Parti 1: It-Trattament ta' Insuffiċjenza tal-Qalb f'Pazjenti b'Mard Kronika tal-Kliewi: Dubji U Żviluppi Ġodda Mill-Aħħar Linji Gwida tal-ESC

Għal aktar informazzjoni. kuntatttina.xiang@wecistanche.com

Astratt: Pazjenti biinsuffiċjenza tal-qalb(HF) u assoċjatimard kroniku tal-kliewi(CKD) huma popolazzjoni inqas rappreżentata fi provi kliniċi; barra minn hekk, suġġetti b'aktar severi stmatrata ta' filtrazzjoni glomerularitnaqqis ħafna drabi huma esklużi minn studji kbar. F'dan l-ambjent, il-biċċa l-kbira tad-dejta ġejja minn analiżi post hoc u studji retrospettivi. Għaldaqstant, f'pazjenti b'CKD avvanzata, m'hemm l-ebda studji speċifiċi li jevalwaw l-effetti fit-tul tal-mediċini tradizzjonali komunement amministrati fl-HF. It-tħassib attwali jista 'jaffettwa l-approċċ prattiku għat-trattament tradizzjonali, u f'dan l-ambjent, it-tobba ħafna drabi jkunu ħerqana li jamministraw u jittitraw xi aġenti li jaġixxu fuq is-sistema renin-angiotensin-aldosterone u l-attività simpatetika. Għalhekk, l-applikazzjoni estensiva f'sottotipi differenti ta 'HF b'kundizzjonijiet assoċjati wiesgħa u etjoloġiji differenti ta' disfunzjoni renali tibqa 'suġġett ta' dibattitu. Ir-rwol ta 'mediċini ġodda, bħall-imblokkatur tar-riċetturi ta' angiotensin inibituri ta 'neprilysin u sodium-glucose linked transporters 2 inibituri jidher li joffri perspettiva ġdida f'pazjenti b'CKD. Minħabba l-azzjonijiet vaskulari u ormonali protettivi tiegħu, l-użu ta 'dawn l-aġenti jista' jiġi estiż b'mod sikur għal pazjenti b'disfunzjoni renalifit-tul. F'din ir-reviżjoni, iddiskutejna l-akbar provi li jirrappurtaw dejta dwar suġġetti b'HF u CKD assoċjati, filwaqt li ssuġġerixxi algoritmu prattiku gradwali biex jiġu evitati kumplikazzjonijiet renali u kardijaċi.

Kliem ewlieni: insuffiċjenza tal-qalb; mard kroniku tal-kliewi; rata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata; trasportaturi marbuta mas-sodju-glukożju 2 inibituri; trattament; imblokkatur tar-riċetturi ta' angiotensin inibituri ta' neprilysin

