Linji Gwida KDIGO Għall-Mard Glomerulari

Il-mard glomerulari huwa grupp ta 'mard li jinvolvi l-glomerulus taż-żewġ kliewi u l-etjoloġija, il-patoġenesi, il-bidliet patoloġiċi, il-manifestazzjonijiet kliniċi, il-kors tal-marda, u l-pronjosi tagħhom hija differenti. Fl-2021, KDIGO ħareġ l-ewwel linji gwida dwar mard glomerulari, li jinvolvu 12-il mard glomerulari. Madankollu, għaddew kważi sentejn minn meta nħarġet il-linja gwida, u saru ħafna żviluppi ġodda fl-istudju tal-mard glomerulari, iżda dawn l-avvanzi ma ġewx inklużi fil-linja gwida.

Ikklikkja għal cistanche herba għal mard tal-kliewi

F'Ġunju 2023, l-esperti kkummentaw u rrakkomandaw kull marda glomerulari involuta fil-linji gwida KDIGO billi evalwaw l-evidenza eżistenti u kkombinaw il-prattika klinika, u żiedu xi kontenut ġdid. Dawn l-aħħar riżultati tar-riċerka u l-kunsens tal-esperti jistgħu jgħinu lit-tobba jagħmlu dijanjosi u deċiżjonijiet ta 'trattament aktar preċiżi, u fl-istess ħin jipprovdu servizzi mediċi aħjar għall-pazjenti.

a nefropatija tal-membrana

Ir-rakkomandazzjonijiet għan-nefropatija membranosa (MN) fil-linji gwida KDIGO tal-2021 għall-mard glomerulari huma derivati ​​mil-linji gwida tal-2012 għall-MN. L-importanza ta 'antikorpi tar-riċettur anti-phospholipase A2 (PLA2R) għad-dijanjosi ta' MN u r-rwol terapewtiku ta 'terapiji ta' tnaqqis taċ-ċelluli B aġġornati reċentement fl-MN huma enfasizzati. Dan il-kapitolu huwa maqsum f'dijanjosi, tbassir tar-riskju, trattament, u każijiet speċjali ta 'MN.

1 dijanjosi

① Linji gwida KDIGO jissuġġerixxu li għal pazjenti b'sindromu nefrotiku li huma pożittivi għal antikorpi anti-PLA2R, bijopsija renali mhix meħtieġa biex tikkonferma d-dijanjosi ta 'MN.

Tip pro: Din hija pożizzjoni sorprendenti. Għalkemm l-ittestjar tal-antikorpi anti-PLA2R għandu post importanti fid-dijanjosi tal-MN u d-disponibbiltà tiegħu qed tiżdied, il-bijopsija renali tibqa' l-istandard tad-deheb għad-dijanjosi tal-MN. Dan għaliex l-antikorp anti-PLA2R jista 'biss jiddijanjostika b'mod preċiż MN primarju, iżda ma jistax jidentifika MN sekondarju u jekk hemmx korrimenti patoloġiċi oħra fil-kliewi. Il-bijopsija renali tista 'mhux biss tidentifika MN sekondarja iżda wkoll tidentifika kundizzjonijiet patoloġiċi speċifiċi fil-kliewi ta' pazjenti MN, bħal fibrożi interstizjali kronika u atrofija tubulari. Bijopsija tal-kliewi għandha tiġi kkunsidrata għal pazjenti li rċevew kura MN minħabba antikorp anti-PLA2R pożittiv, iżda l-kors/kundizzjoni tal-marda ma tjiebx kif mistenni.

B'mod ġenerali, l-esperti jirrakkomandaw li għal pazjenti b'antikorpi pożittivi anti-PLA2R, it-trattament MN għandu jinbeda immedjatament, u għandha ssir bijopsija renali jekk ma jkunx hemm rispons jew rispons fqir għat-trattament.

