Hyperoxaluria Primarja: Il-Punt ta' Vista tan-Nephrologist Adult

ASTRATTFl-adulti,iperossalurja primarja(PH) mhux dejjem jippreżenta b'mod ovvju daqs fit-tfal, li jwassal għal dijanjosi mdewma jew saħansitra mitlufa. Meta tiġi djanjostikata fl-età adulta,PHnormalment timxi 'l quddiem b'rata aktar bil-mod u l-enfasi hija fuq il-prevenzjoni ta' ġebel fil-kliewi rikorrenti daqskemm fuq il-preservazzjoni tal-funzjoni renali. L-aktar preżentazzjoni traġika hija meta d-dijanjosi ssir wara n-nuqqas primarju ta’ funzjoni ta’ tilqim renali għat-trattament li ma kienx magħruf qabel.mard tal-kliewi. Ġebel rikorrenti,nefrokalċinożiu l-karatteristiċi ta 'oxalosis sistemika jistgħu kollha jkunu jippreżentaw karatteristiċi. Għal dawn ir-raġunijiet, għandha tingħata konsiderazzjoni lill-iskrinjar għal din il-kundizzjoni rari, bl-użu ta’ mezzi bijokimiċi u/jew ġenetiċi, iżda toqgħod attent li teskludi dijanjosi differenzjali komuni. Sforzi bħal dawn għandhom ikunu sinkronizzati ma' metodi dijanjostiċi għal oħrajnmard rari tal-kliewi. 

Kliem ewlieni: preżentazzjoni klinika, dijanjosi ta' mard rari,ġebel fil-kliewi, primarja mhux funzjoni, screening għal mard rari

IKKLIKKJA HAWN BIEX JIKSBU CISTANCHE GĦALL-FUNZJONI TAL-KLIEI

Iperossalurja primarja(PH) meta jiġi djanjostikat fit-tfal spiss jagħti lok għal fenotip sever, speċjalment jekk jiġi djanjostikat fi tfal żgħar ħafna, u ħafna drabi jwassal għalmard tal-kliewi fl-aħħar stadju(ESRD) [1]. Bil-maqlub, fil-biċċa l-kbira tal-pazjenti adulti b'PH, l-enfasi hija fuq il-prevenzjoni ta 'ġebel rikorrenti mill-inqas daqs il-preservazzjoni tal-funzjoni renali, speċjalment f'PH tipi 2 u 3 [2, 3]. Il-progressjoni tal-marda hija aktar bil-mod f'pazjenti dijanjostikati fl-età adulta meta mqabbla mal-forma infantili severa [26], iżda sfortunatament, dan jista 'jwassal għal sens imnaqqas ta' urġenza għat-trattament, peress li l-kundizzjoni mhix pperċepita bħala 'ta' theddida għall-ħajja.' Għaldaqstant, fokus ewlieni fil-popolazzjoni adulta jikkonċerna kif jiġu djanjostikati pazjenti b'PH li kieku qatt ma kienu jirċievu dijanjosi.

SCREENING U PREŻENTAZZJONI KLINIKA FL-ADULTI

Ħjiel kliniċi fl-adulti Il-mod ta' preżentazzjoni fl-adulti huwa ħafna aktar varjat f'termini ta' sintomi, ħin u severità meta mqabbel mat-tfal, għalhekk l-istrateġiji dijanjostiċi jeħtieġ li jqisu dan. Huwa importanti li wieħed jinnota li l-PH jista 'jiġi djanjostikat fi kwalunkwe età, anke fl-anzjani, iżda f'ħafna każijiet, storja ta' ġebel fil-ħajja ta 'qabel (jew anke fit-tfulija) tista' tiġi suscitata b'mod retrospettiv. PH3, b'mod partikolari, jista' jintilef; eż. PH3 ġie djanjostikat f'raġel ta' 78-sena wara nefrectomija mingħajr ġebel [4]. Hawn huma xi modi komuni ta' preżentazzjoni fl-adulti:

• Non-funzjoni primarja ta’ trapjant tal-kliewi—sfortunatament, dan għadu mod komuni ta’ dijanjosi u hemm bosta rapporti ta’ każijiet [5, 6], li kollha jindikaw li riċevitur mingħajr dijanjosi għal ESRD iżda bi storja ta’ ġebel fil-kliewi u/jew nefrokalċinożi għandu jkollhom workup għall-iperossalurja primarja qabel ma jiġu elenkati għal trapjant renali.

