X'Jista' Jagħmel Cistanche Fuq Korriment Akut fil-Kliewi

Kuntatt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

HARUNA MIDORI KUMAMOTO* U KENICHIRO YAITA**

* Dipartiment tal-Mediċina Interna Ġenerali,

** Diviżjoni tal-Mard Infettiv, Isptar Ġenerali Chidoribashi, Fukuoka 812-8633, Ġappun

Riċevuta 7 ta' Lulju 2019, Aċċettata fil-15 ta' Ottubru 2019

Pubblikazzjoni bil-quddiem J-STAGE 21 ta’ Settembru 2021

Editjat minn YOSHIHIRO FUKUMOTO

Sommarju:

Sommarju: Endokardite infettiva nosokomjali hija marda relattivament rari, iżda kritika. Raġel Ġappuniż ta’ 80 sena b’artrite psorjatika li kien qed jiġi kkurat bi prednisolone iddaħħal għal qtugħ ta’ nifs. L-ewwel dijanjosi kienet pnewmonja assoċjata mal-kura tas-saħħa, u nbeda piperacillin/tazobactam. Il-kultura tad-demm tal-pazjent kienet negattiva fil-ħin tad-dħul. Matul it-trattament, akutkliewikorriment seħħet minħabba l-użu ta 'antibijotiċi. L-emodijalisi saret permezz ta’ kateter venuża ċentrali fil-vina ġugulari interna. Wara t-trattament tal-pnewmonja, il-pazjent esperjenza bidu f'daqqa ta 'deni akkumpanjat minn telf tas-sensi. Il-kulturi tad-demm mill-vina periferali u l-kateter venuża ċentrali kienu pożittivi għal Staphylococcus aureus suxxettibbli għal methicillin. L-ekokardjografija transtoraċika żvelat friegħi tal-veġetazzjoni stringy mwaħħla mal-valv mitrali nattiv. Immaġini ta 'reżonanza manjetika wrew ukoll doċċa ta' emboli fil-moħħ. Ceftriaxone u vancomycin ġew amministrati; madankollu, il-pazjent miet wara infart ċerebrali massiv. Każijiet ta' mortalità fl-isptar minn endokardite nosokomjali huma ogħla mir-rati ta' endokardite miksuba fil-komunità. Il-kliniċisti għandhom jagħtu attenzjoni mill-qrib lill-fatturi ta’ riskju għal endokardite infettiva nosokomjali. Dawn il-fatturi ta 'riskju jinkludu apparat vaskulari fit-tul, artrite psorjatika, u terapija kortikosterojdi.

Kliem ewlieni:Cistanche, kliewi, mard tal-kliewi, endokardite infettiva nosokomjali, infarti ċerebrali multipli, Staphylococcus aureus suxxettibbli għal meticillin, artrite psorjatika

Cistanche

INTRODUZZJONI

Dijanjosi ta' endokardite infettiva (IE) għadha ta' sfida, u r-rata ta' mortalità tibqa' għolja. Rapport reċenti stabbilixxa l-ħin medjan qabel dijanjosi ta' IE għal 14-il jum [1]. Anke b'titjib drammatiku, ir-rata ta 'mortalità fl-isptar hija ta' madwar 20 fil-mija għal dawn il-pazjenti [2]. Barra minn hekk, id-dijanjosi u l-ġestjoni ta' IE nosokomjali għadhom ta' importanza akbar, minħabba rati ta' mortalità li huma ħafna ogħla minn dawk ta' IE miksuba mill-komunità [3-5]. Ir-raġuni hija li ħafna mill-pazjenti huma anzjani u għandhom komorbiditajiet bħal kimoterapija għal tumuri malinni,

u l-emodijalisi [5]. Hawnhekk, nirrapportaw każ ta' IE nosokomjali minħabba Staphylococcus aureus suxxettibbli għal methicillin (MSSA). Matul il-ġestjoni ta 'dan il-każ, seħħew infarti ċerebrali multipli u puplesija massiva, li kkawżaw il-mewt tal-pazjent. Aħna nippreżentaw dan il-każ u reviżjoni tal-letteratura biex niddiskutu l-importanza klinika tar-rikonoxximent tal-IE nosokomjali.

