Ir-Rwol Ta' Intervent tal-Istil ta' Ħajja, Flimkien mad-Drogi, Għall-Mard Dijabetiku tal-Kliewi B'Obeżità Sarkopenika

Astratt:Mard dijabetiku tal-kliewihija l-kawża ewlenija ta 'mard tal-kliewi fl-aħħar stadjufil-pajjiżi li qed jiżviluppaw u żviluppati. Il-prevalenza dejjem tikber u l-isfidi kliniċi tal-obeżità sarkopenika ġew assoċjati mal-fraġilità u d-diżabilità tal-mard tal-kliewi dijabetiku. Ġie rrappurtat li r-reżistenza għall-insulina, infjammazzjoni kronika, stress ossidattiv imsaħħaħ u lipotossiċità jikkontribwixxu għall-patofiżjoloġija tat-telf tal-muskoli u l-akkumulazzjoni ta 'xaħam vixxerali. L-obeżità sarkopenika, li hija djanjostikata b'assorbiment ta' raġġi-X b'enerġija doppja, hija assoċjata ma' riżultati agħar fil-mard tal-kliewi. Evidenza dejjem tikber tindika li l-aderenza għal stili ta 'ħajja tajbin għas-saħħa, inkluża dieta baxxa ta' proteini, kontroll xieraq tal-karboidrati, supplimenti ta 'vitamina D, u taħriġ fiżiku regolari, intweriet li ttejjeb il-pronjosi klinika. Ibbażat fuq ir-riskju ogħla ta 'tnaqqis tal-funzjoni renali relatata mal-obeżità sarkopenika, wassal għall-esplorazzjoni u l-investigazzjoni tal-patofiżjoloġija, aspetti kliniċi, u approċċi ġodda għal dawn il-kwistjonijiet kontroversjali fil-prattika ta' kuljum.

ĦXIEĠA ĠDIDA GĦALL-FEJQA TAL-MARD TAL-KLIEI

Kliem ewlieni:obeżità sarkopenika; massa tal-muskoli; massa tax-xaħam; dijabete; mard kroniku tal-kliewi; assorbiment tar-raġġi-X b'enerġija doppja

1. Introduzzjoni

Il-prevalenza ta' mard renali fl-aħħar stadju(ESRD) huwa sa 10 darbiet ogħla f'nies bid-dijabete milli f'individwi mhux dijabetiċi. Il-kontroll gliċemiku jkompli jkun iffukat fuq l-immirar tal-glikoemoglobina (HbA1C) fost individwi b'dijabete u mard kroniku tal-kliewi (CKD) matul l-aħħar deċennji [1]. Minkejja terapiji mediċi intensivi, għad hemm riskju residwu sinifikanti tal-bidu u l-progressjoni tal-mard tal-kliewi dijabetiċi. Nefropatija dijabetika tibda bħala iperfiltrazzjoni glomerulari b'rata ta 'filtrazzjoni glomerulari miżjuda (GFR), u mbagħad GFR jibda jinnormalizza għal diversi snin. Bħala riżultat ta 'bidliet metaboliċi u emodinamiċi progressivi tal-glomerulus, ħsara renali hija kkaratterizzata minn mikroalbuminurja mi (bejn 30-300 mg / jum) matul iż-żmien. Ta 'min jinnota li l-benefiċċji massimi ta' kontroll gliċemiku tajjeb iseħħu qabel il-bidu tal-makroalbuminurja (Aktar minn jew ugwali għal 300 mg / jum), li hija inevitabbli li tavvanza għal insuffiċjenza renali [2]. Sindromu nefrotiku (Aktar minn jew ugwali għal 3 g/jum), livell għoli ta’ kreatinina fis-serum, albumina baxxa fis-serum, iperlipidemija, edema u pressjoni għolja jippreċedu ESRD, bħala medja, b’madwar 3 sa 5 snin, iżda dan iż-żmien huwa estremament varjabbli [3 ]. Skont id-database disponibbli tal-USRDS ESRD, il-bidla perċentwali fl-inċidenza tal-ESRD ittrattat attribwit għad-dijabete tidher li hija l-aktar b'saħħitha fl-Asja [4]. Il-patoġenesi tal-mard tal-kliewi dijabetiku (DKD) tibda b'ħsara endoteljali vaskulari, proliferazzjoni taċ-ċelluli mesanġjali, u espansjoni tal-matriċi minħabba iperfiltrazzjoni ipergliċemika, glikosilazzjoni avvanzata ta 'proteina tat-tessut u rilaxx ta' ċitokini, eż, interleukin (IL)-1 , IL-6, fattur tan-nekrożi tat-tumur- (TNF- ), u fattur tat-tkabbir tat-trasformazzjoni- (TGF- ) [5].

Glomerulosklerożi nodulari patoloġika tidher li tikkorrelata ma' atrofija tubulari wara u fibrożi interstizjali. Barra minn hekk, fatturi emodinamiċi oħra, bħal vażokostritturi, is-sistema renin-angiotensin, endothelin-1, vażodilataturi, prostacyclin (PGI2), u nitric oxide, huma responsabbli għall-istress ossidattiv u l-hyalinosis ta’ arterioli afferenti u efferenti kif ukoll arterjosklerożi. Mard avvanzat tal-kliewi huwa kkaratterizzat minn aċidożi metabolika, żbilanċ elettrolitiku, u uremija klinikament, li jippromwovu degradazzjoni eċċessiva tal-proteini, anoressija, telf ta 'muskoli, edema u telf ta' piż tal-ġisem. Biex tiżdied l-għarfien dwar l-alterazzjonijiet kataboliċi/anaboliċi komorbidi tal-mard kroniku, huwa importanti li jiġu identifikati l-kwistjonijiet patofiżjoloġiċi ewlenin li juru l-mod kif titnaqqas id-diżabilità u tnaqqas il-kumplikazzjonijiet u l-komorbiditajiet. Disturbi metaboliċi huma komuni fil-mard tal-kliewi dijabetiċi, bħal infjammazzjoni kronika, stress ossidattiv, malnutrizzjoni, inattività fiżika, tnaqqis fil-muskoli, u xaħam tal-ġisem għoli. Minħabba t-tixjiħ li ġej u l-imġieba sedentarja li qed tiżdied, l-akkumulazzjoni progressiva tat-tessut xaħmi u l-indeboliment tal-kwantità u l-kwalità tal-muskoli ġew implikati kemm bħala kawża kif ukoll bħala konsegwenza ta’ rimi mibdul tal-glukożju, peress li l-muskolu skeletriku jammonta għal aktar minn 80-90% tat-tneħħija tal-glukożju. waqt klampi iperinsulinemija-euglycemic [6]. Deher evidenti li l-muskolu skeletriku tal-bniedem huwa organu endokrinali, li jista 'jħoll ħafna mijokini għar-regolamentazzjoni ta' azzjonijiet jew awtokrini, parakrini jew endokrinali. F'indiċi tal-massa tal-ġisem (BMI) relattivament aktar baxx meta mqabbel ma 'dawk ta' dixxendenza Ewropea, l-Asjatiċi tal-Lvant għandhom ammont akbar ta 'massa totali ta' xaħam tal-ġisem u tendenza dejjem tikber għal adiposità vixxerali, li żżid ir-riskju metaboliku [7]. F'dan l-artikolu ta 'reviżjoni, aħna niffukaw fuq rikonoxximent bikri ta' bidliet negattivi fil-kompożizzjoni tal-ġisem fin-nefropatija dijabetika, u t-twaqqif tal-algoritmu kliniku ta 'dijanjosi u ġestjoni.