• Ġebel tal-kalċju ossalat b'mard kroniku tal-kliewi progressiv (CKD)—din hija waħda mill-aktar preżentazzjonijiet suġġestivi, speċjalment f'każijiet fejn ikun hemm sediment fl-awrina bland. Minbarra li jikkunsidraw korriment akut fil-kliewi minħabba avveniment akut tal-ġebel, in-nefrologi jistgħu ma jikkunsidrawx immedjatament konnessjoni bejn storja tal-marda tal-ġebel (xi kultant fil-passat imbiegħed) u CKD progressiva mhux proteinurika li għadha għaddejja. Dawn il-pazjenti għandhom jiġu riferuti għal klinika metabolika speċjalizzata (jekk disponibbli) jew ċentru speċjalizzat għall-ħidma, peress li l-marda Dent għandha tiġi kkunsidrata wkoll. F'ħafna ċentri, dan jista' jwassal għal bijopsija tal-kliewi biex tinkiseb dijanjosi istoloġika u dan jista' juri karatteristiċi ta' ossalosi [7]. Dawn jinkludu kristalli ta 'ossilat tal-kalċju, ħafna drabi l-aħjar apprezzati f'dawl polarizzat, u xi kultant karatteristiċi ta' infjammazzjoni akuta mhux mistennija f'każijiet b'sediment fl-awrina bland. Inħeġġu bil-qawwa l-konsiderazzjoni tal-bijopsija tal-kliewi f'dawn il-każijiet.

• CKD mhux proteinurika mhux spjegatajew nefrokalċinożi — xi drabi l-istorja tal-ġebel tkun fil-passat imbiegħed jew xejn, jew lanqas qatt ma ġiet innotata mill-pazjent. Għal darb'oħra, f'ħafna ċentri, dan iwassal għal bijopsija tal-kliewi li għandha tagħti ħjiel għad-dijanjosi [8]. Anke l-preżenza ta 'kristall wieħed ta' ossalat tal-kalċju fit-tessut renali fuq mikroskopija tad-dawl għandha titqies bħala anormali u għandha tħeġġeġ aktar investigazzjoni. Rari ħafna, karatteristiċi ta' ossalosi sistemika jistgħu jkunu l-karatteristika li tippreżenta fl-adulti, eż. parapleġija [9] jew kardjomijopatija (għalkemm dan kien fil-każ ta' PH2) [10].

• Storja tal-familja — peress li l-iperossaluriji primarji huma reċessivi awtosomali, minnu nnifsu storja familjari ta' ġebel fil-kliewi hija inqas utli għad-dijanjosi. Eċċezzjonijiet jinkludu screening kaskata wara każ magħruf fil-familja jew jekk ikun hemm konsanwinità. • Kwalunkwe pazjent b'ġebel tal-kalċju ossalat (speċjalment jekk ossalat tal-kalċju pur)—dan huwa aktar kontroversjali, peress li ovvjament il-biċċa l-kbira tal-ġebel fil-kliewi huma magħmula minn ossalat tal-kalċju u l-maġġoranza l-kbira ta 'dawn mhux se jkunu minħabba alurias primarji iperox. Analiżi tal-ġebel (anke ta 'ġebla storika) tista' turi l-ossalat tal-kalċju monoidrat mingħajr fosfat u densità minerali relattivament uniformi f'PH1, għalkemm varjazzjoni hija possibbli. Analiżi stereomikroskopika tal-wiċċ u ta 'ġewwa tal-ġebel tal-ossalat tal-kalċju tipprovdi mod qawwi ta' distinzjoni bejn PH1 u iperoxsalurja mhux ġenetika [25]. Iżda tali faċilitajiet u għarfien espert mhumiex disponibbli f'ħafna ċentri u testijiet bijokimiċi/ġenetiċi ħafna drabi jkunu aktar malajr biex jiġu rranġati. Il-preżenza ta 'nefrokalċinożi f'forma ta' ġebel tal-ossalat tal-kalċju għandha tqajjem il-possibbiltà ta 'ġebel mhux idjopatiku, bħal hyperoxalurias primarji ta' kwalunkwe tip [11-13]. L-ittestjar ta’ erbgħa u għoxrin siegħa għall-eskrezzjoni tal-ossalat jibqa’ l-pedament tal-iskrinjar u għandu jsir fi kwalunkwe pazjent b’ġebel tal-kalċju ossalat rikorrenti [14].

