Ġestjoni Ta' Disturbi Gastrointestinali FunzjonaliⅢ

Farmakoterapija

Il-ġestjoni bijoloġika tal-FGID tinvolvi jew it-trattament tal-patofiżjoloġija sottostanti (jiġifieri newromodulaturi biex jikkuraw l-ipersensittività vixxerali) jew it-trattament tas-sintomi (eż. antiemetiċi għat-trattament tan-nawżea jew lassattivi biex jikkuraw stitikezza). Jeżistu diversi algoritmi biex jgħinu jiggwidaw dan għal dispepsja funzjonali u IBS (Fig 2).10,41 Għal din ir-reviżjoni, huwa ppreżentat approċċ ibbażat fuq is-sintomi.

Ikklikkja fuq lassattiv stimulanti

Uġigħ

L-opiates għandhom jiġu evitati peress li huma assoċjati mad-dipendenza, it-tolleranza u l-vizzju, u jistgħu jwasslu għal sindromu tal-musrana narkotiku li jikkawża nefħa, stitikezza, dardir, u żieda paradossali fl-uġigħ b’dożi dejjem jiżdiedu ta’ opiates.42 Minflok, il-ġestjoni tal-ewwel linja tal-uġigħ tinvolvi antispasmodiċi għall- uġigħ koliku. F'każijiet aktar reżistenti, ħafna drabi kkaratterizzati minn ħruq kroniku/uġigħ newropatiku, in-newromodulaturi jintużaw bħala trattament tat-tieni linja.

L-ewwel linja: antispasmodic

Antispasmodics huma utli għal uġigħ addominali koliku fl-IBS. Hemm evidenza tajba għall-hyoscine (10-20 mg tliet darbiet kuljum (TDS); NNT 3) u dicycloverine (10-20 mg tds; NNT 4), thinkhese jista 'jikkawża naħa antikolinerġika effetti ta 'għajnejn xotti u ħalq xott, u jistgħu jaggravaw stitikezza. Hemm ukoll evidenza għaż-żejt tal-pepermint (eż. Coppermine 2 kapsuli tds; NNT 4). Jista' jikkawża ħruq ta' stonku, u għalhekk jista' jiġi evitat l-aħjar għal pazjenti b'GORD koeżistenti.30 L-evidenza għal mebeverine (135 mg TDS) mhix daqshekk tajba, madankollu, hija tollerata tajjeb u tista' tkun effettiva ħafna fi grupp ta' pazjenti li ma jirrispondux għal antispasmodics oħra.30 Il-prattika tagħna hija li tipprova t-tieni antispasmodic jekk l-ewwel jonqos milli tikkontrolla uġigħ addominali koliku.

It-tieni linja: newromodulaturi

Antidipressanti.

L-antidipressanti l-aktar użati huma antidipressanti triċikliċi (TCAs) u inibituri selettivi tar-reuptakein tas-serotonin (SSRIs). Bħala regola, l-antidipressanti jtejbu s-sintomi,partikolarment uġigħ addominali, kif ukoll tbatija psikoloġika fl-FGID, u l-effett jiżdied fil-kura sekondarja meta mqabbla mal-kura primarja, li probabbilment tirrifletti l-komorbidità psikoloġika u l-uġigħ akbar fl-ewwel.31 Għal kull erba’ pazjenti kkurati b’antidipressant. , wieħed se jtejjeb.

Il-biċċa l-kbira tal-antidipressanti se jkollhom effetti sekondarji GI u jistgħu jikkawżaw jew stitikezza jew dijarea (materjal supplimentari S1), hekk li tagħżel l-antidipressant tiegħek bil-għaqal tista 'wkoll tgħin biex tikkura l-vizzju tal-imsaren mibdul fl-IBS. TCAs (eż. amitriptyline) huma utli għal pazjenti b'dijarea billi jnaqqsu t-transitu GI, filwaqt li SSRIs (eż. sertraline, citalopram, fluoxetine) huma utli għal dawk bi stitikezza billi jaċċeleraw it-transitu.

