Impatt Fuq il-Funzjoni tal-Kliewi Imlaqqma Ta 'l-Istrateġija ta' Rocuronium-sugammadex Vs Cisatracurium neostigmine Għall-Ġestjoni tal-Blokk Newromuskolari.
Apr 25, 2024
AstrattSfond:L-impatt ta 'sugammadex f'pazjenti b'mard tal-kliewi fl-aħħar stadjugħaddejjintrapjant tal-kliewigħadu 'l bogħod milli jiġi definit. L-istudju għandu l-għan li jqabbel sugammadex ma' neostigmine għat-treġġigħ lura ta' blokk newromuskolari indott minn rocuronium u cisatracurium (NMB), rispettivament, f'pazjenti li jkunu għaddejjin minn trapjant tal-kliewi.
Metodi:Sar studju ta' kontroll tal-każi retrospettiv ta' 2014-2017 b'ċentru wieħed. Total ta' 350 pazjent li qed jagħmlu trapjant tal-kliewi, maqsumin indaqs bejn grupp ta' sugammadex (175 pazjent) u grupp ta' neostigmine (175 pazjent), ġew ikkunsidrati. Funzjoni tal-kliewi wara l-operazzjoni, evalwata bil-monitoraġġ tal-krejatinina fis-serum u l-urea urata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata(eGFR), kien l-endpoint. Punti finali oħra kienu ħinijiet anestetiċi u kirurġiċi, tul ta 'waqfa fl-unità tal-kura ta' wara l-anestesija, dħul fl-unità tal-kura intensiva wara l-operazzjoni, u NMB jew kumplikazzjonijiet rikorrenti. Riżultati: L-ebda differenzi sinifikanti fil-pazjent jew, ħlief mediċini involuti fil-ġestjoni tal-NMB, anestetiċi, u karatteristiċi kirurġiċi, ma ġew osservati bejn iż-żewġ gruppi.Krejatinina fis-serum(medjan [medda interkwartili]: 596.0 [478.0-749.0] vs 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) u urea fis-serum (14.9 [10.8-21.6] vs 17.1 [13 .{{2{{30}}}}.0] mmol/L, p=0.{0486) kienu aktar baxxi, filwaqt li eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.{0] vs 8.0 [6.0-10.0], p=0.0473) kienet ogħla fil-grupp ta' sugammadex milli fi il-grupp neostigmine wara l-kirurġija. Il-grupp ta' sugammadex wera inċidenza ferm aktar baxxa ta' ipoxemia severa wara l-operazzjoni (0.6% vs 6.3%, p=0.006), waqfa iqsar PACU (70 [60-90] min vs 90 [60-105 ] min, p < 0.001), u mnaqqsa ammissjonijiet ICU (0.6% vs 8.0%, p=0.001).
KEMM JIEĦU BIEX TAĦDEM ĊISTANCHE?
Konklużjonijiet:Meta mqabbla ma 'cisatracurium-neostigmine, l-istrateġija rocuronium-sugammadex għat-treġġigħ lura ta' NMB uriet profil ta 'rkupru aħjar f'pazjenti li jkunu għaddejjin minn trapjant tal-kliewi.