PREŻENTAZZJONI TAL-KAŻ

Raġel Ġappuniż ta’ 80 sena ġie riferut l-isptar tagħna minħabba dispnea u sogħla mxarrba li baqgħet għaddejja għal tlett ijiem. Il-pazjent kellu storja medika ta’ artrite psorjatika, insuffiċjenza kronika tal-qalb (rigurġitazzjoni ħafifa tal-valv mitrali u rigurġitazzjoni ħafifa tal-valv trikuspide), fibrillazzjoni atrijali parossiżmatika, mard pulmonari ostruttiv kroniku,kliewi mard, pressjoni għolja, pankreatite kronika, marda ta 'Alzheimer, u alkoħoliżmu. Għat-trattament ta' artrite psorjatika, {{0}} mg/jum ta' prednisolone kien ġie preskritt għal mill-inqas 6 snin. Il-konsum tas-sigaretti tal-pazjent kien ta' 62 pakkett-sena, u l-konsum tal-alkoħol tiegħu kien ta' 100 g/jum għal madwar 60 sena. Fil-ħin tad-dħul, is-sinjali vitali tal-pazjent kienu kif ġej: pressjoni tad-demm, 195/97 mmHg; rata tal-qalb, 117 taħbita/min; rata respiratorja, 24 nifs/min; temperatura tal-ġisem, 38.2 grad, u Glasgow Coma Scale, E4V5M6 (total 15/15). L-għoli tiegħu kien 150.0 ċm u l-piż tal-ġisem tiegħu kien 44.9 kg. Wara eżami fiżiku, ġew innutati crackles oħxon fl-oqsma bilaterali tal-pulmun tiegħu. Ma ġie indikat ebda ħsejjes sistoliċi. Intwera eruzzjoni bil-qxur fuq il-ġisem kollu u edema fuq l-estremitajiet tiegħu. Dejta tal-laboratorju wriet livelli baxxi ta 'proteina tal-plażma (proteina totali: 6.0 g/dL, albumina: 3.1 g/dL), livell għoli ta' infjammazzjoni (proteina c-reattiva: 6.39 mg/dL, għadd ta 'ċelluli bojod tad-demm: 11,130 /μL ( newtrofili: 87.0 fil-mija )), u kronikakliewidisturb (krejatinina fis-serum 1.48 mg/dL, nitroġenu urea fid-demm (BUN)34.0 mg/dL). Il-films tar-raġġi X tas-sider tal-pazjent urew opaċità ġdida tal-ħġieġ mitħun fuq il-kamp tal-pulmun t'isfel tal-lemin. L-ekokardjografija transtoraċika wriet rigurġitazzjoni ħafifa ħafna tal-valv mitrali u ipokinesi bażi inferjuri fuq il-ventrikolu tax-xellug. Ma kien hemm ebda trombu fil-qalb. Dawn is-sejbiet qablu mar-riżultati tal-ekokardjografija mwettqa sena qabel din id-dħul. Ibbażat fuq is-sintomi tiegħu u r-riżultati tat-testijiet tal-laboratorju u l-immaġini, aħna djanjostikajna pnewmonja. Bdejna piperacillin/tazobactam b'doża ta '2.25 gm mogħtija ġol-vini kull sitt sigħat wara li nġibdu kultura tad-demm u niġbru kultura ta' sputum. L-isputum qabel l-amministrazzjoni tal-antibijotiku kien ikklassifikat bħala P2 fil-klassifikazzjoni ta' Miller & Jones. It-tiċrit ta 'sputum kellu mudell polimikrobiku (klassifikazzjoni ta' Geckler: grupp 3), u r-riżultati tal-kulturi tad-demm fil-jum tad-dħul kienu negattivi għall-batterja.