Ikklikkja hawn biex titgħallem dwar cistanche għall-bejgħ

1. Introduzzjoni

L-aktar linji gwida reċenti tal-HF jipproponu algoritmu rivedut għat-trattament tal-insuffiċjenza tal-qalb b'frazzjoni ta' ejection mnaqqsa (HFrEF), bl-approċċ ta' "terapija kwadruple" bl-użu ta' inibituri SGLT-2, inibituri ta' neprilysin (ARN) li jimblokka r-riċettur tal-anġjotensin (ARN) (bħala sostituzzjoni ta' inibituri ta' enżimi li jikkonvertu angiotensin (ACE-I) u imblokkaturi tar-riċetturi ta' angiotensin (ARBs) jew f'pazjenti de novo HFrEF bil-klassi ta' rakkomandazzjoni llb), fuq nett fuq imblokkaturi B, u antagonisti tar-riċetturi tal-mineralokortikojdi (MRAs) , b'titjib sostanzjali fir-riżultati kliniċi f'termini ta' dħul fl-isptar u mortalità[1]. Madankollu, inibituri tas-sistema renin-angiotensin (RAAS), MRAs, inibituri tan-neprilysin (ARNI) tal-imblokkatur tar-riċettur tal-anġjotensin, u inibituri tas-sodium-glucose linked transporters 2 (SGLT2) għandhom impatt sinifikanti fuq il-funzjoni renali minħabba bidliet fil-fiżjoloġija renali. Dawn il-mediċini reset l-funzjoni renalikurva, li taffettwa r-relazzjoni ta 'pressjonijiet idrostatiċi intraglomerulari-natriureżi permezz tal-mekkaniżmu ta' feedback tubuli-glomerulari u billi tikkuntrasta l-effetti fuq l-arteriola glomerulari afferenti u efferenti indotti minn aġenti differenti. Dawn l-effetti jimmodifikaw il-frazzjoni ta 'filtrazzjoni fiżjoloġika, għandhom riperkussjonijiet preċettorjali u kimotattiċi differenti fuq il-macula densa u jistgħu jkollhom impatt fuq il-funzjoni tubulari (Figura 1). L-użu konkomitanti ta 'inibituri RAAS, MRAs, u mediċini ġodda bħal inibituri SGLT2 u ARNI jista' jamplifika l-proċess ta 'indeboliment tal-kliewi tranżitorju li jseħħ wara l-amministrazzjoni bikrija, li jirriżulta fl-inerzja tal-bidu u t-titrazzjoni 'l fuq ta' dawn it-terapiji li jsalvaw il-ħajja. Fil-biċċa l-kbira tal-każijiet, l-indeboliment tal-kliewi huwa tranżitorju, u l-funzjoni tal-kliewi għandha t-tendenza li terġa 'lura għall-kundizzjonijiet preċedenti tagħha jew tibqa' stabbli fit-tul [2]. Madankollu, l-effett fuq il-funzjoni renali indotta mill-politerapija mhux qed jiġi analizzat biżżejjed. Għalhekk, pazjenti HF b'disfunzjoni tal-kliewi konkomitanti huma inqas probabbli li jirċievu terapiji rakkomandati mil-linji gwida, minkejja li dan mhux dejjem ikun iġġustifikat. F'din ir-reviżjoni, aħna rrapportajna l-effetti fuq il-kliewi ta 'mediċini ta' insuffiċjenza tal-qalb (HF) f'pazjenti b'HF u mard kroniku tal-kliewi (CKD), u ssuġġeriejna l-applikazzjoni korretta ta 'dawn it-terapiji li jsalvaw il-ħajja fil-prattika klinika.

2. Karatteristiċi Kliniċi ta 'Pazjenti b'Mard Kronika tal-Kliewi u Insuffiċjenza tal-Qalb

Studji preċedenti fuq outpatients bi HF kronika wrew li waħda mill-ogħla prevalenza fost il-komorbiditajiet mhux kardjovaskulari kienet relatata ma 'insuffiċjenza renali li tvarja minn 30 fil-mija sa 50 fil-mija [3]. Il-qalb u l-kliewi kienu strettament relatati; id-disfunzjoni ta 'wieħed minn dawk l-organi wasslet għad-deterjorament funzjonali ta' l-ieħor minħabba diversi mekkaniżmi, bħal infjammazzjoni, stress ossidattiv, omeostasi idro-salina indebolita, u reżistenza dijuretika [4,5]. F'HF kronika, kien hemm tnaqqis fil-produzzjoni kardijaka, prinċipalment minħabba HFrEF li rriżulta fi tnaqqis fil-perfużjoni tal-organi. F'pazjenti b'HFpEF, pressjonijiet ta 'mili elevati kienu l-karatteristika emodinamika ewlenija, u mili sistoliku mnaqqas irriżulta f'volum ta' puplesija inadegwat riżervat, li fl-aħħar mill-aħħar ikkawża tnaqqis fil-produzzjoni kardijaka. Tnaqqis fl-output kardijaku f'pazjenti b'HF kronika intwera li jirriżulta fi tnaqqis fil-fluss tad-demm renali. Barra minn hekk, b'reazzjoni għal output kardijaku mnaqqas, il-kliewi jippromwovi mekkaniżmi li jirriżultaw f'żamma ta 'ilma u sodju, li fl-aħħar mill-aħħar jikkawżaw konġestjoni subklinika, li mbagħad tikkawża aktar disfunzjoni tal-kliewi. Kemm f'ambjenti sperimentali kif ukoll f'pazjenti bi HF jew kroniku jew akut, żieda fil-pressjoni tal-vini ċentrali jew pressjoni addominali kienet assoċjata ma 'riskju akbar li l-funzjoni renali tmur għall-agħar. Fis-sindromu kardjorenali tat-tip 2, CKD ġiet osservata f'45 sa 63 fil-mija tal-pazjenti. Il-konġestjoni renali, l-ipoperfużjoni, u ż-żieda fil-pressjoni atrijali tal-lemin jirrappreżentaw il-karatteristiċi ta' din il-kundizzjoni klinika [6]. Pazjenti b'HF u CKD qasmu kwalità ta' ħajja fqira u wrew piż għoli ta' riskju kardjovaskulari(CV) minħabba diversi fatturi ta' riskju komuni, bħad-dijabete, pressjoni għolja u mard tal-arterja koronarja (CAD)[7]. Il-fenotipi ta' pazjenti b'disfunzjoni tal-kliewi jibqa' sfida reali; il-mekkaniżmi patofiżjoloġiċi u r-rwol pronjostiku ta' disfunzjoni renali jistgħu jvarjaw bejn HFrEE, HFmrEF, u HFpEF. CKD ħafna drabi hija assoċjata ma 'kundizzjonijiet u stadji HF aktar severi, indipendentement mill-frazzjoni ta' ejection ventrikulari tax-xellug (LVEF). Ir-relazzjonijiet bejn CKD, età akbar, sess femminili, dijabete, u stadju HF kienu simili fit-tliet gruppi HF, iżda diversi studji wrew li CKD kienet aktar prevalenti f'insuffiċjenza tal-qalb b'frazzjoni ta' ejection preservata (HFpEF) milli f'insuffiċjenza tal-qalb b'tnaqqis ħafif frazzjoni ta' ejection (HFmrEF) u HFrEF [8,9]. Studji oħra wrew prevalenza ogħla ta 'CKD f'pazjenti HFrEF [10]. L-assoċjazzjoni bejn HFpEF u d-deterjorament tal-funzjoni renali kienet indipendenti mill-preżenza ta' CKD fil-linja bażi. Disfunzjoni tal-kliewi f'HFpEF tista' titqies bħala komorbidità maġġuri, b'impatt pronjostiku ġenerali mingħajr ebda relazzjoni ma' status agħar ta' HF: bil-maqlub, f'pazjenti HFrEF, disfunzjoni tal-kliewi tista' tirrifletti l-progressjoni ta' HF, forsi minħabba output kardijaku baxx, ipoperfużjoni emodinamika, u attivazzjoni simpatetika u newroormonali [11].

