Tnaqqis fit-Tnaqqis tal-Funzjoni tal-Kliewi f'Pazjenti B'CKD: Kurrikulu Ewlieni 2021

Għal aktar information:Ali.ma@wecistanche.com

Teresa K. Chen, Christopher J. Sperati, Sumeska Thavarajah, u Morgan E. Grammi

Ikklikkja fuq Cistanche NZ għal mard tal-kliewi

Huwa stmat li minn 8% sa 16% tal-popolazzjoni tad-dinja għandhakilwa kronikaMarda, definita b' rata baxxa ta ' filtrazzjoni glomerulari jew albuminurja. Il- progressjoni tal- mard kroniku tal- kliewi hija assoċjata ma ' riżultati avversi, inkluż insuffiċjenza tal- kliewi ta ' inċidenti b' terapija ta ' sostituzzjoni, mard kardjovaskulari aċċellerat, diżabilità, u mortalità. Għalhekk, bil-modKliewi Funzjonitnaqqis huwa ta ' importanza kbira fil- ġestjoni ta ' pazjent b' mard kroniku tal- kliewi. L- aċċertazzjoni tal- kawża tal- mard tal- kliewi hija l- ewwel pass importanti u tista ' ġġiegħel terapiji speċifiċi. Approċċi effettivi li japplikaw għall- maġġoranza l- kbira ta ' pazjenti b' mard kroniku tal- kliewi jinkludu l- ottimizzazzjoni tal- pressjoni tad- demm u l- imblokk tas- sistema renin- angiotensin- aldosterone, b' mod partikolari jekk albuminuria tkun preżenti. Studji riċenti jissuġġerixxu li inibituri ta' sodium/glucose cotransporter 2 huma trattamenti effettivi ħafna f'pazjenti bid-dijabete u/jew albuminurja. Għal pazjenti bid- dijabete tat- tip 2, il- kontroll gliċemiku huwa importanti fil- prevenzjoni ta ' l- iżvilupp ta ' kumplikazzjonijiet mikrovaskulari, u agonisti ta ' peptide 1receptor bħal glucagon jistgħu jgħinu biex inaqqsu l- livelli ta ' albuminura. Strateġiji oħra jinkludu l- korrezzjoni ta ' aċidożi metabolika, iż- żamma ta ' piż ideali tal- ġisem, wara dieti li huma baxxi fil- proteina tas- sodju u ta ' l- annimali, u l- evitar ta ' nefrossini potenzjali bħal anti- infjammatorji mhux sterojdi, inibituri tal- proton- pompi, u kuntrast ibbinjat.

Introduzzjoni

Mard kroniku tal-kliewi(CKD) jaffettwa aktar minn 697 miljun individwu madwar id-dinja u huwa assoċjat ma 'żieda fil-morbidità u l-mortalità. Fl-2017, 1.2 miljun mewta u 35.8 miljun sena ta 'ħajja aġġustati għad-diżabilità ġew attribwiti lil CKD. Fost il-benefiċjarji tal-Medicare fl-Istati Uniti, infiq annwali għalKliewi Nuqqasb'terapija ta 'sostituzzjoni (KFRT) u stadji preċedenti ta' CKD qabżu $ 120 biljun. Kawżi differenti ta 'KliewiMardajista ' jkun li jkun hemm bżonn ta ' trattamenti speċifiċi bħal terapija immunosoppressiva. Madankollu, xi strateġiji biex tittardja l- progressjoni ta ' CKD għal KFRT huma applikabbli għall- biċċa l- kbira tal- pazjenti. Sejbien bikri u trattament bil-modKliewiFunzjonitnaqqis huwa ta ' importanza kbira għat- titjib tar- riżultati f' pazjenti b' CKD. Il- karatteristiċi tal- ġestjoni ta ' CKD jinkludu l- kontroll ta ' pressjoni għolja u ipergliċemja, inibizzjoni tas- sistema renin- angiotensin- aldosterone (RAAS), korrezzjoni ta ' aċidożi metabolika, modifikazzjoni fl- istil tal- ħajja, u evitar ta ' nefrossini. Żewġ klassijiet ġodda ta ' mediċini, inibituri ta ' sodium/ glucose cotransporter 2 (SGLT2), u agonisti tar- riċetturi glucagon- like peptide 1 (GLP- 1), jitjiebu wkollKliewiriżultati fost individwi bid- dijabete u/ jew albuminurja.

