Kuntatt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme et al

Astratt

Sfond: Akut kliewikorriment(AKI) hija waħda mill-aktar fallimenti ta' organi frekwenti li jiltaqgħu magħhom fost il-pazjenti ta' l-unità tal-kura intensiva. Minbarra l-kumplikazzjonijiet immedjati magħrufa sew (disturbi idroelettrolitiċi, ipervolemija, doża eċċessiva ta 'droga), l-okkorrenza ta' kumplikazzjonijiet fit-tul u/jew komorbiditajiet kroniċi relatati ma 'AKI ilha żmien twil sottovalutata. L-għan ta 'dan il-manuskritt huwa li jirrevedi fil-qosor il-konsegwenzi għal żmien qasir u fit-tul tal-AKI u jiddiskuti strateġiji li x'aktarx itejbu r-riżultat tal-AKI.

Korp ewlieni:Aħna rrevejna l-letteratura, b'fokus fuq il-konsegwenzi ta 'AKI fl-aspetti kollha tagħha u l-ġestjoni ta' AKI. Aħna indirizzajna l-importanza tal-ġestjoni klinika għat-titjib tar-riżultati AKI. Fl-aħħarnett, ipproponejna wkoll l-istrateġiji futuri tal-kandidati u l-perspettivi tal-ġestjoni.

Konklużjoni:AKI għandu jitqies bħala marda sistemika. Minħabba l-impatt tagħha fuq żmien qasir u fit-tul, miżuri biex jipprevjenu l-AKI u jillimitaw il-konsegwenzi tal-AKI huma mistennija li jtejbu r-riżultati globali tal-pazjenti li jbatu minn mard kritiku.

Kliem ewlieni: Akutakliewi korriment, Riżultat fit-tul,Kronikakliewimard, Kura intensiva

Cistanche deserticola jipprevjeni l-mard tal-kliewi, ikklikkja hawn biex tikseb il-kampjun

Introduzzjoni

Korriment akut tal-kliewi (AKI) huwa wieħed mill-ħsarat l-aktar frekwenti tal-organi li jiltaqgħu magħhom fl-unitajiet tal-kura intensiva (ICU). Mill-ewwel definizzjoni tiegħu minn Homer W. Smith fis-snin ħamsin [1], intużaw aktar minn 30 definizzjoni differenti, li wasslu għal eteroġeneità epidemjoloġika mdaqqsa [2] b'inċidenza li tvarja minn 5 [3] sa 25 fil-mija [4].

Mill-2004, ġew proposti tliet definizzjonijiet, ibbażati fuq il-krejatinina fis-serum (SCr) u l-ħruġ tal-awrina, rispettivament: RIFLE [5], AKIN [6], u l-klassifikazzjoni attwali KDIGO [7] li jippermettu l-omoġenizzazzjoni tad-definizzjoni tal-AKI kif ukoll l-epidemjoloġika. assoċjazzjoni bejn AKI u mard kroniku tal-kliewi (CKD). Ibbażat fuq id-definizzjoni KDIGO l-aktar reċenti, AKI iseħħ f'aktar minn terz tal-pazjenti ICU [8, 9].

Għaliex it-tobba għandhom jinkwetaw dwar l-AKI?

L-okkorrenza ta 'AKI tirrappreżenta dawra pronjostika qawwija għall-pazjenti billi taffettwa kemm pronjosi għal żmien qasir kif ukoll fit-tul.

AKI u pronjożi globali (ta' żmien qasir u twil).

L-istudju multinazzjonali EPI-AKI enfasizza li AKI kien assoċjat ma 'mortalità għal żmien qasir b'mod dipendenti fuq is-severità (OR=2.19 [1.44–3.35], 3.88 [2.42–6.21] u 7.18 [5.13–10.04] ] għall-istadju KDIGO 1, 2 u 3, rispettivament) [8]. Is-sottogruppi kollha ta 'pazjenti ICU dehru li kienu affettwati [10-15]. Riżultat fqir fuq żmien qasir u medju kien osservat ukoll f'pazjenti b'AKI subkliniċi (definiti minn bijomarkaturi pożittivi ta 'ħsara fil-kliewi iżda li ma jilħqux id-definizzjoni attwali ta' AKI) [16].

Barra minn hekk, l-AKI ġie assoċjat ripetutament ma' riżultati ħżiena fit-tul [17]. Fi studju kbir li rrapporta l-eżitu ta' 1-sena ta' aktar minn 16,000 pazjent li ħarġu ħajjin mill-isptar u li sofrew AKI fl-ICU, ġew identifikati ħames profili skont l-istatus tal-kliewi matul l-ICU u l-waqfa fl-isptar. : pazjenti bikrija (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 ijiem) irkupru sostnut, rikaduta bi (rikaduta l-ebda rkupru) jew mingħajr funzjoni tal-kliewi mibdula mal-ħruġ mill-isptar (rikaduta irkupru) u insuffiċjenza renali sostnuta [18]. Pazjenti b'funzjoni tal-kliewi mibdula mal-ħruġ mill-isptar (qatt ma reġġgħu lura jew rikaduta mingħajr rkupru) kellhom l-agħar riżultat. Interessanti, anke pazjenti li apparentement irkupraw mill-AKI waqt il-ħruġ tal-ICU (ibbażat fuq il-krejatinina fis-serum) iżda b'bijomarkaturi pożittivi ta 'korriment fil-kliewi kellhom riskju ogħla ta' mewt matul is-sena ta 'wara l-ħruġ tal-ICU. Għal darb'oħra, dan jissuġġerixxi li lil hinn mill-impatt ta' tnaqqis fil-funzjoni renali, il-ħsara fil-kliewi taffettwa riżultati fit-tul [19].