Fost il-komorbiditajiet mhux CV, is-CKD kienet il-marda assoċjata b'mod aktar frekwenti ma 'l-isptar[12]. Disfunzjoni tal-kliewi, irrispettivament mid-definizzjoni u l-metodu ta' screening tagħha, tat riskju klinikament sinifikanti għal mortalità eċċessiva f'pazjenti b'HF[13]. CKD kienet assoċjata ma' riżultati agħar fil-fenotipi HF kollha; madankollu, il-letteratura dwar il-mortalità fl-HFpEF u CKD turi riżultati konfliġġenti. Fil-meta-analiżi akbar, li inkludew koorti ta 'pazjenti HFpEF, CKD kienet tbassir aktar b'saħħtu tal-mewt [14]. Bil-maqlub, meta-analiżi tal-Grupp Globali fl-Insuffiċjenza Kronika tal-Qalb (MAGGIC) wriet rata ta 'mortalità aktar baxxa u assoċjazzjoni aktar baxxa bejn CKD u mewt f'pazjenti b'HFpEF milli f'dawk b'HFrEF [15]. Dan ir-riżultat ġie kkonfermat fir-reġistru tal-Insuffiċjenza tal-Qalb Svediż, li fih l-assoċjazzjoni bejn CKD u riskju ta 'mortalità kienet inqas evidenti f'pazjenti HFpEF [16].

