Iż-żmien tat-terapija ta' appoġġ tal-kliewi f'AKI
Dec 30, 2022
L-aħjar ħin tal-kura ta 'appoġġ renali f'pazjenti morda b'mod kritiku b'korriment akut tal-kliewi (AKI) mingħajr kumplikazzjonijiet ta' theddida għall-ħajja relatati mal-AKI huwa kontroversjali. Studji reċenti multiċentriċi, randomised, ikkontrollati staqsew il-ħtieġa għal bidu bikri tat-trattament, għalkemm studju wieħed wera benefiċċju ta’ sopravivenza għal bidu bikri ta’ terapija ta’ appoġġ renali, filwaqt li oħrajn ma wrew l-ebda differenza fil-mortalità bbażata fuq iż-żmien tal-bidu tat-terapija ta’ appoġġ renali. Dawn is-sejbiet jirriflettu inċertezza fid-deċiżjoni li tinbeda terapija ta 'appoġġ renali, li idealment għandha tkun individwalizzata abbażi tal-komorbiditajiet tal-pazjent, is-severità tal-marda, it-trajettorja tal-funzjoni renali, l-output tal-awrina, u l-ħtiġijiet għal bilanċ tal-fluwidu u tneħħija tas-soluti. Minbarra l-iffrankar tar-riżorsi tas-saħħa, approċċ ittardjat jista 'wkoll inaqqas il-piż tad-dipendenza fuq id-dijalisi. Madankollu, irridu niddeterminaw x'inhu l-perjodu ta 'stennija u l-benefiċċji u r-riskji assoċjati ma' dan l-approċċ. Dan l-artikolu jirrevedi l-kunċett tal-ħin tad-dijalisi fl-AKI, jevalwa b'mod kritiku l-aktar provi kliniċi importanti dwar dan is-suġġett, jiddiskuti r-riċerka kontinwa u l-lakuni fl-għarfien, u jiddefinixxi mistoqsijiet ta 'riċerka ewlenin futuri li jeħtieġ li jiġu indirizzati.
Ikklikkja għal Cistanche herb għall-mard tal-kliewi
Korriment akut tal-kliewi (AKI) huwa komuni u huwa assoċjat ma 'riskju akbar ta' mard kroniku tal-kliewi (CKD), insuffiċjenza renali, insuffiċjenza tal-qalb konġestiva, avvenimenti koronarji, sepsis, puplesija, fsada u mortalità. L-inċidenza annwali ta' AKI hija 2,000-3,000/1 miljun, li minnhom 200-300 se jirċievu d-dijalisi. L-inċidenza ta 'dijalisi għal żmien qasir hija l-ogħla f'pazjenti morda kritika, settiċi, u pazjenti li jkunu għaddejjin minn kirurġija kardjovaskulari, b'tendenza lejn użu akbar tad-dijalisi f'pazjenti morda b'mod kritiku.
F'pazjenti li huma refrattarji għat-terapija medika u li għandhom indikazzjonijiet ta' theddida għall-ħajja (eż., iperkalemija, aċidożi metabolika, kumplikazzjonijiet uremiċi, tagħbija żejda ta' volum), il-bidu fil-pront tad-dijalisi huwa ġġustifikat. Minkejja dawn l-indikazzjonijiet, iż-żmien tal-bidu tad-dijalisi jvarja ħafna fil-prattika klinika. Id-dijalisi għandha titqies bħala terapija ta’ appoġġ renali (KST) minħabba li tneħħi t-tossini uremiċi, tikkoreġi t-tfixkil tal-elettroliti u l-bażi tal-aċidu, tikseb bilanċ tal-fluwidu biex tiffaċilita l-amministrazzjoni tan-nutrijenti jew tad-droga, timmodula l-livelli taċ-ċitokini fi stati infjammatorji, u hija kkunsidrata li tinkorpora multi- pjattaforma ta' appoġġ tal-organi biex tillimita l-ħsara assoċjata mal-interazzjonijiet tal-organi. Madankollu, dawn il-kunsiderazzjonijiet għandhom jinkludu l-esponiment tal-pazjent għal kumplikazzjonijiet assoċjati ma 'aċċess vaskulari u dijalisi, inklużi kwistjonijiet ta' bijokompatibilità. Matul l-aħħar 10 snin, dibattiti favur u kontra ż-żmien speċifiku tal-KST irriżultaw f'diversi linji gwida ta 'prattika klinika, iżda r-rakkomandazzjonijiet tagħhom kienu inkonsistenti ħlief għal indikazzjonijiet ta' emerġenza.
