Raġunijiet Għaliex Tobba Referenti Ordnaw Studji tal-Kuntrast tal-Ultrasound Renali?

Kuntatt: emily.li@wecistanche.com

Diana Kazimiersk, et al

Astratt

Għan Biex jiġu determinati l-indikazzjonijiet għal CEUS għalrenaliquddiesaevalwazzjoni.

Metodi

Dan l-istudju retrospettiv, b'ċentru wieħed, approvat mill-IRB, konformi mal-HIPAA analizza dejta minn 303 pazjent konsekuttiv skedati għal CEUS renali biex jiddetermina l-indikazzjonijiet għall-eżami. Saret reviżjoni taċ-ċart mill-05/01/2020 sal-05/31/2021 fuq il-pazjenti kollha li rċevew CEUS renali. Id-demografija tal-pazjent ġiet estratta kif ukoll il-fattur motivanti għall-ordni tal-eżami.

Riżultati

Mit-303 pazjent, 114 ġew riferuti minħabba massa indeterminata li dehret fuq CT, u 28 ġew riferuti għal segwitu fit-tul ta 'massa definita bħala beninna jew malinna ġiet identifikata fuq CT. 9 pazjenti ġew riferuti għal follow-up CEUS minħabba massa indeterminata fuq MRI u 6 pazjenti ġew riferuti għal follow-up fit-tul ta 'massa definita bħala beninna jew malinna fuq MRI. 34 pazjent ġew riferuti għal segwitu għall-karatterizzazzjoni ta 'leżjoni li dehret fuq ultrasound mhux imtejjeb. 48 pazjent u 21 pazjent ġew riferuti għal follow-up fit-tul ta' leżjoni beninna jew malinna osservata qabel, rispettivament, li dehret fuq CEUS. CEUS ġie ordnat f'21 pazjent biex isegwu nefrectomija parzjali u f'5 pazjenti għal segwitu ta' ablazzjoni termali. 7 pazjenti ġew riferuti minħabba sejba klinika.

Konklużjoni

Ir-raġuni ewlenija għal riferiment CEUS renali hija li tikkaratterizza massa li ma setgħetx tiġi kkaratterizzata fuq CT jew MRI. Indikazzjoni ewlenija oħra hija għal segwitu fit-tul tal-leżjonijiet biex titnaqqas id-doża tar-radjazzjoni. Riferimenti minħabba inabbiltà li tirċievi kuntrast CT jew MRI jewrenaliinsuffiċjenzakienu indikazzjonijiet minuri.

Kliem ewlieniRenali mases· Indikazzjonijiet · CEUS · Ultrasound imtejjeb bil-kuntrast

Ikklikkja hawn biex tikseb aktar informazzjoni dwar Cistanche

Introduzzjoni

L-ultrasound imtejjeb bil-kuntrast (CEUS) huwa teknika ta 'l-immaġini li qed tiżdied fl-użu għall-karatterizzazzjoni ta'renalimases. L-eżami ma jużax radjazzjoni jonizzanti u mhuwiex nefrotossiku, li jagħmilha għażla vijabbli għal pazjenti ta’ kull età, pazjenti b’renaliinsuffiċjenzajew ostruzzjoni, u meta eżamijiet oħra jkunu kontra-indikati. Il-profil tas-sigurtà ta 'CEUS huwa aħjar meta mqabbel ma' aġenti ta 'kuntrast CT u MRI [1]. CEUS għandu l-vantaġġ li jkun ħxuna rqiqa li tippermetti viżwalizzazzjoni aħjar tat-titjib tas-septations u n-nodularità u l-immaġini f'ħin reali li jippermettu viżwalizzazzjoni tal-mudell ta 'titjib matul l-eżami għall-kuntrarju tal-"snapshots" ta' CT u MRI fejn renali papillari karċinomi taċ-ċelluli huma spiss ikkaratterizzati ħażin. Il-kanċellazzjoni mill-isfond superb tippermetti valutazzjoni preċiża ta 'ċisti kkumplikati u iperdensi [2]. CT m'għandux ikun il-modalità ta 'l-immaġini ta' l-ewwel linja biex jiġu vvalutati leżjonijiet ċistiċi b'karattru x'aktarx beninni, minħabba l-espożizzjoni għar-radjazzjoni relatata, kif indikat f'white paper reċenti mill-FDA [3].