F'pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb akuta (AHF), nistgħu nagħrfu żewġ fenotipi distinti: pazjenti b'disfunzjoni tal-kliewi tal-linja bażi, definita bħala CKD, u pazjenti li qed jiżviluppaw funzjoni tal-kliewi għall-agħar (WRF) waqt l-isptar [17]. Ġiet proposta klassifikazzjoni ġdida tal-WRF, skont ir-riżoluzzjoni jew il-persistenza tal-qafas ta' żmien. L-ewwel xenarju kliniku kien pazjent b'funzjoni renali tajba u l-okkorrenza ta '"psewdo" WRF waqt l-isptar għal HF akut, li kien ikkunsidrat sekondarju għat-terapija ta' dekonġestjoni. Iż-żieda tal-krejatinina fl-isptar normalment ma tippersistix wara l-ħruġ, mingħajr konsegwenzi għall-pronjosi jekk il-pazjent kien ittrattat tajjeb, b'dekonġestjoni effiċjenti mal-ħruġ. It-tieni xenarju kien pazjent b’WRF vera minħabba konġestjoni (żieda fil-pressjoni tal-vini tal-kliewi) u ipoperfużjoni (perfużjoni arterjali mnaqqsa), li fihom ppersistiet deterjorazzjoni renali, b’żieda fil-krejatinina wkoll fil-perjodu ta’ wara l-ħruġ u b’piż ogħla ta’ Ri-isptar HF [18]. Fl-aħħarnett, fit-tielet xenarju, WRF jista 'jseħħ fil-preżenza ta' CKD relatata ma 'fluss tad-demm kortikali mnaqqas u glomerulosclerosis kronika bil-ħajt kortikali mnaqqas. Dan is-sottotip kien komuni f'pazjenti anzjani b'diversi komorbiditajiet, fejn WRF irrifletta d-deterjorament reali tal-funzjoni renali, b'valur pronjostiku agħar. Il-klassifikazzjoni attwali ma tlestietx minħabba li ma tatx kont għall-evalwazzjoni serjali tal-kliewi wara l-iskariku u s-severità ta 'indeboliment effettiv stmat tar-rata ta' filtrazzjoni glomerulari (eGFR) (Tabella 1).

3. Mira Terapewtika u Limitazzjonijiet f'Pazjenti b'Insuffiċjenza tal-Qalb u Mard Kronika tal-Kliewi

Il-mediċini kollha użati f'pazjenti HF għandhom effetti potenzjalment detrimentali fuq il-funzjoni renali, u jesponu pazjenti HF b'disfunzjoni renali għal riskju akbar ta 'kumplikazzjonijiet renali avversi, bħal iperkalemija u dijaliżi. Storikament, dejta minn provi kkontrollati randomised dwar l-effett ta 'mediċini HF f'pazjenti HF u CKD kienet limitata, minħabba l-esklużjoni ta' pazjenti b'CKD.

L-istudji dwar disfunzjoni ventrikulari tax-xellug (SOLVD) irreġistraw 36 fil-mija tal-pazjenti b'CKD u eGFR<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3.0 mg/dL) ġew esklużi. F'dan l-istudju, persentaġġ sinifikanti ta 'pazjenti (7.1 fil-mija) waqqfu t-terapija minħabba żieda fil-krejatinina, fin-nuqqas ta' dejta suffiċjenti dwar l-effett permanenti fuq ir-riżultat renali [23].

Il-mudelli ta' rigressjoni tal-perikli proporzjonali ta' Cox fil-prova SOLVD urew li, meta mqabbel mal-plaċebo, ACE-I ma naqqasx it-tnaqqis fl-eGFR, li kien simili fiż-żewġ gruppi. Madankollu, l-istudju rrakkomanda li jiġi evitat l-irtirar ta 'ACE-I f'pazjenti bi tnaqqis baxx u moderat tal-eGFR minħabba l-effett ta' benefiċċju fuq ir-riżultat ġenerali tas-CV [24]. Barra minn hekk, kemm ACE-I kif ukoll ARBs wrew li jnaqqsu b'mod sinifikanti t-tnaqqis tal-eGFR fid-dijabete u n-nefropatija minħabba l-effett fiżjoloġiku favorevoli tagħhom [25](Tabella 2).

F'pazjenti b'ritmu sinusali b'HF u LVEF<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 mL/min/1.73 m²【27】. Meta-analiżi mill-istudji CAPRICORN (kontroll tas-sopravivenza wara l-infart ta’ carvedilol fi studju ta’ disfunzjoni ventrikulari tax-xellug) u COPERNICUS (studju prospettiv ta’ carvedilol randomised, kumulattiv ta’ sopravivenza) wrew li carvedilol kien ittollerat tajjeb f’pazjenti bi u mingħajr CKD, b’inċidenza relattiva miżjuda fil-perjodu temporanju. żieda fil-krejatinina fis-serum, mingħajr effetti avversi serji fil-kliewi u bidliet fl-elettroliti f'pazjenti b'CKD. It-terapija b'Carvedilol naqqset l-eżitu kompost ta' mortalità CV jew dħul fl-isptar HF, mingħajr effetti sinifikanti fuq mewt f'daqqa fil-preżenza ta' CKD ħafifa għal moderata[28]. Carvedilol naqqas il-morbidità u l-mortalità f'pazjenti dijalizzati b'kardjomijopatija dilatata [29]. Sejbiet kuntrastanti attwali juru li l-użu ta 'B-blockers fid-dijalisi jew f'pazjenti b'deterjorazzjoni severa tal-kliewi jeħtieġ li jiġi investigat aktar (Tabella 3).