Konsiderazzjonijiet għall-Bidu ta' Terapija KST f'Pazjenti b'AKI
indikazzjoni assoluta
• Sintomi jew sinjali ta’ uremija (perikardite, enċefalopatija)
• Edema pulmonari refrattarja (reżistenza dijuretika)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6.5 mmol/L jew żieda mgħaġġla jew assoċjata ma’ arritmija)
• Aċidożi metabolika refrattorja (pH<7.2)
indikazzjonijiet relattivi
• AKI/tagħbija żejda ta' fluwidu b'impatt assoċjat ta' disfunzjoni ta' l-organi preżenti jew mistenni
• Jeħtieġ amministrazzjoni sostanzjali ta' fluwidu (jiġifieri, appoġġ nutrittiv, drogi, jew prodotti tad-demm)
• Piż tas-soluti (jiġifieri, sindromu tal-liżi tat-tumur, rabdomijoliżi, emoliżi intravaskulari)
• Evoluzzjoni mhux favorevoli tal-parametri kliniċi/AKI severa jew anurja, probabbiltà baxxa ta' rkupru rapidu tal-kliewi
kontraindikazzjonijiet relattivi
• Mhux effettiv meta wieħed iqis il-pronjosi ġenerali (kura palljattiva, sopravivenza limitata irrispettivament mill-KST)
• Probabbiltà għolja ta' dipendenza fuq id-dijalisi jekk id-dijalisi fit-tul ma tkunx aċċettabbli
Riskju KST
• Kumplikazzjonijiet relatati mal-aċċess vaskulari, inkluż ir-riskju ta' infezzjoni tal-kateter u trombożi
• Fsada assoċjata ma' antikoagulazzjoni jew tromboċitopenja indotta minn eparina
• Riskju potenzjali ta' instabbiltà emodinamika u deterjorament fit-tul tal-funzjoni renali
• Tneħħija ta 'drogi/vitamini li jinħallu fl-ilma/oligoelementi/elettroliti
• Kwistjonijiet ta' bijokompatibilità
• Avvenimenti immobilizzati u terapija fiżika limitata favur ħela tal-muskoli u trombożi
fatturi oħra
• Disponibbiltà ta' tagħmir u persunal
• Preferenzi tal-pazjent u tal-familja/miri ġenerali tat-trattament
•Spejjeż mediċi
Abbrevjazzjonijiet: AKI, korriment akut tal-kliewi; KST, terapija ta' appoġġ renali.
Sommarju ta' provi kkontrollati randomised reċenti u li għadhom għaddejjin
Fl-aħħar 5 snin, ġew ippubblikati 6 provi kkontrollati randomised (RCTs) biex jiddeterminaw il-ħin ottimali tal-bidu tal-KST (Tabella 2). Skont is-severità tal-AKI, l-istadju KDIGO, u l-kumplikazzjonijiet relatati mal-AKI, intgħażlet il-bidu bikri jew ittardjat tal-KST. L-istudju ELAIN wera benefiċċju ta' sopravivenza fil-KST bikri meta mqabbel ma' KST tard, filwaqt li l-RCTs AKIKI, IDEAL-ICU, FST, u STARRT-AKI ma rreplikawx dawn is-sejbiet. Aktar reċentement, il-prova AKIKI2 wriet li t-trattament ittardjat kien assoċjat ma' riżultati ifqar.
Il-prova ELAIN kienet RCT ta’ ċentru wieħed f’pazjenti li għaddejjin minn kirurġija kardijaka biex tiddetermina l-effettività ta’ KST bikrija (8 sigħat wara KDIGO stadju 2 AKI) meta mqabbla ma’ KST mdewma mibdija fi żmien 12-il siegħa mill-istadju 3 AKI għal indikazzjonijiet urġenti jew tibda fi żmien) tista’ ittejjeb is-sopravivenza tal-pazjent (Tabella 2). Lipokalin assoċjat ma' ġelatinasi tan-newtrofili fil-plażma (NGAL) > 150 ng/mL, u wieħed minn dawn li ġejjin: sepsis severa, użu ta' vasopressors, tagħbija żejda ta' fluwidu refrattorju (definit bħala edema pulmonari li teħżien, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 fil-mija tal-piż tal-ġisem) jew l-okkorrenza/progressjoni ta’ disfunzjoni ta’ l-organi mhux tal-kliewi (Valutazzjoni Sekwenzjali ta’ Insuffiċjenza ta’ Organi [Valutazzjoni ta’ Ħsara Sekwenzjali ta’ Organi, SOFA] punteġġ akbar minn jew ugwali għal 2 punti). Il-prova rreġistrat 231 pazjent b'punteġġ medju ta 'SOFA ta' 16. Il-pazjenti kollha fil-grupp bikri rċevew KST meta mqabbla ma '91 fil-mija fil-grupp ittardjat. L-intervent KST bikri wera tnaqqis assolut ta' 15 fil-mija fil-mortalità ta' 90-jum (39 fil-mija vs 55 fil-mija; P=0.03) u rata ogħla ta' 90-jum ta' rkupru renali (54 fil-mija vs. 39 fil-mija , P=0.02). Ta 'min jinnota, il-prova ELAIN kellha indiċi ta' fraġilità ta '3, li jfisser li 3 imwiet aktar fil-grupp bikri jew 3 imwiet inqas fil-grupp ittardjat jagħmlu r-riżultat riżultat mhux sinifikanti. Mhux komuni li r-riżultati ta' RCT b'ċentru wieħed ikunu inkonsistenti ma' dawk ta' RCT multiċentriku sussegwenti. RCTs b'ċentru wieħed huma magħrufa li jirrappurtaw effikaċja ogħla minn RCTs multiċentriċi u għandhom validità esterna aktar limitata. Biż-żieda ta 'NGAL bħala kriterju ta' inklużjoni, 3 pazjenti biss b'NGAL fil-plażma<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.