Cistanchetitjiebkliewifunzjoni

Fit-3 jum fl-isptar, il-pazjent esperjenza akutkliewikorriment (krejatinina fis-serum 3.28 mg/dL, BUN 39.7 mg/dL). L-awtoantikorpi relatati ma' disturb tal-kliewi kienu negattivi (proteinase-3-antikorp ċitoplasmiku antinewtrofili<1.0 u/ml,="" myeloperoxidase="" anti-neutrophil="" cytoplasmic="" antibody=""><1.0 u/ml,="" antinuclear="" antibody="" <="" 40="" and="" anti-glomerular="" basement="" membrane="" antibody="" <="" 2.0="" u/ml),="" and="">

ma nstabitx (C3 93 mg/dL, C4 29 mg/ dL, u CH50 32.7 U/mL). Aħna kkonkludejna li l-akutkliewikorriment setgħet ġiet ikkawżata minn piperacillin/tazobactam. Fir-4 jum ta' sptar, il-kors ta' piperacillin/tazobactam inbidel għal ceftriaxone. Aggravar ulterjuri tal-funzjoni renali (krejatinina fis-serum 4.66 mg/dL, BUN 46.2 mg/dL), seħħet fil-5 jum tal-isptar u qanqlet l-introduzzjoni tal-emodijalisi permezz ta 'kateter venuża ċentrali fil-vina ġugulari interna tal-lemin. Ceftriaxone twaqqaf fil-15-il jum tal-isptar. It-testijiet tad-demm fit-22 jum ta 'l-isptar urew proteina c-reattiva: 1.69 mg/dL, għadd ta' ċelluli bojod tad-demm: 10,330 /μL.

Fis-26 jum, ġie dokumentat bidu ġdid ta’ sepsis. Is-sinjali vitali tal-pazjent kienu dawn li ġejjin: pressjoni tad-demm, 108/66 mmHg; rata tal-qalb, 120 taħbita/min; temperatura tal-ġisem, 40.2 grad , Glasgow Coma Scale E2V1M4 (total 6/15) u SpO2 95 fil-mija (arja tal-kamra). Id-dejta tal-laboratorju għal darb'oħra żvelat livelli għoljin ta 'infjammazzjoni (proteina c-reattiva: 34.33 mg/dL, għadd ta' ċelluli bojod tad-demm: 22,800 /μL (newtrofili: 95.6 fil-mija)). Wara li tiġbed kulturi tad-demm, antibijotiċi ġodda, doripenem, ingħataw ġol-vini f'doża ta '0.25 g kull tmien sigħat, u vancomycin ingħata ġol-vini f'konċentrazzjoni minima fil-mira ta' madwar 15 ug/mL. Il-kateter venous ċentrali ġol-vini mbagħad tneħħa minħabba s-suspett ta 'infezzjoni tad-demm relatata mal-kateter. Kateter venous ċentrali ġdid ġie stabbilit fil-vina ġugulari interna tax-xellug.

Fit-28 jum tal-isptar, il-kultura tad-demm u l-kultura tal-ponta tal-kateter saru pożittivi għal cocci gram-pożittivi u nstabet leżjoni makulari eritematoża żgħira ġdida fuq in-naħa tax-xellug tal-pazjent. Ħsejjes sistoliċi ma nstabitx. Waqt il-ħidma għal IE fid-29 jum tal-isptar, l-ekokardjografija transtoraċika wriet veġetazzjoni fil-forma (27 mm fuq il-fuljett mitrali anterjuri u 25 mm fuq il-fuljett mitrali ta 'wara) (Figura 1a, b: vleġeġ) u rigurġitazzjoni severa tal-valv mitrali fuq il-fuljett nattiv tal-pazjent. valv mitrali.

Barra minn hekk, l-immaġini ta 'reżonanza manjetika peżata bid-diffużjoni wrew infarti multipli akuti fuq l-emisferi ċerebrali bilaterali (Figura 2a). Fit-30 sptar

jum, cocci gram-pożittivi ġew identifikati bħala MSSA. Suxxettibiltajiet u konċentrazzjonijiet minimi inibitorji (MIC) ta 'din ir-razza kienu kif ġej: ampicillin, suxxettibbli (MIC Inqas minn jew ugwali għal 0.25); cefazolin, suxxettibbli (MIC Inqas minn jew ugwali għal 8); ceftriaxone, suxxettibbli (MIC Inqas minn jew ugwali għal 8); ciprofloxacin, reżistenti (MIC Akbar minn jew ugwali għal 4); u, vancomycin, suxxettibbli (MIC=1). Fl-aħħarnett, wasalna għal dijanjosi ta 'IE nosokomjali b'infarti ċerebrali multipli minħabba MSSA. Wara li ġibdet kultura tad-demm ta 'segwitu, biddilna d-doripenem għal ceftriaxone f'doża ta' 2 g mogħtija fil-vini kull 12-il siegħa flimkien ma 'vancomycin. Il-livell tas-sensi tal-pazjent ma tjiebx minn Glasgow Coma Scale E2V1M4 (total 6/15), u l-pazjent kellu bżonn adrenalina mogħtija fi 0.05 ug/kg/min għall-istatus ta 'xokk.