Huwa stmat li nofs il-pazjenti li għandhom aktar minn ħamsin sena għandhom arenaliquddiesa, bil-maġġoranza jkunu ċisti beninni li jistgħu jiġu djanjostikati b'mod kunfidenti b'immaġini cross-sectional [2, 4]. Tomografija Kompjuterata (CT) jew Immaġini ta 'Reżonanza Manjetika (MRI) jistgħu ma jkunux kapaċi jikkaratterizzaw massa li tagħmilha indeterminata minħabba moviment tal-pazjent, daqs tal-massa, storbju tal-immaġini, u ħin ta' kuntrast, fost problemi oħra [2, 5-7]. Is-Sistema tal-Klassifikazzjoni tal-Bosnja, aġġornata reċentement, ġiet żviluppata biex tikkaratterizza mases tal-kliewi ċstiċi fuq CT jew MRI [8]. Madankollu, m'hemm l-ebda sistema Bosnijaka formali mfassla għas-CEUS. Din il-klassifikazzjoni tippermetti tbassir ta 'tumuri malinni u rakkomandazzjonijiet għal segwitu u/jew trattament. Din is-sistema ta' klassifikazzjoni rikonoxxuta internazzjonalment tikkalkula massa renali bħala I, II, IIF, III, jew IV. Punteġġ ta 'I u II jindika ċisti sempliċi beninni u ċisti kumplessi minimament beninni, rispettivament, mingħajr aktar ħtieġa għal evalwazzjoni. Punteġġ ta 'IIF jindika ċisti minimament kumpless bil-ħtieġa għal segwitu u viżwalizzazzjoni ulterjuri permezz ta' CT jew ultrasound (US). Punteġġ ta' III jindika massa indeterminata u hija meħtieġa aktar evalwazzjoni. Klassifikazzjoni Bosnijaka ta' IV tfisser li l-massa ġiet iddijanjostikata bħala malinna u huwa meħtieġ intervent [8]. Riċentement ġiet proposta Kategorizzazzjoni taċ-Ċisti Bosnijaċi adattata mis-CEUS [9].

Studju retrospettiv li sar fl-2014 eżamina l-effikaċja ta’ CEUS fil-karatterizzazzjoni ta’ solidi u ċistiċi indeterminati.renalimases[2]. Total ta' 721 individwu b'total ta' 1018-il massa renali ġew evalwati b'CEUS minħabba massa indeterminata. Ġiet proposta sistema ta' klassifikazzjoni għal CEUS u użata biex tikkaratterizza l-leżjonijiet renali. Mill-mases 1018, 306 mases kienu istoloġikament ikkonfermati, leżjonijiet b'xaħam makroskopiku ikkonfermat fuq CT jew MRI kienu kkunsidrati angiomyolipomas, u l-mases li kien fadal ġew segwiti għal aktar minn 3 snin biex tiġi kkonfermata l-istabbiltà. Dan l-istudju sab li CEUS kellu sensittività ta '100 fil-mija (identifikazzjoni ta' 126 leżjonijiet malinni; CI 95 fil-mija) u speċifiċità ta '95 fil-mija (identifikazzjoni ta' 132 minn 139 leżjonijiet mhux malinni; CI 95 fil-mija). Dan l-istudju sab valur ta 'tbassir pożittiv (PPV) ta' 94.7 fil-mija u valur ta 'tbassir negattiv (NPV) ta' 100 fil-mija. Barra minn hekk, meta-analiżi li tevalwa s-sejbiet ta’ 22 studju ppubblikat qabel Diċembru 2017 ġabret id-dejta biex tevalwa l-istatistika tal-iskrinjar kif ukoll PPV u NPV [10]. L-istudji ġew skrinjati biex jinkludu dejta kalkulabbli li għandha x'taqsam ma' statistika ta' l-użu ta' CEUS u l-użu ta' eżami istoloġiku bħala standard ta' referenza. Total ta' 2260 leżjoni renali ġew inklużi fit-22 studju. F'din il-meta-analiżi, is-sensittività u l-ispeċifiċità għall-iskoperta ta 'renalikanċerma CEUS kienu 96 fil-mija (CI 95 fil-mija) u 82 fil-mija (CI 95 fil-mija), rispettivament. Il-PPV kien 94 fil-mija (CI 95 fil-mija) u l-NPV kien 87 fil-mija (CI 95 fil-mija). It-tieni meta-analiżi li tinkludi kemm leżjonijiet solidi kif ukoll ċistiċi misjuba għal leżjonijiet renali ċistiċi kumplessi (419 pazjent; 436 leżjonijiet), is-sensittività u l-ispeċifiċità miġbura ta 'CEUS kienu 95 fil-mija (95 fil-mija CI 91 fil-mija, 99 fil-mija) u 84 fil-mija (95). fil-mija CI 77 fil-mija, 90 fil-mija) u għal leżjonijiet solidi (331 pazjent; 341 leżjonijiet), is-sensittività miġbura u l-ispeċifiċità ta 'CEUS kienu 98 fil-mija (95 fil-mija CI 95 fil-mija, 100 fil-mija) u 78 fil-mija (95 fil-mija CI 68 fil-mija , 88 fil-mija), rispettivament [11]. Kemm l-istudju retrospettiv kif ukoll il-meta-analiżi jikkonfermaw is-sensittività għolja u l-ispeċifiċità tas-CEUS biex jikkaratterizzaw mases renali kemm ċistika kif ukoll solidu.