Cistanche huwa effettiv għall-mard tal-kliewi

AKI u mard kroniku tal-kliewi (CKD) It-tmiem tas-2010s kien immarkat bil-pubblikazzjoni ta' bosta studji li enfasizzaw assoċjazzjoni bejn AKI u okkorrenza sussegwenti ta' CKD. Wald et al. qabblu 3,769 sa 13,598 pazjent imqabbla kkurati jew mhux ikkurati b'terapija ta' sostituzzjoni tal-kliewi (RRT) fl-ICU u osservaw inċidenza ogħla ta' mard tal-kliewi fl-aħħar stadju b'RRT (2.63 vs. 0.91/100 sena ta' pazjent, proporzjon ta' periklu{{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. F'koorti nazzjonali Svediża ta' 97,782 pazjent ICU, Rimes-Stigare et al. irrappurtaw li pazjenti li sofrew AKI de novo kellhom riskju akbar ta’ CKD (proporzjon tar-rata ta’ inċidenza aġġustata=7.6 [95 fil-mija CI 5.5–10.4]) u mard renali fl-aħħar stadju (ESRD) (proporzjon tar-rata ta’ inċidenza aġġustata). =22.5 [95 fil-mija CI 12.9–39.1]) meta mqabbla ma' pazjenti mingħajr AKI matul iż-żjara tagħhom fl-ICU [21]. L-istess grupp identifika li CKD fid-dħul fl-ICU u s-severità tal-AKI kienu assoċjati ma' ESRD f'superstiti ta' 1-sena [22]. Saru osservazzjonijiet simili f'sottogruppi speċifiċi bħal pazjenti anzjani [23], pedjatriċi [24], dijabetiċi [25], kirurġija ta 'wara l-qalb [26], jew pazjenti b'arrest kardijaku resuscitated [27].

Interessanti, pazjenti li jirkupraw għal kollox mal-ħruġ mill-isptar jibqgħu f'riskju ta 'CKD sena wara, partikolarment fil-każ ta' episodji sussegwenti ta 'AKI matul iż-żjara fl-ICU [18]. Ta' min jinnota, dawn l-istudji kollha kienu retrospettivi jew ipprovdew riżultati minn settijiet ta' dejta amministrattivi elettroniċi b'riskju sinifikanti ta' preġudizzju. Studju prospettiv reċenti maġġuri ċċara l-assoċjazzjoni bejn AKI u CKD. Fl-Istudju ta’ Valutazzjoni, Evalwazzjoni Serjali, u Sekweli Sussegwenti IN Korriment Akut tal-Kliewi (ASSESS-AKI), studju prospettiv multiċentriku li jqabbel 769 pazjent b’AKI jew mingħajru, l-awturi osservaw li proporzjon akbar ta’ albumina urinarja għal kreatinina (ACR) f’ 3 xhur wara l-ħruġ kien l-aktar bijomarkatur prevedibbli tal-progressjoni tal-mard tal-kliewi (HR=1.25 [1.10–1.43] għal kull doppju tal-awrina ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Il-fehim attwali tagħna huwa li episodju akut iħalli impronta (li hija mistennija li tkun, bijoloġikament, ta 'natura epiġenetika) kapaċi tippromwovi l-fibrożi renali [29, 30]. Madankollu, il-mekkaniżmi li jwasslu għal CKD f'dan il-kuntest għadhom mhumiex mifhuma bis-sħiħ.

AKI u riskju kardjovaskulari fit-tul F'diversi studji estensivi ta' koorti kbar, AKI ġiet assoċjata ma' riskju akbar ta' avvenimenti kardjovaskulari [31–33], speċjalment insuffiċjenza tal-qalb. F'meta-analiżi ppubblikata reċentement, Otudayo et al. irrapporta riskju akbar ta '58 fil-mija, 40 fil-mija u 15 fil-mija ta' insuffiċjenza tal-qalb, infart mijokardijaku u puplesija, rispettivament [34]. Il-mekkaniżmi li jwasslu għal avvenimenti kardjovaskulari s'issa mhumiex spjegati. L-aterosklerożi aċċellerata tista' tkun fattur li jikkontribwixxi [35]. Fi studju ta' traduzzjoni li sar f'968 adult li kienu għaddejjin minn kirurġija kardijaka, pazjenti b'AKI klinika, u bijomarkaturi ta' ħsara kardijaka elevati f'jiem 1-3 kienu assoċjati b'mod qawwi ma' avvenimenti kardjovaskulari fit-tul. Mekkaniżmi oħra li jinvolvu disregolazzjoni mitokondrijali ġew ssuġġeriti wkoll. Sumida et al. wera żieda fl-apoptożi tal-kardjomijoċiti u disfunzjoni kardijaka wara iskemija-riperfużjoni renali f'mudell tal-ġurdien. L-awturi osservaw ukoll żieda sinifikanti ta 'frammentazzjoni mitokondrijali fil-kardjomijoċiti b'akkumulazzjoni ta' proteina unika ta 'regolazzjoni tal-fissjoni: Drp1 [36].