L-ewwel prova kbira multiċentrika RCT AKIKI inkludiet 620 pazjenti morda b'mod kritiku (prinċipalment pazjenti b'sepsis) li rċevew ventilazzjoni mekkanika u/jew appoġġ ta 'mediċina vażoattiva f'31 ċentru fi Franza (Tabella 2), b'punteġġ SOFA ta' (11±3) Minuti. Meta mqabbel ma 'ELAIN, pazjenti fil-grupp bikri rċevew KST mhux qabel, u pazjenti fil-grupp standard bdew fi żmien 6 sigħat wara li laħqu l-istadju AKI 3. Il-grupp tard beda KST biss meta ntlaħqu indikazzjonijiet urġenti. Il-prova kienet imfassla biex tiskopri tnaqqis assolut fil-mortalità f'pazjenti morda b'mod kritiku ta '15 fil-mija, li huwa rari ħafna fil-prattika klinika moderna li tinkiseb b'intervent wieħed biss. Il-mortalità f'60 jum kienet simili: 49 fil-mija fil-grupp ta 'trattament bikri u 50 fil-mija fil-grupp ta' trattament tard. Notevolment, 49 fil-mija tal-pazjenti fil-grupp avvanzat qatt ma rċevew KST. Id-dipendenza fuq id-dijalisi wara 60 jum kienet simili fiż-żewġ gruppi.
L-RCT IDEAL-ICU kien studju ta' 29-ċentru fi Franza li rreġistra 477 pazjent morda b'mod kritiku b'xokk settiku bikri u AKI (Tabella 2). KST bikri kien definit bħala li jibda KST fi żmien 12-il siegħa wara KDIGO stadju 3 AKI u KST ittardjat kien definit bħala li jibda KST mill-inqas 48 siegħa wara KDIGO stadju 3 AKI sakemm ma kienx hemm indikazzjoni assoluta. Il-punteġġ tas-SOFA kien (12±3) punti. Fl-analiżi interim ippjanata, l-endpoint primarju tal-mortalità ta' 90-jum kien komparabbli bejn il-koorti bikrija (58 fil-mija ) u tard (54 fil-mija ), u l-istudju ġie tterminat għall-inutilità. Tmienja u tletin fil-mija tal-pazjenti fil-grupp avvanzat qatt ma għaddew minn KST, 8 fil-mija minnhom mietu qabel KST, u 29 fil-mija tal-pazjenti rkupraw biżżejjed funzjoni renali biex jevitaw KST.
Aktar reċentement, STARRT-AKI irreġistra aktar minn 2,900 pazjenti morda b'mod kritiku b'AKI KDIGO stadju 2 jew ogħla AKI minn 15-il pajjiż (Tabella 2). Dan l-istudju qabbel strateġija KST bikrija (KST fi żmien 12-il siegħa minn meta jintlaħqu l-kriterji ta’ inklużjoni) ma’ strateġija KST standard (KST mdewma sakemm l-AKI ma jippersistix għal mill-inqas 72 siegħa jew kundizzjonijiet tradizzjonali (potassju fis-serum akbar minn jew ugwali għal 6.0 mmol/L, pH). Inqas minn jew ugwali għal 7.20, jew bikarbonat fis-serum Inqas minn jew ugwali għal 12 mmol/L, proporzjon PaO2/FiO2 Inqas minn jew ugwali għal 200 definit bħala insuffiċjenza respiratorja severa, u tagħbija eċċessiva tal-volum sensorju kliniku). L-għan kien li tittejjeb {{ 16}}sopravivenza ġurnata b'6 fil-mija assoluta. Eżiti sekondarji ewlenin jinkludu kompost ta' mewt jew dipendenza fuq id-dijalisi, u avveniment renali avvers maġġuri (MAKE) f'90 jum Pazjenti b'CKD avvanzata (rata stmata ta' filtrazzjoni glomerulari [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.