Kliem ewlieni:Anestesija, Blokk newromuskolari, Rocuronium, Cisatracurium, Sugammadex, Neostigmine, Mard tal-kliewi fl-aħħar stadju,Trapjant tal-kliewi
Introduzzjoni
Trapjant tal-kliewijirrappreżenta l-aħjar għażla biex titjieb is-sopravivenza u l-kwalità tal-ħajja f'pazjenti b'mard renali fl-aħħar stadju (ESRD) (Kellar, 2015). Il-proċedura kirurġika tat-trapjant tal-kliewi ġeneralment titwettaq taħt anestesija ġenerali u tippreżenta sfidi sinifikanti għall-anestesjologu (Martinez et al. 2013). Approċċ anestetiku bir-reqqa huwa rakkomandat ħafna biex ittejjeb ir-riżultati (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel and Wagener, 2017; Wagener et al. 2020). Il-ġestjoni ta 'blokk newromuskolari (NMB) jistħoqqilha attenzjoni partikolari (Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017) biex titnaqqas l-inċidenza ta' kumplikazzjonijiet minħabba NMB residwu wara l-operazzjoni (De Gasperi et al. 2014; Miskovic and Lumb, 2017). Pazjenti li qed jirċievu, meta mqabbla ma' dawk li ma jirċievux, aġenti li jimblokkaw newromuskolari (NMBAs) waqt anestesija ġenerali huma f'riskju akbar ta' kumplikazzjonijiet respiratorji wara l-operazzjoni (odds ratio aġġustat [aOR]: 1.86) (Kirmeier et al. 2019) . Komposti ta 'benzylisoquinolinium, bħal cisatracurium, u NMBAs aminosterojdi, bħal rocuronium, huma komunement użati waqt anestesija ġenerali għat-trapjant tal-kliewi. M'hemm l-ebda evidenza li tappoġġja s-superjorità ta' NMBA speċifiku. Cisatracurium jidher li jibbenefika minn ċerta favur fost l-anestesjologi minħabba li huwa inattivat mill-eliminazzjoni ta 'Hofmann u idroliżi minn esterases indipendenti mill-funzjoni renali, filwaqt li rocuronium huwa kkaratterizzat minn eliminazzjoni indipendenti mill-organi. Madankollu, it-tnejn huma assoċjati ma 'tul ta' azzjoni kemmxejn fit-tul u jeħtieġu monitoraġġ bir-reqqa tal-funzjoni newromuskolari għal irkupru sikur fit-tmiem tal-kirurġija (Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017). Filwaqt li l-monitoraġġ xieraq tal-funzjoni newromuskolari huwa kruċjali biex jiġu evitati kumplikazzjonijiet ta 'wara l-operazzjoni, partikolarment kumplikazzjonijiet respiratorji (Blobner et al. 2020), l-għażla tal-mediċina tat-treġġigħ lura tidher li mhix inqas importanti (Kheterpal et al. 2020). Meta mqabbel ma 'neostigmine, inibitur ta' acetylcholinesterase tradizzjonalment użat għat-treġġigħ lura ta 'NMB, l-użu ta' sugammadex, -cyclodextrin modifikat żviluppat għat-treġġigħ lura ta 'NMB indott minn NMBAs aminosterojdi, partikolarment rocuronium, kien assoċjat ma' inċidenza sinifikament aktar baxxa ta 'kumplikazzjonijiet pulmonari maġġuri ( Kheterpal et al 2020).
Sugammadex huwa mediċina idrofilika ħafna u jaġixxi fil-plażma billi jinkapsula u jinattiva rocuronju mhux marbut biex jifforma kumpless solubbli fl-ilma 1:1. L-eskrezzjoni fl-awrina hija r-rotta ewlenija ta 'eliminazzjoni ta' sugammadex u l-kumpless sugammadex-rocuronju. F'dan iż-żmien, l-għoti ta' sugammadex mhux rakkomandat mill-manifattur għal suġġetti b'indeboliment renali sever (tneħħija tal-krejatinina [CrCl] < 30 mL/min), inklużi dawk li jkunu għaddejjin minn forom standard ta' dijaliżi (EMA 2021). Il-profil tas-sigurtà ta’ sugammadex osservat fi studji kliniċi li jinvolvu suġġetti b’indeboliment renali sever (Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015) ħeġġeġ l-użu tiegħu fil-prattika klinika f’pazjenti b’ESRD (Adams et al. 2020; Paredes et al. 2020; ., 2020), partikolarment f'dawk li jkunu għaddejjin minn trapjant tal-kliewi (Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Madankollu, analiżi retrospettiva biss inklużi rapporti (Unterbuchner, 2016) jew koorti żgħar ta 'pazjenti huma disponibbli fil-letteratura (Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Barra minn hekk, ma teżisti l-ebda dejta dwar l-użu ta' sugammadex mogħti għat-treġġigħ lura ta' NMB fil-fond f'pazjenti li jkunu qed jagħmlu trapjant tal-kliewi. Għalhekk, l-istudju tagħna għandu l-għan li jevalwa l-impatt ta’ sugammadex, mogħti f’dożi rakkomandati għal treġġigħ lura ta’ NMB indott minn rocuronju moderat jew profond, meta mqabbel ma’ neostigmine, amministrat għal treġġigħ lura ta’ NMB indott minn cisatracurium moderat, fuq il-funzjoni renali f’koorti kbira ta’ pazjenti li qed jagħmlu trapjant tal-kliewi.