B'kuntrast, il-bijomarkaturi tal-ħsara fil-kliewi fl-awrina fil-jiem 1-3 ma kinux assoċjati mar-riżultat [37]. Dawn ir-riżultati ssuġġerew li AKI kien indikattiv ta 'stress kardjovaskulari aktar milli passaġġ renali indipendenti. Madankollu, assoċjazzjoni bejn l-okkorrenza ta 'avvenimenti kardjovaskulari u AKI li jibqa' wara aġġustament għal fatturi ta 'riskju kardjovaskulari u dejta preklinika targumenta għal impatt dirett ta' AKI fuq ħsara kardjovaskulari [38].

Din l-ipoteżi ntweriet ukoll f'xogħol sperimentali murini li jenfasizza r-rwol tal-mogħdija tal-galectin-3 [39]. Prudhomme et al. urew li l-AKI żiedet l-espressjoni ta' galectin-3, li kkaġuna infjammazzjoni kardijaka b'infiltrazzjoni tal-makrofaġi u fibrożi kardijaka li tirriżulta f'disfunzjoni kardijaka.

Cistanche huwa effettiv fit-trattament tal-mard tal-kliewi

It-tliet stadji kritiċi tal-ġestjoni tal-kliewi: qabel, waqt, u wara AKI (Fig. 1)

Qabel l-AKI: jipprevjeni li jseħħ l-AKI

Il-pedament tal-prevenzjoni tal-AKI f'pazjenti ICU huwa l-ġestjoni tal-emodinamika, inkluż il-volum xieraq ta 'fluwidi, l-għażla ta' fluwidi, u mediċini vażoattivi. Anki jekk il-patoġenesi tal-AKI f'pazjenti ICU tista 'tistrieħ fuq mekkaniżmi differenti [8, 40], l-ottimizzazzjoni emodinamika tidher essenzjali biex tevita alterazzjonijiet tal-fluss tad-demm renali (RBF) [41].

Ġestjoni emodinamika Sostituzzjoni tal-volum xieraq għandha titwettaq kmieni kemm jista 'jkun filwaqt li wieħed iżomm f'moħħu li tagħbija żejda ta' fluwidu kienet irrappurtata li kienet assoċjata ma 'pronjosi ħażina f'pazjenti AKI [42, 43]. Din l-osservazzjoni antagonista apparenti probabbilment tenfasizza s-severità ogħla ta 'pazjenti AKI li jeħtieġu volum ogħla ta' fluwidi u r-rwol kritiku taż-żmien ta 'l-amministrazzjoni tal-fluwidu matul il-kors ta' mard kritiku. Mill-ewwel pubblikazzjonijiet allarmanti dwar in-nefrotossiċità ta 'kollojdi artifiċjali [44, 45], għalkemm probabbilment inqas ta' ħsara f'pazjenti inqas severi [46], kristallojdi huma s-soluzzjonijiet ta 'għażla għall-pazjenti ICU [47, 48]. Riżultati indiretti u ta' osservazzjoni ssuġġerew riżultati renali aħjar bl-hekk imsejħa soluti bilanċjati [49, 50]. Dan seta' ġie spjegat mill-effetti ħżiena tal-aċidożi tal-iperkloremija indotta minn soluzzjoni kkonċentrata ħafna fil-kloru [51]. Jekk dawn l-osservazzjonijiet ma setgħux jiġu vverifikati mill-prova klinika randomised SPLIT (riskju relattiv għall-okkorrenza ta' AKI fi żmien 90 ijiem=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), in-nuqqas ta' kalkolu tad-daqs tal-kampjun miżjud mal-amministrazzjoni mhux ta' kontroll tas-soluti qabel id-dħul fl-ICU illimita l-interpretazzjoni ta' dawn ir-riżultati [52]. Fil-Prova ta' Soluzzjonijiet Isotoniċi u Prova ta' Avvenimenti Avversi Maġġuri tal-kliewi (SMART) f'pazjenti ICU u mhux ICU, effett protettiv tal-kliewi li jiffavorixxi l-użu ta' soluzzjoni bilanċjata bi tnaqqis assolut fir-riskju ta' avvenimenti avversi kbar tal-kliewi b'1.1 [1.092–1.107] fil-mija għal pazjenti ICU u 0.9 [0.889–0.911] fil-mija għal pazjenti mhux ICU [53, 54] kien osservat. Madankollu, huwa importanti li wieħed jinnota li l-indiċi tal-fraġilità kkalkulat għall-istudji SMART, li huwa mezz kumplimentari għall-valur p għall-interpretazzjoni tar-riżultati tal-provi kliniċi, kien baxx ħafna. Din l-osservazzjoni tissuġġerixxi r-robustezza baxxa tar-riżultati [55]. Iżda l-indiċi tal-fraġilità jista 'jiġi interpretat ukoll bħala r-riflessjoni ta' għażla konsistenti tad-daqs tal-popolazzjoni studjata għad-daqs tal-effett osservat. Fl-aħħarnett, l-użu tiegħu ġie diskuss reċentement minħabba li ġie ppruvat li m'għandux il-kapaċità tal-indiċi tal-fraġilità li jikkwantifika devjazzjonijiet mis-suppożizzjonijiet nulli ta' mudell [56]. Filwaqt li l-każ ta 'kristallojdi bilanċjati vs salina normali mhuwiex magħluq, l-evidenza li takkumula tissuġġerixxi bil-qawwa li (1) salina normali mhix superjuri għal soluzzjoni bilanċjata u (2) soluzzjonijiet bilanċjati x'aktarx ikunu superjuri għal salin normali fil-pazjent akut u b'mard kritiku. . Sakemm ikunu għaddejjin provi, dan jiġġustifika fil-fehma tagħna l-użu ta 'soluzzjonijiet bilanċjati bħala fluwidi tal-ewwel linja f'pazjenti tal-ICU.