Qari Addizzjonali

➢ GBD KronikaKliewiKollaborazzjoni tal-Mard. Piż globali, reġjonali u nazzjonali tal-Kliewimarda, 1990-2017: analiżi sistematika għall-Istudju dwar il-Piż Globali tal-Mard 2017. Lancet. 2020;395:709-733.

➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. Rapport tad-dejta annwali tas-Sistema tad-Dejta Renali tal-Istati Uniti 2019: epidemjoloġija ta 'Kliewimarda fl-Istati Uniti. Am JKliewiDis. 2020;75(1)(suppl 1): S1-S64.

Kontroll tal-Pressjoni tad-Demm

Każ 1: Raġel ta' 60 sena b'rata ta' filtrazzjoni glomerulari CKD kategorija 3b (G3b) u albuminuria tal-kategorija 2 (A2, li jikkorrispondi għal proporzjon tal-albumina-kreatinina urinarja [UACR] ta' 30-300 mg/g), pressjoni għolja, u anġina stabbli terġa' lura għal żjara ta' segwitu. Ir-rata stmata ta 'filtrazzjoni glomerulari tiegħu (eGFR) naqset minn 57 għal 44 mL / min / 1.73 m2 matul l-aħħar 13-il sena. Il- pressjoni tad- demm tiegħu (BP) għandha medja ta ' 135/ 72 mm Hg fuq kors ta ' valsartan b' 320 mg kuljum, amlodipine b' 5 mg kuljum, u indapamide b' 1.

Mistoqsija 1: Ibbażat fuq ir-riżultati ta 'SPRINT, li waħda mid-dikjarazzjonijiet li ġejjin hija l-aktar preċiża rigward għan Sistoliku ta' BP ta '<120 versus=""><140 mm="">

a) Il-mortalità mill-kawża kollha titnaqqas

b) CKD jimxi aktar bil-mod fil-mira tal-BP t'isfel

c) L-inċidenza ta' KFRT hija ogħla fil-mira tal-BP aktar baxxa

d) L-inċidenza ta' trapjant tal-kliewi hija aktar baxxa fil-mira ta' BP t'isfel

Mistoqsija 2: Liema waħda mill-pazjenti li ġejjin tkun l-aktar xierqa għal għan BP aktar baxx biex tgħin tnaqqas il-progressjoni tal-CKD?

a) CKD G3aA1 b'UACR ta' 10 mg/g

b) CKD G4A1 bi stenożi bilaterali kritika tal-arterja renali

c) CKD G3bA3 b'UACR ta' 3,000 mg/g

d) CKD G3bA3 b'UACR ta' 1,200 mg/g u storja ta' waqgħat ripetuti

Għat-tweġibiet għall-mistoqsijiet, ara t-test li ġej.

L-AHA / ACC jirrakkomanda għan BP<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">0. 22 g/ g kienu 27% inqas probabbli li jiżviluppaw irduppjar tal- krejatinina fis- serum, KFRT, jew mewt meta randomised għal kontroll BP intensiv kontra standard fil- fażi estiża ta ' koorti. L-Istudju MDRD randomised parteċipanti għal għan MAP ta '92 kontra 107 mm Hg. Għal darb'oħra, ma kien hemm l-ebda differenza b'mod ġenerali, iżda l-parteċipanti bil-proteinurja ta '≥3 g / d kellhom tnaqqis inqas GFR fil-grupp intensiv ta' kontroll tal-BP. Dawn u provi oħra ta ' kontroll BP huma miġbura fil- qosor fit- Tabella 2.

