjenti biss (15 fil-mija) kellhom tnaqqis fir-rata ta’ filtrazzjoni glomerulari (GFR) ta’ aktar minn 50 fil-mija mil-linja bażi [3] , li jfisser li ħafna pazjenti mingħajr kirurġija ta 'intervent x'aktarx li jżommu funzjoni renali stabbli.

Ir-rivaskularizzazzjoni tal-kliewi għandha żewġ riżultati għal bidliet fil-funzjoni tal-kliewi, pożittivi, jiġifieri, titjib tal-GFR, stabbilizzazzjoni, jew tnaqqis bil-mod, u negattivi, jiġifieri deterjorazzjoni aċċellerata tal-funzjoni renali, li jindikaw l-effetti sekondarji korrispondenti tagħha (trombożi tal-arterji, korriment tal-iskemija-riperfużjoni. , u kuntrast ħsara medja). ) ikkawża deterjorament tal-funzjoni renali. Għalhekk, il-Professur Wan Jianxin jemmen li jekk il-funzjoni renali tkun stabbli qabel it-trattament ta 'intervent, il-funzjoni tal-kliewi hija verament imtejba wara t-trattament, inkella, kwalunkwe riżultat ieħor ikun it-trattament ta' intervent mingħajr suċċess. Evidenza klinika multipli tissuġġerixxi li f'popolazzjonijiet mhux selettivi, stenting m'għandu l-ebda benefiċċju fit-titjib tal-funzjoni renali, u r-riskju ta 'deterjorazzjoni tal-funzjoni renali wara stenting huwa bejn wieħed u ieħor ugwali għall-benefiċċju [4-6]. Għalhekk, valutazzjoni funzjonali tal-pazjenti b'RAS hija meħtieġa biex jiġi deċiż jekk tużax kirurġija:

Indiċi ta 'reżistenza renali (RI) < 0.8, li jbassar li t-terapija ta' intervent hija ta 'benefiċċju għat-titjib tal-funzjoni renali, iżda hija inqas affidabbli;

Trans-lesion pressure gradient (GR)>20mmHg hija stenosi funzjonalment sinifikanti;

Il-qafas ċinematiku renali (RFC) huwa metodu utli biex jiġi evalwat il-fluss tad-demm renali;

Riżerva frazzjonali tal-fluss tad-demm renali (FFR).

Fl-istess ħin, ladarba l-kliewi jkunu atrofiati b'mod sinifikanti, ir-rivaskularizzazzjoni tal-kirurġija ta 'intervent mhux se ġġib aktar għajnuna. Dan jissuġġerixxi wkoll li r-riversibbiltà tal-funzjoni renali jew il-vijabbiltà tat-tessut renali hija konsiderazzjoni ewlenija fl-evalwazzjoni tal-għażla tat-trattament għal RAS. Fil-preżent, għad m'hemm l-ebda metodu effettiv biex jiġi identifikat jekk it-tessut renali huwiex vijabbli jew le. It-test ta 'sfida ta' Captopril-renin jista 'jipprovdi metodu effettiv, iżda għal pazjenti bi stenożi bilaterali ta' l-arterja renali jew rata ta 'filtrazzjoni glomerulari (GFR) inqas minn 50ml/min impreċiża, li tillimita ħafna l-applikazzjoni tagħha. Hemm teknoloġiji ġodda disponibbli, bħal immaġini ta 'reżonanza manjetika li jiddependu mil-livell ta' ossiġnu fid-demm [7], iżda s-sitwazzjoni attwali hija relattivament limitata. Għal pazjenti b'funzjoni renali li qed tonqos qabel l-intervent, kirurġija ta 'intervent tista' tkun ta 'benefiċċju. Barra minn hekk, it-tqegħid bilaterali ta 'stent RAS huwa effettiv biex itejjeb l-edema pulmonari akuta. Id-dejta turi li 94 fil-mija -100 fil-mija tal-pazjenti għandhom pressjoni tad-demm ikkontrollata u l-funzjoni tal-kliewi tjiebet, 77 fil-mija -91 fil-mija tal-pazjenti għandhom funzjoni renali stabbli wara t-trattament, u 77 fil-mija - Edema pulmonari ma tibqax sseħħ wara kirurġija f'100 fil-mija tal-pazjenti.