Minbarra l-għażla tas-solut, il-kunċett tal-mira tal-pressjoni arterjali ottimali medja ilu rrakkomandat għal żmien twil. Fl-istudju EPI-AKI, fatturi assoċjati ma 'AKI inkludew storja medika tal-passat ta' pressjoni għolja jew xokk fid-dħul fl-ICU, b'punteġġ ta 'fiżjoloġija akuta simplifikata ogħla 3 [8]. Dawn ir-riżultati huma konformi ma' dawk tal-prova SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM kien prova kkontrollata randomised (RCT) immirata għal pressjoni arterjali medja ta' jew 65 jew 85 mmHg. Huwa wera proporzjon sinifikament aktar baxx ta 'AKI sever u rata ta' terapija ta 'sostituzzjoni renali f'pazjenti bi pressjoni għolja kronika fil-grupp ta' pressjoni tad-demm ogħla (31 vs 42 fil-mija, p=0.04) [57]. Din ir-relazzjoni kienet intweriet fi studji fiżjoloġiċi li ssuġġerew bil-qawwa li r-rata ta’ filtrazzjoni glomerulari (GFR) u RBF jistgħu jvarjaw ħafna fuq meded ta’ pressjoni arterjali medja (mABP), iżda, madankollu, l-impatt taż-żieda tal-mABP fuq l-emodiniċi renali jvarja fuq bażi individwali. 58]. Fil-prova 65, ġiet ittestjata strateġija ta' strateġija ta' pressjoni baxxa permissiva vs kura tas-soltu f'pazjenti ta' 65 sena jew aktar u ddaħħlu fl-ICU għal pressjoni baxxa vażodilatatorja. Ma ġiet osservata l-ebda differenza fir-rigward tal-inċidenza ta' RRT, inkluż fost is-sottogrupp ta' pazjenti bi storja ta' pressjoni għolja [59]. Madankollu, tali nuqqas ta 'differenza għandu jiġi interpretat b'kawtela minħabba d-differenza żgħira fil-livelli ta' mABP bejn il-gruppi (rispettivament mABP ta '67 [64-70] mmHg u mABP ta' 73 [69-76] mmHg). F'popolazzjoni oħra tal-ICU, avvenimenti avversi tal-kliewi kienu osservati inqas frekwentement fil-pazjenti fil-mira għolja (4 vs. 9 fil-mija, p=0.002) f'RCT inklużi pazjenti ammessi fl-ICU għal emorraġija intraċerebrali akuta [60]. Meħuda flimkien, dawn is-sejbiet għadhom ma jappoġġjawx użu wiesa' ta' miri ogħla ta' mABP f'pazjenti b'xokk biex jipproteġu l-kliewi. Madankollu, studji fiżjoloġiċi jissuġġerixxu bil-qawwa li r-rata ta 'filtrazzjoni glomerulari u l-fluss tad-demm tal-kliewi jistgħu jvarjaw ħafna fil-firxiet tal-mABP u l-impatt taż-żieda tal-mABP fuq l-emodiniżmu renali jvarja fuq bażi individwali [58].

Waqt xokk, intwera sew li tnaqqis fil-pressjoni tad-demm taħt il-limitu tal-kapaċità awtoregolatorja renali jwassal għal drop-in RBF kważi lineari. Filwaqt li norepinephrine jibqa 'l-vażopressor tal-ewwel għażla biex iżżomm il-perfużjoni arterjali, l-effetti diretti tiegħu fuq RBF jibqgħu kontroversjali. Min-naħa waħda, in-norepinephrine intwera li jnaqqas l-RBF f'voluntiera b'saħħithom u l-impatt nefrotossiku tiegħu spiss jintuża f'riċerka fundamentali fuq mudelli ta 'annimali biex jippromwovi AKI [61, 62]. Min-naħa l-oħra, f'xokk distributtiv, l-użu ta 'norepinephrine jerġa' jġib RBF [58, 63]. Vasopressin ġie ssuġġerit biex itejjeb ir-riżultati tal-kliewi f'rapporti preliminari. Madankollu, vasopressin għadu ma ntweriex superjuri għal norepinephrine fil-prevenzjoni ta 'AKI f'pazjenti ICU [64-66].