② Linji gwida KDIGO jissuġġerixxu li pazjenti MN għandhom jiġu evalwati għal sintomi intrarenali/extrarenali irrispettivament minn jekk il-pazjent huwiex pożittiv għal anti-PLA2R jew THSD7A.

Tip espert: Din l-opinjoni hija pertinenti ħafna. Mard jew infezzjonijiet oħra kultant iwasslu għal pożittività kontra PLA2R jew THSD7A, filwaqt li dan il-mard jista’ jwassal għal MN, jiġifieri MN sekondarju. Fil-prattika klinika, it-tobba għandhom joqogħdu attenti għal jekk il-pazjenti jiżviluppawx infezzjoni minħabba li l-kors ta 'trattament ta' MN jinkludi immunosoppressjoni, u ladarba jiġi riċevut trattament immunosoppressiv, l-infezzjoni tkun aggravata.

2 Tbassir tar-riskju

Il-linji gwida KDIGO jissuġġerixxu li f'pazjenti MN, għandhom jintużaw bijomarkaturi u indikaturi kliniċi biex jiġi evalwat ir-riskju ta' insuffiċjenza renali.

Suġġerimenti esperti: Il-metodi eżistenti mhumiex biżżejjed għat-tbassir tar-riskju ta 'MN, u ma jistgħux ibassru bis-sħiħ il-kors u l-pronjosi tal-pazjenti. Studji riċenti sabu li l-pedament tat-tbassir tar-riskju f'pazjenti MN għadu proteinurja u rata ta 'filtrazzjoni glomerulari stmata (eGFR), iżda t-test tat-titer tal-antikorpi anti-PLA2R jista' jissostitwixxi r-riżultati tradizzjonali tal-bijopsija renali, jiġifieri, biex tiġi evitata bijopsija renali ripetuta. Diversi studji oħra sabu li l-livelli ta 'antikorpi (remissjoni immuni) jippreċedu (Aktar minn jew ugwali għal 6 xhur) tnaqqis fil-livelli ta' proteinurja. Madankollu, hemm differenzi individwali kbar fil-valur massimu ta 'antikorpi anti-PLA2R f'pazjenti differenti, għalhekk m'hemm l-ebda standard korrispondenti. Madankollu, it-tbassir tar-riskju jista' jsir bil-bidla fit-titer tal-antikorp anti-PLA2R. Pazjenti b'livelli elevati ta' antikorpi kellhom riskju ogħla ta' progressjoni tal-marda fit-tul minn dawk b'livelli ta' antikorpi mnaqqsa.

B'mod ġenerali, għall-kliniċisti, il-livelli ta 'antikorpi anti-PLA2R għandhom jiġu inklużi fit-tbassir tar-riskju ta' MN u flimkien ma 'fatturi ta' riskju tradizzjonali oħra bħal eGFR, rata ta 'eskrezzjoni ta' albumina urinarja, u livell ta 'albumina fis-serum, ibassru l-progressjoni tal-marda f'riskju ta' pazjenti MN. Ta 'min jinnota li l-fokus tal-monitoraġġ tal-livell tal-antikorpi anti-PLA2R għandu jkun it-tendenza (żieda/tnaqqis), aktar milli l-istabbiliment ta' limitu (bħal 50RU/ml).

3 trattamenti

① Linji gwida KDIGO jirrakkomandaw li pazjenti MN b'mill-inqas fattur ta 'riskju wieħed għall-progressjoni tal-marda għandhom jirċievu rituximab/cyclophosphamide u terapija alternattiva ta' glukokortikojdi għal 6 xhur; jew tirċievi trattament ta 'inibitur ta' calcineurin (CNI) għal perjodu ta 'Aktar minn jew ugwali għal 6 xhur, l-għażla tat-trattament tiddependi fuq il-valur tal-valutazzjoni tar-riskju.

