Limfangiectasia Renali, Kumplikazzjoni Rari Wara Trapjant tal-Kliewi

Kuntatt: ali.ma@wecistanche.com

Aghilès Hamroun et al

Ikklikkja għal cistanche effetti sekondarji u Cistanche għall-mard tal-kliewi

INTRODUZZJONI

Kumplikazzjonijiet kirurġiċi huma kwistjoni importanti warakliewitrapjant.Limfatikudisturbi huma frekwenti, speċjalment limfoċele, limforrea, jew limforraġija li l-aktar spiss iseħħu fl-ewwel xhur wara t-trapjant u jaffettwaw sa 40 fil-mija ta’kliewiriċevituri tat-trapjant.¹Minbarra l-fatturi ta 'riskju kirurġiċi, kontributuri oħra ġew rikonoxxuti dejjem aktar bħall-obeżità, ċerti mediċini immunosoppressivi, u episodji ta' rifjut akut.²Id-dijanjosi ġiet imtejba flimkien ma 'l-iżvilupp ta' eżamijiet ta 'l-immaġini avvanzati u l-użu wiesa' ta 'immaġini ta' reżonanza manjetika (MRI).³Sa 15 fil-mija tal-limfoċeli jeħtieġu trattament speċifiku, li l-aktar għażla effiċjenti tagħha hija fenestrazzjoni laparoskopika, minħabba r-riskju għoli ta 'rikorrenza wara drenaġġ perkutanju sempliċi.⁴

Limfangiectasia renali, magħrufa wkoll bħala renalilimfanġjomatożi,^5–7hija kumplikazzjoni mhux komuni warakliewitrapjant. Din il-kundizzjoni rari, ħafna drabi beninna, hija kkaratterizzata minn ektażja ta’ kull pelvi, perirenali, u/jew intrarenali.limfatiċibastimenti. Ftit deskrizzjonijiet ġew irrappurtati fil-letteratura, eċċezzjonalment warakliewitrapjant,⁷ u bħalissa hemm biss data skarsa dwar il-preżentazzjoni klinika,patofiżjoloġija, u għażliet terapewtiċi f'riċevituri ta' trapjant tal-kliewi.

Aħna nippreżentaw hawn żewġ każijiet takliewitrapjantlymphangiectasia żvelat minn axxite persistenti u uġigħ addominali atipiku, mingħajrkliewidisfunzjoni tat-tilqim.