Ittejjeb il-provvista tal-ossiġnu/bilanċ tal-ħtieġa Ġew evalwati bosta proċeduri oħra li jimmiraw li jtejbu l-perfużjoni jew l-ossiġenazzjoni intrarenali, inklużi vażodilataturi renali, kontroll tal-iperkataboliżmu renali, mediċini anti-infjammatorji u antiossidanti. Fosthom, id-dopamina hija bla dubju l-aktar waħda studjata b'mod estensiv. L-amministrazzjoni tiegħu f'dożi baxxi (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Gzuz Lil hinn minn intervent wieħed, ġew proposti "qatet" biex jipprevjenu l-AKI [77, 78]. Il-qatet huma sett żgħir u sempliċi ta 'prattiċi bbażati fuq l-evidenza li ġew ippruvati li jtejbu r-riżultati tal-pazjenti meta jitwettqu b'mod kollettiv u affidabbli (Fig. 2). Dan jidher li jippermetti rikonoxximent aħjar [79] u jnaqqas ir-riskju tal-progressjoni tal-AKI [80]. L-implimentazzjoni ta 'qatet setgħet turi tnaqqis fl-inċidenza ta' AKI f'ambjenti speċifiċi bħal AKI nefrotossiċi jew kirurġija wara l-kardijaka [81, 82]. Għadu mhux magħruf jekk l-implimentazzjoni ta' dawk il-qatet fil-popolazzjoni ġenerali tal-ICU jew f'sepsis tistax tipprevjeni l-AKI.

Matul l-AKI: it-titjib tal-irkupru bikri mill-AKI Attivazzjoni tal-mogħdija PGC1 -NAD Filwaqt li l-ebda trattament speċifiku tal-AKI għadu disponibbli, saru bosta avvanzi fil-fehim tal-mekkaniżmi li jwasslu għal AKI f'kundizzjonijiet iskemiċi jew settiċi matul l-aħħar snin. Fosthom, il-mogħdija PPAR Gamma Coactivator 1 alfa Nicotinamide Adenine Dinukleotide (PGC1 -NAD) hija waħda mill-aktar miri promettenti għall-AKI. Peress li ċ-ċelloli tubulari prossimali tal-kliewi huma waħda mill-aktar ċelloli tal-ġisem li jeħtieġu enerġija jew ATP, huma dipendenti ħafna fuq il-funzjoni mitokondrijali. Żieda fl-espressjoni ta 'PGC1 fiċ-ċelloli epiteljali renali soġġetti għal stress iskemiku nstabet protettivi, b'żieda ta' NAD plus [83, 84]. Barra minn hekk, tnaqqis fl-espressjoni ta 'PGC1 kien osservat fuq bijopsiji tal-kliewi umani f'pazjenti b'AKI [84]. Ġew proposti agonisti PPAR biex jipprevjenu AKI indott minn cisplatin jew iskemija-riperfużjoni [85, 86]. L-ewwel klassi ttestjata kienet fibrati, b'riżultati mħallta [85, 86]. Approċċ ieħor kien li tiżdied l-ossidazzjoni tal-aċidu xaħmi (AF) billi ttejjeb it-trasport tal-AF fil-matriċi mitokondrijali bl-użu ta 'assoċjazzjoni ma' carnitine u attivatur tal-carnitine palmitoyl-transferase 1 imsejjaħ ukoll enzima tal-carnitine shuttle [87]. Madankollu, din hija essenzjalment dejta preklinika mingħajr ebda evalwazzjoni fil-pazjenti. Nicotinamide (Nam), il-forma amina ta 'Vitamina B3 (niacin), ġiet identifikata bħala stimulatur potenzjali tal-produzzjoni ta' NAD plus [88]. Wara esperimenti prekliniċi promettenti, l-amministrazzjoni ta 'Nam ġiet evalwata fil-prevenzjoni ta' AKI wara l-operazzjoni fil-kirurġija kardijaka fi prova ta 'ċentru wieħed b'riżultati inkoraġġanti [89]. F'dan l-istudju pilota tal-fażi 1, 37 pazjent wara kirurġija kardijaka ġew assenjati b'mod każwali fi tliet gruppi: plaċebo, nikotinamide 1 g kuljum, u 3 g kuljum. Iż-żoni taħt il-kurva tal-SCr lonġitudinali kollha mkejla wara randomizzazzjoni kienu ogħla fil-grupp tal-plaċebo vs pazjenti li rċevew supplimenti ta 'nikotinamide. Filwaqt li dawn ir-riżultati jistħoqqilhom li jiġu evalwati mill-ġdid f'kampjuni akbar b'riżultati aktar adattati, dejta emerġenti li tgħaqqad in-NAD flimkien mal-ekwilibriju mar-reżistenza AKI tiftaħ kapitolu eċċitanti ġdid fir-riċerka AKI [88, 90].