Il-punteġġ medju SOFA fil-grupp STARRT-AKI kien (12±4), oliguria ammontaw għal 45 fil-mija, u l-piż aġġustat fil-mija ta 'tagħbija żejda ta' fluwidu (perċentwali FO) kien 3 fil-mija. Simili għal provi oħra, 38 fil-mija tal-pazjenti fil-grupp avvanzat qatt ma kienu rċevew KST. Iż-żmien mill-iskrizzjoni sal-bidu ta 'KST kien ta' 6 sigħat fil-grupp ta 'trattament bikri, u 31 siegħa fil-grupp ta' trattament tard. Żewġ terzi tal-pazjenti fil-grupp avvanzat bdew id-dijalisi għal indikazzjonijiet konvenzjonali, 24 fil-mija għal AKI li damet aktar minn 72 siegħa, u 10 fil-mija għal raġunijiet mhux magħrufa. Ir-riżultat primarju, 90-mortalità ta' jum, kien l-istess fiż-żewġ gruppi (44 fil-mija ). Ġew irrapportati avvenimenti avversi serji fi 0.8 fil-mija tal-pazjenti. Ġew irrapportati aktar avvenimenti avversi fil-grupp bikri (23 fil-mija vs 17 fil-mija; riskju relattiv [RR], 1.40 [95 fil-mija CI, 1.21-1.62]), prinċipalment minħabba pressjoni baxxa assoċjata mal-KST (8.7 fil-mija). kmieni vs 5.6 fil-mija tard) u ipofosfatemja (bidu 7.5 fil-mija vs tard 4.2 fil-mija). Ir-rata ta' dipendenza fuq id-dijalisi ta' 90-jum fil-grupp bikri kienet ogħla minn dik fil-grupp bikri (10.4 fil-mija vs 6.0 fil-mija; RR, 1.74 [95 fil-mija CI, 1.24 ~ 2.43]), u r-riskju ta' rikoverar fl-isptar kien żdied ukoll (RR, 1.23 [95 fil-mija CI, 1.02 ~ 1.49] ]). Meta-analiżi ppubblikata qabel fi STARRT-AKI sabet ukoll riskju ogħla ta 'pressjoni baxxa fil-KST bikri.
Il-prova tal-FST kienet studju pilota multiċentriku biex jiddetermina (1) jekk l-FST jistax jintuża bħala għodda ta 'screening f'pazjenti f'riskju għoli għal KST, u (2) il-fattibbiltà tal-użu tal-FST fi prova ta' ħin KST. B'definizzjoni, FST kien jikkonsisti f'1 mg/kg furosemide ġol-vini għal pazjenti naive u 1.5 mg/kg furosemide ġol-vini għal utenti preċedenti ta' furosemide. Pazjenti li ma rrispondewx kienu definiti bħala li kellhom produzzjoni ta' awrina < 200 mL fi żmien sagħtejn. Fil-prova FST, 118-il pazjent li ma rrispondewx ġew assenjati b'mod każwali biex jirċievu trattament bikri, jibdew it-trattament fi żmien 6 sigħat, jew KST standard. Fil-grupp tal-istadju bikri, 98 fil-mija tal-pazjenti rċevew KST meta mqabbla ma '75 fil-mija fil-grupp standard. Ma kien hemm l-ebda differenza sinifikanti fir-rata ta' mortalità ta' 28-jum (62 fil-mija vs 58 fil-mija , P=0.68) u 28-rata ta' dipendenza tal-KST ta' jum bejn iż-żewġ gruppi.
Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/L huwa assoċjat kawżalment ma' żieda fil-mortalità.
X'nistgħu nitgħallmu minn dawn il-provi kkontrollati randomised?
Ħafna mill-istudji ddefinixxew il-ħin tal-bidu tal-KST ibbażat fuq l-istadju tal-AKI, inklużi bidliet fil-krejatinina fis-serum bi jew mingħajr produzzjoni tal-awrina, relattiv għall-ħin tal-bidu tal-AKI, jew indikazzjonijiet konvenzjonali għall-KST. Madankollu, abbażi tar-riżultati tal-provi reċenti, dan il-kunċett tradizzjonali tal-ħin tal-bidu tal-KST jista 'jeħtieġ li jiġi rivedut. It-tagħbija żejda tal-fluwidu hija ġeneralment il-fattur primarju li jibda KST. Madankollu, il-persentaġġ ta 'tagħbija żejda ta' fluwidu aġġustat għall-piż tal-ġisem (3 fil-mija vs 7 fil-mija fl-istudju STARRT-AKI) kien ħafna inqas minn fi studji ta 'osservazzjoni preċedenti (li jistgħu jilħqu 20 fil-mija). Dawn is-sejbiet jistgħu jirriflettu l-evoluzzjoni tal-prattika klinika matul is-snin mill-pubblikazzjoni ta 'studji ta' osservazzjoni bħal perċentwali FO. Fi START-AKI, l-istennija sakemm il-mija FO laħaq 7 fil-mija biex tibda KST ma kinitx aktar ta 'ħsara milli tibda KST meta l-persentaġġ FO kien 3 fil-mija. Pazjenti b'perċentwali sever ta' FO jistgħu jiġu esklużi mill-istudju. Ma nistgħux nikkonkludu minn dawn is-sejbiet li l-istennija għall-perċentwali FO tilħaq 20 fil-mija hija aċċettabbli. Minħabba li l-kliewi huma organi inkapsulati, huma aktar suxxettibbli għal konġestjoni ta 'organi u tagħbija żejda ta' fluwidu. Pazjenti li għaddejjin minn kirurġija kardijaka jew b'insuffiċjenza tal-qalb konġestiva jistgħu jirrappreżentaw il-fenotip kliniku ta 'pazjenti li jibbenefikaw aktar minn appoġġ renali bikri u ġestjoni ottimizzata tal-fluwidu. Analiżi ta' sottogruppi ta' provi kkontrollati randomised preċedenti inklużi pazjenti li jkunu għaddejjin minn kirurġija kardijaka u insuffiċjenza tal-qalb konġestiva jistgħu jiċċaraw dawn il-kwistjonijiet.
Fil-prattika klinika, xi pazjenti fil-provi ELAIN, AKIKI, jew IDEAL-ICU setgħu ma ġewx ikkunsidrati li jibbenefikaw minn KST. Ir-riżultati tal-istudju STARRT-AKI jenfasizzaw li bħalissa m'hemm l-ebda għodda biex tbassar il-ħtieġa għal jew l-evitar ta' KST f'pazjenti b'AKI severa klinikament bilanċjata. L-omoġeneità klinika ntużat biex tiggwida jekk il-pazjenti ssodisfawx il-kriterji ta' inklużjoni, mhux l-intervall ta' żmien wara li l-pazjenti laħqu l-kriterji għal AKI severa. Il-prinċipju tal-bilanċ kliniku tal-qawwa eskluda pazjenti li ġew iġġudikati mill-kliniċi bħala adattati għal KST ta 'emerġenza jew li l-funzjoni renali tagħhom tista' tkun waslet biex tirkupra (Tabella 2). Fl-RCT STARRT-AKI, 1/3 tal-pazjenti eliġibbli tqiesu inċerti dwar il-benefiċċju ta' KST u ġew inklużi fl-istudju wara li kisbu kunsens infurmat. Fil-grupp ta 'trattament avvanzat, 25 fil-mija tal-pazjenti kellhom jibdew it-trattament fi żmien 19-il siegħa, u 24 fil-mija setgħu jdewmuh għal 72 siegħa jew saħansitra aktar. Dawn is-sejbiet jissuġġerixxu li approċċ aktar dinamiku huwa meħtieġ biex tiġi kkwantifikata d-domanda tal-KST u tistenna r-riskji kif ukoll ir-riskji ta 'kuljum relatati mal-KST. Kif muri fl-analiżi tas-sottogrupp ta 'pazjenti sepsis fi STARRT-AKI u meta-analiżi preċedenti, il-pronjosi ta' pazjenti mediċi morda b'mod kritiku hija aktar dipendenti fuq mard sottostanti bħal xokk settiku, u għalhekk jista 'ma jibbenefikax minn KST bikri.
