Progress Ġdid fil-Ġestjoni tal-Fosfru tad-Demm f'Pazjenti b'CKD mhux dijaliżi
Dec 23, 2022
Mard kroniku tal-kliewi-anormalitajiet metaboliċi minerali u għadam (CKD-MBD) hija waħda mill-kumplikazzjonijiet serji komuni f'pazjenti b'mard kroniku tal-kliewi (CKD), u l-ġestjoni tagħha hija kruċjali għall-pronjosi fit-tul ta 'pazjenti CKD. Il-"Linji Gwida għad-Djanjosi u t-Trattament ta' Anormalitajiet Minerali u ta' l-Għadam f'Mard Kronika tal-Kliewi fiċ-Ċina" tal-2019 irrimarkaw b'mod ċar li CKD-MBD jeħtieġ li tnaqqas l-inċidenza ta 'ksur u kumplikazzjonijiet kardjovaskulari u ċerebrovaskulari billi timmaniġġja l-kalċju fis-serum, fosfru, paratirojde tal-pazjent. ormon (PTH) u indikaturi oħra, biex jintlaħaq l-għan fit-tul li tittejjeb il-kwalità tal-ħajja tal-pazjenti u titnaqqas il-mortalità [1].
Ikklikkja għal Cistanche herba għall-mard tal-kliewi
Il-ġestjoni tal-fosfru fis-serum ilha titqies bħala rabta ewlenija fil-ġestjoni ta 'CKD-MBD [2]. F'nofs l-2022, stiedna lill-Professur Peng Hui mit-Tielet Sptar Affiljat tal-Università ta 'Sun Yat-sen biex jirrevedi l-aħħar progress fil-ġestjoni tal-fosfru fid-demm ta' pazjenti CKD mhux dijaliżi fl-ewwel nofs tal-2022.
1 L-iperfosfatemja hija fattur ta' riskju indipendenti għall-progressjoni tas-CKD u avvenimenti kardjovaskulari
Analiżi tal-istudju tal-koorti NEPHRONA|Pazjenti b'CKD mingħajr storja preċedenti ta' mard kardjovaskulari|2445 każ
Għanijiet u metodi ta’ riċerka: Studju ta’ koorti inkluda 2445 pazjent bi stadju CKD 3-5D mingħajr storja kardjovaskulari mill-istudju ta’ koorti NEPHRONA (950 każ fl-istadju 3, 612 każ fl-istadju 4, 195 każ fl-istadju 5, u 688 każ fuq id-dijalisi). Intużaw metodi ta' analiżi ta' rigressjoni tal-mudell ta' riskju loġistiku u li jikkompetu b'diversi varjabbli biex janalizzaw il-fatturi ta' riskju indipendenti għall-progressjoni tas-CKD (2-ħin ta' osservazzjoni ta' segwitu ta' sena) jew avvenimenti kardjovaskulari (CVE) (4-osservazzjoni ta' segwitu ta' sena) ħin)[3].
Riżultati: Wara sentejn, 301 pazjent żviluppaw progressjoni CKD, iperfosfatemja ammontaw għal 34.3 fil-mija tal-progressjoni CKD, u 7.8 fil-mija tal-progressjoni mhux CKD, odds ratio (OR) 6.16 [95 fil-mija Intervall ta' Kunfidenza (CI) 4.{{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Odds ratio (OR) ta 'iperparatirojdiżmu sekondarju (SHPT), iperkalċemija, u iperfosfatemja f'mudell loġistiku ta' progressjoni kronika tal-mard tal-kliewi. Mudell 1: Analiżi li tinkludi tliet varjabbli. Mudell 2: Aġġustat għall-età u s-sess. Mudell 3: Aġġustat għall-età, sess, indiċi tal-massa tal-ġisem, dijabete, pressjoni għolja, stat tat-tipjip, u proteinurja.
Proporzjonijiet ta' periklu ta' avveniment kardjovaskulari (CVE) (HR) għal iperparatirojdiżmu sekondarju, iperkalċemija u iperfosfatemja f'mudell ta' riskji li jikkompetu. Mudell 1: Analiżi li tinkludi tliet varjabbli. Mudell 2: Aġġustat għall-età u s-sess. Mudell 3: Aġġustat għall-età, sess, indiċi tal-massa tal-ġisem, dijabete, pressjoni għolja, dislipidemija, stat tat-tipjip, stadju ta 'mard kroniku tal-kliewi, u 25-livell ta' idrossivitamina D.