L-istudju kliniku tat-tqegħid ta 'stent, pressjoni tad-demm, u kontroll tal-lipidi fid-demm biex jipprevjeni l-progressjoni tal-funzjoni renali f'pazjenti bi stenosi indotta mill-arterjosklerożi renali fid-daħla (STAR) wera li [9] suġġetti li jirċievu impjantazzjoni ta' stent ma kellhom l-ebda benefiċċju ċar meta mqabbel mal-mediċina grupp ta’ trattament. L-istudju ASTAL [10] sab ukoll li pazjenti kkurati b'terapija ta' intervent ma kellhom l-ebda benefiċċju ċar meta mqabbla mal-grupp ta 'trattament tad-droga.

L-istudju CORAL [11] jemmen ukoll li t-terapija tad-droga flimkien ma 'stenting tal-arterja renali ma pprovdewx benefiċċji addizzjonali fil-prevenzjoni ta' avvenimenti kardjovaskulari u renali. Għandu jiġi enfasizzat li l-istudju CORAL ma temmx il-kontroversja dwar it-trattament ta 'stenosi tal-arterja renali aterosklerotika (ARAS), u lanqas ma jfissir li l-pazjenti ARAS m'għandhomx jgħaddu minn intervent minħabba r-riskju addizzjonali ta' kumplikazzjonijiet assoċjati mat-terapija ta 'intervent RAS. kura.

X'Għandek Tkun Taf Dwar Għażliet ta' Trattament RAS!

Wara li studjat il-progress tar-riċerka differenti, jidher li l-għażliet ta 'trattament għal RAS huma aktar ċari:

L-ewwel, l-importanza tat-terapija tad-droga f'RAS ma tistax tiġi injorata: il-pazjenti fl-istudju CORAL ingħataw kollha terapija attiva tad-droga, u l-grupp tad-droga biss kiseb riżultati aħjar f'avvenimenti kardjovaskulari u renali f'5 snin. F'dan l-istudju, trattamenti kontra l-plejtlits, kontra l-pressjoni għolja, li jbaxxu l-lipidi, kontroll taz-zokkor fid-demm, u trattamenti oħra tad-droga ngħataw skont il-linji gwida, u candesartan medoxomil ġie intervjenut fit-trattament kontra l-pressjoni għolja skont il-pjan.

It-tieni, stenting tal-arterja renali għandu jsegwi b'mod strett l-indikazzjonijiet: huwa meħtieġ li jiġu identifikati aktar pazjenti RAS li jistgħu jibbenefikaw minn trattament kirurġiku. Bħal dawk rakkomandati f'xi linji gwida bi pressjoni għolja reżistenti, pressjoni għolja malinna jew progressiva malajr; stenożi tal-arterja renali bilaterali severa jew stenożi renali unilaterali severa unilaterali; tnaqqis fil-pressjoni tad-demm akkumpanjat minn tnaqqis rapidu jew rikorrenti tal-GFR; Tnaqqis tal-GFR bi trattament b'inibitur tal-enzima li jikkonvertu angiotensin (ACEI) jew imblokkatur tar-riċettur tal-angiotensin (ARB); insuffiċjenza tal-qalb konġestiva rikorrenti u funzjoni ventrikulari tax-xellug insuffiċjenti biex tispjega, eċċ.

Fl-aħħarnett, huwa meħtieġ li wieħed ifittex tbassir li jista 'jkun effettiv għall-effett kliniku tal-kirurġija ta' intervent biex jiskopri l-valur ta 'tbassir reali ta' dawn l-indikaturi potenzjali, u mbagħad biex jesplora r-rispons tal-pazjenti skrinjati minn dawn il-prevedituri għat-trattament, u jqabbel il-vantaġġi. u liżvantaġġi ta 'diversi metodi ta' trattament. Ifhem li l-ebda kura waħda mhi se tkun ta’ benefiċċju għall-pazjenti kollha RAS. Għal pazjenti bħal dawn, ir-riskji u l-benefiċċji assoċjati mat-trattament għandhom jiġu individwalizzati permezz ta' eżami kliniku xjentifiku bir-reqqa.

Il-Professur Wan Jianxin jemmen li r-riċerka klinika tat ħafna ħjiel importanti, iżda ma solviex il-kontroversja dwar l-għażla tal-mod ta 'trattament RAS. Fl-era ta 'wara l-KORAL, fost il-metodi ta' trattament għal RAS, stenting ta 'l-arterja renali għal leżjonijiet bi stenosi moderata għal severa mingħajr relazzjoni kawżali ċara mal-funzjoni m'għandu l-ebda benefiċċju addizzjonali u għandu jintrema; filwaqt li għal pazjenti b'indikazzjonijiet, stenting tal-arterja renali Ir-rwol tal-stenting ma tħawwadx mir-riżultati tal-istudju ORAL. Opinjonijiet raġonevoli fuq iż-żewġ naħat huma ta 'min wieħed jaħseb u jesplora.