Meta-analiżi ppubblikata qabel STARRT-AKI minn Gaudry et al irrapportat li dewmien fil-bidu tat-trattament kien assoċjat ma 'ebda differenza fil-mortalità u kien konsistenti mas-sensittività f'sottogruppi differenti (età, sess, severità tal-marda, sepsis, u CKD). Matul l-analiżi, dawn ir-riżultati ma nbidlux. Dawn is-sejbiet jissuġġerixxu li d-dewmien tal-KST kemm jista’ jkun jista’ jwassal għal tnaqqis sostanzjali fil-perċentwal ta’ pazjenti li fl-aħħar mill-aħħar jgħaddu minn KST. Madankollu, irridu nifhmu aħjar għaliex dawn il-pazjenti jistgħu jevitaw KST. Dawn ir-raġunijiet ma ġewx ikkunsidrati b'mod adegwat fl-ebda waħda mill-provi. Fil-prova STARRT-AKI, l-awturi rrappurtaw li 12.5 fil-mija tal-pazjenti mietu qabel KST. Il-fehim tal-karatteristiċi kliniċi u l-pronjosi ta 'pazjenti mingħajr KST huwa ta' sinifikat kbir biex jiggwida lill-kliniċi biex itejbu l-ġestjoni tal-pazjent. Pereżempju, jekk l-output ta 'l-awrina u l-perċentwal ta' FO kinux differenti fil-grupp ta 'stadju tard ta' pazjenti li rċevew jew ma rċevewx KST, u jekk l-istress FST-isofurosemic setax ibassar din il-ħtieġa. Dan jista' jinkludi wkoll karatteristiċi tal-linja bażi kif ukoll il-kors u l-istatus ġenerali tal-funzjoni renali. Riżultati mill-RCT BICAR-ICU jissuġġerixxu li t-terapija bil-bikarbonat tista' tevita KST f'pazjenti b'aċidożi metabolika severa u AKI, minbarra l-ottimizzazzjoni tar-riżultati tal-pazjent, u mhux ċar jekk dawn is-sejbiet japplikawx għal RCTs riċenti.
Il-funzjoni renali fit-tul wara KST hija indikatur importanti biex jiġi evalwat l-effett terapewtiku. Provi ta’ osservazzjoni sabu li CKD sottostanti, rkupru mhux komplut tal-kliewi jew il-preżenza ta’ proteinurja jbassru riżultati ifqar tal-kliewi. B'mod sinifikanti aktar pazjenti b'CKD ġew irreġistrati fil-prova STARRT-AKI milli fi studji preċedenti (44 fil-mija meta mqabbla ma '10 fil-mija fil-prova AKIKI u 16 fil-mija fil-prova IDEAL-ICU) (Tabella 2). F'meta-analiżi ppubblikata qabel dan l-RCT, ma nstabu l-ebda differenzi sinifikanti bejn il-gruppi fid-dipendenza tal-KST mal-ħruġ, u lanqas fil-livelli tal-krejatinina fis-serum fl-istess punti ta 'żmien, madankollu, il-kwalità tal-evidenza kienet baxxa. F'meta-analiżi li tinkludi STARRT-AKI, il-bidu bikri ta' KST żied ir-riskju ta' dipendenza fuq id-dijalisi fis-sottogrupp ta' pazjenti li ma kinux fuq dijaliżi kontinwa u li kellhom punteġġ SOFA 'l fuq minn 11. Notevolment, l-istudji inklużi kienu eteroġeni ħafna u suxxettibbli għal preġudizzju.
Informazzjoni dwar il-kawżi tal-mewt f'pazjenti li ma rċevewx KST tgħin biex tiddetermina jekk il-provvediment tal-KST tistax timmodifika dawn iċ-ċirkostanzi. Per eżempju, oliguria u perċentwali ogħla FO fil-bidu ta 'KST kienu assoċjati ma' riżultati ifqar fi studji ta 'osservazzjoni. Fi STARRT-AKI, il-volum medjan tal-awrina fil-bidu ta’ KST kien aktar baxx (350 mL vs 453 mL) u tagħbija żejda ta’ fluwidu kienet aktar komuni (6.7 fil-mija vs 3.1 fil-mija) fil-grupp tard meta mqabbel mal-grupp bikri, iżda dawn is-sejbiet ma kinux tibdel ir-riżultat ġenerali.
Filwaqt li l-istennija għad-dijaliżi kienet assoċjata ma' inċidenza aktar baxxa ta' KST, il-pazjenti rċevew KST itwal u kellhom waqfa itwal fl-ICU. Barra minn hekk, dawn il-pazjenti jeħtieġu użu qawwi ta 'dijuretiċi u mediċini biex jikkontrollaw tagħbija żejda ta' fluwidu, iperkalemija u aċidożi. Sodium polystyrene sulfonate spiss jintuża biex jikkura l-iperkalemija fin-nuqqas ta 'trattamenti oħra. Madankollu, hemm tħassib li l-mediċina tista 'tippromwovi nekrożi intestinali, speċjalment f'pazjenti wara l-operazzjoni u f'pazjenti b'ileus, ostruzzjoni jew mard tal-musrana. Barra minn hekk, l-effett tal-użu tad-droga fuq l-allokazzjoni ġenerali tar-riżorsi ma kienx deskritt.
Kif għandna naġġornaw il-gwida attwali?
Kwistjoni ewlenija fl-aħjar ħin tal-KST hija l-ibbilanċjar tar-riskji ta 'kirurġija bla bżonn mal-ħtieġa għal aċċess vaskulari u n-nuqqas potenzjali li jiġi indirizzat mard potenzjalment ikkurabbli maż-żmien. Dawn il-kunċetti tqiesu b'mod differenti f'dawn il-provi, peress li ffokaw fuq l-identifikazzjoni ta 'ħsarat assoċjati ma' kumplikazzjonijiet tat-trattament u l-effett tal-bidu bikri tat-trattament fuq ir-riżultati. Madankollu, huwa ugwalment importanti li rridu nikkunsidraw ir-riskji ta 'stennija twila, peress li dewmien fil-bidu tal-kura jista' jwassal għal mard irriversibbli, li jagħmilha inqas probabbli li tibbenefika mill-KST.
Preċedentement urejna li t-trattament ittardjat ta 'AKI sever iwassal għal riskju akbar ta' insuffiċjenza tal-organi u tagħbija żejda ta 'fluwidu assoċjati ma' mortalità ogħla. Ir-riżultati mill-prova AKIKI2 jappoġġjaw ukoll dawn is-sejbiet. Barra minn hekk, intwera kumplikazzjonijiet relatati mas-severità tal-marda sottostanti li jikkorrispondu għal riskji attribwibbli ogħla tal-mewt. Għalhekk, jeħtieġ li jkollna kriterji speċifiċi biex jiddeterminaw il-konfini ta 'barra ta' stennija għal intervent dewmien.
Għal pazjenti b'indikazzjonijiet urġenti KST, il-benefiċċji mistennija ġeneralment jegħlbu r-riskji potenzjali jekk ikunu relatati mal-preferenza tal-pazjent u l-pronjosi ġenerali (Figura 1). Għal pazjenti b'indikazzjonijiet relattivi għall-bidu tal-KST, il-benefiċċji mistennija u r-riskji potenzjali għandhom jiġu evalwati, u l-preferenzi tat-trattament tal-pazjenti jew tal-membri tal-familja għandhom jiġu kkunsidrati meta jittieħdu deċiżjonijiet. Dawn għandhom jiffurmaw parti minn deċiżjoni kondiviża mal-pazjent u s-surrogat tagħhom meta jiddeċiedu jekk jinbedax KST, speċjalment qabel ma jintlaħqu indikazzjonijiet urġenti. L-RCTs fuq it-tul tat-trattament KST inkludew biss emodijalisi intermittenti u terapija ta' sostituzzjoni tal-kliewi kontinwa (Tabella 2). Matul il-pandemija reċenti tal-COVID-19, xi ċentri mediċi qagħdu fuq il-bidu ta' emerġenza tad-dijalisi peritoneali biex isalvaw ħajjiet minħabba restrizzjonijiet ta' riżorsi. Għalhekk, aspetti loġistiċi bħad-disponibbiltà tal-persunal, makkinarju, u oġġetti li jintremew għandhom jitqiesu wkoll fil-proċess tat-teħid tad-deċiżjonijiet.
X'għandu jsir wara?
Irridu naħsbu mill-ġdid l-approċċ tagħna biex nistudjaw iż-żmien tal-KST, li fil-biċċa l-kbira huwa mmexxi mill-oligurja minħabba s-severità tal-AKI u l-kumplikazzjonijiet ibbażati fuq kriterji tal-kreatinina fis-serum. L-ADQI reċentement għamel rakkomandazzjonijiet dwar il-bijomarkaturi AKI, u enfasizza l-ħtieġa għal aktar riċerka dwar valutazzjoni dinamika ta 'ħsara fil-kliewi u bijomarkaturi funzjonali f'dejta klinika biex tiddetermina l-aħjar ħin ta' KST. Għandna bżonn għarfien ċar tal-parametri użati biex jiddefinixxu l-perjodu ta 'stennija, it-tul tiegħu, u l-aħjar mod biex nimplimentaw terapija mmirata biex timmaniġġja l-kumplikazzjonijiet ta' iperkalemija, aċidożi, u tagħbija żejda ta 'fluwidu. In-numru u t-tul tal-kumplikazzjonijiet huma assoċjati ma 'riżultati avversi, għalhekk irridu nirfinaw ir-riskji assoċjati mal-perjodu ta' stennija biex niddividwalizzaw il-ġestjoni tal-pazjent.
Għandna bżonn kejl dinamiku u kwantifikabbli biex niddeterminaw it-trajettorji individwali tal-pazjent. Studji żgħar sabu li, għall-maġġoranza tal-pazjenti, l-FST tbassar liema pazjenti x'aktarx jimxu lejn AKI aktar sever u jeħtieġu KST. Fil-prova tal-FST, {{0}} fil-mija tal-pazjenti li rrispondew evitaw KST, filwaqt li 75 fil-mija tal-pazjenti li ma rrispondewx eventwalment kellhom bżonn KST. Fi studju ieħor, FST qabeż il-bijomarkaturi AKI komuni fit-tbassir tal-ħtieġa għal KST fl-AKI bikrija. Safejn nafu, inbnew 4 mudelli biex ibassru d-domanda għal KST. Il-perjodu użat biex jiġi evalwat il-mudell varja mit-48 siegħa li jmiss sad-dħul totali fl-isptar, bi tbassir tajjeb (erja taħt il-kurva, 0.82 sa 0.96). Dawn il-mudelli għandhom jiġu vvalidati prospettivament f'koorti oħra.
Approċċ ieħor li qed jiġi evalwat bħalissa huwa li jiġi kkalkulat il-grad ta' nuqqas ta' qbil bejn id-domanda fuq il-kliewi u l-kapaċità tagħha. Il-metodu jinkludi valutazzjoni tas-severità tal-marda, il-bilanċ tal-fluwidu, is-severità tal-AKI, u l-ħruġ tal-awrina f'punt ta 'żmien partikolari, u jipprovdi punteġġ dinamiku biex ibassar il-kors tal-marda tal-pazjent. Il-kliniċisti jistgħu jwettqu trattament individwalizzat skont it-tendenza li qed tinbidel tal-punteġġ ta 'nuqqas ta' tqabbil, jiddistingwu liema pazjenti jistgħu jeħtieġu KST aktar jew inqas, u jibbenefikaw minnha. Il-kliniċisti għandhom l-għażla li jibdew KST jekk pazjent jesperjenza b'mod progressiv ħtieġa akbar u kapaċità mnaqqsa, jew lista ta' stennija għal pazjenti b'severità mtejba tal-marda u funzjoni renali. Dan l-approċċ komprensiv isaħħaħ il-prattika klinika attwali, fejn il-KSTs attwali ħafna drabi huma bbażati fuq il-bilanċ tal-fluwidu u s-severità tal-mard b'xejriet mistennija fl-AKI li tmur għall-agħar u tnaqqis fil-ħruġ tal-awrina. Jistgħu jitqiesu wkoll il-komorbiditajiet tal-pazjent, kif ukoll ir-riskji u l-ħsara potenzjali tal-kirurġija meta mqabbla mar-riskji tal-istennija. L-approċċ jeħtieġ li jiġi definit aktar b'miżuri oġġettivi u ttestjat fi provi kliniċi biex tara jekk huwiex assoċjat ma' riżultati mtejba u użu mnaqqas tar-riżorsi.
Bħala konklużjoni, id-deċiżjoni li tinbeda KST hija ġeneralment individwalizzata, ibbażata fuq il-komorbiditajiet tal-pazjent, is-severità tal-marda, il-funzjoni renali u t-trajettorja tal-ħruġ tal-awrina, u rekwiżiti għall-bilanċ tal-fluwidu u t-tneħħija tas-soluti. Il-ġudizzju kliniku dwar jekk jinbedax KST jew le jista 'jiġi supplimentat b'għodod oħra għall-istratifikazzjoni tar-riskju, bħal kunċetti ta' nuqqas ta 'tqabbil tal-ħtiġijiet-kapaċità, ħsara renali u bijomarkaturi funzjonali, u FST, biex jipprovdu interventi aktar f'waqthom u jtejbu r-riżultati. It-trattament ta' dewmien jista' jnaqqas il-piż tad-dipendenza fuq id-dijalisi jew inaqqas l-użu tar-riżorsi tas-saħħa. Madankollu, irridu niddeterminaw x'inhu l-perjodu ta 'stennija u l-benefiċċji u r-riskji assoċjati ma' dan l-approċċ. Neħtieġu aktar riċerka f’dan il-qasam biex tinforma l-ġestjoni individwalizzata tal-pazjenti filwaqt li nifhmu l-bidliet fil-prattika.
għal aktar informazzjoni:Ali.ma@wecistanche.com