Nota esperta: L-evidenza attwali tissuġġerixxi li terapija immunosoppressiva għandha tingħata biex tinkiseb remissjoni immuni u klinika. Madankollu, meta tibda t-trattament ta 'hawn fuq, u liema mediċina tagħżel jibqgħu diffiċli. L-aġenti alkilanti flimkien mal-glukokortikojdi huma effettivi ħafna u l-unika terapija ppruvata li tippreserva l-funzjoni renali f'segwitu fit-tul. Mediċini oħra kontra CD20 bħal rituximab jistgħu wkoll itaffu b'mod effettiv l-indikaturi immuni u kliniċi, iżda għandhom ukoll riskju ogħla ta 'avvenimenti avversi, li jillimita l-użu tagħhom mill-popolazzjoni. Is-CNI jista 'jnaqqas il-proteinurja, iżda l-effett tiegħu fuq is-serħan immunitarju huwa fqir. Wara li twaqqaf il-mediċina, il-livell tal-proteinurja u t-titer tal-antikorpi anti-PLA2R jistgħu jerġgħu lura.

② Linji gwida KDIGO jissuġġerixxu li għal pazjenti MN b'eGFR normali u mingħajr sindromu nefrotiku, terapija immunosoppressiva mhix meħtieġa sakemm ma jkunx hemm fattur ta 'riskju għall-progressjoni tal-marda jew kumplikazzjonijiet serji, bħal korriment akut tal-kliewi (AKI), infezzjoni, Tromboemboliżmu.

Pro tip: Din hija rakkomandazzjoni kemmxejn suġġettiva. Kif issemma hawn fuq, id-deċiżjoni dwar jekk pazjent jirċievix immunoterapija m'għandhiex tgħaddi punt ta' ħin wieħed, iżda għandha tosserva bidliet fit-titri tal-antikorpi anti-PLA2R. Għal xi pazjenti b'titer ta' antikorpi anti-PLA2R > 50 RU/ml, jekk it-titer ikompli jonqos, it-terapija immunosoppressiva tista' ma tiġix aċċettata.

③ Linji gwida KDIGO jissuġġerixxu li l-monitoraġġ lonġitudinali tal-livelli ta 'antikorpi anti-PLA2R 6 xhur wara l-bidu tat-trattament jista' jgħin biex jivvaluta r-rispons tat-trattament ta 'pazjenti MN u jista' jintuża biex jiggwida l-aġġustamenti tat-trattament.

TIP TA 'ESPERT: Dan huwa wieħed mill-aktar aġġornamenti importanti fit-trattament ta' MN, peress li bidliet fil-livelli ta 'antikorpi anti-pla2r jippreċedu bidliet fil-parametri kliniċi u jgħinu biex jaġġustaw it-trattament għall-pazjenti.

4 ċirkostanzi speċjali

L-esperti jaqblu mar-rakkomandazzjonijiet dwar ir-rikorrenza ta 'MN fil-linji gwida KDIGO, iżda għal MN refrattorju, huwa ssuġġerit li l-għanijiet tat-trattament għandhom jinkludu bidliet fl-eGFR, livelli ta' proteinurja, antikorpi anti-podocyte fis-serum, u antikorpi anti-PLA2R. Jekk l-indikaturi ta 'hawn fuq ma jinbidlux jew Jekk il-marda tmur għall-agħar, il-pjan ta' trattament eżistenti għandu jiġi kkunsidrat mill-ġdid. Jekk il-pazjent m'għandux indikaturi ta 'antikorpi preċedenti, iżda l-mard tal-kliewi tiegħu ma tjiebx jew marret għall-agħar, jista' jitqies bħala MN refrattorju. F'dan iż-żmien, l-immunosoppressanti jistgħu jintużaw bħala trattament alternattiv tat-tieni linja. Madankollu, f'xi każijiet, anke f'pazjenti b'eGFR stabbli, aġenti alkilanti jistgħu jintużaw bħala għażla ta 'trattament tat-tieni linja.