Storikament, l-MRAs kienu kkunsidrati kontra-indikati f'pazjenti b'disfunzjoni tal-kliewi, minħabba r-riskju ogħla ta' iperkalemija. L-effett ta 'benefiċċju kemm ta' spironolactone kif ukoll ta 'eplerenone fuq ir-riżultati ta' pazjenti HF reċentement estenda għal dawk b'disfunzjoni renali; madankollu, l-ebda prova ma ffoka fuq l-effetti tal-MRAs fuq ir-riżultat tal-kliewi u l-mortalità relatata f'pazjenti b'HF u eGFR<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

F'pazjenti b'HF, l-effett ta 'benefiċċju ta' ARNI wera diversi mekkaniżmi fiżjoloġiċi, inkluża ż-żieda fil-GMP ċikliku intraċellulari li jikkontrobatti l-effetti konstrittivi tar-rispons tubuli-glomerulari fuq l-arteriole afferenti. F'analiżi retrospettiva tal-prova Tqabbil Prospettiv ta' ARNI ma' ACE-i biex jiġi ddeterminat l-impatt fuq il-mortalità globali u l-morbidità f'insuffiċjenza tal-qalb (PARADIGM-HF), sacubitril u valsartan tejbu r-riżultati tas-CV u wasslu għal rata aktar bil-mod ta' tnaqqis tal-eGFR kontra enalapril. (differenza ta' 0.4 mL/min/1.73 m² fis-sena）. It-tnaqqis relattiv tar-riskju assoċjat ma' sacubitril u valsartan kien simili f'pazjenti bi u mingħajr disfunzjoni renali, minkejja li kkawża żieda modesta fl-albumina urinarja għall-krejatinina proporzjon[33].Il-firxa tal-benefiċċju kien akbar f'pazjenti bid-dijabete milli f'dawk mingħajr [34].Dan l-effett kien ikkonfermat ukoll f'pazjenti HFpEF, li fihom sacubitril u valsartan naqqsu r-riskju ta 'Ikbar minn jew ugwali għal 50 fil-mija. tnaqqis fl-eGFR, mard tal-kliewi fl-aħħar stadju, jew mewt mill-kawża renali, u naqas it-tnaqqis fl-eGFR matul is-segwitu kontra valsartan Il-benefiċċji renali kienu aktar evidenti f'pazjenti b'LVEF bejn 30-60 fil-mija; madankollu, il-popolazzjoni kollha rreġistrata fl-istudju esperjenzat tnaqqis tal-eGFR ta' 1.8 mL/min/1.73 m² fis-sena fil-grupp ta' sacubitril u valsartan, kontra 2.4mL/min/1.73m² fis-sena fil-grupp ta' inibituri RAAS, irrispettivament mill-LVEF[35]. ].

Ko-trasportaturi SGLT-2 jinsabu prinċipalment fit-tubuli konvoluti prossimali renali; billi jinibixxu l-assorbiment mill-ġdid tan-Na plus u l-glukożju, l-inibituri SGLT-2 jippromwovu l-glukosurja u n-natriureżi u jnaqqsu l-fluwidu extraċellulari u l-volum tal-plażma. Dawn l-effetti naqqsu l-postload u l-preload ventrikulari tax-xellug u naqqsu l-pressjoni tad-demm u l-ebusija arterjali filwaqt li tejbu l-fluss tad-demm tas-suġġett-endokardijaku [36]. L-effetti emodinamiċi renali ta' inibizzjoni ta' SGLT-2 kienu askrivibbli għat-tnaqqis fil-pressjoni intra-glomerulari. L-effett ta' SGLT-2 biex jibbilanċja l-ipertensjoni glomerulari u l-iperfiltrazzjoni kien kruċjali fid-dijabete mellitus tat-tieni tip (T2DM), fejn l-ipergliċemija twassal għal Na renali flimkien ma' assorbiment mill-ġdid, li jikkawża rispons vażodilatorju renali afferenti permezz tar-rispons tubuloglomerulari [37]Empaglifozin jitjieb. il-marda tal-kliewi dijabetiċi billi ttaffi l-fissjoni mitokondrijali permezz tal-passaġġ AMPK/SP1/PGAM5 [38,39]. B'dawn l-effetti favorevoli kollha, l-inibituri SGLT-2 wasslu għall-protezzjoni tan-nephron u naqqsu l-progressjoni tan-nefropatija dijabetika. Barra minn hekk, l-iskambjatur tas-sodju-idroġenu 3 (NHE3) huwa espress fit-tubuli prossimali u jiskambja Na plus fiċ-ċellula bl-esportazzjoni tal-protoni [40]. NHE3 iżid l-espressjoni ta' SGLT-2 fil-membrana tan-nephron, li jwassal għal attivazzjoni simpatetika/RAAS u aċidożi. Ir-restawr ta' Na flimkien ma' omeostażi jiddependi wkoll fuq l-inibizzjoni ta' NHE3 renali minn inibituri SGLT-2. Fl-aħħar nett, f'meta-analiżi ta' provi kkontrollati randomised, SGLT-2 naqqas l-albuminurja, naqqset il-progressjoni tal-mikroalbuminurja għal makroalbuminurja u naqqas ir-riskju ta' mard renali fl-aħħar stadju.