Fis-37 jum ta 'l-isptar, immaġini ta' reżonanza manjetika peżata bid-diffużjoni kkonfermaw infart akut massiv ta 'l-emisferu ċerebrali tax-xellug (Figura 2b). Għalkemm il-kultura tad-demm saret negattiva fi żmien erbat ijiem, u l-veġetazzjoni u r-rigurġitazzjoni fuq il-valv mitrali kienu tjiebu (veġetazzjoni waħda stringy (13 mm) ġiet skoperta biss f'dan il-punt) fit-38 jum tal-isptar, fl-aħħar mill-aħħar il-pazjent miet fil-45 sptar. jum. Ma sarx postmortem. Il-kors kliniku huwa deskritt fil-Figura 3.

DISKUSSJONI

Dan ir-rapport tal-każ jenfasizza każ fatali minħabba IE nosokomjali kkawżata mill-MSSA. L-aktar sors komuni ta 'IE assoċjat mal-kura tas-saħħa huwa kateter vaskulari (48 fil-mija), partikolarment emodijaliżi u kateters tal-vini periferali [4]. Il-każ tagħna kellu kateter tal-emodijalisi bħala sit ta 'dħul possibbli ta' batterji. L-artrite psorjatika attiva [6] u t-terapija tal-kortikosterojdi fit-tul [7] ġew ukoll dokumentati bħala fatturi ta' riskju għall-batteremia. Barra minn hekk, infezzjoni stafilokokkali hija komuni f'pazjenti bi psorjasi [8,9]. S. aureus jista 'faċilment jikkolonizza fuq il-ġilda ta' pazjenti b'eritroderma [8]. Riċentement ġiet irrappurtata wkoll relazzjoni bejn il-psorjasi u l-IE [10]. Stajna nsibu biss ħames rapporti ta' każijiet ta' IE bi psorjasi ppubblikati bl-Ingliż, u tlieta kienu dovuti għal S. aureus [8,11-14], li jaqbel mal-fatti tal-każ tagħna. Xi kombinazzjoni ta 'fatturi ta' riskju kkontribwew għall-okkorrenza ta 'batteremia staphylococcal u IE fil-każ tagħna.

Cistanchetitjiebkliewifunzjoni

L-MSSA li kien il-patoġenu invadenti fil-każ tagħna ma kienx organiżmu reżistenti għad-droga. IE nosokomjali minħabba MSSA, madankollu, m'għandux jiġi sottovalutat. Ir-rata ta 'kumplikazzjoni newroloġika (29 fil-mija) [15] u r-rata ta' mortalità fl-isptar (22.4 fil-mija) [16] minn IE minħabba S. aureus hija ogħla minn IE li hija kkawżata minn patoġeni oħra. Barra minn hekk, ir-rata ta 'mortalità minn IE nosokomjali hija ogħla minn dik minn IE akkwistata mill-komunità (39.5 fil-mija vs 18.6 fil-mija) [17]. Tali rata għolja ta 'mortalità fl-IE nosokomjali hija kkawżata minn popolazzjoni ta' pazjenti li għandhom tendenza li jkunu anzjani b'komorbiditajiet [4,5], jew minn pazjenti li jkunu qed jagħmlu kimoterapija għal tumuri malinni [5]. Il-każ tagħna kellu wkoll fatturi ta’ riskju, anzjani u patoġenu, ta’ puplesija u mewt fl-isptar.

Cistancheitejjeb is-sesswalità

Studji reċenti rrappurtaw li d-differenzi fil-mediċini anti-staphylococcal jistgħu jinfluwenzaw ir-rata tal-mewt [18,19]. Fi studju retrospettiv, trattament empiriku minn cephalosporins tat-tielet ġenerazzjoni jew inibituri beta-lactam/beta-lactamase kien assoċjat ma’ rata ogħla ta’ mortalità meta mqabbla ma’ terapija bl-użu ta’ oxacillin/cefazolin [18]. Min-naħa l-oħra, il-vancomycin bħala t-terapija definittiva għall-batteremia tal-MSSA kienet ukoll relatata ma’ rata ogħla ta’ mortalità milli meta jintużaw beta-lactams [19]. Il-linji gwida tal-Assoċjazzjoni Amerikana tal-Qalb ġew ippubblikati fl-2015 [20] u rrakkomandaw trattament b'nafcillin, oxacillin, jew cefazolin għall-endokardite tal-valv indiġeni minħabba stafilokokki suxxettibbli għall-mediċina. Peress li ma nistgħux neskludu l-meninġite mingħajr ma nagħmlu titqib tas-sinsla, cefazolin ma ntgħażlitx. Barra minn hekk, il-peniċillina antistafilokokkali ma kinitx disponibbli bħala aġent wieħed fil-Ġappun. Minħabba s-sitwazzjoni kkumplikata deskritta hawn fuq, għażilna antibijotiċi doppji bħala t-terapija definittiva f'dan il-każ.

Minbarra l-antibijotiċi, is-sostituzzjoni tal-valvi kirurġiċi hija wkoll għażla importanti għat-trattament ta 'endokardite infettiva. Il-prevalenza ta 'sostituzzjoni bikrija tal-valvi bħalissa qed tiżdied [21], u puplesija tal-moħħ mhijiex kontraindikazzjoni għal trattament kirurġiku [21]. Fil-każ tagħna, l-operazzjoni kienet ikkunsidrata mit-tim li jattendi; iżda ma twettqitx finalment minħabba l-ħsara newroloġika severa tal-pazjent [21] u l-istatus ta 'xokk.

Cistancheitejjeb id-disfunzjoni sesswali

Bħala konklużjoni, anke b'konsultazzjoni xierqa ta 'mard infettiv, u l-użu ta' antibijotiċi xierqa, IE nosokomjali hija madankollu marda kritika. Il-kliniċisti jridu jiftakru li apparat vaskulari li jgħix, artrite psorjatika, u terapiji kortikosterojdi fit-tul jistgħu jikkawżaw mhux biss batteremia mhux ikkumplikata iżda wkoll IE nosokomjali fatali.

ETICA: Il-pubblikazzjoni ta 'dan ir-rapport tal-każ ġiet approvata mill-Kumitat tal-Etika tal-Isptar Ġenerali ta' Chidoribashi. (numru approvat CH-2019-04)

KUNFLIT TA’ INTERESS: M’hemm l-ebda kunflitt ta’ interess b’rabta ma’ dan l-artikolu.

RIKONOXXIMENTI: Xejn.

REFERENZI

1. Fukuchi T, Iwata K, u Ohji G. Nuqqas ta' Dijanjosi Erly ta' Endokardite Infettiva fil-Ġappun--Analiżi Deskrittiva Retrospettiva. Mediċina 2014; 93:e237.

2. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J et al. Epidemjoloġija tal-Endokardite Infettiva fuq Ħames Deċennji: Reviżjoni Sistematika. PLoS One 2013; 8:e82665.

3. Martín-Dávila P, Fortún J, Navas E, Cobo J, Jiménez-Mena M et al. Endokardite Nosokomjali fi Sptar Terzjarju: Xejra ta 'Żieda f'Każijiet ta' Valv Indiġeni. Sider. 2005; 128:772-779.

4. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, Ivanova R, Galvez J et al. Endokardite infettiva assoċjata mal-kura tas-saħħa: effett mhux mixtieq tal-universalizzazzjoni tal-kura tas-saħħa.

Clin Microbiol Infect. 2010; 16:1683-1690.

5. Hwang JW, Park SW, Cho EJ, Lee GY, Kim EK et al. Fatturi ta' riskju għal pronjosi ħażina f'endokardite infettiva nosokomjali. Korean J Intern Med. 2018; 33:102-112.

6. Karmacharya P, Crowson CS, Poudel D, Shrestha P, u Wright K. Hospitalizations for Serious Infections in Psoriatic Artrite Patients: Data from the National Inpatient Sample 2000-2014 [astratt]. Artrite Rheumatol 2018; 70 (suppl 10).