Aktar reċentement, adulti randomizzati SPRINT mingħajr dijabete iżda f'riskju akbar għal avvenimenti kardjovaskulari għal BP asistoliku< 120="" mm="" hg="" versus="">< 140="" mm="" hg.="" intensivebp="" control="" was="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" myocardial="" infarction,="" acute="" coronary="" syndrome,="" stroke,="" heart="" failure,="" and="" cardiovascular="" death="" (hazard="" ratio="" [hr],="" 0.75="" [95%ci,="" 0.64-0.89])="" and="" all-cause="" mortality="" (hr,="" 0.73="" [95%ci,="" 0.60-0.90]).="" the="" results="" were="" consistent="" among="" participants="" with="" baseline="" ckd="" (n="2,646)." intensive="" bpcontrol="" did="" not="" prevent="" adverse="" kidney="" outcomes="" (≥50%egfr="" decline="" or="" kfrt).="" among="" participants="" without="" baseline="" ckd="" (n="6,677)," intensive="" bp="" control="" resulted="" in="" ina="" 3.5-fold="" higher="" risk="" of="" ≥30%="" reduction="" in="" egfrto="">< 60="" ml/min/1.73="" m2,="" a="" finding="" that="" may="" reflect="" the="" dynamic="" changes="" rather="" than="" true="" kidney="">

Għall-Mistoqsija 1, (a) mortalità mnaqqsa ta' kull kawża hija t-tweġiba t-tajba. Għan aktar baxx tal- BP ma naqqasx il- progressjoni ta ' CKD, u SPRINT ma kienx imħaddem biex jivvaluta kFRT u avvenimenti ta ' trapjant tal- kliewi. Għall-Mistoqsija 2, (c) il-pazjent b'CKD G3bA3 u UACR ta' 3,000 mg/x'aktarx jibbenefikaw minn għan BP aktar baxx ibbażat fuq analiżi ta' sottogruppi minn provi kliniċi. Pazjenti b' A1albuminuria, stenożi bilaterali kritika ta ' l- arterja renali, jew waqgħat ripetuti huma inqas probabbli li jibbenefikaw minn għan BP aktar baxx jew jistgħu jkunu f' riskju ogħla ta ' kumplikazzjonijiet relatati mat- trattament.

Qari Addizzjonali

➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T, et al. Kontroll intensiv tal-pressjoni tad-demm f'mard kroniku tal-kliewi li għandu mard kroniku tal-kliewi. N engl J Med 2010;363(10):918-929. +QARI ESSENZJALI

➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Effetti ta ' kontroll BP intensiv f' CKD. J Am Kalroġenu Soc. 2017;28(9):2812-2823.

➢ Mard tal-Kliewi: Titjib tar-Riżultati Globali (KDIGO) Grupp ta 'Ħidma CKD. Linja gwida KDIGO 2012 dwar il-prattika klinika għall-evalwazzjoni u l-ġestjoni ta' mard kroniku tal-kliewi. Int Suppl tal-Kliewi 2013;3(1):1-150. +QARI ESSENZJALI

➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. L-effetti tar-restrizzjoni tal-proteina tad-dieta u l-kontroll tal-pressjoni tad-demm fuq il-progressjoni tal-mard kroniku tal-kliewi. N engl J med. 1994;330(13):877-884. +QARI ESSENZJALI

➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Kontroll tal-Pressjoni tad-Demm għar-Renoprotezzjoni f'Pazjenti b'Mard Renali Kroniku Mhux Dijabetiku (REIN-2): prova kkontrollata b'ħafna ċentri, randomised. Lancet.2005;365(9463):939-946.

➢ Grupp ta 'Riċerka SPRINT. Prova randomizzata ta 'kontroll intensiv kontra standard tal-pressjoni tad-demm. N engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. +QARI ESSENZJALI

➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC / AHA/ AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Linja Gwida għall-prevenzjoni, id-detezzjoni, l-evalwazzjoni, u l-immaniġġjar ta 'pressjoni tad-demm għolja fl-adulti: rapport tal-Kulleġġ Amerikan tal-Kardjoloġija / American Heart Association Task Force dwar il-Linji Gwida dwar il-Prattika Klinika. Pressjoni għolja. 2018;71(6): e13-e115.

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. L- effett tat- tnaqqis fil- pressjoni tad- demm u l- klassi tal- mediċina kontra l- pressjoni għolja fuq il- progressjoni ta ' mard ipertensiv tal- kliewi: riżultati mill- prova AASK. JAMA. 2002;288(19):2421-2431.