KAŻ 1

Raġel ta' 34-sena ġie riferut lid-dipartiment tagħna għal axxite refrattorja 10 snin wara l-ewwelkliewitrapjant għal mard tal-kliewi fl-aħħar stadju sekondarju għal glomerulosklerożi fokali u segmentali idjopatika. Huwa kien esperjenza rifjut umorali subkliniku akut ippruvat bil-bijopsija żvelat mill-okkorrenza ta 'antiġeni speċifiċi tad-donatur de novo 4 snin wara t-trapjant. Ir-rifjut kien ittrattat b'kortikosterojdi, immunoglobulini ġol-vini, u immunoadsorbiment (sessjonijiet 10). Il-livell tal-krejatinina fis-serum baqa' stabbli f'0.9 mg/dl, kif ukoll il-proporzjon tal-albumina tal-awrina għal kreatinina f'50 mg/g. Imbagħad inżamm fuq taħlita ta 'tacrolimus, mofetil mycophenolate, u sterojdi. L-axxite deher gradwalment 8 snin wara t-trapjant, li wassal għal skumdità dejjem tiżdied. Ma kien hemm l-ebda sinjal assoċjat ta' edema periferali. Il-funzjoni tal-qalb kienet normali u ma kien hemm l-ebda sindromu nefrotiku. L-axxite kienu transsudattivi, mhux kili, u mingħajr evidenza għal mard infettiv jew malinn. L-MRI addominali ma wrietx anormalità strutturali tal-fwied u l-iskan tat-tomografija bl-emissjoni tal-pożitroni ma sab l-ebda evidenza għal kanċer jew mard limfomatoż. Ma kien hemm ukoll l-ebda sinjal ta 'lymph nodes retroperitoneali jew fibrożi. Saret ukoll bijopsija tal-fwied u ma żvelat l-ebda anormalità sinifikanti. Minħabba l-ipoteżi ta 'iperplażja nodulari riġenerattiva indotta minn mycophenolate, li tista' ma tiġix skoperta fuq is-sejbiet tal-bijopsija, saret konverżjoni għal mira mammiferi ta 'inibitur ta' rapamycin (mTOR) (mTOR). Urografija b'reżonanza manjetika (MR-urography) wriet nephromegalia sinifikanti (13.7 cm, 603 ccs) b'kollezzjonijiet multipli ta 'fluwidu plurilokulari periferali fil-poli ta' fuq u t'isfel tat-tilqim tal-kliewi kif ukoll axxite estensiva responsabbli għall-idroċele inguinoscrotal (Figuri 1a u 1b). Saret bijopsija tat-tilqim tal-kliewi u żvelat rifjut umorali attiv kroniku u edema interstizjali sinifikanti, iżda l-ebda argument għad-disturb limfoproliferattiv ta 'wara t-trapjant. Retrospettivament, il-kilwa trapjantata kellha dehra normali fil-ħin tal-ksib mingħajr ma nstabet l-ebda ċisti. Madankollu, 4 snin qabel l-episodju riċenti ta 'axxite (6 snin wara t-trapjant), saret skan ultrasound minħabba uġigħ intermittenti fiż-żona tat-tilqim: id-daqs tagħha kien diġà żdied (13 ċm) u ammont sinifikanti ta' fluwidu ({{23 }}mm ħxuna) iddeskriviet it-tilqim, li argumenta għal limfangiectasia perirenali (Figura 2). Dan wassalna biex nikkonkludu limfanġjomatożi kortikali u perirenali. Sena wara l-konverżjoni mTOR, il-pazjent esperjenza kontroll aħjar tal-axxite u serħan mill-uġigħ, iżda l-volum tat-tilqim tal-kliewi kien għadu qed jiżdied b'mod moderat (14.3 cm, 654 ccs). Rigward il-funzjoni tat-tilqim, il-livell tal-krejatinina fis-serum baqa' stabbli f'1.1 mg/dl. Ġiet proposta wkoll kirurġija parietali prostetika taħt il-proċedura ta 'Lichtenstein għat-trattament ta' hydrocele inguinoscrotal, iżda l-pazjent ipprefera li jirrifjuta l-proposta.