2 Ma jistax inaqqas il-fosfru, iżda jista 'jtejjeb indikaturi bħal tossini uremiċi u tossini aterosklerotiċi f'pazjenti CKD mhux dijaliżi, u huwa relatat mill-qrib mal-konformità
Il-linji gwida jirrakkomandaw li pazjenti b'CKD mhux dijaliżi għandhom jadottaw il-prinċipju tat-tnaqqis tal-fosfru 2D tal-kontroll tal-fosfru tad-dieta (Dieta) u għażla raġonevoli ta 'legaturi tal-fosfru (Drogi)[1]. Id-dieta ristretta għall-fosfru hija l-pedament tal-ġestjoni tal-fosfru fid-demm f'pazjenti CKD u wieħed mill-mezzi importanti biex jitnaqqas il-fosfru f'pazjenti CKD mhux dijaliżi. Madankollu, l-implimentazzjoni hija sħiħa ta 'sfidi, inklużi konformità, valutazzjoni preċiża tal-kontenut ta' fosfru fl-ikel, u malnutrizzjoni. , bħalissa għandu ftit effett fuq il-kontroll tal-fosfru fid-demm f'pazjenti b'CKD avvanzata [1]. Riċerka ġdida turi għal darb'oħra li dieta b'livell baxx ta 'proteini tista' ttejjeb l-indikaturi ta 'tossini uremiċi u tossini ateroġeniċi f'pazjenti CKD mhux dijaliżi, u hija relatata mill-qrib mal-aderenza.
Studju kliniku ta' dieta b'livell baxx ta' proteini|Pazjenti b'CKD severi mhux dijalisi|57 każ
Għanijiet u metodi ta' riċerka: Studju kliniku inkluda 57 pazjent mhux dijalisi b'CKD severa [rata stmata ta' filtrazzjoni glomerulari (eGFR) 6-25 ml/min/1.73m2], mogħtija dieta baxxa ta' proteini (0 .6g proteina/kg piż fil-mira) għal 2 xhur, evalwa l-aderenza (aderenza) u l-konsistenza (konkordanza) tal-pazjent, u osserva indikaturi relatati man-nutrizzjoni [lipidi tad-demm, fosfru tad-demm, rata ta 'proteolysis normalizzata (nPCR), eċċ.], uremika tossini [aċidu sulfuriku totali Bidliet fil-livelli ta’ p-cresol (PCS) u PCS ħielsa, indoxyl sulfate totali (IS) u IS ħieles] u tossina ateroġenika [fosfolipasi A2 assoċjat ma’ lipoproteini (Lp-PLA2)] [4].
Riżultati tar-riċerka: Wara 2 xhur ta 'trattament ta' dieta b'livell baxx ta 'proteini, nPCR, nitroġenu ta' l-urea fid-demm, kolesterol totali, u trigliċeridi tal-pazjenti kollha naqsu b'mod sinifikanti, filwaqt li l-fosfru tad-demm ma nbidilx b'mod sinifikanti; il-livell ta 'PCS ħielsa naqas b'mod sinifikanti fl-aderenti; il-konsistenza kienet għolja Il-livelli ta 'Lp-PLA2, PCS totali, PCS ħielsa u IS totali naqsu f'pazjenti b'konsistenza baxxa, filwaqt li l-livelli ta' Lp-PLA2 u PCS totali żdiedu f'pazjenti b'konsistenza baxxa [4].
Dieta b'livell baxx ta 'proteini ttejjeb it-tossini uremiċi u ateroġeniċi f'pazjenti CKD mhux dijaliżi, iżda biss f'pazjenti b'konformità u konsistenza għolja.
3 Binders tal-fosfru
Il-linji gwida Ċiniżi CKD-MBD jirrakkomandaw li jirrestrinġu l-użu ta 'legaturi li fihom il-kalċju u l-fosfat, u jirrakkomandaw sustanzi li jgħaqqdu li ma fihomx kalċju u fosfati bħala mediċini tal-ewwel linja. Binders tal-fosfat li ma fihomx kalċju użati komunement fil-prattika klinika huma prinċipalment sevelamer u karbonat tal-lantanu. Fil-preżent, karbonat tal-lantanu ma jindikax pazjenti mhux dijaliżi fiċ-Ċina. Fl-ewwel nofs ta 'din is-sena, sustanzi li jgħaqqdu l-fosfat li ma fihomx kalċju ħarġu studji importanti dwar il-pronjosi fit-tul ta' pazjenti CKD mhux dijaliżi. Sussegwentement, se nieħdu rendikont wieħed wieħed.
