Involviment tal-kliewi u sejbiet istoloġiċi f'żewġ pazjenti pedjatriċi COVID-19
Mar 04, 2022
CISTANCHE SE TTEJB IL-FUNZJONI TAL-KLIEI/RENALI
IntroduzzjoniL-infezzjoni ġdida tal-koronavirus (SARS-CoV-2) saret malajr pandemija, b'kors aggressiv u saħansitra fatali f'adulti b'komorbiditajiet, u manifestazzjonijiet kliniċi aktar ħfief fit-tfal [1]. Tfal bi kronikamard tal-kliewi(CKD) jew fuq immunosoppressjoni għal sindromu nefrotiku, mard glomerulari, jew trapjant la juru kors kliniku aktar sever u lanqas riskju akbar ta 'infezzjoni, meta mqabbla ma' sħabhom b'saħħithom [2-5]. In-nefropatija SARS-CoV-2 ġiet irrappurtata kemm f'adulti b'saħħithom kif ukoll fit-tfal. L-aktar karatteristiċi komuni jinkludu akutakliewikorriment, ħsara tubular-interstizjali, proteinurja, u/jew ematurja [6]. Il-mekkaniżmu eżatt ta 'kliewil-involviment mhuwiex ċar, u probabbilment multifatturali. SARS-CoV-2 jista' jagħmel ħsara direttament liċ-ċelloli epiteljali tubulari u lill-podoċiti bħala riżultat ta'kliewitropiżmu, permezz tar-riċetturi tal-enzimi li jikkonvertu l-anġjotensin (ACE), preżenti f’konċentrazzjonijiet għoljin fil-kliewi, jew indirettament iqanqal maltempata ta 'cytokine assoċjata ma' falliment ta 'ħafna organi u avvenimenti trombotiċi [6, 7]. Il-polimorfiżmi ACE u l-varjanti tal-ġenotip tal-apolipoproteina L1 (APOL1) ta 'riskju għoli ġew deskritti reċentement bħala modifikaturi ġenetiċi assoċjati ma' stat proinfjammatorju ogħla u ħsara lill-podoċiti f'pazjenti b'mard tal-koronavirus (COVID-19) [6].Kilwabijopsiji minn adulti normalment jiżvelaw nekrożi tubulari akuta jew mikroanġjopatija trombotika, glomerulopatija li tikkollassa, u ħsara endoteljali akuta [8, 9], filwaqt li dejta hija nieqsa fit-tfal. Hawnhekk nirrapportaw żewġ każijiet pedjatriċi ta' SARS-CoV-2-relatatikliewiinvolviment, dokumentat minnkliewibijopsiji.
Fig. 1 A, B, C, D, E Finanzjament istoloġiku ta 'l-ewwel bijopsija fil-pazjent 1. A (mikroskopija tad-dawl): proliferazzjoni mesanġjali mxerrda u segmentali bi proliferazzjoni endokapillari mingħajr crescents jew sklerożi (tebgħa ta' Schiff ta 'aċidu perjodiku). Mikroskopija elettronika: ċellula tubulari (B) fiha partiċelli rari bħal virus intra-vakuolari (dettall C, vleġeġ) ta 'madwar 80–90 nm fid-dijametru, bi spikes (E), struttura u post li jissuġġerixxu l-infezzjoni tal-koronavirus rarament ippreservati. Iċ-ċellula fiha wkoll vesikuli iżolati delimitati minn membrana doppja, simili għall-organelle replikanti virali DMV involuti fir-replikazzjoni tal-RNA virali, deskritti fil-virus pożittiv għall-RNA inkluż SARS-CoV2. OM (ingrandiment oriġinali): B×4400, C×20,000, D×85,000. Bar: B 2micron, C 500 nm, D 200 nm. C Depożiti glomerulari fini granulari densi ta 'elettroni, b'lokalizzazzjoni mezanġjali u sub-endoteljali. F, G, H, I, J Sejba istoloġika tat-tienikliewibijopsija fil-pazjent 1. Mikroskopija tad-dawl: evidenza ta 'proliferazzjoni mesanġjali globali b'nofs tan-nofs bijoċellulari fi 30 fil-mija tal-glomeruli (mit-33 glomeruli, crescents mikroċellulari kienu preżenti f'9, u crescents fibrotiċi f'6, li minnhom 2 għandhom sklerożi binokulari kompleta), sklerożi glomerulari segmentali diffuża, u mudell membranoproliferattiv inizjali flimkien ma’ fibrożi interstizjali, li jissuġġerixxi għal aggravar ta’kliewiattività u dehra ta’ sinjali ta’ nefropatija kronika. Tebgħa trikromju (F). Mikroskopija elettronika: żieda fil-komponent sklerotiku tal-matriċi (G), il-preżenza mifruxa ta 'depożiti densi ta' elettroni fin granulari (H, I, J); il-preżenza ta 'depożiti GBM segmentali prinċipalment intramembrana, xi kultant sub-endoteljali u okkażjonalment subepiteljali (I). Kanċellazzjoni u reticulation tal-lamina densa (I). Karatteristiċi ta 'riassorbiment ta' depożiti immuni (H, I). Immaġini fokali ta 'depożiti assoċjati ma' interpożizzjonijiet mesanġjali (mudell membranoproliferattiv) (G, J). Podoċiti: alterazzjonijiet sekondarji għal leżjonijiet tal-membrana tal-kantina. Monoċiti segmentali u granuloċiti rari kultant b'okklużjoni tal-lumen kapillari, xi drabi assoċjati ma 'aggregati ta' fibrina intraluminali (I, J). Telf mifrux ta 'fenestrazzjonijiet taċ-ċelloli endoteljali (I). L-ebda partiċelli simili għal virus ma kienu evidenti. K, L, M Karatteristiċi istoloġiċi ta'kliewibijopsija fil-pazjent 2. Mikroskopija tad-dawl: invażjoni ċellulari mmarkata newtrofilika, u limfa-plażma ta 'l-interstizju b'ħsara tubulari akuta multi-fokali li tissuġġerixxi tubulite. Tebgħa trikromju (K). Mikroskopija elettronika: bidliet ħfief sklerotiċi-iskemiċi sekondarji tal-matriċi mesanġjali assoċjati ma 'tħaxxin ħafif ta' GBM u defacement tal-podoċiti (L, M). Ma ġew osservati l-ebda immaġini li jissuġġerixxu depożiti immuni jew partiċelli bħal virus.
Kliem ewlieni:SARS-CoV-2; Bijopsija tal-kliewi; Tfal; Ħsara tubulari; Glomerulonefrite; Kilwa
CISTANCHE SE TTEJB L-INFEZZJONI TAL-KLIEI/KLIEWA
Każ 1Fi Frar 2020, il-purpura Henoch–Schönlein (HSP) ġiet iddijanjostikata fi tifla ta' 10-sena li qabel kienet b'saħħitha, abbażi tal-manifestazzjonijiet tipiċi tal-ġilda. Erba’ ġimgħat wara, dehru ematurja grossa u proteinurja tal-firxa nefrotika (proporzjon tal-proteina tal-awrina mal-krejatinina [uPCR] sa 8.7 g/g) u l-ewwel darba.kliewisaret bijopsija (Fig. 1A-E). Ġiet skoperta glomerulonefrite mesanġjali-proliferattiva mxerrda u segmentali. L-immunofluworexxenza (IF) wriet biss mudell granulari ta 'depożizzjoni mesanġjali ta' IgA (2 plus ), mingħajr sinjali ta 'attivazzjoni in situ ta' komplement. Ġew amministrati żewġ korsijiet ta 'methylprednisolone ġol-vini (15 mg/kg/jum għal 3 ijiem konsekuttivi) u prednisone orali (1 mg/kg f'jiem alternattivi). Madankollu, evidenza ġdida ta 'leżjonijiet vaskulitiċi tal-ġilda, ematurja grossa, ħafifakliewiIndeboliment (krejatinina fis-serum 0.78 mg/dl, eGFR 75 ml/min/1.73sqm) b'ipoalbuminemija (albumina fis-serum 2.29 g/dl), u proteinurja (uPCR 9.38 g/g). L-ebda mard infettiv konkomitanti ma kien irrappurtat. Seba’ ġimgħat wara l-bijopsija, il-kundizzjonijiet kliniċi marru għall-agħar b’żieda severa fil-piż (sa 4 kg), il-persistenza tas-sindromu nefritiku-nefrotiku, u d-dehra ta’ raxx distint tal-ġilda kkaratterizzat minn leżjonijiet purpuriċi u eritema pernio-like, prinċipalment lokalizzata fuq saqajn u riġlejn t'isfel. Minħabba l-preżentazzjoni atipika tar-raxx tal-ġilda, u l-għarfien dejjem jikber tal-involviment tal-ġilda minn COVID-19, sar test molekulari ta’ swab nasofarinġeali, li rriżulta pożittiv għal SARS-CoV-2. Fid-dħul, il-pazjent kien afebrili mingħajr involviment respiratorju kliniku jew radjoloġiku. SARS-CoV-2 ma nstabx fuq kampjuni tal-awrina. Il-ġenituri kienu pożittivi għal SARS CoV-2-IgG, b'test ta' swab negattiv. Minħabba proteinuria tal-medda nefrotika persistenti wara t-tneħħija ta' infezzjoni SARS-CoV-2, it-tielet polz ta' 3-kuljum ta' methylprednisolone u cyclophosphamide orali (2 mg/kg/jum għal 10 ġimgħat) ġew miżjuda mat-terapija orali b'prednisone. .
L-evalwazzjoni mill-ġdid tal-mikroskopija elettronika (EM) fuq il-kliewibijopsija wriet blebs ċitoplasmatiċi u partiċelli bħal virus fiċ-ċelloli tubulari (Fig. 1C-E). Madankollu, l-RTPCR għal SARS-CoV-2 mill-kliewiriżultat tat-tessut kien negattiv. Għall-persistenza ta' proteinurja severa (uPCR 2.81–3.4 g/g), xahrejn wara, it-tienikliewisaret bijopsija, li turi leżjonijiet attivi aggravati bid-dehra ta 'nofs in-nofs in-nofs fi kważi 30 fil-mija tal-glomeruli (Fig. 1F-J), u karatteristiċi kroniċi inklużi Crents fibro ċellulari fibro, fibrożi interstizjali, u sklerożi glomerulari segmentali diffuża. Fuq EM, partiċelli bħal virus ma kinux għadhom evidenti. RT-PCR għal SARS-CoV-2 ittestjat negattiv. Inbdiet il-kura b'mycophenolate mofetil u inibituri ACE. Fl-aħħar segwitu, sena wara l-bidu tal-HSP, il-pazjent ikollu normalifunzjoni tal-kliewi(krejatinina fis-serum {{0}}.65 mg/dl, eGFR 99 ml/min/1.73sqm) u proteinurja baxxa (uPCR 0.36 g/g).
Każ 2Tifla ta' 12-sena li qabel kienet b'saħħitha ġiet riferuta lid-dipartiment tagħna f'Ġunju 2020, minħabba storja ta' 3-ġimgħa ta' nuqqas progressiv ta' aptit, dgħjufija u telf ta' piż (5 kg), u evidenza ta' moderata.kliewi impairment (serum creatinine 1.2 mg/dl, eGFR 59 ml/min/1.73sqm). Mild rhinitis, without use of medications, was reported the month before. Blood and urine analysis confirmed an elevated serum creatinine of 1.8 mg/dl associated with hy pocrisymia (1.8 mg/dl), severe tubular proteinuria (uPCR 0.5 mg/mg, urinary beta-2-microglobulin 19,793 ug/L), low urinary gravity (1008), glycosuria, and ketonuria. Before hospital admission, the girl and her mother underwent a routine nasopharyngeal swab test for SARS-CoV2: the mother tested positive while the patient twice tested negative. Nonetheless, the patient showed a high SARS-CoV-2-IgG titer (195 AU/ ml, cut-of>11.9 AU/ml). Adenovirus, mycoplasma spp, streptococcus, cytomegalovirus, u l-virus Epstein-Barr kienu negattivi. SARS-CoV-2 ma kienx jinstab fuq l-awrina. Nefrite tubulointerstizjali akuta (aTIN) relatata ma' infezzjoni SARS-CoV-2 kienet klinikament suspettata u kkonfermata minnkliewibijopsija, li turi marka newtrofilika, u lymph-plażma invażjoni ċellulari ta 'l-interstizju b'ħafna fokali ħsara tubulari akuta suġġestiva ta' tubulite (Fig. 1K-M). JEKK kien negattiv. Fuq EM, ma ġew osservati l-ebda immaġini li jissuġġerixxu depożiti immuni jew għal partiċelli bħal virus. SARS-CoV-2 RTPCR mixgħulakliewitessut kien negattiv. Inbeda prednisone orali (1 mg/ kg/jum), u 10 ijiem wara d-dħul, it-tifla ħarġet. Matul il-ġimagħtejn li ġejjin,kliewi dysfunction and tubular abnormalities resolved. Three months after the onset, therapy was stopped, and the protective SARSCoV-2-IgG titer persisted (21.1 cut of>0.99 AU/ml).
CISTANCHE SE TTEJB L-UĠIGĦ TAL-KLIEI/KLIEWA
DiskussjoniL-infezzjoni SARS-COV-2 normalment tkun bla sintomi kemm fi tfal li qabel kienu b'saħħithom kif ukoll nefropatiċi [1, 3–5]. Id-dejta ppubblikata tenfasizza kemm dik diretta kif ukoll dik indiretta relatata mal-virusħsara fil-kliewi[7]. Madankollu,kliewil-involviment mhuwiex komuni f'pazjenti pedjatriċi u d-dejta istoloġika relatata hija nieqsa. AKI huwa l-aktar biżakliewikumplikazzjoni fi tfal bil-COVID-19, iżda m'hemm l-ebda kunsens dwar l-aħjar ġestjoni tiegħu. Sal-lum,kliewibijopsiji huma rrappurtati biss f'żewġt itfal b'AKI assoċjata mal-COVID-19-[10], li juru glomerulonefrite nekrotizzanti akuta fiż-żewġ każijiet. EM ma kienx disponibbli. Simili għall-pazjenti tagħna, RT-PCR għal SARS-CoV-2 ittestja negattiv fikliewikampjuni, kif ukoll fl-awrina. Aħna niddeskrivu għall-ewwel darba l-qafas istoloġiku komprensiv tal-kliewi minn żewġ tfajliet b'infezzjoni SARS-CoV-2. Fiż-żewġ każijiet, in-nuqqas ta 'involviment respiratorju tipiku rriżulta f'dijanjosi mdewma. Indipendentement, aħna nippreżumu li r-reazzjoni infammatorja involviet esklussivament il-kliewi fiż-żewġ tfajliet.
Fil-każ 1, nuqqas li tinkiseb remissjoni tas-sottostantimard tal-kliewiu d-dehra l-ġdida ta' raxx tal-ġilda atipiku ssuġġeriet infezzjoni SARS-CoV-2, ikkonfermata mit-test ta' swab nażofarinġeali. Tabilħaqq, leżjonijiet tal-ġilda bħal pernio, eritema makulari u vaskulite huma deskritti fi tfal COVID- 19, ġeneralment meqjusa bħala manifestazzjoni tard, li ddum madwar 14-il jum, u assoċjati ma' kors kliniku aktar sever [11]. Għalhekk, l-involviment tal-ġilda tal-pazjent 1 issuġġerixxa li seħħet infezzjoni mill-inqas 2-3 ġimgħat qabel li setgħet tikkoinċidi mal-ħin tal-ewwel bijopsija. Tabilħaqq, il-preżenza ta' partiċelli li jixbħu lill-virus fl-evalwazzjoni EM tal-ewwel bijopsija tista' tkun relatata mal-preżenza ta' infezzjoni SARS-CoV-2 qabel il-modifika ta' leżjonijiet fil-ġilda u l-aggravar ta'funzjoni tal-kliewi. Il-latenza bejn il-bidu tas-sintomi relatati mas-SARS-CoV-2- minkejja l-evidenza bikrija ta' elementi virali fil-kliewibijopsija tista' tkun assoċjata ma' rispons immunoloġiku indebolit sekondarju għal proteinurja nefrotika persistenti u għal terapija immunosoppressiva.