Terapija ta 'sostituzzjoni tal-kliewi: il-ħin it-tajjeb għall-pazjent it-tajjeb

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Riċentement, dipendenza RRT ogħla fost is-superstiti f'jum 90 ġiet osservata fl-istudju START-AKI (85/814 (10.4 fil-mija) għall-grupp aċċellerat vs 49/815 (6.0 fil-mija) għall-grupp standard). Rigward ir-riżultat fit-tul, analiżi mis-segwitu estiż ta' 1-sena ta' l-istudju ELAIN issuġġeriet pronjosi aħjar ta' bidu bikri ta' RRT kemm jekk f'termini ta' mortalità (differenza assoluta - 19.6 (− 32; - 7.2) fil-mija. , p<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche huwa effettiv fit-trattament tal-mard tal-kliewi

Wara AKI: Prevenzjoni tal-konsegwenzi fit-tul Il-kunċett ta 'tiswija ħażina u l-evoluzzjoni għall-fibrożi renali Għal żmien twil, il-leżjoni renali suspettata ta' AKI kienet nekrożi tubulari akuta (ATN), inkella deskritta bħala temporanja b'rkupru sħiħ. Issa huwa stabbilit sew li t-tiswija wara ATN fl-aħħar mill-aħħar hija imperfetta, li tilħaq il-qofol tagħha fil-kunċett ta '"tiswija maladattiva." Din it-"tiswija maladattiva" tibda l-fibrogenesis anke meta l-morfoloġija u l-funzjoni tal-kliewi apparentement reġgħu lura għan-normal. Bl-istess mod, żieda fl-evidenza fit-trapjanti tal-kliewi tissuġġerixxi li episodji iskemiċi huma konnessi mal-fibrożi tat-trapjant [104]. S'issa, ġew identifikati erba' mogħdijiet sinifikanti li jikkawżaw fibrożi wara episodju ta 'AKI temporanju: (a) is-sajlenser epiġenetiku ta' RASAL1, inibitur tal-proliferazzjoni, f'myofibroblasts; (b) l-arrest taċ-ċiklu taċ-ċelluli f'G2/M f'ċelluli epiteljali tubulari (il-fażi G2/M hija fejn il-funzjoni taċ-ċellula epiteljali hija eqreb għal waħda mesenkimali); (c) regolazzjoni 'l isfel tal-ossidazzjoni tal-FA fiċ-ċelloli epiteljali tubulari [105-107]; u l-attivazzjoni tas-sistema renin-angiotensin-aldosterone (SRAA) [108-110].

Imblukkar tas-sistema renin-angiotensin biex tipprevjeni l-fibrogenesis L-attivazzjoni tal-SRAA hija mogħdija ewlenija għall-iżvilupp ta 'mard kardjovaskulari kroniku. Angiotensin II (AngII) intwera li jinduċi sekrezzjoni ta 'ċitokini minn ċelluli tubulari u jippromwovi l-akkumulazzjoni ta' ċelluli infjammatorji kemm fil-kompartimenti tubulari kif ukoll glomerulari [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 għandu rwol ċentrali fil-medjazzjoni tal-effetti proinfjammatorji ta' AngII [109]. Aktar ħsara lill-kliewi tista 'tirriżulta mill-attivazzjoni tal-kaskata tal-koagulazzjoni u l-adeżjoni tal-lewkoċiti fil-mikrovażi [111]. B'mod reċiproku, l-antagonizzazzjoni ta' AngII tagħti protezzjoni renali f'mudell ta' nefrectomija subtotal fil-firien [110]. Mhux ta 'sorpriża, AngII ġie utilizzat b'mod wiesa' biex itejjeb il-bidu ta 'korriment renali f'mudelli ta' annimali. Barra minn hekk, dejta robusta tissuġġerixxi li AngII huwa kontributur kruċjali għall-progressjoni tal-fibrożi renali u l-mard kroniku tal-kliewi permezz ta 'infjammazzjoni tat-tessuti u depożizzjoni ta' proteina matriċi [109]. Bil-maqlub, xi xogħol sperimentali ssuġġerixxa defiċit fl-attività SRAA, li jikkontribwixxi għal vasopleġja waqt xokk distributtiv [112]. AngII ġie investigat biex jirrestawra l-pressjoni arterjali f'pazjenti fuq dożi għoljin ta 'vasopressors f'RCT reċenti [113]. Madankollu, il-valutazzjoni fit-tul, b'mod partikolari dwar l-okkorrenza ta' CKD f'superstiti, għadha ma twettqitx, partikolarment f'pazjenti kkurati għal perjodu estiż ta' żmien [114].