Inibizzjoni tar-RAAS

Każ 2:Mara ta' 46 sena bid-dijabete tat-tip 2 tirritorna għat-tieni appuntament tagħha. L-istorja tagħha hija notevoli għar-retinopatija u CKD G3aA3 attribwiti għal mard dijabetiku tal-kliewi. Hija tiċħad li għandha sintomi ortostatiċi jew skumdità fis-sider. L-uffiċċju awtomatizzat tagħha BP huwa 118/75 mm Hg fuq atenolol u chlorthalidone. L-ittestjar fil-laboratorju jiżvela eGFR stabbli (f'55 mL/min/1.73 m2) b'UACR ta' 1,200 mg/g.

Mistoqsija 3: Liema waħda minn dawn li ġejjin tkun l-aktar terapija xierqa kontra l-pressjoni għolja biex tgħin tnaqqas il-progressjoni tal-CKD?

a) L-ebda bidla fit-terapija minħabba li l-BP tagħha hija kkontrollata għall-għan

b) Ibdel atenolol għal imblokkatur tar- riċettur ta ' angiotensin (ARB)

c) Ibdel il-chlorthalidone għal ARB d) Żid ARB mal-kors attwali ta '2 mediċini

Każ 3:Mara ta ' 56 sena b' CKD G3aA3 minħabba mard dijabetiku tal- kliewi ppruvat bil- bijopsija għandha medja ta ' BP barra mill- kariga ta ' 144/ 83 mm Hg fuq kors ta ' lisinopril b' 20 mg kuljum, chlorthalidone b' 50 mg kuljum, amlodipine b' 10 mg kuljum. L-UACR tagħha hija 800 mg/g.

Mistoqsija 4: Liema waħda mill-interventi li ġejjin tkun l-aktar xierqa biex jitnaqqas ir-riskju ta 'progressjoni CKD?

a) Żid ARB mar-reġim attwali

b) Ibdel il- lisinopril għal antagonist tar- riċettur mineralokortikojde (MRA)

c) Żid id-doża lisinopril

d) Ibdel il-chlorthalidone għal indapamide Għat-tweġibiet għall-mistoqsijiet, ara t-test li ġej.

Il- pedament tal- ġestjoni tal- albuminurja huwa l- inibizzjoni ta ' RAAS. Il- linji gwida KDIGO jirrakkomandaw li l- adulti kollha b' CKD, pressjoni għolja u UACR ta ' >300 mg/ g jiġu kkurati b' inibitur ta ' l- enzima li tikkonverti angiotensin (ACEI) jew ARB. Fost dawk bid-dijabete u l-użu tal-UACR > 30 mg/g, ACEI jew ARB għandhom jiġu kkunsidrati. L- inibizzjoni ta ' RAAS f' pazjenti b' CKD u pressjoni għolja hija wkoll sostnuta mil- linji gwida ewlenin kollha dwar il- pressjoni għolja (Tabella 1). Provi multipli wrew li t- terapija b' ACEI jew ARB iddewwem il- progressjoni tal- CKD fost individwi bl- albuminurja (Tabella 3). Il- prova REIN, li randomised pazjenti b' CKD għal ramipril kontra plaċebo, uriet li t- tnaqqis medju fil- GFR kien sinifikabbilment aktar bil- mod fil- grupp ta ' ramipril fost il- parteċipanti b' proteinuria ≥ 3 g/ d. Fl- istudju RENAAL, pazjenti b' dijabete tat- tip 2 u kura b' CKD randomised għal losartan kellhom riskju ta ' 16% inqas li jiżviluppaw irduppjar ta ' krejatinina fis- serum, KFRT, jew mewt meta mqabbla mal- grupp tal- plaċebo. Bl- istess mod, IDNT irrapporta li l- kura b' irbesartan kienet assoċjata ma ' riskju aktar baxx ta ' irduppjar tal- krejatinina fis- serum, kreatinina fis- serum ≥ 6. Fl- aħħarnett, f' AASK, l- użu ta ' ramipril kien assoċjat b' mod indipendenti ma ' 22% u 38% inqas riskji tar- riżultat kompost kliniku (tnaqqis fil- GFR ≥50% jew ≥25 mL/ min/ 1. 73 m2 mil- linja bażi, KFRT, jew mewt) meta mqabbel ma ' metoprolol u amlodipine, rispettivament.

Il- letteratura kurrenti ma tappoġġjax l- użu ta ' imblokk doppju b' ACEI u ARB f' mard dijabetiku tal- kliewi. VA NEPHRON- D, li randomizzat veterani b' dijabete tat- tip 2 u CKD G2- G3bA3 għal losartan flimkien ma ' lisinopril jew losartan waħdu, intemm kmieni minħabba tħassib dwar is- sigurtà, bil- grupp ta ' terapija kombinata jkollu riskju ferm ogħla ta ' iperkalemija (HR, 2. 8 [95% CI, 1. 8- 4. 3]) u korriment akut fil- kliewi (HR, 1. 7 [95% CI, 1. 3- 2. 2]) meta mqabbel mal- grupp ta ' monoterapija. Barra minn hekk, ma kien hemm l- ebda differenza sinifikanti fir- riskju ta ' tnaqqis fil- funzjoni tal- kliewi bejn iż- żewġ gruppi ta ' kura, għalkemm il- perijodu ta ' follow- up kien qasir (Tabella 3).

Tnaqqis fit- teħid ta ' sodium jista ' jtejjeb l- effetti ta ' protezzjoni mill- ġdid ta ' inibituri ta ' RAAS. Meta- analiżi ta ' 11- il studju (23 koorti b' 516- il parteċipant) irrapportat li r- restrizzjoni tas- sodju fid- dieta (tnaqqis medju ta ' 92 mmol/ d) kienet assoċjata ma ' tneħħija ta ' albumina fl- awrina aktar baxxa ta ' 32%. It- tnaqqis fit- tneħħija ta ' l- albumina ta ' l- awrina kien akbar fil- koorti b' terapija ta ' imblokk ta ' RAAS fl- istess ħin milli f' dawk mingħajr (differenzi medji miġbura ta ' -41. P = 0. 01 għall- interazzjoni), li jissuġġerixxi effett sinerġistiku ta ' konsum baxx ta ' sodju b' inibizzjoni ta ' RAAS. F' analiżi post hoc ta ' 500 parteċipant fil- provi REIN u REIN II li kienu qed jirċievu terapija bir- ramipril, dieta b' > ' 14 g/ d ta ' melħ kienet assoċjata ma ' 3.<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="">< 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">

Għal pazjenti intolleranti għat- terapija b' ACEI/ ARB, jista ' jiġi kkunsidrat MRA. Meta- analiżi reċenti ta ' 31 prova kkontrollata randomizzata evalwat il- forom ta ' effikaċja u sigurtà (spironolactone, eplerenone, canrenone, jew finerenone) meta mqabbla ma ' kontroll attiv jew plaċebo fit- tnaqqis ta ' albuminuria. Fit- 18- il prova (n = 2, 036) li eżaminaw l- UACR bħala riżultat, bidla proporzjonali fl- ACR mil- linja bażi sa tmiem il- kura kienet 22% inqas it- trattament b' INMRA meta mqabbel mal- kontroll attiv u l- plaċebo. L-effett baqa' ppersisti meta l-MRAs jitqabblu ma' plaċebo(n = 1,436 fi 11-il prova) f'pazjenti fuq terapija b'ACEI/ARB. Meta tqabbel l- MRAs ma ' imblokkaturi ta ' angiotensin renin- angiotensin, ma kien hemm l- ebda differenza sinifikanti fil- bidla fl- albuminurja (n = 201 f' 2 provi), iżda r- riskju ta ' iperkalemija ta ' inċident kien 70% ogħla (n = 855 f' 5 provi). Għalkemm it- tnaqqis fl- albuminurja mhuwiex punt ta ' tmiem surrogat aċċettat universalment għal KFRT, il- FIDELIO- DKDtrial ta ' pazjenti b' dijabete tat- tip 2 u CKD (>98% fuq terapija konkomitanti ACEI jew ARB) irrapporta li finerenone ta 18% inqas ta ' riżultat kompostkidney (tnaqqis sostnut fl- eGFR b' ≥40% jew għal<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">

Fit- tielet domanda, (b) li tbiddel atenolol għal ARB hija t- tweġiba t- tajba. ACEIs u ARBs intwerew li jnaqqsu l- progressjoni ta ' CKD f' pazjenti bid- dijabete filwaqt li imblokkaturi β ma kellhomx. Fil- ġestjoni ta ' pressjoni għolja, β- blockers huma terapija addizzjonali wara l- użu ta ' aġenti ta ' l- ewwel linja bħal ACEIor ARBs u dijuretiċi thiazide. Iż- żieda ta ' ARB mal- kors kurrenti hija inqas mixtieqa, peress li dan jista ' jirriżulta fi pressjoni baxxa f' pazjent b' BP diġà kkontrollat għall- għan.

