Sopravivenza Ta' Pazjenti Anzjani B'CKD Avvanzata Ġestita Mingħajr Dijaliżi: Reviżjoni Narrattiva

It-teħid ta’ deċiżjonijiet kondiviż huwa importanti meta tiġi deċiża l-adegwatezza tad-dijalisi għal kwalunkwe individwu, partikolarment għal pazjenti anzjani bimard kroniku avvanzat tal-kliewili għandhom mortalità għolja. Evidenza emerġenti tissuġġerixxi li pazjenti b'età avvanzata,piż għoli ta’ komorbidità, u stat funzjonali fqir jista 'ma jkollhom l-ebda vantaġġ ta' sopravivenza fuq id-dijalisi meta mqabbla ma 'dawk fuq mogħdija ta' ġestjoni konservattiva tal-kliewi. L-għan ta 'din ir-reviżjoni narrattiva huwa li jiġbor fil-qosor l-istudji eżistenti dwar is-sopravivenza ta' pazjenti anzjani bistadju 4 jew 5 mard kroniku tal-kliewiġestiti bid-dijalisi jew mingħajrha u biex jevalwaw il-fatturi li jistgħu jinfluwenzaw il-mortalità biex jgħinu lill-kliniċisti fit-teħid ta’ deċiżjonijiet kondiviż. Stimi ta' sopravivenza medjan ta'pazjenti għall-immaniġġjar konservattiv tal-kliewihuma varjati ħafna, li jvarjaw minn 1-45 xhur b'rati ta' sopravivenza ta' 1-sena ta' 29%-82%, li jagħmilha ta' sfida biex jiġu pprovduti pariri konsistenti lill-pazjenti. Fi studji ta 'koorti eżistenti, il-grupp magħżul ta' pazjenti fuq dijaliżi ġeneralment jgħix itwal mill-koorti ta 'ġestjoni konservattiva tal-kliewi. Madankollu, f'pazjenti b'età avvanzata (eta' akbar minn jew ugwali għal 80 sena), piż għoli ta 'komorbidità, ustatus funzjonali fqir, il-benefiċċju tas-sopravivenzamogħtija mid-dijalisi m'għadhiex preżenti. Hemm nuqqas ġenerali ta' dejta, u l-varjabbiltà fir-riżultati tirrifletti l-eteroġeneità tal-istudji eżistenti; aktar studji prospettivi huma meħtieġa b'mod urġenti.