• Hyperoxaluria misjuba fuq workup ta 'rutina ta' pazjent b'ġebel tal-kalċju oxalate—dan ġeneralment ikun wara li screening bi 24-h il-ġbir tal-awrina jiżvela l-preżenza ta 'hyperoxaluria. Din hija waħda mir-raġunijiet l-aktar komuni biex jintalab ittestjar speċifiku għall-iperossalurja primarja u hija spjegata f'aktar dettall hawn taħt.

Skrinjar ta' rendiment għoli

Huwa meħtieġ screening biex jiġu identifikati adulti b'PH? Għal kundizzjoni rari bi preżentazzjoni varjata u ħafna drabi riżultati severi li issa jistgħu jiġu kkurati, jagħmel sens li jiġi kkunsidrat programm ta 'screening usa' f'pazjenti potenzjalment affettwati. Ir-rekwiżiti huma throughput għoli, sensittività għolja, definizzjoni ċara tal-popolazzjoni magħżula u test irħis u faċli biex jitwettaq. M'hemm l-ebda test wieħed li jissodisfa dawn il-kriterji iżda l-għażliet jinkludu testijiet tal-awrina fuq il-post u forsi valutazzjoni tal-kristalli tal-awrina, għalkemm din tal-aħħar mhix użata ħafna [15]. Barra minn hekk, it-testijiet ikollhom jinkludu skoperta mhux biss ta 'PH1, iżda wkoll ta' PH2 u PH3. It-testijiet tal-awrina fuq il-post għall-glikolat, il-gliċerat u l-{6}}hydroxy-2-ossoglutarate għandhom sensittività tajba, partikolarment għal PH2 u PH3 [16]. Ikun hemm bżonn li jkun hemm mekkaniżmu biex jittratta l-pożittivi foloz possibbli u biex joffri ttestjar ġenetiku lil dawk li jkunu pożittivi. Ukoll, l-iskrinjar għal kundizzjonijiet iperoxsaluriċi għandu jkun ikkombinat mal-identifikazzjoni ta’ mard rari ieħor, bil-għan li jipprevjeni ħsara fit-tul tal-organi tat-tarf, eż. kif issuġġerit fl-Istrateġija tal-Mard Rari tar-Renju Unit [24]. Tali screening huwa l-aħjar imqiegħed fil-mogħdijiet biex tiġi investigata CKD mhux spjegata.

KONSIDERAZZJONIJIET FID-DJANJOŻI TA' HYPEROXALURIA FL-ADULTI

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 μmol/24 h), jeħtieġ li jiġi kkunsidrat dan li ġej:

Iperossalurja enterika Fl-adulti, din hija komparattivament aktar komuni mit-tfal u hija importanti li tiġi djanjostikata, peress li l-ġestjoni hija kompletament differenti [18]. Għalkemm xi kawżi bħal risezzjoni tal-musrana jew kirurġija barjatrika huma ovvji, kawżi oħra jistgħu jkunu pjuttost sottili, bħal assorbiment ħażin assoċjat ma 'mard infjammatorju ħafif tal-musrana mhux dijanjostikat. Fil-passat, iperossalurja primarja kienet dijanjosi ta 'esklużjoni wara li qieset il-ħafna kawżi ta' iperossalurja enterika, iżda bi skrins ġenetiċi irħas li jsiru disponibbli, dalwaqt jista 'jkun aktar faċli li tiġi eskluża l-ewwel iperossalurja primarja.