KAŻ 2

Raġel ta' 35-sena ġie riferut lid-dipartiment tagħna għal uġigħ pelviku kroniku assoċjat ma' sintomi urinarji 8 snin wara l-ewwel trapjant tal-kliewi għal mard tal-kliewi fl-aħħar stadju sekondarju għas-sindromu emolitiku u uremiku tipiku tat-tfulija. Ħames snin wara t-trapjant, huwa esperjenza rifjut umorali akut subkliniku ppruvat b'bijopsija (bijopsija tat-tilqim imwettqa minħabba antiġen speċifiku tad-donatur de novo). Għalhekk, huwa għadda minn trattament li jgħaqqad kortikosterojdi, immunoglobulini ġol-vini, u sitt sessjonijiet ta 'skambju ta' plażma. Il-livell tal-krejatinina fis-serum tal-kliewi baqa' stabbli f'1.1 mg/dl kif ukoll il-proporzjon tal-albumina tal-awrina għal kreatinina f'32 mg/g. Terapija immunosoppressiva ta' manteniment tiddependi fuq taħlita ta' tacrolimus, mofetil mycophenolate, u sterojdi. Minħabba s-sintomi reċenti, saret ultrasound addominali u nstab nephromegalia sinifikanti (16 cm), assoċjata ma 'kavitajiet pyelocaliceal normali, ċisti periferiċi multipli, axxite perihepatic, u perisplenic. Fuq eżami fiżiku, ma kien hemm l-ebda sinjal ta 'edima periferali. Il-fellow tal-vini tat-tilqim kien ukoll meqjus bħala turbulenti. Saret MRI addominali u ma sab l-ebda evidenza għal mard limfomatoż peritoneali, lymph nodes retroperitoneali patoloġiċi, jew fibrożi. Il-venografija tal-Ilio-vena cava eskludiet kwalunkwe stenożi tal-vini tat-tilqim. Fl-aħħarnett, MR-urografija u MR-anġjografija tat-tilqim tal-kliewi kkonfermaw nefromegalija maġġuri (8.5 - 12.{5 - 17 ċm, 729 ccs), ċisti parafiletiċi multipli, limfangiectasias perikapsulari, u infiltrazzjoni edematoża ta 'xaħam perirenali, l-intier huwa responsabbli għall-kompressjoni tal-bużżieqa tal-awrina. Retrospettivament, fil-ħin tat-trapjant, it-tilqim tal-kliewi kejjel 11.3 ċm, mingħajr ebda ċisti. L-ebda ċisti periferika ma kienet deskritta fiż-żmien tat-trapjant, u lanqas fuq ultrasound ieħor li sar sentejn wara. Meta saret bijopsija tat-tilqim tal-kliewi biex tiġi djanjostikata rifjut umorali akut subkliniku 3 snin wara t-trapjant, id-daqs tal-kliewi kien 13.5 ċm. Fuq il-bażi tar-riżultat tal-immaġini (speċjalment MR-urografija), saret id-dijanjosi ta 'limfanġjomatożi tat-tilqim tal-kliewi bi żvilupp perihilari speċifiku (Figuri 1c u 1d) u mofetil mycophenolate inbidel għal mTOR. Għalkemm l-axxite kienet ikkontrollata aħjar, id-daqs tat-tilqim żdied b'mod sinifikanti 6 xhur wara (8.5 - 13.5 - 18 ċm, 910 ccs). mTOR imbagħad ġie rtirat u mofetil mycophenolate reġa' beda. Tliet xhur wara, il-volum tat-tilqim tal-kliewi naqas parzjalment (17 cm, 770 ccs) iżda reġgħet dehret l-axxite.

DISKUSSJONI

Aħna niddeskrivu żewġ każijiet ta 'limfangiectasia tat-tilqim tal-kliewi responsabbli għal axxite persistenti u nefromegalija sintomatika żvelata minn uġigħ pelviku kroniku atipiku u kumplikazzjonijiet mekkaniċi lokali: hydrocele inguinoscrotal (pazjent 1) u kompressjoni tal-bużżieqa (pazjent 2).

