Għandha tiġi evitata CT imsaħħa b'kuntrast f'pazjenti b'CKD Stadju 4?
Jan 04, 2023
Il-biżgħat dwar korriment akut tal-kliewi ikkawżat mill-kuntrast influwenza t-teħid ta’ deċiżjonijiet kliniċi għal aktar minn nofs seklu. Korriment akut tal-kliewi indott minn mezz ta' kuntrast ġeneralment jitqies bħala kawża importanti ta' korriment akut tal-kliewi akkwistat fl-isptar. Kif tittratta l-ħsara fil-kliewi kkawżata minn mezz ta’ kuntrast jeħtieġ li jiġi esplorat aktar.
Ikklikkja għall-benefiċċju Herb Cistanche għall-mard tal-kliewi
F'Novembru 2022, il-ġurnal awtorevoli globali "New England Journal of Medicine" (NEJM) ippubblika astratt tal-każ: Każ ta' emboliżmu pulmonari suspettat f'pazjent b'mard tal-kliewi kroniku (CKD) tal-istadju 4 għandu jgħaddi minn iffissar ta' eżami CT imtejjeb b'aġent ta' kuntrast. dubji, Stieden ismijiet kbar fl-industrija biex jiddiskutu. Liema għarfien mill-isbaħ taw l-esperti? Ejja nagħtu ħarsa!
Informazzjoni bażika:
Il-pazjent huwa raġel, 65 sena.
Ilment Kap: 6 sigħat ilu, hija ppreżentat lid-dipartiment tal-emerġenza b'bidu f'daqqa ta 'dispnea, skumdità fis-sider, u sturdament ħafif.
Storja ta 'Mard Preżenti: Dispnea bi skumdità fis-sider u sturdament ħafif.
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35, mard tal-qalb koronarju, mard kroniku tal-kliewi eGFR 28mL/(min·1.73m2).
Eżami fiżiku: it-temperatura tal-ġisem kienet normali, il-pressjoni tad-demm kienet 135/88mmHg, ir-rata tal-qalb kienet 109 taħbita/min, ir-rata respiratorja kienet 22 taħbita/min, is-saturazzjoni tal-ossiġnu kienet 87 fil-mija, u ma kien hemm l-ebda edema fl-estremitajiet t'isfel.
Spezzjoni awżiljarja:
L-elettrokardjogramma wera takikardija tas-sinus mingħajr bidliet fis-segment ST u fil-mewġ T.
Il-livell ta' D-dimer kien 724 ng/mL (medda ta' referenza<650 ng/mL).
Troponin I ta 'sensittività għolja ma nstabitx.
Kieku kont tabib ta' emerġenza li qed jara lil dan il-pazjent issa, tipikament tikkunsidra CT, preferibbilment CT msaħħa b'kuntrast, biex tiddetermina jekk hemmx emboliżmu pulmonari preżenti. Imma qed tiffaċċja pazjent CKD stadju 4, hemm żewġ għażliet ta 'trattament hawn taħt, liema waħda tagħżel?
Għażla 1: CT imtejjeb bil-kuntrast hija rakkomandata
Dan il-każ jiddeskrivi xena li l-kliniċi fid-dipartiment tal-emerġenza huma familjari ħafna magħha. Il-pazjent għandu sintomi u sinjali kliniċi ta 'riskju għoli, u l-eżami CT imtejjeb b'aġent ta' kuntrast jista 'malajr jikkonferma d-dijanjosi. Madankollu, il-pazjent huwa fl-istadju CKD 4. Wara li tuża aġenti ta 'kuntrast, insuffiċjenza renali x'aktarx tiżdied Ir-riskju li jintemm, kif tittratta dan?
Dan il-pazjent jeħtieġ b'mod urġenti aktar dijanjosi ta' emboliżmu pulmonari. (1) L-immaġini tal-perfużjoni/ventilazzjoni tal-pulmun jistgħu jintużaw bħala alternattiva għall-eżami CT imtejjeb b'aġent ta 'kuntrast, iżda dan l-eżami għandu ħafna limitazzjonijiet: mhux l-isptarijiet kollha jistgħu jlestu dan l-eżami ta' utilità limitata f'pazjenti b'raġġi-x tas-sider anormali; anke taħt kundizzjonijiet ottimali, immaġini ta 'perfużjoni/ventilazzjoni jistgħu jiġu interpretati b'mod inkonsistenti bejn il-qarrejja; Eżami CT imtejjeb bħala dijanjosi ta 'mard ieħor. (2) Eżami bl-ultrasound ta 'vini bilaterali ta' l-estremità t'isfel jista 'jintuża biex jiġi djanjostikat tromboemboliżmu tal-vini fil-fond sabiex it-terapija antikoagulanti tkun tista' tinbeda fin-nuqqas ta 'evidenza ċara ta' emboliżmu pulmonari. Madankollu, radjologu li jista 'jinterpreta immaġini ultrasound u kliniċista mħarrġa fl-ultrasonografija tal-punt tal-kura mhumiex neċessarjament preżenti simultanjament. Barra minn hekk, dan il-pazjent ma kellu l-ebda sinjali kliniċi ta’ tromboemboliżmu fil-vini profond.
Jekk ir-riżultati tal-ultrasonografija kienu negattivi, l-użu ta 'dan il-metodu ta' eżami jdewwem iż-żmien tad-dijanjosi u t-trattament għal dan il-pazjent b'sinjali ovvji ta 'mard kardjopulmonari. (3) It-trattament empiriku b'antikoagulanti sistemiċi huwa wkoll għażla, iżda hemm riskju ta 'fsada. 2 fil-mija tal-pazjenti bi tromboemboliżmu fil-vini jistgħu jesperjenzaw fsada maġġuri waqt it-trattament inizjali, li mhuwiex meħtieġ għal pazjenti li ma ġewx dijanjostikati bir-riskji tal-mard. (4) Mhuwiex xieraq li ma jingħatawx aktar eżamijiet awżiljarji. Id-dewmien tad-dijanjosi u t-trattament ta 'emboliżmu pulmonari akut se jżid ir-riskju ta' mewt għal żmien qasir u kumplikazzjonijiet fit-tul għall-pazjenti.
Matul l-aħħar għaxar snin, bosta studji ta 'osservazzjoni kbar li janalizzaw dejta minn miljuni ta' pazjenti wrew li r-riskju ta 'korriment akut fil-kliewi minn mezzi ta' kuntrast ġol-vini huwa ħafna inqas milli kien maħsub qabel. Il-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija u l-Fondazzjoni Nazzjonali tal-Kliewi tal-2020 rrevedew l-evidenza disponibbli u ppubblikaw linji gwida aġġornati dwar l-użu ta 'aġenti ta' kuntrast tal-jodju ġol-vini f'pazjenti b'CKD. Huwa rrappurtat li meta l-eGFR ikun Ikbar minn jew ugwali għal 45 mL/(min·1.73m2), ir-riskju ta’ ħsara fil-kliewi akuta kkawżata minn mezz ta’ kuntrast huwa qrib iż-żero, u meta l-eGFR ikun 30-44mL/ (min·1.73m2), ir-riskju ta 'ħsara fil-kliewi akuta kkaġunata minn mezz ta' kuntrast huwa qrib iż-żero. Ir-riskju ta 'korriment kien biss ftit ogħla (Inqas minn jew ugwali għal 2 fil-mija).
Għal pazjenti b'mard renali sever (eGFR<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.
Għall-pazjent ippreżentat f'dan il-każ astratt, ir-riskju ta 'dijanjosi mitlufa jew ittardjata ta' emboliżmu pulmonari akut qabeż ħafna r-riskju potenzjali ta 'korriment akut fil-kliewi li jista' jirriżulta minn CT msaħħa. Ibbażat fuq l-evidenza u r-rakkomandazzjonijiet tal-kunsens tal-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija u l-Fondazzjoni Nazzjonali tal-Kliewi, nirrakkomanda CT imtejjeb b’kuntrast b’enfasi fuq oqsma magħrufa li jaffettwaw riżultati renali u miżuri aggressivi li jsalvaw il-kliewi: stabilizzazzjoni emodinamika Evita mediċini nefrotossiċi bla bżonn u tikkura mard akut fil-pront.
Għażla 2: Rakkomandazzjoni biex tiġi evitata CT imtejjeb b'kuntrast
Il-pazjent deskritt fil-każ ippreżenta sinjali u sintomi li ssuġġerew riskju moderat ta’ emboliżmu pulmonari skont il-kriterji ta’ Wells, għodda li tgħin lill-kliniċi jevalwaw il-probabbiltà ta’ emboliżmu pulmonari. L-emboliżmu pulmonari huwa komuni, jista 'jkun fatali, u jeħtieġ testijiet tal-immaġini għad-dijanjosi. F'pazjenti mingħajr kontra-indikazzjonijiet għal mezzi ta' kuntrast jodju, l-aktar test xieraq huwa l-anġjografija CT imsaħħa bil-kuntrast tas-sider, b'punteġġ ta' adegwatezza tal-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija ta' 9 (fuq skala minn 1 sa 9.9), u l-anġjografija CT tista' tiddijanjostika b'mod preċiż emboliżmu Pulmonari minħabba li tas-sensittività u l-ispeċifiċità għolja tiegħu.
Għal pazjenti b'kontra-indikazzjonijiet għall-medja tal-kuntrast tal-jodju, eżamijiet fakultattivi jinkludu skan tal-ventilazzjoni-perfużjoni tat-teknetium-99m, radjografija tas-sider, u ultrasonografija Doppler bil-kulur tal-vini tal-parti t'isfel. Għalkemm dawn it-testijiet mhumiex preċiżi daqs l-anġjografija CT, jistgħu jipprovdu informazzjoni sinifikanti għall-valutazzjoni tar-riskju u d-dijanjosi, huma kkunsidrati "ġeneralment xierqa" mill-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija u ma jeħtiġux aġenti ta 'kuntrast ijodinati. Meta jiddeċiedi liema test għandu jwettaq, it-tabib għandu jiddetermina jekk medja ta' kuntrast bil-jodju hijiex kontra-indikata.
X'inhu r-riskju ta' korriment akut tal-kliewi kkaġunat mill-kuntrast f'pazjenti b'CKD stadju 4 jew 5 li jkunu għaddejjin minn CT imtejjeb b'kuntrast? Ir-riskju mhux magħruf, iżda l-istimi mill-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija u l-Fondazzjoni Nazzjonali tal-Kliewi jvarjaw minn 0 sa 17 fil-mija. Dejta storika dwar korriment akut tal-kliewi kkaġunat mill-kuntrast ġie mħawwad minħabba n-nuqqas ta 'kontrolli xierqa u konfużjoni ta' korriment akut tal-kliewi ikkawżat mill-kuntrast ma 'korriment akut tal-kliewi ikkawżat mill-kuntrast; studji li saru matul l-aħħar għaxar snin għenu biex jiċċaraw ir-riskju veru, iżda għandhom ukoll limitazzjonijiet.
Minħabba kunsiderazzjonijiet etiċi u daqs limitat tal-kampjun f'koorti ta' riskju għoli, bħalissa m'hemm l-ebda provi randomised li jevalwaw direttament ir-riskju ta' ħsara fil-kliewi akuta kkawżata minn kuntrast f'pazjenti bi stadji 4 jew 5 ta' CKD. B'kuntrast, ħafna studji retrospettivi kbar li jinvolvu mijiet ta' pazjenti b'riskju għoli li qed jagħmlu CT imtejjeb b'kuntrast, inklużi dawk fid-dipartimenti tal-emerġenza, b'analiżi aġġustata għal tqabbil tal-punteġġ tal-propensità jew metodi ta 'kontroll avvanzati oħra, ipproduċew riżultati konfliġġenti. konklużjoni. Xi studji wrew riskju ta' ħsara akuta fil-kliewi (b'dijalisi jew mingħajr) b'aġenti ta' kuntrast f'pazjenti b'CKD stadju 4 jew 5, filwaqt li oħrajn le.
Abbażi ta’ riżultati bħal dawn, il-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija u l-Fondazzjoni Nazzjonali tal-Kliewi kkonkludew li r-riskju ta’ korriment akut fil-kliewi kkaġunat mill-kuntrast f’pazjenti b’CKD stadju 4 huwa inċert iżda mhux negliġibbli. Ir-riskju kien aktar ċert f'pazjenti b'eGFR ta' 30 sa 44 mL/(min 1.73 m2) (riskju 0 sa 2 fil-mija) jew akbar minn jew ugwali għal 45 mL/(min 1.73 m2) ) (riskju madwar 0). Fil-każ ippreżentat hawn, l-eGFR tal-pazjent kien<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.
Barra minn hekk, il-Kulleġġ Amerikan tar-Radjoloġija u l-Fondazzjoni Nazzjonali tal-Kliewi rrimarkaw li għal pazjenti b'CKD stadju 4, eżami CT imtejjeb b'kuntrast huwa relattivament kontraindikat. Għalhekk, metodi dijanjostiċi alternattivi huma ġġustifikati.
għal aktar informazzjoni:ali.ma@wecistanche.com