Iperoxalurja primarja tipi 2 u 3 Fl-adulti, is-severità tal-fenotip ta 'dawn it-tipi ta' PH tista 'tkun akbar minn għal PH1 f'xi każijiet [2]. Għalhekk, it-testijiet tal-iskrinjar jeħtieġ li jfittxu dawn kollha. Għażla waħda hija l-iskrinjar tal-metaboliti tal-awrina, li meta sar f'laboratorju speċjalizzat kien effiċjenti għall-iskoperta ta' glycerate (għal PH2) u 4-hydroxy- 2-oxoglutarate u 3-dihydroxyglutarate (għal PH3) [ 19].

Limitazzjonijiet u konsegwenzi ta 'ttestjar ġenetiku

L-ittestjar ġenetiku huwa utli biss jekk nafu liema ġeni nħarsu lejhom. Hemm ħafna pazjenti bl-hekk imsejħa iper ossalurja idjopatika li għandhom eskrezzjoni għolja ta 'ossalat ta' l-awrina (spiss fil-firxa ta 'valuri li dehru fis-sindromi PH) iżda m'għandhomx testijiet ġenetiċi pożittivi u l-ebda evidenza klinika konvinċenti ta' iperossalurja enterika. Għalhekk se jibqa 'rwol kbir għall-kejl ta' l-oxalate ta 'l-awrina. L-impatt tad-dijanjosi ġenetiċi fuq il-familji, speċjalment jekk ikun hemm konsanwinità, jeħtieġ li jiġi kkunsidrat ukoll.

L-ebda rwol għall-bijopsija tal-fwied fil-prattika klinika

Qed jiġu deskritti aktar mutazzjonijiet, iżda huwa diffiċli li wieħed ibassar ir-rispons għall-piridossina mill-ġenetika biss [20]. Il-bijopsija tal-fwied tista’ tgħin billi tipprovdi informazzjoni dwar l-attività tal-enzimi AGXT u tgħin ukoll biex tikkonferma l-patoġeniċità ta’ mutazzjonijiet ġodda. Madankollu, il-kisba ta 'tessut tal-fwied hija invażiva ħafna, b'riskji ovvji. Barra minn hekk, il-kampjuni istoloġiċi jridu jinkisbu friski u ttrasportati ffriżati lejn laboratorju li jkun kapaċi jwettaq l-assaġġ, iżda ftit hemm laboratorji li kapaċi jipprovdu dan is-servizz. Bħala riżultat, bijopsija tal-fwied mhix rakkomandata fil-prattika klinika.

GĦAŻLIET TA' TRATTAMENT

Il-ġestjoni ta 'pazjenti b'iperoxaluria persistenti u riskju ta' formazzjoni ta 'ġebel bbażat ruħha fuq konsum għoli ta' fluwidu u l-użu ta 'inibituri tal-kristallizzazzjoni bħall-alkali tal-potassju, li jistgħu jbaxxu r-riskju tal-ġebel, għalkemm m'hemm l-ebda provi f'pazjenti PH [17]. Peress li s-sors ta 'oxalate huwa l-aktar endoġenu, dieta baxxa ta' ossalat hija ta 'ftit benefiċċju. L-evitar tal-melħ u t-tnaqqis tal-volum, jew l-użu ta 'dijuretiċi, huwa prudenti biex jipprevjeni l-formazzjoni tal-kristall tal-ossalat tal-kalċju fin-nephron, li jista' jikkawża deterjorament tal-funzjoni renali [21]. Ħafna pazjenti dijanjostikati fl-adolexxenza jkomplu sal-età adulta mingħajr l-iżvilupp ta 'ESRD. Dawk b'rispons tajjeb għat-terapija bil-piridossina jistgħu jinnormalizzaw l-eskrezzjoni ta 'oxalate ta' l-awrina u jżommu funzjoni tajba tal-kliewi. F'oħrajn, l-eskrezzjoni tal-oxalate tibqa' elevata, b'riskju kemm għall-ġebel/nefrokalċinożi kif ukoll għal progressjoni eventwali għal ESRD. Il-formazzjoni tal-ġebel rikorrenti tista 'twassal għall-ħtieġa għal proċeduri ta' tneħħija tal-ġebel.

Bil-miġja ta 'mediċini effettivi li jbaxxu l-oxalate bħal aġenti li jinibixxu l-enzimi tal-mogħdija tal-oxalate tal-fwied bħal glycolate oxidase u lactate dehydrogenase [22, 23], jista' jkun hemm impatt fuq il-pronjosi fit-tul għall-funzjoni renali u r-rikorrenza tal-ġebel, għalkemm id-data għadha pendenti.