Lymphangiectasia renali hija patoloġija estremament rari. Kienu rrappurtati biss 50 każ, kważi esklussivament fil-kliewi indiġeni.⁷ Il-patofiżjoloġija tagħha għadha mhux ċara. Ġiet ipotizzata konnessjoni difettuża bejn il-bastimenti limfatiċi tal-kliewi u l-limfatiċi retroperitoneali kbar. Dan iwassal għal akkumulazzjoni ta 'fluwidu limfatiku u jinduċi iper-pressjoni u ectasia tal-bastimenti limfatiċi, li jikkontribwixxu għall-formazzjoni ta' kollezzjonijiet intra- u perinefriċi. Anatomikament, il-bastimenti limfatiċi huma partikolarment abbundanti fil-kortiċi, b'differenza mill-medulla.8,9 L-iżvilupp tal-vini limfatiċi huwa kkontrollat ​​minn fatturi pro-limfanġjoġeniċi (fatturi ta 'tkabbir endoteljali vaskulari [VEGF] C u D) li jorbtu ma' riċetturi VEGF3. Sa fejn nafu, rapport wieħed biss ta’ qabel iddeskriva lymphangiectasia fi tilqim tal-kliewi.⁷ L-ipoteżi mekkanika ma tistax tispjega bis-sħiħ il-patofiżjoloġija tal-marda minħabba li l-anastomosis tal-vini limfatiċi qatt ma titwettaq waqt it-trapjant tal-kliewi. Madankollu, kawża oħra ta 'ostruzzjoni limfatika mekkanika għandha dejjem tiġi eskluża: fil-każ ta' pazjent², per eżempju, MR-anġjografija saret ukoll minħabba l-ipoteżi inizjali ta 'vini kinking. Ġiet ssuġġerita predispożizzjoni ġenetika iżda r-riżultat tal-kliewi paired mhuwiex magħruf fiż-żewġ każijiet tagħna. Madankollu, il-morfoloġija ta' dawn it-trapjanti tal-kliewi kienet normali fiż-żmien tal-akkwist. Fl-aħħarnett, l-ipoteżi ta 'produzzjoni żejda limfatika u limfanġjoġenesi msaħħa minħabba avvenimenti pro-infjammatorji, bħal rifjut akut jew ħsara akuta fil-kliewi, tidher li hija l-aktar attraenti, dawn is-sitwazzjonijiet jippromwovu preċiżament is-sekrezzjoni VEGFC / VEGFD minn ċelluli epiteljali tubulari kortikali u medullari.^1,8,9Minħabba l-progress kostanti fil-ġestjoni tar-rifjut tat-trapjant tal-kliewi fl-aħħar ftit snin, dan jista 'jispjega wkoll għaliex din l-entità patoloġika ġiet deskritta biss reċentement għall-ewwel darba f'riċevituri ta' trapjant tal-kliewi.

Meta wieħed iqis l-axxite atipika u n-nephromegalia, konna primarjament imħassba dwar id-dijanjosi ta 'disturb limfoproliferattiv ta' wara t-trapjant. Iż-żewġ pazjenti tagħna kienu ġew trapjantati għal kważi 10 snin u ż-żewġ tilqim ġew ipprovduti minn donaturi żgħażagħ (23 u 28 sena, rispettivament). Interessanti, fiż-żewġ każijiet deskritti qabel minn Dawidek et al,.⁷id-donaturi kienu pedjatriċi. Karatteristika komuni oħra bejn il-każijiet tagħna u dawk deskritti qabel hija l-istorja tal-passat ta 'rifjut akut. Inpatient², leżjonijiet attivi assoċjati ma 'ċaħda umorali kronika kienu għadhom preżenti fil-ħin tad-dijanjosi. Għalhekk, kif imsemmi hawn fuq, stat ta 'infjammazzjoni kronika seta' ppromwova limforrea. B'kuntrast mal-limfangiectasia tal-kliewi fil-kliewi indiġeni, li ħafna drabi hija assoċjata ma' disfunzjoni tal-kliewi, il-funzjoni tat-trapjant kienet ippreservata sew f'dawn il-pazjenti bi trapjant minkejja l-episodji ta' rifjut preċedenti tagħhom.⁷Wieħed jista 'jipotesi li VEGFC għoli jista' jkollu rwol protettiv kontra fibrożi renali.⁸

Dawn iż-żewġ każijiet juru xejriet ta’ preżentazzjoni anatomiċi differenti, minn involviment kortikali għal involviment perihilari, u jenfasizzaw kif l-approċċ dijanjostiku jista’ jkun partikolarment ta’ sfida. issuġġerixxa d-dijanjosi ta 'lymphangiectasia 3 snin qabel fil-pazjent 1. Fiż-żewġ pazjenti, qabel l-okkorrenza ta 'sintomi kliniċi, radjoloġisti diġà ddeskrivew il-preżenza ta' saff ipoechoic perirenali irqiq jew ċisti periferiċi, li jissuġġerixxu limfangiectasia intra- jew perirenali. Lymphangiectasia renali hija għalhekk dijanjosi ta 'esklużjoni li tiddependi fuq is-sejbiet kombinati ta' eżamijiet ta 'l-immaġini sekwenzjali (ultrasound, tomografija kompjuterizzata scan, MRI).6 L-axxite tidher li hija kriterju dijanjostiku importanti kondiviż mill-każijiet kollha deskritti s'issa. Huwa possibbli wkoll li, fin-nuqqas ta 'axxite, id-dijanjosi qatt ma tista' ssir minħabba l-approċċ dijanjostiku diffiċli u l-anormalitajiet ta 'l-immaġini li ma jinnutawx faċilment fl-istadju bikri tal-marda.