materjali u metodi
Dikjarazzjoni etika u approvazzjoni tal-istudju Il-proċeduri kollha mwettqa fl-istudju kienu skont l-istandards etiċi tal-kumitat ta’ riċerka istituzzjonali u/jew nazzjonali u mad-Dikjarazzjoni ta’ Ħelsinki tal-1964 u l-emendi sussegwenti tagħha jew standards etiċi komparabbli. Ġew segwiti r-rakkomandazzjonijiet ta' STROBE għal studji ta' kontroll ta' każijiet ta' koorti. Dan l-istudju ta’ osservazzjoni retrospettiv ġie approvat mill-Bord ta’ Reviżjoni Istituzzjonali tagħna (Kumitat tal-Etika fir-Riċerka Klinika-CESC ta’ Padova, l-Italja, prot.n.42587, 16 ta’ Lulju 2020), li rrinunzja għar-rekwiżit li jinkiseb il-kunsens infurmat bil-miktub tal-pazjenti (id-dejta kienet analizzati retrospettivament u anonimament).
Pazjenti
Ġew evalwati total ta’ 350 pazjent b’ESRD li qed jagħmlu trapjant tal-kliewi fl-isptar tagħna. Il-pazjenti ġew reklutati konsekuttivament sakemm inkiseb id-daqs tal-kampjun. L-anestesija u r-rekords mediċi u d-database tal-kompjuter tas-sistema ta’ informazzjoni ntużaw biex tiġi rkuprata data dwar il-pazjenti kollha (età akbar minn jew ugwali għal 18-il sena) b’ESRD li rċevew sugammadex jew neostigmine biex ireġġgħu lura NMB indott minn rocuronju jew cisatracurium, rispettivament, waqt inalazzjoni. jew anestesija ġol-vini għal trapjant tal-kliewi. Kull anestesija u rekord mediku ġew riveduti għal data qabel l-operazzjoni, intraoperattiva, u wara l-operazzjoni sa 5 ijiem wara l-kirurġija. Id-demografija tal-pazjent, il-komorbiditajiet (eż., storja ta’ mard newroloġiku, respiratorju, kardijaku, addominali u metaboliku), dejta perioperattiva inkluża l-funzjoni tal-kliewi (krejatinina fis-serum u urea, rata stmata ta’ filtrazzjoni glomerulari [eGFR]), u avvenimenti ta’ wara l-operazzjoni.