M'hemm l-ebda RCTs ta' inibituri ta' teħid ta' serotonin noradrenergic (eż. duloxetine) f'FGID, madankollu, studji open-label għal pazjenti b'IBS u ansjetà u depressjoni komorbidi juru li huwa ttollerat tajjeb b'doża totali ta' 60 mg kuljum u sintomi ta' IBS imtejba kif ukoll dipressjoni. u ansjetà.43,44

It-trattament b'antidipressanti huwa għal medja ta' 18-il xahar u jieqaf ladarba l-pazjenti jkunu mingħajr sintomi għal mill-inqas 6 xhur. Biex titjieb il-konformità, huwa importanti li jiġi ċċarat lill-pazjenti li l-antidipressanti jintużaw primarjament biex jimmiraw is-sintomi tal-IBS, notevolment l-uġigħ, aktar milli l-burdata. . Huwa importanti li l-pazjenti twissi minn qabel dwar l-effetti sekondarji u, jekk meħtieġ, tibda doża baxxa ħafna (subterapewtika) u taħdem bil-mod, biex tnaqqas l-effetti avversi u għalhekk ittejjeb il-konformità. Nixtiequ nagħtu attenzjoni kontra l-użu ta' aktar minn antidipressant wieħed kull darba sakemm ma jkunx hemm għarfien espert biex isir dan.

Gabapentinoids. Pregabalin u gabapentin jintużaw b'mod komuni f'kundizzjonijiet ta 'uġigħ kroniku u għandhom rwol fit-trattament ta' sensittività eċċessiva vixxerali f'FGID. Pregabalin huwa assoċjat ma’ titjib fis-sintomi tal-IBS (nefħa, dijarea, u uġigħ addominali) meta mqabbel ma’ plaċebo, għalhekk hija għażla tajba għall-IBS-D.45 Din għandha tinbeda b’doża baxxa ta’ 50 mg darbtejn kuljum (bd) u tiżdied gradwalment f'konformità mar-rispons sintomatiku, sa massimu ta '300 mg bd, għalkemm mhuwiex tipikament meħtieġ li tiżdied lil hinn minn 225 mg bd (3 × 75 mg pilloli bd).45 Hija tikkawża żieda fil-piż, għalhekk tista' ma tkunx l-aħjar għażla għal individwi obeżi. Il-kliniċisti għandhom ikunu konxji li hija vizzju u issa hija meqjusa bħala droga ta 'abbuż, għalhekk għandhom jintgħażlu b'kawtela f'ċerti pazjenti. Gabapentin huwa alternattiva iżda għandu tendenza li jkollu profil ta 'effett sekondarju agħar. Għalkemm m'hemm l-ebda RCTs li jevalwaw l-effikaċja ta' gabapentin fuq is-sintomi tal-IBS u lanqas l-aħjar doża għat-titjib tas-sintomi, studju wieħed wera li, għal pazjenti li jużaw 300 mg gabapentin kuljum, kien hemm tnaqqis fis-sensittività rettali għal distensjoni u żieda fil-limiti għal uġigħ addominali, nefħa, u skumdità.46

Dijarea

L-ewwel linja: loperamideLoperamide (Imodium) inaqqas il-frekwenza tal-ippurgar u jtejjeb il-konsistenza tal-ippurgar fl-IBS-D, madankollu, mhuwiex effettiv biex inaqqas l-uġigħ addominali jew nefħa, għalhekk huwa tollerat ħażin f'IBSpatients.30 Loperamide–simethicone tomgħod prodott (Imodiumplus) huwa ħafna aħjar tollerat u jirriżulta f’serħan aktar mgħaġġel mid-dijarea u serħan akbar minn skumdità addominali meta mqabbel ma’ loperamide waħdu jew plaċebo u, għalhekk, dan għandu jkun rakkomandat b’mod preferenzjali lil pazjenti li għandhom IBS-D.47 Il-pazjenti jistgħu jintalbu jieħdu żewġ pilloli biex jibdew u mbagħad pillola waħda wara. kull ippurgar mhux iffurmat sakemm tieqaf id-dijarea (sa massimu ta’ tmien pilloli kuljum).

It-tieni linja: ondansetronOndansetron, antagonist 5HT3, itejjeb il-konsistenza tal-ippurgar, il-frekwenza, l-urġenza, u nefħa iżda mhux uġigħ addominali meta mqabbel ma 'plaċebo jew ma' mebeverine għal pazjenti b'IBS-D, għalhekk huwa speċjalment utli għal pazjenti li huma aktar mnikkta bil-musrana mibdula vizzju milli l-uġigħ.48 Peress li huwa antiemetiku, jista 'wkoll itejjeb id-dardir għal pazjenti li għandhom dispepsja overlapping. Alosetron kien il-prekursur ta' ondansetron għal IBS-D, madankollu, kien assoċjat ma' kolite iskemika u għalhekk irtirat. F'meta-analiżi ta' pazjenti b'IBS-D u IBS-M, pazjenti fuq antagonisti 5HT3 marru aħjar minn dawk oneluxadoline u rifaximin (ara aktar tard), għalhekk ta' min jikkunsidra l-użu ta' ondansetron kmieni għal pazjenti b'IBS-D.49

It-tielet linja: rifaximin u eluxadoline Rifaximin huwa antibijotiku mhux assorbibbli użat fit-trattament ta 'disturbi GI. Meta-analiżi wriet li rifaximinis superjuri għall-plaċebo għat-tnaqqis tas-sintomi ta’ dijarea u nefħa f’pazjenti mhux stitikizzati b’IBS, madankollu, ma affettwax l-uġigħ.30,50 Evidenza riċenti mhux ippubblikata tissuġġerixxi li b’550 mg bd għal ġimgħatejn, dan l-effett jista’ jinżamm għal mill-inqas 12-il ġimgħa wara li tieħu l-antibijotiku. Madankollu, rifaximin għadu mhux liċenzjat għall-użu fl-IBS fir-Renju Unit u l-effetti fit-tul fuq il-mikrobijota mhumiex magħrufa, għalhekk huwa diffiċli li jsiru rakkomandazzjonijiet ibbażati fuq l-evidenza dwar dan l-antibijotiku fl-istadju attwali. sintomi globali tal-IBS, madankollu, minħabba l-assoċjazzjoni mal-pankreatite, huwa evitat għal pazjenti b’fattur ta’ riskju għal pankreatite akuta (eż. storja minn qabel ta’ pankreatite, koleċistektomija preċedenti, ġebel fil-marrara jew alkoħol).30 L-RCT RELIEF wera li, f’dawk li ma wieġbux għal Imodium li għandhom bużżieqa tal-marrara intatta, eluxadoline jista’ jgħin biex inaqqas il-frekwenza tal-ippurgar u jtejjeb l-uġigħ fuq 12-il ġimgħa meta mqabbel mal-plaċebo. Doża tipika hija 100 mgbd iżda din tista’ titnaqqas għal 75 mg bd fil-każ ta’ effetti sekondarji (eż. dardir, uġigħ addominali, stitikezza, u rimettar).51

Stitikezza

L-ewwel linja: lassattivi osmotiċi Lassattivi bbażati fuq Polyethylene glycol (PEG) (bħal Movicol u Laxido) kif ukoll lactulose jgħinu biex jiġbdu l-ilma fil-musrana biex itaffi l-ippurgar. Għalkemm huma assoċjati ma 'żieda fil-frekwenza tal-movimenti tal-musrana, ma ttaffix l-uġigħ fl-IBS. Lactulose jista 'jagħmel nefħa agħar. Fil-prattika, huwa utli li tuża lassattivi osmotiċi biex ittejjeb il-frekwenza tal-ippurgar għal pazjenti bi stitikezza/IBS-C iżda dan ikun jeħtieġ li jiġi akkoppjat ma 'aġenti oħra biex jgħinu b'sintomi oħra bħal uġigħ.

It-tieni linja: prucalopridePrucalopride huwa agonist 5HT4 selettiv ħafna li jaġixxi bħala aprokinetiku fl-imsaren. RCT wera l-effikaċja tiegħu fil-pazjenti kollha bi stitikezza kronika u f'nisa bi stitikezza kronika li fihom lassattivi naqsu milli jipprovdu serħan adegwat.52 Skont NICE, huwa liċenzjat għal nisa li fihom it-trattament b'żewġ lassattivi fallew. Doża tipika hija 2 mg kuljum. Doża ogħla ta’ 4 mg kuljum tirriżulta f’titjib fit-tensjoni milli fil-frekwenza tal-ippurgar iżda tkun assoċjata wkoll ma’ effetti sekondarji akbar (bħal uġigħ ta’ ras, dardir, u dijarea).52,53 Pazjenti li ma jirrispondux fl-ewwel 4 ġimgħat x’aktarx li tagħmel dan b'aktar trattament, sabiex dan imbagħad ikun jista' jitwaqqaf. Prucalopride jaġixxi wkoll bħala prokinetiku gastriku, għalhekk jista 'jkun utli għal pazjenti b'sintomi tat-tip dispepsja/gastroparesis u tkun għażla tajba għal pazjenti li għandhom IBS-C u dispepsja funzjonali jikkoinċidu.

It-tielet linja: secretagogues Jekk il-miżuri ta 'hawn fuq ifallu, allura l-għażla tat-tielet linja tinvolvi l-użu ta' secretagogues (linaclotide u lubiprostone) li jtejbu l-frekwenza tal-imsaren u s-sintomi ġenerali tal-IBS. Xi pazjenti jesperjenzaw dijarea mhux mixtieqa b'dan u għalhekk jista 'jkun ta' min inaqqsu d-doża f'dak il-każ. Linaclotide jirriżulta f'żieda ta 'klorur u sekrezzjoni bikarbonata fil-lumen tal-musrana li twassal għal żieda fit-tnixxija tal-fluwidu u t-transitu intestinali. Ittejjeb il-frekwenza tal-musrana u tnaqqas in-nefħa meta mqabbla mal-plaċebo; dan l-effett huwa simili anki jekk id-doża (290 ug) titnaqqas għal 72 ug, li tnaqqas id-dijarea (kawża komuni għat-twaqqif) u għalhekk tista’ ttejjeb il-konformità.54,55Lubiprostone f’doża ta’ 8 ug bd itejjeb l-uġigħ addominali, in-nefħa u l-ippurgar frekwenza fl-IBS-C aktar minn plaċebo iżda tista' tkun assoċjata ma' dardir.56

Dispepsja funzjonaliDan huwa t-tieni l-aktar FGID komuni u jista 'jinqasam f'epigastric pain syndrome (EPS), ikkaratterizzat minn epigastricpain u ħruq mhux relatat ma' ikliet, u postprandial distressssyndrome (PDS) li jikkawża xaba bikrija, milja wara l-ikel, dardir u nefħa epigastrika. Proporzjon ta 'pazjenti b'FDse jkollhom ukoll dewmien ħafif għal moderat fit-tbattil gastriku tagħhom (Fig 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 xhur) aktar milli għal żmien qasir (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Trattament tat-tieni linja: Imblokkaturi H2 u imblokkaturi prokinetiċi H2. F'meta-analiżi ta' trattamenti għal dispepsja funzjonali, antagonisti H2 (bħal ranitidine) huma komparabbli ma', jekk mhux aktar effettivi minn, IPP. Dan mhux sorprendenti meta wieħed iqis ir-rwol dejjem aktar importanti li għandhom iċ-ċelluli mast u l-istamina fl-iżvilupp tad-dispepsja funzjonali.10 Meta tittraduċi din il-prattika klinika, ta’ min jipprova l-imblokkaturi tal-H2 għal pazjenti b’FD anke meta l-IPP fallew, għalkemm, fil-klima attwali, il-provvista. kwistjonijiet b'dawn il-mediċini jistgħu jagħmlu din il-prattika diffiċli.

Prokinetiċi. Il-prokinetiċi jistgħu jintużaw fil-PDS, partikolarment jekk ikun hemm dewmien fit-tbattil tal-istonku. Huma jtejbu s-sintomi iżda mhux il-kwalità tal-ħajja.57 Ħafna prokinetiċi rappreżentati fl-RCTs mhumiex disponibbli fir-Renju Unit (eż. itopride, acotiamide, cisapride, u mosapride), madankollu, dawn ma kinux aktar effettivi minn domperidone, li huwa disponibbli fir-Renju Unit. Domperidone ġie assoċjat ma' żieda fl-intervalli QT li llimitaw l-użu tiegħu, madankollu, għal pazjenti b'intervall QT anormali, domperidone jista' jiġi ppruvat b'mod sigur, għalkemm huwa importanti li terġa' tiġi ċċekkjata l-elettrokardjografija ladarba l-pazjent ikun stabbilit fuq domperidone. M'hemm l-ebda provi li jivvalutaw prokinetiċi oħra (bħal metoclopramide u erythromycin) f'FD, madankollu, teoretikament, dawn jistgħu jintużaw fi żmien qasir.

It-tielet linja: newromodulaturiL-evidenza għall-antidipressanti fid-dispepsja funzjonali hija inqas ċara iżda jidher li hemm rwol għal TCAs b’doża baxxa bħal amitriptyline (10–30 mg nocte) jew imipramine (25 mg kuljum għal ġimgħatejn imbagħad 50 mg kuljum) għal pazjenti b’ uġigħ epigastriku (jiġifieri epigastric painsyndrome).58,59 Il-pazjenti jeħtieġ li jiġu mwissija dwar l-effetti antikolinerġiċi, li jistgħu jnaqqsu l-konformità. Mirtazapine qed jikseb popolarità dejjem aktar, speċjalment għal pazjenti b'sintomi ta' wara l-ikel (jiġifieri skumdità, milja, u dardir wara l-ikel). Ittejjeb is-sintomi u t-tolleranza tan-nutrijenti anke fin-nuqqas ta' depressjoni u ansjetà koeżistenti u tikkawża żieda fil-piż, għalhekk tkun ideali għal pazjenti b'sintomi ta' milja wara l-ikel li għandhom piż baxx. Il-pazjenti għandhom jibdew 15 mg nocte u jiżdiedu kull xahar sa massimu ta' 45 mg. Ameta-analiżi wriet li m'hemm l-ebda rwol għall-SSRIs (eż. sertraline, fluoxetine, jew citalopram) f'FD.58 Buspirone huwa ansjolitiku li jista' jtejjeb l-akkomodazzjoni gastrika u jista' jkun utli għal pazjenti b'milja wara l-ikel u xaba bikrija iżda huwa assoċjat ma' effetti sekondarji tollerati ħażin. ta sturdament u ngħas għalhekk mhuxl-ewwel għażla ta newromodulatur.10

Konklużjoni

L-FGIDs huma disturbi komuni iżda kumplessi li huma assoċjati ma 'ħafna morbożità u psikopatoloġija assoċjata. Peress li l-etjoloġija ta 'dawn id-disturbi għadha mhux mifhuma kompletament, għad m'hemmx kura għalihom. It-trattament jinvolvi relazzjoni terapewtika tajba u approċċ olistiku għat-trattament tal-pazjent aktar milli l-mard, bl-użu ta’ mudell bijopsikosoċjali.

Mediċina Veġetali Naturali Biex Ittaffi Stitikezza-Cistanche

Cistanche huwa ġeneru ta 'pjanti parassitiċi li jappartjeni għall-familja Orobanchaceae. Dawn il-pjanti huma magħrufa għall-proprjetajiet mediċinali tagħhom u ilhom jintużaw fil-Mediċina Tradizzjonali Ċiniża (TCM) għal sekli sħaħ. Speċijiet ta 'Cistanche jinsabu prinċipalment f'reġjuni aridi u deżerti taċ-Ċina, il-Mongolja, u partijiet oħra tal-Asja Ċentrali. Il-pjanti Cistanche huma kkaratterizzati minn zkuk imlaħħam u safrani tagħhom u huma apprezzati ħafna għall-benefiċċji potenzjali għas-saħħa tagħhom. Fit-TCM, Cistanche huwa maħsub li għandu proprjetajiet toniċi u huwa komunement użat biex isaħħaħ il-kliewi, itejjeb il-vitalità, u jappoġġja l-funzjoni sesswali. Jintuża wkoll biex jindirizza kwistjonijiet relatati mat-tixjiħ, l-għeja, u l-benessri ġenerali. Filwaqt li Cistanche għandu storja twila ta 'użu fil-mediċina tradizzjonali, ir-riċerka xjentifika dwar l-effikaċja u s-sigurtà tagħha għadha għaddejja u limitata. Madankollu, fih diversi komposti bijoattivi bħal phenylethanoid glycosides, iridojdi, lignans, u polysaccharides, li jistgħu jikkontribwixxu għall-effetti mediċinali tiegħu.

It-trab tal-cistanche ta 'Wecistanche, pilloli cistanche, kapsuli cistanche, u prodotti oħra huma żviluppati bl-użu ta' cistanche tad-deżert bħala materja prima, li kollha għandhom effett tajjeb fuq it-tnaqqis tal-istitikezza. Il-mekkaniżmu speċifiku huwa kif ġej: Cistanche huwa maħsub li għandu benefiċċji potenzjali biex itaffi l-istitikezza abbażi tal-użu tradizzjonali tiegħu u ċerti komposti li fih. Filwaqt li r-riċerka xjentifika speċifikament dwar l-effett ta 'Cistanche fuq stitikezza hija limitata, huwa maħsub li għandu mekkaniżmi multipli li jistgħu jikkontribwixxu għall-potenzjal tagħha biex ittaffi l-istitikezza. Effett Lassattiv: Cistanche ilu jintuża fil-Mediċina Tradizzjonali Ċiniża bħala rimedju għal stitikezza. Huwa maħsub li għandu effett lassattiv ħafif, li jista 'jgħin biex jippromwovi l-movimenti tal-musrana u jinduċi stitikezza. Dan l-effett jista 'jiġi attribwit għal diversi komposti misjuba f'Cistanche, bħal phenylethanoid glycosides u polysaccharides. Nixarrab l-imsaren: Ibbażat fuq l-użu tradizzjonali, Cistanche huwa meqjus li għandu proprjetajiet moisturizing, li jimmira speċifikament l-intestini. Il-promozzjoni tal-idratazzjoni u l-lubrikazzjoni tal-intestini tista 'tgħin biex ittaffi l-għodda u tiffaċilita passaġġ aktar faċli, u b'hekk ittaffi l-istitikezza. Effett anti-infjammatorju: Stitikezza kultant tista 'tkun assoċjata ma' infjammazzjoni fis-sistema diġestiva. Cistanche fih ċerti komposti, inklużi phenylethanoid glycosides u lignans, li huma maħsuba li għandhom proprjetajiet anti-infjammatorji. Billi tnaqqas l-infjammazzjoni fl-imsaren, tista 'tgħin biex ittejjeb ir-regolarità tal-moviment tal-musrana u ttaffi l-istitikezza.