Peress li l-patofiżjoloġija għadha mifhuma ħażin, bħalissa m'hemm l-ebda trattament effettiv, u ġew applikati strateġiji użati għall-ġestjoni tal-limfoċeli.^1,7Fis-serje ta’ każijiet ta’ Dawidek et al.,⁷ minkejja diversi proċeduri invażivi (drenaġġ perkutanju, marsupialization, sklerożi tal-kapsula renali, u siġillar), ir-riżultat fl-aħħar irriżulta f'axxite refrattorja li wassal għal ektomija ta 'trapjant għaż-żewġ pazjenti. Issemma l-użu tal-limfanġjografija u l-embolizzazzjoni, iżda din il-proċedura kienet tkun partikolarment riskjuża u mhux kontributorja minħabba d-diffikultà prattika li jiġu cateterizzati l-bastimenti limfatiċi tat-tilqim, li mhumiex anastomosizzati mas-sistema tad-drenaġġ tar-riċevitur. Il-kwistjoni tan-nefrostomija u l-marsupialization tqajmet ukoll iżda ma nżammetx minħabba r-rendiment baxx mistenni tagħha: tabilħaqq, b'differenza mill-limfoċeli klassiku kbir, il-limfangiectasia tal-kliewi hija magħmula minn netwerk kumpless ta 'kollezzjonijiet ċisti żgħar multipli żviluppati madwar jew saħansitra fi ħdan il-parenkima renali. Minħabba l-esperjenza bla suċċess irrappurtata minn Dawidek et al.7 b'dawn l-għażliet ta 'trattament, u r-riskju sostanzjali ta' telf ta 'trapjant waqt li l-funzjoni renali kienet għadha ppreservata fir-riċevituri tagħna, aħna ma għażilniex għal xi ġestjoni invażiva wara diskussjoni kolleġġjali. Billi mTOR huwa użat ħafna fit-trapjant tal-kliewi u jista 'jinibixxi l-limfanġjoġenesi, li jista' jispjega l-assoċjazzjoni sinifikanti tagħhom ma 'riskju akbar ta' limfoċeli, 1,9 ipproponejna konverżjoni minn mofetil mycophenolate għal everolimus. Fiż-żewġ pazjenti, osservajna kontroll aħjar tal-axxite iżda l-ebda impatt fuq it-tkabbir tat-tilqim, li jissuġġerixxi effett li jillimita l-limfanġjoġenesi u/jew id-drenaġġ limfatiku mingħajr ma jaffettwa l-produzzjoni żejda limfatika. Wara t-twaqqif ta' mTORi fil-pazjent², il-volum tat-tilqim naqas iżda l-axxite reġgħet dehret malajr. Barra minn hekk, minħabba l-funzjoni tal-kliewi ppreservata u n-nuqqas ta 'sindromu edematoż periferali fiż-żewġ pazjenti tagħna, aħna ma preskrijna l-ebda trattament dijuretiku. Għalhekk huwa improbabbli li l-kontroll tal-axxite jkun relatat ma' kwalunkwe varjazzjoni fil-volum tad-demm. Madankollu, minħabba n-nuqqas ta 'effett mTORi fuq il-kors ta' lymphangiectasia fl-istudju ta 'Dawidek et al.,⁷ kwalunkwe konklużjoni dwar din l-għażla ta' trattament għandha tinġibed b'kawtela. Fl-aħħar nett, fin-nuqqas ta' terapija effettiva, l-ektomija tat-trapjant tista' tiġi diskussa skont l-impatt ta' ħsara tal-limfangiektażja fuq il-kwalità tal-ħajja.