2. Sejbien Bikri tal-Obeżità Sarkopenika fil-Mard tal-Kliewi tad-Dijabete

In-nefropatija dijabetika hija asintomatika fl-istadji bikrija tagħha wara l-iżvilupp tal-mikroalbuminurja. Ġie ppruvat li l-fibrożi tubulointerstizjali progressiva tikkorrelata mal-kobor tal-proteinurja. Jekk titħalla mhux ittrattata, l-albumina ffiltrata bl-awrina nnifisha tista’ tagħmel ħsara liċ-ċelloli tubulari prossimali bis-sintesi ta’ proteina relatata mal-istress tar-retikulu endoplasmiku (ER), eż. caspase-12, u l-akkumulazzjoni ta’ proteina mitwija ħażin, eż. proteina regolata bil-glukożju 78 (GRP78) u proteina regolata bl-ossiġnu 150 (ORP150) [8]. Caspase-12, min-naħa tiegħu, huwa responsabbli għall-apoptożi taċ-ċelluli epiteljali tal-kliewi kkultivati ​​(NRK{-52E) bir-regolamentazzjoni potenzjali tagħha ta 'proteina 3 tar-riċettur li tixbaħ id-dominju li torbot nukleotidi (NLRP3) infjammasoma ma' bovini. albumina tas-serum [9]. Barra minn hekk, ir-regolazzjoni 'l fuq ta' NLRP3 inflammasome twassal għall-ipproċessar ta' caspase-1 u s-sekrezzjoni taċ-ċitokini proinfjammatorji interleukin (IL)-1 u IL-18 b'infiltrazzjoni ta' newtrofili fit-tessuti tal-kliewi tal-ġrieden mudelli [10]. Tossina uremika indoxyl sulfate tikkontribwixxi wkoll għall-istress ER u l-produzzjoni ta 'speċi ta' ossiġnu reattiv (ROS) f'ċelluli tubulari prossimali tal-bniedem kultivati, murija miż-żieda fil-proteina omologa C/EBP (CHOP) f'Western blot [11]. Minbarra tnaqqis fil-GFR bil-progressjoni tal-marda, proteinurja ċara kemm direttament kif ukoll indirettament iżżid il-ħsara ta 'organi oħra. Studju trasversali tal-popolazzjoni ġenerali fil-Ġappun wera korrelazzjoni pożittiva b'mod sinifikanti bejn in-numru ta 'komponenti tas-sindromu metaboliku u l-prevalenza korrispondenti ta' mikroalbuminurja (p <0.001) [12]. Fir-realtà, l-istudju tal-Evalwazzjoni tal-Prevenzjoni tar-Riżultati tal-Qalb (HOPE) wera li kwartili miżjuda ta 'albuminurja hija assoċjata ħafna ma' mard kardjovaskulari u mortalità minn kull kawża indipendentement mill-fatturi ta 'riskju kardjovaskulari tradizzjonali f'pazjenti b'dijabete tat-tip 2 [13]. Barra minn hekk, it-tneħħija mnaqqsa tal-insulina jew mediċina li tbaxxi l-glukożju tista’ twassal għal ipogliċemija mhux mixtieqa u aċidożi lattika assoċjata mal-metformin f’CKD avvanzata per se. L-iskoperta u l-intervent bikri tal-mard tal-kliewi fid-dijabete, il-kumplikazzjonijiet u l-komorbiditajiet jistgħu jitnaqqsu b'mod effettiv.

Żieda fil-kataboliżmu tal-proteini tal-muskoli u r-regolazzjoni baxxa tal-adiponectin relatata mal-obeżità huma wkoll komuni fost persuni fraġli b'mard progressiv tal-kliewi dijabetiku. Il-koeżistenza ta 'sarkopenja u obeżità għandha riskju estremament għoli ta' anormalitajiet metaboliċi, ipergliċemija, u infjammazzjoni kronika. Fukuda et al. irrapporta li l-eGFR ikkawża tnaqqis sinifikanti ta 'aktar minn 30% f'nies b'dijabete tat-tip 2 u obeżità sarkopenika, li ġiet evalwata permezz ta' assorbiment tar-raġġi X b'enerġija doppja (DXA), fi studju ta 'osservazzjoni retrospettiv [14]. Fl-Istħarriġ Nazzjonali dwar l-Eżami tas-Saħħa u n-Nutrizzjoni (NHANES), kien hemm sottovalutazzjoni tal-obeżità mill-BMI (41% obeżi) meta mqabbla ma 'DXA (71% obeżi) f'parteċipanti adulti b'rata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata (eGFR) ta' 15-29 mL /min kull 1.73 m2 [15].