Min-naħa l-oħra, bosta dejta ta 'osservazzjoni tissuġġerixxi effett ta' benefiċċju tal-imblukkar tal-SRAA f'pazjenti li jirkupraw minn AKI. F'koorti ta' 611-il pazjent b'AKI waqt il-waqfa fl-ICU u skarikati ħaj mill-ICU, il-preżenza ta' inibitur SRAA fil-ħruġ tal-ICU kienet assoċjata ma' mortalità aktar baxxa bi proporzjon ta' periklu imqabbel mal-punteġġ tal-propensità ta' 0.48 [{{44 }}.27–0.85], p<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Segwitu Filwaqt li l-valutazzjoni mill-ġdid tal-pazjenti 3 xhur wara l-AKI hija rakkomandata ħafna mil-linji gwida KDIGO [7], bosta studji enfasizzaw il-fatt li proporzjon żgħir biss tal-pazjenti fl-aħħar mill-aħħar jibbenefikaw minn din l-evalwazzjoni mill-ġdid. Dejta disponibbli turi li inqas minn 30 fil-mija tal-pazjenti li sofrew AKI waqt l-isptar jiġu evalwati mill-ġdid fl-ewwel sena wara l-ħruġ, inklużi pazjenti b'CKD jew dijabete pre-eżistenti [120, 121], minkejja r-rakkomandazzjoni attwali min-nefrologi [122]. Madankollu, tali segwitu jidher li jaffettwa r-riżultat permezz tal-ottimizzazzjoni tat-trattamenti, l-iskoperta u l-prevenzjoni ta 'mard kardjovaskulari u l-prevenzjoni ta' episodji ġodda ta 'AKI. Fi studju ta 'koorti bbażat fuq il-popolazzjoni ta' Ontario, 3,877 pazjent li sofrew AKI kkurati b'terapija ta 'sostituzzjoni renali u skarikati ħajjin mill-isptar ġew evalwati skont it-tlestija ta' konsultazzjoni ta 'segwitu [123]. Żjara ma 'nefrologist fi żmien 90 jum wara l-ħruġ kienet assoċjata ma' tnaqqis ta '24 fil-mija fil-mortalità wara 2 snin ta' segwitu. Madankollu, biż-żieda fir-rati ta 'l-isptar ikkumplikata minn AKI, l-applikazzjoni ġenerali ta' valutazzjoni mill-ġdid tista 'taqbeż il-kapaċità eżistenti tal-programmi ta' nefroloġija. Minħabba r-riżultat fqir tas-superstiti ta 'AKI, RCT u studji ta' osservazzjoni prospettivi, bħala l-istudju multiċentriku Franċiż PREDICT [124], huma meħtieġa biex jiddeterminaw liema sottopopolazzjonijiet ta 'pazjenti jibbenefikaw l-aktar minn dawn l-interventi.

Perspettivi dwar ir-riċerka AKI: bitħa inkredibbli f'termini ta' epidemjoloġija, xjenza bażika, u riċerka translazzjonali

F'dawn l-aħħar snin, minħabba l-ġeneralizzazzjoni ta 'databases kbar, tekniki ta' intelliġenza artifiċjali (AI) kienu dejjem aktar kruċjali fil-kura kritika. L-AKI mhix eżentata mill-applikazzjoni tat-tekniki tal-AI, b'mod partikolari, biex tbassar l-okkorrenza jew l-aggravament tal-AKI [125-129]. Mudell ta’ tagħlim profond żviluppat fuq rekords elettroniċi tas-saħħa minn 703,782 pazjent adult jista’ jbassar 55.8 fil-mija tal-episodji kollha ta’ AKI, 90.2 fil-mija tal-AKI kollha meħtieġa dijalisi, b’ħin ta’ tmexxija sa 48 siegħa u proporzjon ta’ 2 twissijiet foloz għal kull reali. twissija [125]. Madankollu, il-limitazzjoni ewlenija ta 'dawn il-mudelli hija li l-previżjoni ta' AKI hija derivata minn varjazzjonijiet fl-SCr, li jibqa 'markatur imperfett għall-funzjoni renali [130].

Sal-lum, it-tfittxija għal markaturi bijoloġiċi ġodda (NGAL fil-plażma jew fl-awrina, KIM{{0}}, Cystatin C, TIMP-2, IGFBP7) jew mhux bijoloġiċi (indiċijiet tal-fluss Doppler intra-renali) ta' ħsara fil-kliewi jirrappreżentaw parti essenzjali tal-letteratura b'riżultati kontradittorji. Pjuttost milli jgħinu fid-dijanjosi ta 'AKI, jistgħu jkunu utli biex ibassru l-aktar forom severi ta' AKI [131] jew jiskopru ħsara fil-kliewi f'pazjenti li ma jissodisfawx id-definizzjoni attwali ta 'AKI (jiġifieri l-hekk imsejħa AKI sub-klinika). Jekk iż-żewġ RCTs AKIKI u IDEAL-ICU ma wrew l-ebda benefiċċju ta’ sopravivenza skont iż-żmien sal-bidu ta’ RRT għall-pazjenti kollha b’AKI ta’ stadju 3, ir-rata għolja ta’ mortalità osservata f’pazjenti li għaddew minn RRT aktar tard tiġġustifika l-ħtieġa li tiġi identifikata AKI persistenti [ 98, 99]. Fi studju multiċentriku ta 'osservazzjoni prospettiva inter-nazzjonali, Hoste et al. kien identifika għall-ewwel darba bijomarkatur urinarju ġdid, il-ligand tal-chemokine motif C–C 14 (CCL14), b'diskriminazzjoni tajba (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Jekk l-iskoperta ta 'CCL14 bħala tbassir ta' AKI persistenti mhix l-ewwel waħda li tissuġġerixxi r-rwol ta 'monoċiti / makrofaġi fil-patofiżjoloġija ta' AKI, speċjalment fis-sepsis [133], toffri l-opportunità li jiġu identifikati approċċi ġodda ta 'terapija AKI. Barra minn hekk, il-wegħda ta 'intervent bikri kapaċi li jtejjeb ir-riżultati renali fl-AKI infraklinika għandha tiġi mħeġġa bl-iżvilupp ta' riċerka dwar il-bijomarkaturi.

L-impatt ta' strateġiji ta' RRT fuq l-irkupru tal-kliewi għadu mhux mifhum u għandu jiġi esplorat. Fl-aħħarnett, strateġiji biex jipprevjenu l-iżvilupp fit-tul ta 'kemm mard kroniku u kardjovaskulari jeħtieġu attenzjoni sħiħa biex jillimitaw l-AKI "ċikatriċi".

Fl-aħħarnett, wara l-innovazzjonijiet terapewtiċi, is-snin li ġejjin se jġibu punti finali ġodda li jippermettulna niddefinixxu aħjar il-punti finali ta’ interess fl-iffissar tal-AKI (Tabella 1), nirrappurtaw aħjar il-prevalenza tal-AKI/CKD/ESRD u s-sopravivenza ġenerali, u ntejbu tagħna għodod biex ikejlu l-GFR attwali fil-ħin reali, ir-riżerva funzjonali tal-kliewi, u l-ħsara fil-kliewi.

Cistanche huwa effettiv fit-trattament tal-mard tal-kliewi u kontra l-kanċer

Konklużjoni

L-AKI hija prevalenti ħafna fost il-pazjenti tal-ICU u ġiet assoċjata ma' riżultati għal żmien qasir u fit-tul. Diversi strateġiji terapewtiċi jistgħu jew jipprevjenu jew itaffu l-konsegwenzi ta 'AKI. Ir-riċerka futura għandha issa tidentifika sub-fenotipi ta 'AKI b'risponsi differenti għal trattamenti disponibbli, għodod għal rikonoxximent aktar kmieni u aħjar tal-ħsara fil-kliewi u l-funzjoni renali, u strateġiji terapewtiċi innovattivi bl-għan aħħari li jtejbu r-riżultati ċċentrati fuq il-pazjent.

Irreferinces

1. Smith HW. Il-kliewi: struttura u funzjoni fis-saħħa u l-mard. New York: Oxford University Press; 1951.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. L-iżvilupp ta 'sistema ta' klassifikazzjoni ta 'kunsens għal insuffiċjenza renali akuta. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Insuffiċjenza renali akuta f'pazjenti morda b'mod kritiku: studju multinazzjonali, multiċentriku. ĠAMA. 2005;294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, et al. Insuffiċjenza renali akuta fl-ICU: fatturi ta 'riskju u riżultat evalwat mill-punteġġ SOFA. Kura Intensiva Med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, grupp ta 'ħidma tal-Inizjattiva tal-Kwalità tad-Dijaliżi Akuta. Insuffiċjenza renali akuta — definizzjoni, miżuri ta 'eżitu, mudelli ta' annimali, terapija ta 'fluwidu u ħtiġijiet tat-teknoloġija tal-informazzjoni: it-Tieni Konferenza Internazzjonali ta' Kunsens tal-Grupp ta 'Inizjattiva ta' Kwalità tad-Dijaliżi Akuta (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Netwerk ta' Korriment Akut fil-Kliewi: rapport ta' inizjattiva biex jittejbu r-riżultati f'korriment akut fil-kliewi. Crit Care. 2007;11(2): R31.

7. KDIGO AKI Workgroup. Linja gwida tal-prattika klinika KDIGO għal korriment akut fil-kliewi. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, et al. Epidemjoloġija ta 'korriment akut tal-kliewi f'pazjenti morda b'mod kritiku: l-istudju multinazzjonali AKI-EPI. Kura Intensiva Med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Epidemjoloġija ta' ħsara akuta fil-kliewi, fatturi ta' riskju, u riżultati f'pazjenti morda b'mod kritiku ta' 16-25 sena kkurati f'unità ta' kura intensiva għall-adulti. Kura Intensiva Ann. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Il-mortalità attribwibbli ta 'insuffiċjenza renali akuta f'pazjenti morda b'mod kritiku b'ċirrożi tal-fwied. Kura Intensiva Med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E, et al. AKI settika f'pazjenti ICU. Dijanjosi, patofiżjoloġija, u tip ta 'trattament, dożaġġ, u ħin: reviżjoni komprensiva ta' żviluppi riċenti u futuri. Kura Intensiva Ann. 2011;1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Korriment akut tal-kliewi f'kirurġija addominali maġġuri: inċidenza, fatturi ta 'riskju, patoġenesi, u riżultati. Kura Intensiva Ann. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG, et al. Eżitu u karatteristiċi ta 'korriment akut fil-kliewi li jikkomplika l-epatite iposika fl-unità tal-kura intensiva medika. Kura Intensiva Ann. 2016;6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H, et al. Fatturi assoċjati ma 'korriment akut fil-kliewi fis-sindromu ta' distress respiratorju akut. Kura Intensiva Ann. 2019;9(1):74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A, et al. Korriment akut tal-kliewi f'pazjenti morda b'mod kritiku b'tumuri malinni ematoloġiċi: riżultati ta 'studju ta' koorti multiċentriku mill-Grupp de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.