Agħfas HAWN BIEX TIKSEB ĦWAWA ĠODDA GĦALL-MARD TAL-KLIEI

SFOND

L-avvanz mediku jiftaħ il-bibien għal opportunitajiet ġodda ta 'trattament iżda jista' jiġi bid-detrimenti tiegħu. Id-dijalisi hija teknoloġija medika bħal din li revoluzzjonat il-qasam tan-nefroloġija. Fis-snin sebgħin, meta l-Programm Medicare End-Stage Renal Disease kien iffinanzjat fl-Istati Uniti, il-pazjenti offruti d-dijalisi kienu jirrappreżentaw is-sottogrupp l-iżgħar, l-aktar tajjeb, l-aktar edukat u motivat ħafna tal-popolazzjoni tal-insuffiċjenza tal-kliewi.1 Għalkemm dan il-mudell xorta jista’ jkun veru f'ħafna partijiet tad-dinja li qed tiżviluppa, id-demografija tal-popolazzjoni tad-dijalisi f'pajjiżi bi dħul għoli nbidlet b'mod drammatiku matul l-aħħar ftit deċennji minn meta l-firxa tad-dijalisi espandiet għal popolazzjoni anzjana u aktar komorbidita tal-mard tal-kliewi kroniku (CKD). Bħalissa, l-anzjani jinkludu l-grupp ta 'pazjenti li qed jikbru malajr fid-dijalisi fid-dinja żviluppata. Fl-Awstralja, l-ogħla popolazzjoni prevalenti ta’ pazjenti li kienu qed jirċievu d-dijalisi fl-2019 kienet il-grupp ta’ 75-84 snin, bi qrib 2,500 pazjent għal kull miljun popolazzjoni.2 Din l-esperjenza mhix unika għall-Awstralja. Globalment, in-numru ta’ pazjenti anzjani mibdija fuq dijalisi kompla jiżdied u n-numru ġenerali ta’ pazjenti fuq dijaliżi ta’ manteniment żdied, bis-settur tal-anzjani li juri l-aktar rata ta’ tkabbir mgħaġġel.4 Fl-Istati Uniti, pazjenti ta’ 65 sena jew aktar kienu jikkostitwixxu nofs il-popolazzjoni tad-dijalisi tal-Istati Uniti sal-2007, u n-numri komplew jiżdiedu biss.5 Din it-tendenza hija riflessa wkoll f’oqsma oħra tad-dinja industrijalizzata,5 inkluż il-Kanada,6 ir-Renju Unit,7 partijiet oħra tal-Ewropa,8 u l-Asja. .9 Raġunijiet għaż-żieda fl-inċidenza ta’ pazjenti anzjani fuq id-dijalisi jinkludu kriterji aktar rilassati għall-aċċettazzjoni fuq id-dijalisi u żieda fl-istennija tal-ħajja minn komorbiditajiet oħra bħall-obeżità, dijabete, pressjoni għolja, u mard vaskulari f’popolazzjoni li qed tixjieħ.10 Madankollu, ir-rata ta’ mortalità ta’ pazjenti fuq id-dijalisi hija għolja, u l-kwalità tal-ħajja u s-sodisfazzjon awto-rapportati ħafna drabi jonqsu b’mod sinifikanti wara l-bidu tad-dijalisi. għanijiet meta mqabbla mal-kontropartijiet iżgħar tagħhom. Barra minn hekk, pazjenti b'mard avvanzat tal-kliewi ġeneralment ikollhom piż għoli ta 'sintomi li jaffettwaw il-kwalità tal-ħajja tagħhom, li ħafna minnhom mhux neċessarjament jittaffew bit-terapija ta' sostituzzjoni tal-kliewi.14,15.

Ir-rati annwali ta 'mortalità ta' pazjenti fuq dijalisi jaqbżu l-10%, u l-irtirar mid-dijalisi huwa kawża komuni ta 'mewt globalment,10 li tirrifletti l-kwalità fqira tal-ħajja relatata mas-saħħa ta' pazjenti fuq dijaliżi. Fl-2000, l-Assoċjazzjoni tat-Tabib tal-kliewi tal-Istati Uniti ħarġet linji gwida li approvaw it-teħid ta’ deċiżjonijiet kondiviżi u ħeġġet lill-kliniċi biex jiddiskutu l-għażliet varji ta’ trattament għall-insuffiċjenza tal-kliewi mal-pazjenti u l-familji tagħhom biex jaslu għal deċiżjoni konġunta dwar kemm hi xierqa d-dijalisi.16 Għalkemm studji wrew li pazjenti aktar impenjati fil-proċess kondiviż tat-teħid tad-deċiżjonijiet għandhom sodisfazzjon tat-trattament ogħla, jibqa’ sottoutilizzat fil-prattika.17

Il-ġestjoni konservattiva tal-kliewi (CKM) hija triq ta’ trattament mhux dijalisi għal pazjenti b’insuffiċjenza tal-kliewi li tiffoka fuq it-titjib tal-kwalità tal-ħajja, l-indirizzar tal-piż tas-sintomi, u l-ippjanar avvanzat tal-kura.18 Tinkludi wkoll ġestjoni attiva tal-mard tal-kliewi u s-sintomi assoċjati tiegħu mingħajr l-użu ta’ dijalisi, biex inaqqas il-progressjoni tal-insuffiċjenza tal-kliewi u biex tikkura medikament kumplikazzjonijiet li jistgħu jinqalgħu. CKM huwa mod alternattiv ta' trattament għad-dijaliżi għall-pazjenti