materjali u metodi

Dan l-istudju retrospettiv b'ċentru wieħed approvat mill-Bord ta' Reviżjoni Istituzzjonali u HIPPA konformi ma' rinunzja ta' kunsens infurmat kien jikkonsisti minn 303 pazjent konsekuttiv li għaddew minn CEUS bejn l-1 ta' Mejju 2020 u l-31 ta' Mejju 2021. It-tabella tal-pazjent ġiet riveduta biex tiddetermina l- indikazzjoni għas-CEUS renali, kemm jekk il-pazjent kellurenaliinsuffiċjenzajew kellhom allerġija ta’ kuntrast għal kuntrast ta’ CT jew MRI.

Intużat Sistema Phillips EPIQ US (Bothell Washington) biex twettaq l-istudju. Saret ultrasound mhux imsaħħaħ biex jiġu evalwati l-kliewi u biex jinstabu l-leżjoni(i) jew it-tħassib. Il-pazjent kien pożizzjonat sabiex il-leżjoni(jiet) jew it-tħassib baqgħu fil-pjan tal-immaġini waqt ir-respirazzjoni jekk possibbli. Intużat teknika ta’ MI baxx (MI<0.4). the="" contrast="" agent="" used="" was="" 1.0="" cc="" of="" lumason="" followed="" by="" 10="" ccs="" of="" normal="" saline.="" a="" second="" dose="" of="" contrast="" was="" administered="" if="" the="" first="" examination="" did="" not="" adequately="" answer="" the="" clinical="" question="" or="" multiple="" lesions="" needed="" to="" be="" evaluated.="" the="" contrast="" was="" injected="" via="" a="" 20-gauge="" catheter="" in="" a="" vein="" in="" the="" antecubital="" space="" or="" hand.="" the="" contrast="" gain="" settings="" were="" optimized="" before="" starting="" the="" contrast="" examination="" to="" allow="" for="" optimal="" background="" suppression.="" imaging="" was="" performed="" for="" 3="" min="" after="" the="" visualization="" of="" the="" first="" contrast="" bubble="" and="" saved="" as="" a="" video="" clip.="" selected="" images="" were="" then="" sent="" to="" the="" pacs="" for="">

L-indikazzjonijiet għall-eżami ġew ikklassifikati kif ġej:

1a. Follow-up għal CT għal anormalità indeterminata (ikkaratterizza l-leżjoni)

1b. Follow-up għal anormalità CT interpretata bħala definittivament beninni jew malinni

2a. Follow-up għall-MRI għal anormalità indeterminata (ikkaratterizza l-leżjoni)

2b. Follow-up għal anormalità tal-MRI interpretata bħala definittivament beninna jew malinna

3a. Segwitu għall-Istati Uniti mhux imsaħħa biex tikkaratterizza l-leżjoni

3b. Segwitu għal leżjoni mhux imsaħħa

4. Magħmul minħabba allerġija ta 'kuntrast jew insuffiċjenza renali biss

5a. Follow-up għal leżjoni beninna preċedenti fuq CEUS

5b. Follow-up għal leżjoni malinna preċedenti fuq CEUS

6a. Follow-up għal nefrectomija parzjali preċedenti

6b. Segwitu għal ablazzjoni termali preċedenti

7. Finanzjament kliniku (ematurja, uġigħ fil-ġenb, eċċ.)

8. Statistika Oħra

Varjabbli kwantitattivi ġew deskritti bħala mezzi, devjazzjonijiet standard, u firxiet. Varjabbli kategoriċi ġew deskritti bħala għadd u perċentwali.

Riżultati

Mit-303 pazjent, 128 (42.2 fil-mija) kienu nisa u 175 (57.8 fil-mija) kienu irġiel. L-età medja tal-pazjenti fl-istudju kienet ta' 66.8 snin±9.9 snin, b'medda ta' età ta' 23–90 snin. Reviżjoni tat-tabelli tal-pazjenti wriet li mit-303 pazjenti, 114 (37.6 fil-mija ) ippreżentaw għal CEUS minħabba segwitu għal anormalità indeterminata misjuba fuq CT (pazjenti b'insuffiċjenza renali, n{{18) }}). 28 (24.6 fil-mija) pazjent ġew riferuti għal CEUS bħala segwitu għal anormalità determinata li tkun jew beninna jew malinna fuq CT. Disa' (3.0 fil-mija) pazjenti ġew riferuti għal segwitu għal massa indeterminata misjuba fuq MRI u 6 (2.0 fil-mija) pazjenti ġew riferuti għal segwitu għal anormalità definita bħala beninna jew malinna mill-MRI (pazjenti b'insuffiċjenza renali, n=1). Erbgħa u tletin (11.2 fil-mija) pazjent ġew riferuti għal segwitu għall-Istati Uniti mhux imsaħħa biex jikkaratterizzaw leżjoni (pazjenti b'insuffiċjenza renali, n=2) u 19 (6.2 fil-mija) pazjent għal segwitu għal US mhux imsaħħa (pazjenti b'insuffiċjenza renali, n=1; pazjenti b'allerġija ta' kuntrast, n=1). L-ebda pazjent ma ġie riferut biss minħabba allerġija ta' kuntrast jew insuffiċjenza renali. Tmienja u erbgħin (15.8 fil-mija) pazjent ġew riferuti bħala segwitu għal CEUS preċedenti bil-leżjonijiet renali tagħhom definiti bħala beninni (pazjenti b'insuffiċjenza renali, n=1) u 12 (4.0 fil-mija) pazjent ġew riferuti bħala a. segwitu għal CEUS preċedenti bil-leżjonijiet renali tagħhom definiti bħala malinni (pazjenti b'insuffiċjenza renali, n=2). Dawn kienu żgħar<3 cm="" enhancing="" lesions="" in="" older="" patients="" that="" are="" being="" followed="" instead="" of="" treatment.="" twenty-one="" (6.9%)="" presented="" as="" a="" follow-up="" for="" a="" previous="" partial="" nephrectomy="" and="" 5="" (1.7%)="" patients="" were="" referred="" for="" a="" follow-up="" to="" a="" previous="" thermal="" ablation.="" seven="" (2.3%)="" patients="" were="" referred="" due="" to="" clinical="" funding="" without="" prior="" imaging.="" no="" patients="" were="" referred="" for="" other="" reasons.="" table="" 1="" summarizes="" the="" number="" of="" cases="" associated="" with="" each="" ceus="" referral,="" with="" the="" number="" of="" patients="" presenting="" with="" renal="" insufficiency="" or="" contrast="" allergy="" in="" each="" category.="" of="" the="" 303="" patients,="" 50="" (16.5%)="" were="" diagnosed="" with="" a="" malignancy="" based="" on="" the="" ceus="" findings.="" the="" remainder="" of="" the="" lesions="" was="" classified="" as="" benign="" on="" ceus="" [2].="" figures="" 1="" and="" 2="" are="" examples="" of="">

Diskussjoni

Minħabba numru kbir ta’ sejbiet inċidentali ta’ mases renali, is-segwitu b’CEUS huwa vantaġġuż għal aktar evalwazzjoni minħabba l-kapaċità akbar ta’ CEUS li jikklassifika mases bħala beninni jew malinni [2, 5, 10, 11] . Ir-raġuni għas-segwitu b'CEUS dehru f'dan l-istudju wriet l-akbar propensità għal follow-up meħtieġ għal CEUS għal pazjenti b'anormalità renali indeterminata/jew ta 'tħassib kliniku li dehru fuq CT jew MRI 40.6 fil-mija (123/303). Dawn il-leżjonijiet jistgħu ma jissodisfawx il-kriterji għal klassifikazzjoni Bosnijaka minħabba li sar biss studju b'kuntrast jew mhux kuntrast u kien meħtieġ studju addizzjonali għall-evalwazzjoni jew il-kliniċista ried test addizzjonali għall-konferma. CEUS ġie riferut għas-segwitu fit-tul ta 'leżjonijiet identifikati oriġinarjament fuq CT jew MRI fi 11.2 fil-mija (34/303) tal-każijiet. Għalkemm kien mistenni li insuffiċjenza renali jew kontra-indikazzjoni għal CT jew MRI (allerġija ta 'kuntrast jew kawżi oħra) jammontaw għal ammont kbir tal-każijiet 4.0 fil-mija biss (12/303) tal-pazjenti kellhom dawn il-kwistjonijiet. Interessanti l-ebda pazjent ma ġie riferut għal eżami CEUS renali bbażat biss fuq insuffiċjenza renali jew kontraindikazzjoni oħra għal CT jew MRI.

Iċ-ċentru tal-outpatients ilu jwettaq studji tas-CEUS tal-kliewi għal aktar minn 20 sena u n-nefrologi u l-urologi li jirreferu għandhom esperjenza twila ta’ espożizzjoni għal CEUS. Ir-riżultati minn ċentru li għadu qed jibda programm tal-kliewi CEUS jistgħu jkunu differenti li jistgħu jkunu limitazzjoni ta’ dan l-istudju. Huwa ċar mill-mudelli li tordna li partikolarment l-urologi u CEUS huma għodda kritika fl-evalwazzjoni tal-mases renali, speċjalment dawk li huma indeterminati fuq CT jew MRI. Il-prattika lokali rari twettaq bijopsiji tal-massa tal-kliewi għad-dijanjosi u tiddependi fuq CEUS biex tiddetermina jekk issirx kirurġija (nefrectomija parzjali jew kompleta jew terapija ablattiva) billi tiffranka l-ispiża, il-ħin u l-iskumdità ta 'bijopsija renali għad-dijanjosi. CEUS ma jiġix mar-riskju assoċjat ta' espożizzjoni għar-radjazzjoni u jista' jsir bi spiża ferm aktar baxxa. F'pazjenti anzjani jew kandidati kirurġiċi foqra ma żgħar<3 cm="" probably="" cancers="" ceus="" allows="" for="" monitoring="" the="" lesions="" as="" opposed="" to="" immediate="" intervention="" particularly="" if="" the="" ceus="" enhancement="" pattern="" is="" suggestive="" of="" papillary="" renal="" cell="">

Sistema ta’ klassifikazzjoni Bosnijaka hija approċċ utli għall-istandardizzazzjoni tal-klassifikazzjoni tal-mases renali ċstiċi fuq CT jew MRI [8]. Ma ġietx żviluppata klassifikazzjoni CEUS Bosniak; madankollu, saret proposta reċenti [9] u algoritmu biex jiġu kklassifikati s-sejbiet tal-kliewi tas-CEUS ġie ppubblikat [2] Il-ħxuna tal-qatgħa rqiqa u l-kapaċità li wieħed jivviżwalizza t-titjib ta’ noduli żgħar daqs 2 mm jeħtieġ li jiġu kkunsidrati fil- żvilupp ta' klassifikazzjoni CEUS Bosniak peress li din tista' tidentifika każijiet negattivi foloz fuq CT u MRI [5]. Fatturi oħra bħal skanjar f'ħin reali jistgħu jidentifikaw mases negattivi foloz fuq CT jew MRI b'mod partikolari f'karċinomi taċ-ċelluli tal-kliewi papillari [5]. Il-medja tal-volum partikolarment f'leżjonijiet żgħar tista' twassal għal każijiet pożittivi foloz fuq CT jew MRI. Hemm sitwazzjonijiet fejn punteġġ tal-klassifikazzjoni tal-Bosnja ma jistax jingħata fuq CT minħabba li twettaq biss studju mingħajr kuntrast jew b'kuntrast biss. CEUS huwa l-aktar studju xieraq biex jikklassifika dawn il-leżjonijiet biex titnaqqas id-doża tar-radjazzjoni lill-pazjent.