Nistgħu nispekulaw li, minkejja t-terapija li għaddejja, il-vaskulite IgA pre-eżistenti setgħet marret għall-agħar minħabba l-iskatlu infamatorju li kellu SARS-CoV-2. Is-sejbiet istoloġiċi jimitaw partiċelli virali fl-ewwelkliewibijopsija u l-evidenza ta’ deterjorament globali tal-karatteristiċi istoloġiċi tat-tieni wieħed jissuġġerixxu assoċjazzjoni bejn l-infezzjoni SARS-CoV-2 u s-severità ta’kliewiinfjammazzjoni. Aggravament akut ta 'pre-eżistentimard tal-kliewiwara COVID-19 ġie ipotetizzat ukoll f'wieħed miż-żewġ każijiet deskritti minn Basiratnia et al. [10]. Il-pronjosi aħjar tal-każ tagħna tista’ tkun relatata man-nuqqas ta’ involviment ġenerali u respiratorju Filwaqt li rapporti differenti ta’ COVID-19 fl-adulti jenfasizzaw il-preżenza ta’ SARS-CoV-2 fuq EM bi spikes distintivi jew bħal virus. partiċelli fl-epitelju tubulari jew podoċiti [6-9, 12], din hija l-ewwel deskrizzjoni ta 'karatteristiċi simili fit-tfal. Madankollu, l-inklużjonijiet virali huma rrappurtati wkoll bħala sejbiet inċidentali, mhux neċessarjament implikatiħsara fil-kliewi, u jistgħu jiġu imitati minn ħafna strutturi [6, 9, 13]. Minkejja sinjali indiretti, SARS-CoV-2 RNA permezz ta' RT-PCR fit-tessut tal-kliewi u fl-awrina ma nstabux fil-pazjent tagħna. Dan huwa konformi mal-uniku rapport pedjatriku ieħor minn Basiratnia et al. [10]. Madankollu, il-preżenza tal-virus f'livell ta' konċentrazzjoni taħt il-limitu ta' skoperta ma tistax tiġi eskluża.
Ħsara tubulari relatata mas-SARS-CoV2-diġà ġiet deskritta f'adulti COVID-19 [8]. Fil-każ 2, niddeskrivu għall-ewwel darba l-karatteristiċi kliniċi u istoloġiċi tal-aTIN relatat mas-SARSCoV-2-, li dehru madwar 4-6 ġimgħat wara l-ewwel sintomi. Fil-fatt, SARS-CoV-2-IgG kien diġà preżenti fiż-żmien takliewibijopsija. aTIN huwa rari fit-tfal, ġeneralment ikkawżat minn tossiċità tad-droga jew infezzjonijiet virali [14, 15]. Simili għal aġenti infettivi oħra, il-patoġenesi tal-ħsara tubulari mhix ċara u tista 'tkun assoċjata ma' bidliet immunoloġiċi stabbiliti wara ħsara diretta jew indiretta minn SARS-CoV-2. Fil-każ tagħna, il-latency bejn manifestazzjonijiet respiratorji ħfief u l-iżvilupp ta 'aTIN tista' tissuġġerixxi ħsara indiretta medjata minn ċelluli infammatorji, kif enfasizzat ukoll mill-invażjoni ċellulari tal-plażma limfatika fil-kliewibijopsija. Kif irrappurtat b'aTIN ieħor ikkawżat minn virus, partiċelli virali jitneħħew qabel il-bidu kliniku ta 'mard tal-kliewi, ikkaratterizzat minn infiltrat sterili tubulari-interstizjali [14]. Fil-fatt, ma konniex kapaċi nuru partiċelli simili virali fuq EM. Għalhekk, SARS-CoV-2 jista 'jiġi miżjud mal-lista ta' aġenti infettivi etjoloġiċi assoċjati ma 'aTIN [14, 15]. Fil-każ tagħna, ir-rispons għall-isterojdi kien eċċellenti, b'kompletkliewiirkupru f'ġimagħtejn. Meta wieħed iqis l-approvazzjoni reċenti mill-Aġenzija Ewropea għall-Mediċini ta’ vaċċin mRNA SARS-CoV-2 fi tfal akbar minn 12-il sena, aħna ma nipprevedux kontraindikazzjonijiet għat-tilqim f’din it-tifla, skont l-iskeda standard għal pazjenti bil- infezzjoni preċedenti. Bħala konklużjoni, din hija l-ewwel deskrizzjoni sħiħa ta 'kliewisejbiet istoloġiċi u stampi kliniċi relattivi f'żewġt itfal infettati minn SARS-CoV-2 b'manifestazzjoni extrapulmonari biss. Nissuġġerixxu bil-qawwa aktar investigazzjoni dwar il-potenzjalħsara fil-kliewimagħmul minn SARS-CoV-2 fi tfal bi jew mingħajr mard pulmonari ċar meta jidhru sinjali oħra ta’ allarm minħabbakliewiinvolviment jista 'jkun sneaky u moħbi.