li jagħżlu li ma jiġux dijaliżi jew għal dawk li ma jistgħux jagħmlu minħabba restrizzjonijiet ta’ riżorsi.19 Id-diskussjonijiet dwar l-għażla ta’ CKM huma ta’ sfida minħabba li hemm letteratura limitata dwar it-trajettorji tal-mard, il-pronjosi, il-piż tas-sintomi, u l-kwalità tal-ħajja ta’ pazjenti b’insuffiċjenza tal-kliewi ġestiti mingħajr dijalisi. Din ir-reviżjoni għandha l-għan li teżamina l-evidenza eżistenti dwar is-sopravivenza ta 'pazjenti anzjani b'CKD avvanzata ġestiti mingħajr dijalisi b'kumment fuq diversi dokumenti sinifikanti bit-tama li dan jista' jipprovdi informazzjoni akbar biex jgħin f'dawn id-diskussjonijiet. Fl-istess ħin, fittxejna li nenfasizzaw il-varjabbiltà fost studji li jistgħu jipprekludu fiduċja ġenerali fl-għoti ta 'din l-informazzjoni lill-pazjenti u l-familji tagħhom.

TIFTIX TA’ LETTERATURA

L-istudji ġew skrinjati b’mod sekwenzjali mid-databases tal-MEDLINE, Embase, PubMed, University of Sydney Library, u Cochrane Library bil-kriterji ta’ inklużjoni jkunu l-istudji li kienu jinkludu pazjenti ta’ età akbar minn jew ugwali għal 65 sena, bi CKD stadju 4 jew 5, immexxija fuq Mogħdija CKM, bi jew mingħajr koorti komparatur tad-dijalisi (Punt S1). Ir-riżultat primarju ta 'interess kien is-sopravivenza. L-istudji li kienu jinkludu ħsara akuta fil-kliewi, riċevituri ta’ trapjant tal-kliewi, jew pazjenti pedjatriċi ġew esklużi mir-reviżjoni. Id-disinji kollha tal-istudju inkluż il-letteratura sekondarja ġew skrinjati. Reviżjoni sistematika formali u meta-analiżi ma sarux minħabba n-natura eteroġenja magħrufa ta 'dawn l-istudji.

SOPRAVVIVENZA MA CKM

Is-sopravivenza medjana ta' pazjenti anzjani CKM varjat minn 1-45 xhur u 1-sena sopravivenza minn 29%-82% (Tabelli 1 u 2, Figuri 1 u 2). Kien hemm grad għoli ta 'eteroġeneità fl-istudji eżistenti, li kien evidenti mid-disparità fil-kriterji ta' inklużjoni ta 'età u komorbidità u l-varjabbiltà fid-dati tal-bidu magħżula li minnhom ġiet ikkalkulata s-sopravivenza.

Joly et al20 irrappurtaw ir-riżultati tas-sopravivenza ta’ 144 pazjent, inklużi 37 pazjent CKM, ta’ 80 sena jew aktar f’analiżi retrospettiva li mifruxa fuq 12-il sena u sabu li s-sopravivenza medjana ta’ pazjenti CKM mid-deċiżjoni tal-mogħdija tat-trattament kienet ta’ 9 xhur (95% intervall ta' kunfidenza [CI], 4-10) meta mqabbel ma' 29 (95% CI, 24-38) xahar f'koorti ta' dijalisi. Għalkemm kien hemm tim ta’ teħid ta’ deċiżjonijiet kondiviż multidixxiplinarju, id-deċiżjoni għad-dijalisi kienet aktar “assimetrika milli kondiviża”,21 fejn id-deċiżjoni ttieħdet prinċipalment mit-tabib kuranti u l-pazjent ingħata l-għażla li jew jirrifjuta jew jaċċetta l-proposta. mogħdija. Sitta mill-107 pazjent li ġew offruti d-dijalisi naqsu. Pazjenti CKM instabu li kellhom punteġġ Karnofsky aktar baxx (55 ± 18 vs 63 ± 20, P=0.03), kienu aktar spiss iżolati soċjalment (P=0.03), u kellhom proporzjon ogħla. ta' referenzi tard (P=0.01) u dijabete (P=0.008). Il-qawwiet ta' dan l-istudju kienu jinkludu r-rappurtar sħiħ tar-riżultat tiegħu u żmien twil ta' segwitu.

Murtagh et al21 wettqu studju ta’ koorti ta’ osservazzjoni retrospettiv li eżamina s-sopravivenza ta’ pazjenti ta’ aktar minn 75 sena b’insuffiċjenza tal-kliewi li rċevew kura ta’ predijalisi multidixxiplinari u kienu għażlu triq ta’ trattament b’teħid ta’ deċiżjonijiet kondiviż. Pazjenti CKM kellhom sopravivenza medjana ta' 18-il xahar (medda interkwartili [IQR], 0.1-73.1). Il-qawwiet ta' dan l-istudju jinkludu r-rappreżentazzjoni bilanċjata kemm tal-koorti CKM (n=77) kif ukoll tad-dijalisi (n=52) li kellhom punteġġi ta' komorbidità bażi simili. Sopravivenza għal sena kienet 68% fil-grupp CKM meta mqabbla ma '84% fil-grupp tad-dijalisi; il-koorti tad-dijalisi kellha sopravivenza 2.9-darbiet aħjar (P <0.001). Sejba importanti f'dan l-istudju kienet li l-vantaġġ tas-sopravivenza offrut mid-dijalisi intilef f'pazjenti bi grad ta' komorbidità ta' Davies ta' 2 jew ogħla. L-età, il-punteġġ ġenerali tal-komorbidità, u l-mard iskemiku tal-qalb waħedhom kellhom impatt sinifikanti fuq is-sopravivenza. Il-preżenza ta 'mard iskemiku tal-qalb kellha impatt aktar qawwi fuq il-mortalità mill-grad ta' komorbidità ġenerali. Madankollu, mhux l-istudji kollha li jevalwaw il-mard iskemiku tal-qalb sabu li huwa tbassir sinifikanti tal-mortalità.22

Wong et al23 bl-istess mod sabu li l-komorbidità kienet fattur pronjostiku indipendenti għas-sopravivenza, kif definit mill-Grad ta’ Komorbidità (SCG) ta’ Stoke f’analiżi prospettiva ta’ 73 pazjent CKM li saret fl-Ingilterra fuq 3 snin. Biż-żieda fl-SCG, il-proporzjon tal-periklu għall-mortalità kien 2.53 (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). Ir-rati ta' 1-sopravivenza fis-sena kienu 83% għal SCG 0, 70% għal SCG 1, u 56% għal SCG 2. Is-sopravivenza medjana ġenerali kienet ta' 23 xahar b'sopravivenza ta' 1-sena globali kienet ta' 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 sena fiż-żewġ gruppi ġew aġġustati f'termini ta 'età, komorbiditajiet, u preżenza ta' dijabete, il-vantaġġ tas-sopravivenza mogħti mid-dijalisi kien inqas minn 4 xhur u ma kienx statistikament sinifikanti (P ​​= 0.83).

Fi studju ta' koorti prospettiv li jinkludi 124 pazjent CKM, Da Silva et al11 irrappurtaw sopravivenza medjana mill-ħin tad-deċiżjoni tal-għażla tal-modalità meta r-rata medja stmata ta' filtrazzjoni glomerulari (eGFR) kienet 14 mL/ min/1.73 m2 fi 30 xhur fil-grupp CKM u 44 xahar fil-koorti tad-dijalisi tagħhom (P <0.001). Ir-riskju tal-mortalità naqas kważi bin-nofs bid-dijalisi fil-mudelli Cox aġġustati għall-komorbidità, il-punteġġ tal-prestazzjoni Karnofsky, l-età, il-komponent tas-saħħa fiżika (SF-36), u l-punteġġi tal-propensità (proporzjon ta’ periklu, 0.47; 95% CI, 0.{ {15}}.10; P=0.08). Pazjenti CKM kienu akbar fl-età u kellhom livelli ogħla ta 'komorbidità u dipendenza. Dan l-istudju uża punteġġi ta 'propensità biex jaġġusta għall-preġudizzju tal-għażla, għalkemm x'aktarx li baqgħu l-konfużjoni minħabba d-differenzi demografiċi notevoli fil-karatteristiċi tal-linja bażi tal-pazjenti fil-gruppi ta' tqabbil.