Various pathophysiological changes link metabolic abnormalities and muscle deficits. Increased insulin resistance, free fatty acid, inflammatory cytokines, advanced glycosylated end-products (AGE), and decreased mitochondrial oxidative capacity-related lipid accumulation are associated with subsequent kidney disease. Following glucose intolerance and diabetes, insulin resistance plays a relevant role in impaired glucose transport by reduced insulin receptor tyrosine kinase activity, diminished glucose mitochondrial oxidative phosphorylation for generating adenosine triphosphate (ATP), and reduced glycogen synthase [16]. It is also well-established that insulin is a potent inhibitor of lipolysis from adipocytes. The chronic elevation of plasma fatty acid concentrations a markedly causative role in the insulin resistance of skeletal muscle and results in lipotoxicity in the kidney, heart, and other organs, which leads to inflammation, cellular dysfunction, and death [17]. Adiposity may be a potential risk factor for the development of kidney disease due to upregulated renal plasma flow, intraglomerular pressure, and renin-angiotensin-aldosterone system activity. The accumulation of AGEs has been identified in muscle atrophy and poor regenerative capacity in mouse and human myoblasts. AGEs reduced myotube diameters in vitro in a dose = dependent manner [18]. Hyperglycemia is also correlated with increased inflammatory markers, including tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-6, and C-reactive protein (CRP). TNF-α has been shown to impair insulin signals in peripheral tissues. It is well known that elevated serum TNF-α and leptin in type 2 DM are associated with obesity. On the contrary, IL-6 has been reported to cause muscle atrophy. In a longitudinal prospective aging study in Amsterdam in the elderly population, it was shown that high serum IL-6 (>5 pg/mL) and CRP (>6.1 mmgmL) kienu involuti f'riskju ta 'żewġ sa tliet darbiet akbar ta' telf ta 'saħħa tal-muskoli [19]. Hemm esplorazzjonijiet ġodda ta 'fatturi ta' infjammazzjoni li jimmarkaw il-fraġilità u jbassru kumplikazzjonijiet f'suġġetti dijabetiċi, bħal proporzjon ta 'newtrofili għal limfoċiti (NLR) u proporzjon ta' plejtlits għal limfoċiti (PLR). Studju retrospettiv wera li NLR u PLR huma korrelatati b'mod pożittiv ma 'leżjonijiet vaskulari ta' l-estremità t'isfel fid-dijabete b'dejta disponibbli ta 'l-indiċi ta' l-għaksa-brakk u kapaċità ta 'tbassir superjuri miksuba minn PLR [20]. Barra minn hekk, livelli differenti ta 'NLR u PLR għandhom influwenzi sostanzjali fuq is-sopravivenza ta' pazjenti fraġli b'emodijalisi ta 'manutenzjoni [21].

3. Dijanjosi ta 'Sarkopenja Obeżità

Sarkopenja għadha kif ġiet imsejħa telf ta 'massa tal-muskoli skeletriċi u saħħa li t-tnejn jakkumulaw tul medda ta' ħajja u jwasslu għal diffikultà fl-attivitajiet tal-ħajja ta 'kuljum. Fis-CKD, sarkopenja mhix biss bidla relatata mal-età; iseħħ bħala riżultat tal-bilanċ nett negattiv tal-proteini mill-marda wkoll, speċjalment mis-sessjoni tad-dijalisi fiha nnifisha, jew emodijalisi jew dijalisi peritoneali. Foley et al. vverifikaw il-korrelazzjoni bejn iż-żieda fil-prevalenza tas-sarkopenja u t-tnaqqis fir-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari bbażata fuq kejl tal-bijoimpedenza f'adulti li jgħixu fil-komunità [22]. Tradizzjonalment, il-ħela tal-muskoli hija komuni fost persuni b'eGFR aktar baxx u BMI għoli jista' jkun protettiv f'pazjenti b'CKD. F'dak ir-rigward, fehim preċiż ta 'kif titkejjel il-kompożizzjoni tal-ġisem lil hinn mill-BMI jaffettwa varjabbli tar-riżultat ta' disturb nutrittiv magħruf bħala ħela ta 'proteini-enerġija fis-CKD. DXA hija għodda definita sew biex tikklassifika b'mod preċiż is-sarkopenja u l-obeżità b'raġġ baxx tar-raġġi X għal valutazzjoni mhux invażiva tal-kwantità tal-muskoli u l-massa tax-xaħam. Il-Grupp ta' Ħidma Ewropew aġġornat dwar Sarkopenja fl-Anzjani (EWGSOP2, verżjoni 2019) adotta massa tal-muskoli skeletriċi appendikulari (ASM)/għoli2 ibbażata fuq DXA, b'punti ta' qtugħ għall-irġiel<7.0 kg/m2 and females <5.5 kg/m2 to define sarcopenia [23]. Applying the EWGSOP2 diagnostic criteria, reduced chair stand capacity (time to perform five repeated chair stands >15 s), test tal-veloċità tal-mixi Inqas minn jew ugwali għal 0.8 m/s, jew saħħa mnaqqsa tal-qabda (<16 kg for women and <27 kg for men) are advised as indicators of severe sarcopenia.