Tqiesu żewġ perjodi distinti li jiddefinixxu l-gruppi ta' espożizzjoni mqabbla: il-perjodu ta' qabel is-sugammadex, 2014-2015 (li minnu ġew identifikati pazjenti kkurati b'cisatracurium-neostigmine), u l-perjodu ta' sugammadex, 2016-2017 (li minnu rocuronium ġew identifikati pazjenti kkurati b'sugammadex). Sugammadex ġie introdott fl-Isptar Universitarju ta 'Padua f'Jannar 2013 u inizjalment kien ristrett għal treġġigħ lura ta' emerġenza u treġġigħ lura ta 'rutina ta' NMB indott minn rocuronium f'pazjenti magħżula ta 'riskju għoli li qed jgħaddu minn anestesija (Carron M, Baratto F 2016). F'Jannar 2016, l-użu ta' sugammadex kien permess għal treġġigħ lura ta' rutina. Dan irriżulta fi bidla mill-utilizzazzjoni taċ-ċisatracurium-neostigmine għall-istrateġija rocuronium sugammadex. Neostigmine ingħata biex ireġġa' lura NMB indott minn cisatracurium moderat biss, filwaqt li sugammadex intuża kemm għal NMB indott minn rocuronju profond kif ukoll moderat fi tmiem il-kirurġija. Ġie adottat monitoraġġ standard, inkluż anestesija profonda u monitoraġġ tal-funzjoni newromuskolari. Proporzjon tal-ferrovija ta 'erba' (TOFR) Ikbar minn jew ugwali għal 0.90 ġie adottat bħala l-kriterju għall-esttubazzjoni trakeali (Brull u Kopman, 2017). Il-pazjenti kollha rċevew profilassi antibijotika (piperacillin 2 g) qabel l-operazzjoni, immunosoppressjoni (thyroglobulin 1-1.5 mg/kg jew basiliximab 20 mg, u methylprednisolone 500 mg) fil-bidu tal-proċedura kirurġika, u dijuretiċi (furosemide 100 mg). u mannitol 18% 80 mL) waqt il-kirurġija wara anastomożi tal-arterja renali.
Wara l-kirurġija, il-pazjenti ġew trasferiti għall-unità tal-kura ta 'wara l-anestesija (PACU). Il-livell tas-sensi, ir-rata respiratorja, l-ossimetrija tal-polz, ir-rata tal-qalb, u l-pressjoni tad-demm arterjali ġew immonitorjati sakemm jinħarġu fis-sala kirurġika. Uġigħ u dardir u rimettar wara l-operazzjoni (PONV) ġew evalwati permezz ta' skala ta' klassifikazzjoni numerika (NRS) minn 0=ebda uġigħ jew dardir sa 10=l-agħar uġigħ jew dardir possibbli. Il-pazjenti kienu vvalutati wkoll għal evidenza klinika ta' NMB residwu jew rikorrenti (eż. dgħjufija fil-muskoli, desaturazzjoni tal-ossiġnu, ipoventilazzjoni, avveniment respiratorju kritiku). Pazjenti bi punteġġ NRS ta' uġigħ ta' > 3 fil-PACU irċevew analġeżiċi ta' salvataġġ (paracetamol 1 g u tramadol 1 mg/kg ġol-vini). Pazjenti b'punteġġ PONV NRS ta' > 3 irċevew doża ta' salvataġġ ta' dro peridol 0.625-1.25 mg ġol-vini. Endpoints Il-kreatinina fis-serum (endpoint primarju) u l-urea fis-serum u l-eGFR (endpoints sekondarji) għall-monitoraġġ tal-funzjoni tal-kliewi sa 5 ijiem wara l-kirurġija rrappreżentaw l-endpoints ewlenin tal-istudju. Punti finali oħra kienu ħinijiet anestetiċi u kirurġiċi, tul ta’ żjara fil-PACU, dħul fl-unità tal-kura intensiva (ICU), evidenza klinika ta’ kumplikazzjonijiet respiratorji wara l-operazzjoni (eż., ipoxemia b’saturazzjoni ta’ ossiġnu arterjali periferali [SaO2] < 90%, avveniment respiratorju kritiku) jew kardjovaskulari avveniment (eż. puplesija, iskemija mijokardijaka, insuffiċjenza tal-qalb, pressjoni għolja, arritmija), punteġġ PONV NRS ta’ > 3, punteġġ NRS uġigħ ta’ > 3, NMB residwu jew rikorrenti, u preżenza ta’ kwalunkwe kumplikazzjonijiet oħra ta’ wara l-operazzjoni fi żmien 24 siegħa wara l-kirurġija li tkun meħtieġa trattament. Għall-funzjoni respiratorja, analiżi tal-iskambju tal-gass tad-demm arterjali (pH, pressjonijiet parzjali arterjali ta 'ossiġnu [PaO2] u dijossidu tal-karbonju [PaCO2]) imwettqa 15-20 min wara l-esttubazzjoni trakeali ġiet ikkunsidrata. Għall-funzjoni tal-qalb, il-pressjonijiet tad-demm arterjali tar-rata tal-qalb (HR) u sistolika (SBP), u dijastolika (DBP) evalwati 15-20 min wara l-esttubazzjoni trakeali ġew ikkunsidrati. Id-dejta nġabret minn riċerkaturi mingħajr ebda involviment fil-ġestjoni tal-pazjenti. Huma ħolqu sett ta 'dejta b'dejta anonimizzata għal analiżi statistika mwettqa minn riċerkaturi mhux involuti fil-ġbir tad-dejta.