KONKLUŻJONIJIET

Strateġiji ta 'screening għal pazjenti adulti suspettati ta' PH bħalissa jiddependu fuq indiċi għoli ta 'suspett. Dawk bi storja ta 'ġebel fil-kliewi jew nefrokalċinożi u CKD progressiva, jew ESRD stabbilita fil-preżentazzjoni, huma fil-bżonn ta' evalwazzjoni għal forom ġenetiċi ta 'mard tal-kliewi, peress li dawn ħafna drabi jżidu r-riskju għal CKD. Dan jista' jinkludi studji tal-awrina għall-oxalate jew metaboliti oħra fil-passaġġ endoġenu tal-oxalate, b'testjar ġenetiku ta' segwitu f'pazjenti xierqa. Anki jekk is-sekwenzjar tal-ġenerazzjoni li jmiss jista 'jagħmel l-ittestjar ġenetiku l-istrateġija inizjali ta' għażla fil-futur, ir-rikonoxximent ta 'iperoxaluria x'aktarx li jibqa' l-pedament peress li se jippermetti djanjosi ta 'kundizzjonijiet mhux PH u jipprovdi mezz ta' monitoraġġ ta 'trattament. Strateġiji għall-ġenetika għandhom jissinkronizzaw ma 'sforzi biex jiġu djanjostikati kawżi oħra ta' mard rari ta 'ġebel fil-kliewi jew CKD.

REFERENZI

1. Cochat P, Rumsby G. Hyperoxaluria primarja.N Engl J Med2013; 369: 649–658 

2. Garrelfs SF, Rumsby G, Peters-Sengers Het al.Pazjenti biiperoxalurja primarja tip 2 għandhom morbidità sinifikanti ujeħtieġu segwitu bir-reqqa.Kidney Int2019; 96: 1389–1399 

3. Martin-Higueras C, Garrelfs SF, Groothoff JWet al.Rapportmill-Konsorzju Ewropew ta' Hyperoxaluria (OxalEurope)Reġistru fuq koorti kbira ta' pazjenti b'iperossalurja primarjatip 3.Kidney Int2021; 100: 621–635 

4. Richard E, Blouin JM, Harambat Jet al.Dijanjosi tard tal-primarjaiperoxalurja tip III.Ann Clin Biochem2017; 54: 406– 411 

5. Rios JFN, Zuluaga M, Higuita LMSet al.Iperossalurja primarjadijanjostikati wara trapjant tal-kliewi: rapport ta '2 każijietu reviżjoni tal-letteratura.J Bras Nefrol2017; 39: 462–466 6. Cai R, Lin M, Chen Zet al.Iperoxaluria primarja dijanjostikatawara insuffiċjenza tat-trapjant tal-kliewi: lezzjoni minn 3rapporti ta’ każijiet u reviżjoni tal-letteratura.BMC Nephrol2019; 20: 224 

7. Geraghty R, Wood K, Sayer JA. Depożizzjoni tal-kristall tal-ossalat tal-kalċjufil-kliewi: identifikazzjoni, kawżi u konsegwenzi. Urolitiasi2020; 48: 377–384 

8. El-Reshaid K, Al-Bader D, Madda JP. Iperossalurja primarjaf'raġel adult: kawża rari ta' mard tal-kliewi fl-aħħar stadjuiżda potenzjalment fatali jekk iddijanjostikat ħażin.Sawdi J Kidney DisTranspl2016; 27: 606–609

9. Dieudonné Y, Eprinchard L, Léon Eet al.Parapleġja bħala preżentazzjonita’ iperossalurja primarja.CEN Każ Rep2018; 7: 313–315

10. Schulze MR, Wachter R, Schmeisser Aet al.Kardjomijopatija restrittivaf'pazjent b'tip ta' iperossalurja primarjaII.Clin Res Cardiol2006; 95: 235–240

Servizz ta 'Appoġġ Ta' Wecistanche-L-akbar esportatur ta' cistanche fiċ-Ċina:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Ħanut:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop