Wisq Għal Ftit Wisq: Sib Referenzi Nefroloġija xierqa għal Pazjenti b'CKD Li Jottimizzaw ir-Riżultati

Insuffiċjenza tal-kliewihija konsegwenza koroh tamard kroniku tal-kliewi (CKD)progressjoniu twassal għal morbidità sostanzjali, mortalità, u spejjeż tal-kura tas-saħħa. Referenza fil-pront għall-kura tan-nefroloġija hija assoċjata ma’ riżultati kliniċi mtejba fost pazjenti b’CKD.1 Madankollu, in-nuqqas serju fil-forza tax-xogħol tan-nefroloġija jipprekludi l-evalwazzjoni tal-pazjenti kollha b’CKD minn nefrologu.2 Għalhekk, il-linji gwida kliniċi jirrakkomandaw riferiment tan-nefroloġija abbażi ta’ kriterji kliniċi3 ,4 li primarjament jiffokaw fuq stadji avvanzati tas-CKD. Madankollu, dawn il-kriterji xorta jistgħu jidentifikaw wisq pazjenti relattivi għall-forza tax-xogħol tan-nefroloġija.5 Alternattiva hija li jintużaw għodod ta 'tbassir tar-riskju biex jiggwidaw riferiment ibbażat fuq ir-riskji tal-pazjenti għall-progressjoni tas-CKD. L-Ekwazzjoni tar-Riskju ta' Insuffiċjenza tal-Kliewi (KFRE)6 hija bbażata fuq 4 varjabbli-età, sess, proporzjon ta' albumina-krejatinina urinarja, u rata stmata ta' filtrazzjoni glomerulari (eGFR) - u ġiet ivvalidata b'mod wiesa' biex tbassar 2- u {{11 }}is-sena riskji tainsuffiċjenza tal-kliewifost pazjenti biCKD.7,8 Madankollu, il-valur potenzjali tiegħu biex jiggwida r-referenzi tan-nefroloġija u l-impatt tiegħu fuq il-volumi tal-pazjenti u l-mudelli ta 'riferiment ma ġewx stabbiliti sew.

Ħxejjex aromatiċi ĠODDA GĦALL-INSUFFIRIMENT TAL-KLIEI

F'din il-ħarġa ta' AJKD, Duggal et al9 jikkuntrastaw in-numru ta' pazjenti identifikati għal riferiment bl-użu tal-linji gwida kliniċi CKD VA/Dipartiment tad-Difiża4 kontra limiti ta' riskju KFRE f'kampjun ta' kważi 400,000 pazjent b'CKD fil-VA Health Sistema ta' Kura. Total ta' 66,276 pazjent issodisfaw mill-inqas kriterju wieħed tal-laboratorju għar-riferiment tan-nefroloġija, li kien jinkludi eGFR<30 mL/ min/1.73 m2, severe albuminuria or proteinuria, or an eGFR decrease >5 mL/min/1.73 m2 fis-sena. L-użu ta' riskju KFRE ta' 2-sena Iktar minn jew ugwali għal 1% biex jiggwida r-referenzi identifika numru simili ta' pazjenti. Madankollu, dawn il-pazjenti kellhom riskju KFRE medjan ogħla (2.3%) mill-pazjenti li ssodisfaw il-kriterji tal-laboratorju (1.5%). Dan jimplika li l-KFRE hija aktar effettiva fl-għażla tas-sottogrupp ta' pazjenti bl-ogħla riskju.

Dawn is-sejbiet huma konsistenti ma 'studji preċedenti (Tabella 1) u għandhom implikazzjonijiet importanti għall-għoti tal-kura tas-CKD. F'koorti tal-kura primarja tar-Renju Unit, ibridu ta' linji gwida ta' riferiment tal-Istitut Nazzjonali tas-Saħħa u l-Eċċellenza fil-Kura (NICE) flimkien ma' riskju KFRE ta' 5-sena ta' akbar minn jew ugwali għal 5% deher jaqbad pazjenti aħjar li fihom insuffiċjenza tal-kliewi aktar tard jiżviluppa meta mqabbel mal-linji gwida waħedhom, minbarra li jonqsu r-referenzi tan-nefroloġija.8 Studju ieħor ibbażat fuq il-popolazzjoni tar-Renju Unit ipproġetta li l-użu ta’ limitu ta’ riskju KFRE ta’ 5-sena ta’ 3% minflok il-kriterji NICE jirriloka b’mod sinifikanti mill-ġdid potenzjalment referut u mhux referut. pazjenti u jidentifikaw pazjenti f’riskju ogħla mingħajr ma jżidu sostanzjalment in-numru totali eliġibbli għal riferiment.10 F’Manitoba, il-Kanada, Hingwala et al11 sabu ħinijiet ta’ stennija mnaqqsa b’mod notevoli għall-kura tan-nefroloġija wara li implimentaw protokoll ibbażat fuq ir-riskju għat-trija ta’ referenzi tan-nefroloġija, b’mod effettiv irritornaw baxxi. pazjenti b'riskju (5-sena riskju KFRE<3%) to primary care with anticipatory guidance. Of note, the aforementioned healthcare systems are, like the VA Health Care System, integrated delivery systems. Whether similar results could be achieved in less integrated systems remains to be determined.