3.1 Żdiedu żewġ biċċiet ġodda ta' evidenza għall-benefiċċji fit-tul ta' sevelamer fuq pazjenti b'CKD mhux dijaliżi
Studju PECERA｜Studju ta' koorti prospettiv, multiċentriku, miftuħ｜Stadju tas-CKD mhux tad-dijalisi 4-5|966 każ
Għanijiet u metodi ta' riċerka: Studju ta' koorti miftuħ multiċentriku prospettiv ta' 3-sena, li jinkludi 966 pazjent fl-istadju ta' CKD mhux tad-dijalisi 4-5, qabbel sustanzi li jgħaqqdu l-fosfati tal-kalċju u/jew mhux tal-kalċju fir-riskju ta' kull kawża benefiċċji tal-mortalità. 515-il pazjent (53 fil-mija) irċevew sustanzi li jgħaqqdu l-fosfati, 37 fil-mija użaw sustanzi li jgħaqqdu l-fosfati li fihom il-kalċju (n=360), 11 fil-mija użaw sustanzi li jgħaqqdu l-fosfati mhux tal-kalċju (n{=111), u 5 fil-mija użaw taħlita tat-tnejn (n=360). =44), li minnhom sevelamer kien l-uniku li jgħaqqad il-fosfat mhux tal-kalċju preskritt matul il-perjodu ta' studju.
Riżultati: Pazjenti kkurati b'Sevelamer kellhom tnaqqis sinifikanti ta' 53 fil-mija fil-mortalità ġenerali minn kull kawża [hazard ratio (HR) 0.47, 95 fil-mija CI 0.27-0.84], billi ma deher l-ebda tnaqqis sinifikanti f'pazjenti kkurati b'sustanzi li jgħaqqdu l-fosfat tal-kalċju (HR {{10}}.77, 95 fil-mija CI 0.57-1}.03) [5]. Studji wrew li sevelamer jista' jnaqqas ir-riskju ta' mortalità minn kull kawża f'pazjenti b'CKD mhux dijaliżi b'iperfosfatemja.
Studju retrospettiv kbir fuq koorti tad-dinja reali|stadju CKD mhux tad-dijalisi 1-5|9047 każ
Għanijiet u metodi ta 'riċerka: Studju retrospettiv ta' koorti fid-dinja reali ta '9047 adulti b'iperfosfatemja ta' CKD nondialysis li rċevew sevelamer jew binders tal-fosfat li fihom il-kalċju (CPB) ġie inkluż fid-database ta 'talbiet amministrattivi Optum Clinformatics® fl-Istati Uniti. Għall-pazjenti, il-metodu ta 'tqabbil tal-punteġġ tal-propensità 1: 1 (PSM) intuża biex jikkoreġi d-differenzi fil-varjabbli ta' konfużjoni bejn il-gruppi. Wara PSM, kien hemm 2399 pazjent fil-grupp ta 'sevelamer u grupp CPB, u l-ħin medju ta' segwitu kien 1032.1±985.9 ijiem. L-endpoint primarju huwa terapija ta' sostituzzjoni tal-kliewi (RRT, inkluż emodijaliżi, dijalisi peritoneali, u trapjant tal-kliewi), u l-endpoints sekondarji huma avvenimenti kardjovaskulari maġġuri (MACE, inkluż mewt għal kull kawża, infart mijokardijaku akut mhux fatali, puplesija), MACE plus (inkluż MACE, anġina instabbli u insuffiċjenza tal-qalb) u mewt għal kull kawża[6]
Riżultati: Matul il-perjodu ta' segwitu ta' {{0}}sena, Sevelamer naqqas b'mod sinifikanti l-inċidenza ta' RRT f'pazjenti b'CKD mhux dijaliżi b'16 fil-mija (HR 0.84, 95 fil-mija CI 0. 79-0.91, P<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Studji wrew li Sevelamer jista' jnaqqas b'mod sinifikanti l-użu ta' terapija ta' sostituzzjoni renali f'pazjenti b'CKD u jnaqqas l-okkorrenza ta' avvenimenti kardjovaskulari maġġuri.
3.2 Il-benefiċċji fit-tul tal-karbonat tal-lantanu fuq pazjenti b'CKD li ma kinux dijaliżi ma tawx riżultati pożittivi
IMPROVE-CKD Study｜Multicenter, Prova Kontrollata Randomised Double-blind|CKD Fażi 3b~4|278 Każijiet
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, ġew assenjati b'mod każwali lill-grupp tal-karbonat tal-lantanu (500mg/ħin, 3 darbiet kuljum; n=138) jew Il-grupp tal-plaċebo (n=140) ġie ttrattat għal 96 ġimgħa. L-endpoint primarju kien il-veloċità tal-mewġ tal-polz tal-karotide-femoral (PWV) [7]. Riżultati ta 'riċerka rilevanti ġew ippubblikati fl-2020, u din is-sena, ġiet rilaxxata l-aħħar analiżi post-hoc li tuża l-livell ta' partiċelli tal-proteini tal-kalċju (CPP) bħala l-endpoint tar-riċerka [8].