Fil-kirurġija ta 'intervent RAS, ARAS għandu riskju ogħla ta' emboliżmu aterosklerotiku, li jista 'jwassal għall-ostruzzjoni ta' vini żgħar tad-demm fil-kliewi u jżid ir-riskju ta 'ħsara irriversibbli lill-kliewi, u b'hekk jipprogressa għal nefropatija ateroembolika, li turi mard renali progressiv. falliment, li ħafna drabi jiġi ddijanjostikat ħażin bħala nefropatija tal-kuntrast. It-tqegħid ta 'apparat ta' protezzjoni emboliku qabel it-tqegħid ta 'stent jindirizza din il-problema, u l-preżenza ta' kumplikazzjonijiet bħal dawn taffettwa wkoll il-benefiċċju potenzjali ta 'terapija ta' intervent f'pazjenti RAS. Fl-istess ħin, il-Professur Wan Jianxin qasam il-ħsibijiet u l-esperjenzi tiegħu dwar l-indikazzjonijiet kliniċi tal-kirurġija intervent RAS:

F'pazjenti b'funzjoni tal-kliewi stabbli u tnaqqis stabbli, it-terapija ta 'intervent mhux probabbli li tibbenefika;

Pazjenti bi pressjoni għolja refrattarja jistgħu jibbenefikaw;

L-aħjar evidenza tinsab f'pazjenti bi stenosi bilaterali b'edima pulmonari, iżda l-evidenza mhix derivata minn studji retrospettivi;

M'hemm l-ebda benefiċċju ovvju għal stenting biss għal stenosi bilaterali iżda l-ebda indikazzjonijiet oħra;

Terapija ta' intervent għal pazjenti b'funzjoni renali li qed tonqos ma tistax tiggarantixxi riżultati;

Stenożi bilaterali severa jew stenosi tal-arterja renali solitarja b'funzjoni renali mnaqqsa hija inqas ċara.

Agħti fil-qosor

Minħabba l-limitazzjonijiet tal-proċeduri ta 'intervent, il-prattika klinika attwali ta' intervent RAS hija relattivament limitata. L-indikazzjonijiet ta' intervent attwali għal RAS se jiffokaw fuq il-benefiċċju kliniku aktar milli fuq l-identifikazzjoni radjoloġika. Għalhekk, id-deċiżjoni ta 'esperti ta' intervent li jintervjenu fl-stenosi ta 'l-arterja renali ma tistax tiġi iżolata, u għall-inqas teħtieġ kollaborazzjoni multidixxiplinari inklużi nefrologi. Barra minn hekk, meta jitqiesu r-riskji u l-benefiċċji kliniċi tal-intervent RAS, huwa possibbli wkoll li jiġi kkunsidrat l-involviment tal-pazjenti biex jitjieb il-valur prattiku tal-kollaborazzjoni bejn bosta partijiet. Xi kumplikazzjonijiet ta 'intervent, bħal emboliżmu aterosklerotiku, jaffettwaw ukoll il-benefiċċju ta' terapija ta 'intervent f'pazjenti RAS. Hekk kif l-apparati ta 'protezzjoni emboliku jsiru aktar konvenjenti u adattati għal diversi interventi renali, huwa possibbli li l-inċidenza ta' nefropatija embolika aterosklerotika tonqos.

Ir-riċerka qed tkompli ssib l-aħjar mod biex tbassar il-popolazzjoni li se tibbenefika minn terapija ta 'intervent renali. Studji kurrenti RCT wrew li t-terapija ta 'intervent mhix superjuri għat-terapija tad-droga. Jekk il-funzjoni tal-kliewi hija stabbli u l-ipertensjoni tista' tiġi kkontrollata b'mediċini fl-aħħar 6-12 xhur, terapija ta' intervent mhix rakkomandata. Il-biċċa l-kbira tal-evidenza tappoġġja terapija ta' intervent għal pazjenti b'F'każijiet ta' stenosi bilaterali b'edima pulmonari, evidenza klinika oħra li tappoġġja l-intervent RAS għadha għaddejja.

għal aktar informazzjoni:ali.ma@wecistanche.com