F'dawn l-aħħar snin, provi storiċi stabbilixxew il-benefiċċji tas-CV u r-riżultati renali ta' inibituri SGLT-2 fil-popolazzjoni HFrEF. Il-prova tar-riżultat ta' empagliflozin f'pazjenti b'insuffiċjenza kronika tal-qalb u frazzjoni ta' ejection mnaqqsa (EMPEROR-Reduced) wera li empagliflozin naqqas kemm il-mewt CV kif ukoll id-dħul fl-isptar HF f'pazjenti b'HFrEF, minkejja l-OMT. Il-prova inkludiet pazjenti b'eGFR ogħla minn 20 mL/min/1.73 m, u 48 fil-mija tas-suġġetti rreġistrati kellhom eGFR<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

Fil-prattika klinika, kif muri f'diversi provi, il-bidu ta' inibituri SGLT-2kienet assoċjat ma' waqgħa inizjalment ħafifa ta' rover tal-bajd fl-ewwel ġimgħat. Dan it-tnaqqis fl-eGFR kien riversibbli, u l-funzjoni renali reġgħet lura gradwalment għal-livelli tal-linja bażi tagħha, bi stabbilizzazzjoni tal-funzjoni renali matul is-segwitu. It-tnaqqis ħafif inizjali fl-eGFR m'għandux iwassal għal waqfien prematur tal-kura b'inibituri SGLT-2.

Riċentement, ġew proposti terapiji ġodda fl-HFrEF. L-istudju globali ta' vericiguat f'suġġetti b'insuffiċjenza tal-qalb b'frazzjoni ta' ejection ridotta (VICTORIA) wera l-effett ta' vericiguat, stimulatur ta' guanylate cyclase solubbli, fit-tnaqqis tar-riżultat kompost primarju ta' mewt CV jew dħul fl-isptar HF. Għall-ewwel darba f'terapiji HF, l-istudju inkluda pazjenti b'eGFR ogħla minn 15 mL/min/1.73 m²2; l-effetti ta' benefiċċju ta' vericiguat kienu konsistenti fil-firxa kollha ta' eGFR, irrispettivament mill-WRF [48].

L-użu ta 'hydralazine u isosorbide dinitrate (H-ISDN) f'HFrEF rarament jintuża fil-prattika klinika. Madankollu, trattament b'H-ISDN kien rakkomandat fl-aħħar linji gwida għal pazjenti HFrEF li huma intolleranti għall-inibituri RAAS, u f'pazjenti Afrikani-Amerikani HFrEF li huma sintomatiċi minkejja l-aħjar terapija newroumorali. It-trattament b'H-ISDN huwa sigur f'pazjenti b'CKD. Madankollu, fi prova reċenti, H-ISDN flimkien ma 'terapija medika standard ma tejbitx il-kapaċità ta' eżerċizzju f'pazjenti bis-sindromu kardjorenali u HFrEF [49]. Dawn is-sejbiet jaqblu mad-dejta tad-dinja reali fuq koorti kbira ta’ pazjenti HFpEF u HFmrEF irreġistrati fir-Reġistru Svediż ta’ Insuffiċjenza tal-Qalb fejn pazjenti fis-sottogrupp janalizzaw b’HF u CKD (eGFR 30-59 mL/min/1.73). m² u eGFR<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">