Fl-istudju ta' Duggal et al, il-KFRE ma setax jiġi kkalkulat fi kważi 41,000 pazjent bħala riżultat ta' kejl ta' albuminurja neqsin, li qajjem tħassib għal preġudizzju fl-għażla meta wieħed iqis li r-riskju ta' insuffiċjenza tal-kliewi x'aktarx ivarja fost pazjenti bi u mingħajr proporzjon tal-krejatinina tal-albumina fl-awrina mkejjel. Minkejja l-valur stabbilit tal-urija tal-albumin fl-istratifikazzjoni tar-riskju għall-eżiti tal-kliewi u kardjovaskulari,3 l-inċidenza tal-ittestjar tal-albuminurja għadha baxxa ħafna, anke f’din il-popolazzjoni ta’ veterani li kienu impenjati b’mod attiv fil-kura, kif indikat billi kellhom mill-inqas 2 żjarat tal-kura primarja. u 2 valuri eGFR. L-għażla għal mediċini u miri terapewtiċi għall-pressjoni għolja u l-immaniġġjar tad-dijabete tiddependi fuq ir-riżultati tal-albuminurja.3,12 Barra minn hekk, it-terapiji ewlenin għat-tnaqqis ta 'CKD bħal imblokk ta' renin-angiotensin u sodium/glucose cotransporter 2 (SGLT2) huma l-aktar ta 'benefiċċju fost pazjenti b'albuminurja. 13 Sfortunatament, l-isforzi għall-istudju, l-implimentazzjoni u l-valutazzjoni tal-kura tas-CKD bbażata fuq ir-riskju ġew imfixkla min-nuqqas ta’ ttestjar tal-albuminurja, li ta’ spiss ikun nieqes f’aktar minn nofs il-pazjenti b’CKD.14 Kif innutat minn Duggal et al, approċċi tas-saħħa tal-popolazzjoni iffukat fuq il-kura CKD mhux se jkun possibbli mingħajr ittestjar ta 'rutina albuminurja biex tippermetti stratifikazzjoni effettiva tar-riskju.

Fost il-pazjenti li laħqu l-limiti tal-laboratorju għar-riferiment tan-nefroloġija, il-biċċa l-kbira għamlu dan abbażi ta’ eGFR<30 mL/min/1.73 m2, and only 18% of these patients were referred.9 These observations underscore the challenges in optimizing CKD care coordination. Health systems seeking to optimize CKD care delivery will need to assess their nephrology workforce and choose referral criteria that identify the highest-risk subset of patients. In the study of Duggal et al, a combination of laboratory-based criteria plus a KFRE-based threshold reduced the potential number of patients eligible for referral by nearly half, but even that reduced figure could outstrip the apparent nephrology capacity. Of note, the study did not apply age restrictions and included elderly patients, for whom the benefits of nephrology referral and potential resulting interventions are controversial. In a prior study of more than 200,000 US veterans with CKD, the risk of death consistently exceeded the risk of progression to kidney failure among those aged at least 85 years; at an eGFR threshold of 30 mL/min/1.73 m2, mortality risk generally exceeded the risk of kidney failure in veterans at least 55 years of age.15 Therefore, future studies focused on nephrology referral interventions should balance risks and benefits in the elderly CKD population.

Barra minn hekk, huwa jippreżenta approċċ għar-riferiment tan-nefroloġija li jiffoka b'mod mijopiku fuq pazjenti bi stadji CKD avvanzati ħafna, bi sforzi mmirati biex inaqqsu l-progressjoni tas-CKD u jippreparaw għal terapija ta 'sostituzzjoni tal-kliewi aktar milli jtaffu t-theddida akbar ta' morbożità u mortalità kardjovaskulari. L-istadji bikrija tas-CKD jirrappreżentaw opportunità akbar biex itaffu sostanzjalment il-progressjoni tas-CKD u kumplikazzjonijiet kardjovaskulari relatati. Madankollu, meded kbar ta’ dawn il-pazjenti mhumiex qed jirċievu terapija medika ottimali, immirata fuq linji gwida,16 u l-fornituri tal-kura primarja ma jistgħux jakkomodaw bis-sħiħ il-kura tas-CKD ta’ dawn il-pazjenti fil-prattika tagħhom.

Allura kif nindirizzaw dawn l-isfidi kumplessi biex nipprovdu l-aħjar kura lill-pazjenti kollha b'CKD fi ħdan ir-restrizzjonijiet tas-sistemi tal-kura tas-saħħa tagħna? Duggal et al jinnotaw li t-tbassir tar-riskju jista 'jiggwida approċċi alternattivi, li jippermetti li l-kompetenza tan-nefroloġija testendi għal popolazzjonijiet akbar ta' pazjenti b'CKD b'riskju aktar baxx. Madankollu, minbarra l-lakuna magħrufa sew fl-għarfien tas-CKD, il-fornituri tal-kura primarja jitħabtu ma’ prijoritajiet kliniċi li jikkompetu matul ħatriet kliniċi diġà intaxxati u ħafna drabi ma jkollhomx biżżejjed appoġġ kliniku biex iwettqu rakkomandazzjonijiet minn speċjalisti. l-interventi se jkollhom bżonn jindirizzaw dawn l-isfidi tal-ħajja reali b’modi kreattivi. Pereżempju, algoritmi ta’ tagħlim bil-magni li jbassru l-probabbiltà li pazjent ikollu CKD jistgħu jżidu r-rikonoxximent tas-CKD u l-ġestjoni bikrija tal-mard billi awtomatikament iqanqlu testijiet tas-CKD u, jekk meħtieġ, jużaw gwida permezz ta’ għodda ta’ appoġġ għal deċiżjoni klinika jew konsultazzjoni elettronika. Is-sistemi jistgħu jużaw dashboards kliniċi biex jimmonitorjaw il-metriċi tal-kwalità tal-kura tas-CKD fil-livell tas-sistema u jipprovdu feedback tal-prestazzjoni f'waqtu awtomatizzat lill-kliniċisti. Barra minn hekk, l-inkorporazzjoni ta 'tbassir tar-riskju tista' tiggwida l-allokazzjoni ta 'riżorsi aktar limitati, bħal riferimenti nefroloġija personalment u timijiet ta' kura multi-dixxiplinarji ffukati fuq il-ġestjoni ta 'CKD avvanzata u t-tranżizzjoni għal terapiji ta' insuffiċjenza tal-kliewi. Interventi bħal dawn diġà ġew implimentati f'xi sistemi tas-saħħa, inkluż riferiment tan-nefroloġija bbażat fuq ir-riskju f'Kaiser Permanente19 u reġistru CKD u pjattaforma ta' konsultazzjoni elettronika fin-Netwerk tas-Saħħa ta' San Francisco.20,21.

It-titjib tal-mudelli ta’ referenza tan-nefroloġija sabiex jidentifikaw pazjenti li huma l-aktar fil-bżonn ta’ kura speċjalizzata huwa pass importanti lejn it-tnaqqis tal-piż tal-insuffiċjenza tal-kliewi. Madankollu, irridu nimmaġinaw mill-ġdid kif inwasslu l-kura tas-CKD lil hinn mill-klinika tan-nefroloġija biex intejbu b'mod sinifikanti l-kura tal-maġġoranza tal-pazjenti b'CKD.

Informazzjoni dwar l-Artikolu

Ismijiet Sħaħ u Gradi Akkademiċi tal-Awturi: Chi D. Chu, MD, MAS, Julio A. Lamprea-Montealegre, MD, MPH, PhD, u Michelle M. Estrella, MD, MHS.

Affiljazzjonijiet tal-Awturi: Kidney Health Research Collaborative, Dipartiment tal-Mediċina, University of California, San Francisco,o u San Francisco VA Health Care System, San Francisco, California. Indirizz għall-Korrispondenza: Michelle M. Estrella, MD, MHS, San Francisco VA Medical Center, 4150 Clement St, Bini 2, Kamra 145, San Francisco, CA 94121. Email: michelle.estrella@ucsf.edu Appoġġ: Dr Estrella hija appoġġjata minn Għotja ta' Riċerka u Żvilupp tas-Servizzi tas-Saħħa tal-VA SDR 20-387. Dr Lamprea-Montealegre huwa appoġġjat mill-Università ta 'Kalifornja, San Francisco, iċ-Ċentru għat-Tixjiħ f'Komunitajiet Diversi/l-Istitut Nazzjonali dwar il-Premju P30AG015272. L-ebda wieħed mis-sorsi ta' finanzjament ma kellu rwol fid-definizzjoni tal-kontenut tal-editorjal.

Żvelar Finanzjarju: Drs Chu, Lamprea-Montealegre, u Estrella jirċievu fondi għar-riċerka minn Bayer, Inc. Dr Estrella irċieva onorarju minn Boehringer-Ingelheim, Inc.

Reviżjoni mill-pari: Irċeviet fis-6 ta’ Settembru, 2021, bi tweġiba għal stedina mill-ġurnal. Input editorjali dirett minn Editur Assoċjat u Deputat Editur. Aċċettat f'forma riveduta fid-29 ta' Settembru, 2021.

Informazzjoni dwar Pubblikazzjoni: Ippubblikat minn Elsevier Inc. f'isem in-National Kidney Foundation, Inc. Din hija Xogħol tal-Gvern tal-Istati Uniti. M'hemm l-ebda restrizzjonijiet fuq l-użu tiegħu. Ippubblikat onlajn fit-12 ta’ Jannar, 202,2 bid-doi 10.1053/j.ajkd.2021.09.020

Referenzi

1. Kinchen KS, Sadler J, Fink N, et al. Iż-żmien tal-valutazzjoni speċjalizzata fil-mard kroniku tal-kliewi u l-mortalità. Ann Intern Med. 2002;137(6):479-486. doi:10.7326/0003-4819-137-6- 200209170-00007

2. Sozio SM, Pivert KA, Caskey FJ, Levin A. L-istat tal-forza tax-xogħol tan-nefroloġija globali: investigazzjoni konġunta ASN-ERA-EDTA-ISN. KidneyInt.2021;100(5):995-1000.doi:10.1016/j.kint.2021.07.029

3. Grupp ta 'Ħidma KDIGO CKD. KDIGO 2012 Linji Gwida ta' Prattika Klinika għall-Evalwazzjoni u l-Immaniġġjar ta' Mard Kroniku tal-kliewi. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.

4. Grupp ta' Ħidma dwar il-Ġestjoni tal-Mard Kronika tal-Kliewi. Linja Gwida dwar il-Prattika Klinika VA/DoD: ġestjoni ta 'mard kroniku tal-kliewi fil-kura primarja. 2019. Aċċessat fil-21 ta’ Awwissu, 2021. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/

5. Singh K, Waikar SS, Samal L. Evalwazzjoni tal-fattibilità tar-rakkomandazzjonijiet ta 'riferiment KDIGO CKD. BMC Nephrol. 2017;18(1):223. doi:10.1186/s12882-017-0646-y

6. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. Mudell ta 'tbassir għall-progressjoni ta' mard kroniku tal-kliewi għal insuffiċjenza tal-kliewi. ĠAMA. 2011;305(15):1553-1559. doi:10.1001/jama.2011.451

7. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Valutazzjoni multinazzjonali tal-eżattezza tal-ekwazzjonijiet għat-tbassir tar-riskju ta 'insuffiċjenza tal-kliewi: meta-analiżi. ĠAMA. 2016;315(2):164-174. doi:10.1001/ jama.2015.18202

8. Major RW, Shepherd D, Medcalf JF, Xu G, Gray LJ, Brunskill NJ. L-ekwazzjoni tar-riskju ta 'insuffiċjenza tal-kliewi għat-tbassir ta' mard renali fl-aħħar stadju fil-kura primarja tar-Renju Unit: studju ta 'koorti ta' validazzjoni esterna u projezzjoni ta 'impatt kliniku. PLoS Med. 2019;16(11):e1002955. doi:10.1371/journal.pmed.1002955

9. Duggal V, Montez-Rath ME, Thomas IC, Goldstein MK, Tamura MK. Referenza tan-nefroloġija bbażata fuq valuri tal-laboratorju, riskju ta' insuffiċjenza tal-kliewi, jew it-tnejn: studju li juża d-dejta tas-Sistema tas-Saħħa tal-Affarijiet tal-Veterani. Am J Kidney Dis. 2022;79(3):347-353.

10. Bhachu HK, Cockwell P, Subramanian A, et al. Impatt tal-użu ta' stratifikazzjoni bbażata fuq ir-riskju fuq riferiment ta' pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi mill-kura primarja għal kura speċjalizzata fir-Renju Unit. Kidney Int Rep 2021;6(8):2189-2199. doi: 10.1016/j.ekir.2021.05.031

Servizz ta' Appoġġ Ta Wecistanche

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Shop Għal Aktar Speċifikazzjonijiet Dettalji

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Agħfas HAWN BIEX IKseb ESTRAT TA' CISTANCHE ORGANIKU NATURALI B'25% ECHINACOSIDE U 9% ACTEOSIDE GĦALL-FUNZJONI TAL-KLIEI