Riżultati tar-riċerka: Għal pazjenti mhux dijaliżi b'CKD avvanzata b'normofosfatemja, meta mqabbla mal-plaċebo, ma kien hemm l-ebda differenza sinifikanti fil-livelli ta' PWV u fosfru fis-serum wara 96 ġimgħa ta' kura b'karbonat tal-lantanu[7], u ma kien hemm l-ebda bidla fis-CPP[8] .
Studji wrew li karbonat tal-lantanu ma tejjebx b'mod sinifikanti l-livelli ta 'PWV u fosfru fid-demm f'pazjenti mhux dijalisi, u hija mistennija aktar riċerka.
sommarju
CKD-MBD jeħtieġ li jnaqqas l-inċidenza ta 'ksur u kumplikazzjonijiet kardjovaskulari u ċerebrovaskulari permezz tal-ġestjoni tal-kalċju fis-serum, fosfru, PTH, u indikaturi oħra fil-pazjenti, biex jintlaħaq l-għan fit-tul li tittejjeb il-kwalità tal-ħajja tal-pazjenti u tnaqqas il- riskju ta’ mewt. L-iperfosfatemja hija ċ-ċavetta għall-ġestjoni ta 'CKD-MBD.
Din is-sena, studju ġdid ippubblikat fi Nephrology Dialysis Transplantation għal darb'oħra kkonferma li l-iperfosfatemja hija fattur ta 'riskju indipendenti għall-progressjoni tas-CKD u l-avvenimenti kardjovaskulari, u l-ġestjoni bikrija tal-fosfru fid-demm għandha tingħata attenzjoni f'xogħol kliniku.
Il-benefiċċji fit-tul ta 'dieti ristretti tal-fosfru f'pazjenti CKD mhux dijaliżi kienu kontroversjali. Il-linji gwida Ċiniżi CKD-MBD jindikaw li r-restrizzjoni tal-konsum tal-fosfru fid-dieta hija mezz importanti biex jitnaqqas il-fosfru f'pazjenti CKD mhux dijaliżi, iżda skont l-evidenza eżistenti, ftit għandu effett fuq il-kontroll tal-fosfru fid-demm f'pazjenti CKD avvanzati. U r-riċerka klinika li għadha kif ħarġet din is-sena reġgħet ikkonfermat li għal pazjenti CKD mhux dijaliżi, dieta ristretta għall-fosfru ma tistax tnaqqas il-livelli ta 'fosfru fid-demm, u ttejjeb biss it-tossini uremiċi u l-aterosklerożi f'pazjenti CKD mhux dijaliżi b'konformità u konsistenza għolja. Akkumulazzjoni ta 'tossini. Dan l-istudju jissuġġerixxi li fix-xogħol kliniku tagħna jekk ikunu mistennija pazjenti b'konformità fqira jew nuqqas ta 'konformità, għandhom jiżdiedu l-legaturi tal-fosfru kemm jista' jkun malajr.
Linji gwida kurrenti domestiċi u barranin jirrakkomandaw li jillimitaw l-użu ta 'binders tal-fosfat tal-kalċju. Linji gwida Ċiniżi CKD-MBD jirrakkomandaw sustanzi li jgħaqqdu l-fosfat li ma fihomx kalċju bħala l-mediċina tal-ewwel linja. Binders tal-fosfru li ma fihomx kalċju użati komunement f'pajjiżi jinkludu sevelamer u karbonat tal-lantanu. Bħalissa, is-sevelamer carbonate biss għandu indikazzjonijiet għal pazjenti CKD mhux dijaliżi fiċ-Ċina. It-tnejn ħarġu studji importanti dwar il-pronjosi fit-tul ta 'pazjenti b'CKD mhux dijaliżi din is-sena. Fost dawn, żewġ studji ta 'sevelamer rispettivament ikkonfermaw li meta mqabbel ma' sustanzi li jgħaqqdu l-fosfat tal-kalċju, jista 'jnaqqas ir-riskju ta' mortalità għal kull kawża, ir-riskju li jidħol RRT, u r-riskju ta 'avvenimenti kardjovaskulari f'pazjenti CKD mhux dijaliżi. L-istudju IMPROVE-CKD tal-karbonat tal-lantanu għadu ma tax riżultati pożittivi.
għal aktar informazzjoni:ali.ma@wecistanche.com