F'termini ta' trapjant tal-kliewi, bħalissa m'hemmx l-aħjar rakkomandazzjonijiet dwar iż-żmien tat-trapjant tal-kliewi. Ir-riċevituri ta’ trapjant tal-kliewi b’livelli ogħla ta’ antikorpi, madankollu, kellhom riskju ogħla ta’ rikorrenza ta’ MN meta mqabbla ma’ dawk b’livelli aktar baxxi ta’ antikorpi. Jekk il-livell tal-antikorpi tal-pazjent għandu t-tendenza li jiżdied, ir-riskju ta 'rikorrenza tal-MN jista' jkompli jiżdied. B'mod ġenerali, hemm differenzi individwali kbar fir-riskju ta 'rikorrenza MN f'riċevituri ta' trapjant tal-kliewi.

Linji gwida KDIGO jirrakkomandaw li pazjenti b'MN u sindromu nefrotiku għandhom jirċievu terapija profilattika antikoagulanti biex jipprevjenu avvenimenti trombotiċi fil-vini (VTE).

Tip espert: Pazjenti MN għandhom riskju ogħla ta' VTE minn pazjenti oħra bis-sindromu nefrotiku, speċjalment meta l-albumina fis-serum<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Sindromu nefrotiku fit-tfal

Rakkomandazzjonijiet għas-sindromu nefrotiku fit-tfal jistgħu jinqasmu f'dijanjosi u trattament.

1 dijanjosi

Il-linji gwida KDIGO jissuġġerixxu li d-dijanjosi tas-sindromu nefrotiku fit-tfal għandha tkun konsistenti ma’ manifestazzjonijiet kliniċi rilevanti, bħall-albumina<3.0g/dL.

Tip espert: Skont il-linji gwida tal-KDIGO tal-2012, is-sindromu nefrotiku ta 'manutenzjoni huwa definit bħala albumina Inqas minn jew ugwali għal 2.5g/dL. Madankollu, m'hemm l-ebda evidenza rilevanti f'dawn l-aħħar snin li tissuġġerixxi li din id-definizzjoni għandha tinbidel. Għalhekk, din id-definizzjoni għadha kontroversjali. Bħalissa, mhuwiex ċar x'inhi l-patoloġija renali fi tfal bi proteinurja fil-livell nefrotiku u livelli aktar baxxi ta 'albuminemija (2.6 sa 2.8 g/dL), jew jekk humiex se jirrispondu għat-trattament.

2 trattamenti

① Linji gwida KDIGO jirrakkomandaw li tfal b'mard tal-kliewi jirċievu glukokortikojdi għal 8 ġimgħat (kuljum għall-ewwel 4 ġimgħat; jum wieħed għall-4 ġimgħat li ġejjin) jew 12-il ġimgħa (kuljum għall-ewwel 6 ġimgħat; jum wieħed għas-6 ġimgħat li ġejjin) jittrattaw .

Tip espert: It-trattament tal-glukokortikojdi għal 8 ġimgħat jew 12-il ġimgħa huwa relatat mal-istatus individwali tat-tifel. Fi tfal li jidħlu fil-remissjoni malajr (Inqas minn jew ugwali għal 7 ijiem) jew li huma f’riskju ogħla li jiżviluppaw kumplikazzjonijiet tal-glukokortikojdi bħall-obeżità, id-dijabete, jew disturbi psikjatriċi, 8 ġimgħat ta’ trattament huma assoċjati ma’ inqas effetti sekondarji minn 12-il ġimgħa ta’ trattament. u Ftit effett fuq il-kors tal-marda fit-tul.

② Rakkomandazzjoni tal-linji gwida KDIGO: Għal tfal li qed jieħdu glukokortikojdi kull ġurnata tnejn, b'rikadut frekwenti jew sindromu nefrotiku dipendenti fuq l-isterojdi, huwa rakkomandat li tingħata 0.5 mg/kg glukokortikojdi kuljum għal 5-7 jiem matul infezzjoni fl-apparat respiratorju ta’ fuq jew infezzjonijiet oħra. biex jitnaqqas ir-riskju ta 'rikorrenza.