Dikjarazzjonijiet

Kunflitt ta' interess

DK u MV m'għandhom xejn. CLP huwa membru tal-bureau tal-kelliema ta' Bracco Diagnosis. RGB irċieva għotjiet ta’ riċerka minn Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Samsung Ultrasound, Mindray Ultrasound, u GE Medical hija membru tal-uffiċċju tal-kelliema ta’ Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Mindray Ultrasound, u Canon Medical Systems, irċieva royalties mingħand Thieme Publishers, u jinsab fil-panel konsultattiv għal Hologic.

Approvazzjoni etika

Dan l-istudju ġie approvat mill-IRB tal-Edukazzjoni tas-Saħħa tar-Riżerva tal-Punent b'rinunzja għal kunsens infurmat peress li dan huwa studju retrospettiv.

Referenzi
1. Piscaglia, F., et al., Is-sigurtà ta 'Sonovue f'applikazzjonijiet addominali: analiżi retrospettiva ta' 23188 investigazzjonijiet. Ultrasound Med Biol, 2006. 32(9): p. 1369-75.
2. Barr, RG, C. Peterson, u A. Hindi, Evalwazzjoni ta 'mases renali indeterminati bl-Istati Uniti mtejba b'kuntrast: studju dwar il-prestazzjoni dijanjostika. Radjoloġija, 2014. 271(1): p. 133-42.
3. fda.gov/radiation-emitting-products/initiative-reduce unnecessary-radiation-exposure-medical-imaging/white-paper-initiative-reduce-unnecessary-radiation-exposure-medical-imaging.
4. Tada, S., et al., L-inċidenza taċ-ċisti renali sempliċi permezz ta 'tomografija kompjuterizzata. Clin Radiol, 1983. 34(4): p. 437-9.
5. Barr, RG, Hemm Ħtieġa li tiġi Mmodifikata l-Klassifikazzjoni tal-Massa Renali Bosnijaka Biż-Żieda ta 'Sonografija Mtejba bil-Kuntrast? J Ultrasound Med, 2017. 36(5): p. 865-868.
6. Bertolotto, M., et al., Mases Renal B'Titjib Ekwivoku f'CT: Karatterizzazzjoni B'Ultrasound Mtejjeb b'Kuntrast. AJR Am J Roentgenol, 2015. 204(5): p. W557-65.
7. Girometti, R., et al., Impatt ta 'ultrasound imtejjeb b'kuntrast f'pazjenti b'indeboliment tal-funzjoni renali. World J Radiol, 2017. 9(1): p. 10-16.
8. Silverman, SG, et al., Klassifikazzjoni Bosnijaka ta' Mases Renali Ċistika, Verżjoni 2019: Proposta ta' Aġġornament u Valutazzjoni tal-Ħtiġijiet. Radjoloġija, 2019. 292(2): p. 475-488.
9. Cantisani, V., et al., Proposta tal-EFSUMB 2020 għal Kategorizzazzjoni taċ-Ċisti Bosnijaċi Adattata bl-Ultrasound b'kuntrast - Dikjarazzjoni ta' Pożizzjoni. Ultraschall Med, 2021. 42(2): p. 154-166.
10. Zhang, F., et al., Valur ta 'l-Ultrasound Mtejjeb b'Kuntrast fid-Djanjożi tal-Kanċer tal-Kliewi u meta mqabbel ma' Tomografija Kompjutata Mtejba b'Kuntrast: Meta-analiżi. J Ultrasound Med, 2019. 38(4): p. 903-914.
11. Barr, RB, L-UŻU TA' LUMASON/SONOVUE, B'KUNTRAST, ULTRASOUND MTEJBA TAL-KLIEWA GĦALL-KARATTERIZZAZZJONI TA' MASSES RENALI – META-ANALIŻI. Abdominal Radiology, 2021. fl-istampa. Nota tal-Pubblikatur Springer Nature tibqa' newtrali fir-rigward ta' pretensjonijiet ġurisdizzjonali f'mapep ippubblikati u affiljazzjonijiet istituzzjonali.