7. Smit J, Kaasch AJ, Søgaard M, Thomsen RW, Nielsen H et al. Użu ta 'Glucocorticoids u Riskju ta' Staphylococcus aureus Akkwist mill-Komunità Batteremia: Studju ta 'Kontroll ta' Każ Ibbażat fuq il-Popolazzjoni. Mayo Clin Proc 2016; 91:873-880.

8. Green MS, Prystowsky JH, Cohen SR, Cohen JI, u Lebwohl MG. Kumplikazzjonijiet infettivi ta 'psorjasi eritrodermika. J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914.

9. Hsu DY, Gordon K, u Silverberg JI. Infezzjonijiet serji f'pazjenti rikoverati fl-isptar bi psorjasi fl-Istati Uniti. J Am Acad Dermatol 2016; 75:287-296.

10. Lauridsen TK, Bruun LE, Dahl A, Ahlehoff O, Torp-Pedersen C et al. Valutazzjoni tar-riskju ta 'endokardite infettiva f'pazjenti psorjasi, impatt tas-sess u s-severità tal-marda: Studju ta' koorti minn reġistri Daniżi fil-pajjiż kollu. Il-25 Kungress Ewropew tal-Mikrobijoloġija Klinika u l-Mard Infettiv, Kopenħagen, 2015.

11. Ostlere LS, Akhras F, Langtry JAA, u Staughton RCD. Psorjasi pustulari ġeneralizzata assoċjata ma 'endokardite batterjali tal-muskolu papillari ta' quddiem. Br J

Dermatol. 1992; 127:187-188.

12. Wilkinson NM. Endokardite batterika fatali wara sostituzzjoni tal-valv aortiku f'pazjent li qed jiġi kkurat b'methotrexate. J Heart Valve Dis 1999; 8:591-592.

13. Haque Hussain SS, Wallace M, Belham M, Rusk R, Carmichael AJ et al. Endokardite infettiva tikkomplika t-terapija b'adalimumab għall-psorjasi. Clin Exp Dermatol 2014; 39:555-556.

14. Mizuno T, Kiyosawa J, Fukuda A, Watanabe S, Kurose N et al. Endokardite infettiva wara terapija antagonista tal-fattur tan-nekrożi tat-tumur għall-ġestjoni ta 'eritroderma psorjatika: rapport ta' każ. J Med Case Rep 2017; 11:35.

15. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R et al. Manifestazzjonijiet Newroloġiċi ta' Endokardite Infettiva: Esperjenza ta' 17-Sena fi Sptar ta' Tagħlim fil-Finlandja. Arch Intern Med 2000; 160:2781-2787.

16. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E et al. Staphylococcus aureus Endokardite: Konsegwenza tal-Progress Mediku. JAMA 2005; 293:3012-3021.

17. Giannitsioti E, Skiadas I, Antoniadou A, Tsiodras S, Kanavos K et al. Endokardite infettiva nożkomjali vs miksuba mill-komunità fil-Greċja: profil epidemjoloġiku li qed jinbidel u riskju ta 'mortalità. Clin Microbiol Infect 2007; 13:763-769.

18. Paul M, Zemer-Wassercug N, Talker O, Lishtzinsky Y, Lev B et al. Il-beta-lactams kollha huma effettivi bl-istess mod fit-trattament tal-batterimja ta' Staphylococcus aureus sensittiv għall-methicillin? Clin Microbiol Infect 2011; 17:1581-1586.

19. McDanel JS, Perencevich EN, Diekema DJ, Herwaldt LA, Smith TC et al. Effettività Komparattiva ta 'Beta-Lactams Versus Vancomycin għat-Trattament ta' Staphylococcus aureus Suxxettibbli għal Methicillin Infezzjonijiet tad-Demm Fost 122 Sptar. Clin Infect Dis 2015; 61:361-367.

20. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM et al. Endokardite Infettiva fl-Adulti: Dijanjosi, Terapija Antimikrobika, u Ġestjoni ta'

Kumplikazzjonijiet: Dikjarazzjoni Xjentifika għall-Professjonisti tal-Kura tas-Saħħa Mill-Assoċjazzjoni Amerikana tal-Qalb. Ċirkolazzjoni 2015; 132:1435-1486.

21. Hoen B u Duval X. Prattika Klinika. Endokardite infettiva. N Engl J Med 2013; 368:1425-1433.