Lymphangiectasia hija kawża eċċezzjonali ta 'nephromegalia u axxite atipika f'riċevituri ta' trapjant tal-kliewi.⁷Il-pronjosi tagħha tiddependi fuq kumplikazzjonijiet mekkaniċi lokali. Iż-żewġ każijiet preżenti u dawk irrappurtati qabel, jaqsmu diversi karatteristiċi komuni: bidu tard wara t-trapjant (5 sa 10 snin wara t-trapjant), riċevituri u donaturi iżgħar, u storja ta 'rifjut akut iżda funzjoni tat-trapjant ippreservata fit-tul. L-immaġini turi preżentazzjonijiet anatomiċi eteroġenji ħafna. Ir-riżultat wara l-introduzzjoni u t-twaqqif ta 'mTOR iġib għarfien ġdid fil-patofiżjoloġija tal-limfangiectasia. Approċċ dijanjostiku multidixxiplinarju, ibbażat fuq immaġini sekwenzjali, jista 'jgħin biex tiġi evitata dijanjosi ħażina kif ukoll eżamijiet numerużi invażivi u għaljin (Tabella 1).

KONTRIBUZZJONIJIET TA' L-AWTUR

Kunċettwalizzazzjoni: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Akkwist tad-dejta: AH, PP, MM, MH, AL. Abbozzar tal-manuskritt: AH, AL, PP, MH. Reviżjoni kritika: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Approvazzjoni tal-manuskritt: l-awturi kollha.

ŻVELAR

L-awturi jiddikjaraw li m'għandhom l-ebda kunflitt ta' interess.

KUNSENS TAL-PAZJENT

Iż-żewġ pazjenti ta 'dawn ir-rapporti tal-każ taw il-kunsens tagħhom għall-pubblikazzjoni.

REFERENZI

1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Disturbi limfatiċi wara trapjant renali: għarfien ġdid għal kumplikazzjoni antika. Clin Kidney J. 2015;8:615–622.

2. Minetti EE. Limfoċele wara trapjant tal-kliewi, kumplikazzjoni medika. J Nephrol. 2011;24:707–716.

3. Sarikaya B, Akturk Y, Bekar U, Topaloglu S. Limfanġjomatożi renali bilaterali li timita l-hydronephrosis: sejbiet urografiċi CT multidetector. Immaġini tal-addome. 2006;31: 732–734.

4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT, et al. Ġestjoni ta 'limfoċele sintomatiku primarju wara trapjant tal-kliewi: reviżjoni sistematika. Trapjant. 2011;92:663–673.

5. Wani NA, Kosar T, Gojwari T, Qureshi UA. Kollezzjonijiet ta 'fluwidu perinefriku minħabba lymphangiectasia renali. Am J Kidney Dis. 2011;57:347–351.

6. Elbanna KY, Almutairi BM, Zidan AT. Limfangiectasia renali bilaterali: sejbiet radjoloġiċi permezz ta 'ultrasound, tomografija kompjuterizzata, u immaġini ta' reżonanza manjetika. J Clin Imaging Sci. 2015;5:6.

7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R, et al. Limfangiectasia renali fil-kliewi trapjantati: serje ta 'każijiet u reviżjoni tal-letteratura. Trapjant. 2020;104:172–175.

8. Tanabe K, Wada J, Sato Y. Timmira għall-anġjoġenesi u l-limfanġjoġenesi fil-mard tal-kliewi. Nat Rev Nephrol. 2020;16: 289–303.

9. Russell PS, Hong J, Windsor JA, Itkin M, Phillips ARJ. Limfatiċi renali: anatomija, fiżjoloġija, u implikazzjonijiet kliniċi. Quddiem Physiol. 2019;10:251.