Fir- raba ' domanda, (c) iż- żieda fid- doża ta ' lisinopril hija l- aħjar tweġiba. Taħlita ta ' terapija b' ACEI u ARB hija assoċjata ma ' riskju akbar ta ' riżultati avversi. Għalkemm MRA jista ' jnaqqas l- albuminurja meta kkombinat ma ' ACEI jew ARB, ma saru l- ebda provi kkontrollati b' mod każwali biex isostnu l- bidla ta ' ACEI għal MRA bl- intenzjoni li jitnaqqas il- progressjoni għal KFRT. L- iskambju ta ' chlorthalidone għal indapamide mhux antiċipat li jnaqqas din il- progressjoni.

Qari Addizzjonali

➢ Alexandrou ME, Papagianni A, Tapas A, et al. Effetti ta ' antagonisti tar- riċetturi mineralokortikojdi fil- mard tal- kliewi proteina fl- użu tal- proteina: reviżjoni sistematika u meta- analiżi ta ' provi kkontrollati b' mod każwali. J Hypertens. 2019;37(12):2307-2324. +QARI ESSENZJALI

➢ Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effett ta ' finerenone fuq ir- riżultati kroniċi tal- mard tal- kliewi fid- dijabete tat- tip 2. N engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. Effetti ta ' losartan fuq riżultati renali u kardjovaskulari f' pazjenti b' dijabete u nefropatija tat- tip 2. N engl J Med. 2001;345(12):861- 869. +QARI ESSENZJALI

➢ D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M, et al. Meta- analiżi ta ' l- effett tar- restrizzjoni tas- sodju fid- dieta bi jew mingħajr kura li ttawred is- sistema renin- angiotensin- aldosterone fl- istess ħin fuq albuminurja. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.

➢ Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Inibizzjoni kkombinata ta ' angiotensin għall- kura ta ' nefropatija dijabetika. N engl J Med. 2013;369(20):1892-1903. +QARI ESSENZJALI

➢ GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Prova randomised ikkontrollata bil- plaċebo ta ' l- effett ta ' ramipril mat- tnaqqis fir- rata ta ' filtrazzjoni glomerulari u r- riskju ta ' insuffiċjenza renali terminali fil- proteinurja, nefropatija mhux dijabetika. Lancet. 1997;349(9069):1857-1863.

➢ Mard tal-Kliewi: Titjib tar-Riżultati Globali (KDIGO) Grupp ta 'Ħidma CKD. Linja gwida KDIGO 2012 dwar il-prattika klinika għall-evalwazzjoni u l-ġestjoni ta' mard kroniku tal-kliewi. Int Suppl tal-Kliewi 2013;3(1):1-150. +QARI ESSENZJALI ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, et al. Il- moderazzjoni tas- sodju fid- dieta jsaħħaħ l- effetti protettivi renali u kardjovaskulari ta ' imblokkaturi tar- riċetturi ta ' angiotensin. Int tal-Kliewi 2012;82(3):330-337.

➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR, et al. Effett ta ' protezzjoni protettiv ta ' l- antagonist tar- riċettur ta ' angiotensin irbesartan f' pazjenti b' nefropatija minħabba dijabete tat- tip 2. N engl J Med. 2001;345(12):851-860.

➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. It- teħid tas- sodju, l- inibizzjoni ACE, u l- progressjoni għal ESRD. J Am Soc Nephrol.2012;23(1):165-173. +QARI ESSENZJALI

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. L- effett tat- tnaqqis fil- pressjoni tad- demm u l- klassi tal- mediċina kontra l- pressjoni għolja fuq il- progressjoni ta ' mard ipertensiv tal- kliewi: riżultati mill- prova AASK. JAMA. 2002;288(19):2421-2431. +QARI ESSENZJALI