Analiżi statistika
Id-daqs tal-kampjun kien ibbażat fuq is-suppożizzjonijiet li ġejjin: differenza medja ta’ 44.2 μmol/L ta’ kreatinina fis-serum fl-ewwel jum ta’ wara l-operazzjoni bejn il-grupp ta’ sugammadex u l-grupp ta’ neostigmine bħala klinikament rilevanti fil-perjodu ta’ wara l-operazzjoni (Kork et al. 2{{4 }}15; Gameiro et al. 2018), żball tat-tip I ugwali għal 0.05, u żball tat-tip II ugwali għal 0.2 (qawwa [1− ] {{ 9}}.8). Meta wieħed iqis dawn is-suppożizzjonijiet, id-daqs tal-kampjun ġie kkalkulat bħala 350 pazjent, maqsum indaqs bejn il-grupp ta 'sugammadex (175 pazjent) u l-grupp ta' neostigmine (175 pazjent). Intużat analiżi deskrittiva biex tiġbor fil-qosor il-karatteristiċi tal-kampjun. In-normalità tad-distribuzzjoni tal-karatteristiċi kwantitattivi ġiet analizzata bl-użu tat-test Shapiro-Wilk. Varjabbli kontinwi normalment distribwiti huma espressi bħala medja ± devjazzjoni standard (SD). Il-valuri medjan u interkwartili (IQR) huma rrappurtati għal varjabbli mhux distribwiti b'mod normali. It-test tat-t ta' Student b'żewġ denbu jew it-test Mann-Whitney U b'żewġ denbu ntuża biex iqabbel varjabbli distribwiti b'mod normali u mhux normali, rispettivament, bejn il-gruppi magħmula zokkor u neostigmine. Id-dejta kategorika ġiet irrappurtata bħala numru assolut u bħala perċentwal (%) u mqabbla bl-użu ta' χ2 jew test eżatt ta' Fisher. Biex tiddetermina s-saħħa u d-direzzjoni ta 'assoċjazzjoni bejn żewġ varjabbli, it-test ta' korrelazzjoni ta 'Bravais-Pearson intuża għal varjabbli distribwiti normalment, u t-test ta' korrelazzjoni tal-grad ta 'Spearman intuża għal varjabbli mhux distribwiti b'mod normali. Intużat analiżi ta' rigressjoni lineari multipla biex teżamina r-relazzjoni bejn varjabbli dipendenti waħda u l-varjabbli indipendenti. Bl-użu tal-kriterju Akainformation, saret rigressjoni pass lura u 'l quddiem biex jintgħażel l-aħjar mudell. Ġew determinati koeffiċjenti ta' relazzjoni Cor (CCs), koeffiċjenti ta' stima (ECs), żbalji standard (SEs), valuri t, u valuri p. Is-sinifikat statistiku ġie stabbilit f'valuri p < 0.05. L-analiżi statistiċi kollha twettqu bl-użu tal-verżjoni R 3.4.0 (2017-04-21).