Tip espert: Evidenza reċenti tissuġġerixxi li l-kortikosterojdi m'għandhomx jintużaw waqt infezzjonijiet tan-nifs ta' fuq. Il-kunċett tradizzjonali huwa li l-għoti tat-tfal glukokortikojdi waqt infezzjoni fl-apparat respiratorju ta 'fuq jista' effettivament inaqqas ir-riskju ta 'rikorrenza ta' mard renali. Madankollu, fl-2022, studju kliniku ikkontrollat ​​kbir u dokumentat tajjeb, l-istudju PREDENOS 2, se juri li t-terapija tal-glukokortikojdi waqt l-infezzjoni tal-apparat respiratorju ta 'fuq ma tnaqqasx ir-riskju ta' rikorrenza ta 'mard tal-kliewi fit-tfal.

③ Rakkomandazzjoni tal-linja gwida KDIGO: Klonopin jew tacrolimus huma rakkomandati bħala t-trattament inizjali tat-tieni linja għal tfal b'sindromu nefrotiku reżistenti għall-isterojdi.

Tip Espert: Bażikament naqbel mas-suġġerimenti ta 'hawn fuq, iżda għal istituzzjonijiet li għandhom il-kapaċità li jwettqu testijiet ġenetiċi, l-ittestjar ġenetiku għandu jsir fuq it-tfal qabel il-medikazzjoni. Huwa rrappurtat li 11 fil-mija sa 30 fil-mija tat-tfal b'sindromu nefrotiku reżistenti għall-isterojdi għandhom varjazzjoni waħda tal-ġene. Għal dawn it-tfal, l-immunosoppressanti għandhom ftit effett fuqhom iżda jistgħu jżidu r-riskju ta 'avvenimenti avversi.

Kif jittratta Cistanche il-mard tal-kliewi?

Cistanche hija mediċina tal-ħxejjex tradizzjonali Ċiniża li ilha tintuża għal sekli sħaħ biex tikkura diversi kundizzjonijiet tas-saħħa, inkluż mard tal-kliewi. Huwa derivat miż-zkuk imnixxfa ta 'Cistanche deserticola, pjanta indiġena għad-deżerti taċ-Ċina u l-Mongolja. Il-komponenti attivi ewlenin ta 'cistanche huma phenylethanoid glycosides, echinacoside, u acteoside, li nstabu li għandhom effetti ta' benefiċċju fuq is-saħħa tal-kliewi.

Mard tal-kliewi, magħruf ukoll bħala mard tal-kliewi, jirreferi għal kundizzjoni li fiha l-kliewi ma jkunux qed jaħdmu sew. Dan jista 'jirriżulta f'akkumulazzjoni ta' prodotti ta 'skart u tossini fil-ġisem, li jwassal għal diversi sintomi u kumplikazzjonijiet. Cistan jista' jgħin fil-kura tal-mard tal-kliewi permezz ta' diversi mekkaniżmi.

L-ewwelnett, instab li ċistanche għandu proprjetajiet dijuretiċi, li jfisser li jista 'jżid il-produzzjoni ta' l-awrina u jgħin biex jelimina l-prodotti ta 'skart mill-ġisem. Dan jista 'jgħin biex itaffi l-piż fuq il-kliewi u jipprevjeni l-akkumulazzjoni ta' tossini. Billi jippromwovi d-dijureżi, cistanche jista 'jgħin ukoll biex tnaqqas il-pressjoni tad-demm għolja, kumplikazzjoni komuni ta' mard tal-kliewi.

Barra minn hekk, intwera li cistanche għandha effetti antiossidanti. L-istress ossidattiv, ikkawżat minn żbilanċ bejn il-produzzjoni ta 'radikali ħielsa u d-difiżi antiossidanti tal-ġisem, għandu rwol ewlieni fil-progressjoni tal-mard tal-kliewi. Il-proprjetajiet antiossidanti ta 'Cistanche jgħinu biex jinnewtralizzaw ir-radikali ħielsa u jnaqqsu l-istress ossidattiv, u b'hekk jipproteġu l-kliewi mill-ħsara. Il-glikożidi tal-phenylethanoid misjuba f'cistanche kienu partikolarment effettivi fit-tneħħija tar-radikali ħielsa u l-inibizzjoni tal-perossidazzjoni tal-lipidi.

Barra minn hekk, il-cistanche nstabet li għandha effetti anti-infjammatorji. L-infjammazzjoni hija fattur ewlieni ieħor fl-iżvilupp u l-progressjoni tal-mard tal-kliewi. Il-proprjetajiet anti-infjammatorji ta 'Cistanche jgħinu biex inaqqsu l-produzzjoni ta' ċitokini pro-infjammatorji u jinibixxu l-attivazzjoni ta 'mogħdijiet infjammatorji, u b'hekk itaffu l-infjammazzjoni fil-kliewi.

Barra minn hekk, intwera li cistanche għandha effetti immunomodulatorji. Fil-mard tal-kliewi, is-sistema immunitarja tista 'tiġi disregolata, li twassal għal infjammazzjoni eċċessiva u ħsara fit-tessuti. Cistanche jgħin biex jirregola r-rispons immuni billi jimmodula l-produzzjoni u l-attività taċ-ċelloli immuni, bħal ċelluli T u makrofaġi. Din ir-regolamentazzjoni immuni tgħin biex tnaqqas l-infjammazzjoni u tevita aktar ħsara lill-kliewi.

Barra minn hekk, cistanche instab li jtejjeb il-funzjoni tal-kliewi billi jippromwovi r-riġenerazzjoni taċ-ċelluli tal-epite tat-tub tal-kliewi. Iċ-ċelloli epiteljali tubulari tal-kliewi għandhom rwol kruċjali fil-filtrazzjoni u r-riassorbiment ta 'prodotti ta' skart u elettroliti. Fil-mard tal-kliewi, dawn iċ-ċelloli jistgħu jiġu mħassra, u dan iwassal għal indeboliment fil-funzjoni renali. Il-kapaċità ta 'Cistanche li tippromwovi r-riġenerazzjoni ta' dawn iċ-ċelluli tgħin biex terġa 'tiġi rrestawrata l-funzjoni renali xierqa u ttejjeb is-saħħa ġenerali tal-kliewi.

Minbarra dawn l-effetti diretti fuq il-kliewi, cistanche instab li għandu effetti ta 'benefiċċju fuq organi u sistemi oħra fil-ġisem. Dan l-approċċ olistiku għas-saħħa huwa partikolarment importanti fil-mard tal-kliewi, peress li l-kundizzjoni ta 'spiss taffettwa organi u sistemi multipli. Cistanche intwera li għandu effetti protettivi fuq il-fwied, il-qalb u l-vini tad-demm, li huma affettwati b'mod komuni fil-mard tal-kliewi. Billi tippromwovi s-saħħa ta 'dawn l-organi, cistanche tgħin biex ittejjeb il-funzjoni ġenerali tal-kliewi u tevita aktar kumplikazzjonijiet.

Bħala konklużjoni, cistanche hija mediċina tal-ħxejjex tradizzjonali Ċiniża li ilha tintuża għal sekli sħaħ biex tikkura mard tal-kliewi. Il-komponenti attivi tiegħu għandhom effetti dijuretiċi, antiossidanti, anti-infjammatorji, immunomodulatorji u riġenerattivi, li jgħinu biex itejbu l-funzjoni renali u jipproteġu l-kliewi minn aktar ħsara. Barra minn hekk, cistanche għandha effetti ta 'benefiċċju fuq organi u sistemi oħra, li jagħmilha approċċ olistiku għat-trattament tal-mard tal-kliewi.

ReferenzaES:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. Kummentarju KDOQI US dwar il-Linja Gwida tal-Prattika Klinika KDIGO tal-2021 għall-Ġestjoni tal-Mard Glomerulari. Am J Kidney Dis. 2023 Ġunju 9:S0272-6386(23)00591-7.