Kif Tevita u Tdewwem il-Progressjoni tal-Mard Kronika tal-Kliewi f'Pazjenti Dijabetiċi?

Il-mard kroniku tal-kliewi (CKD) huwa kumplikazzjoni importanti tad-dijabete. Il-Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) tal-American Kidney Foundation tiddefinixxi CKD bħala l-preżenza ta 'indeboliment tal-kliewi jew tnaqqis fil-funzjoni renali għal Aktar minn jew ugwali għal 3 xhur.

Ikklikkja biex tixtri Cistanche għal mard tal-kliewi dijabetiku

CKD ikkawżata mid-dijabete tissejjaħ mard tal-kliewi dijabetiku (DKD), li hija waħda mit-tliet kumplikazzjonijiet mikrovaskulari ewlenin tad-dijabete. DKD jista 'javvanza għal mard renali fl-aħħar stadju (ESRD), li jeħtieġ terapija ta' sostituzzjoni tal-kliewi. DKD gradwalment sar il-kawża primarja ta 'CKD u ESRD. Studji wrew li CKD iżid b'mod sinifikanti r-riskju ta 'avvenimenti kardjovaskulari, speċjalment f'pazjenti dijabetiċi, u avvenimenti kardjovaskulari ġeneralment iseħħu qabel l-ESRD.

Sa 30 fil-mija tal-pazjenti bid-dijabete tat-tip 1 (T1D) jiżviluppaw albuminurja 15-il sena wara d-dijanjosi, u kważi nofs jiżviluppaw DKD. Madwar 40 fil-mija tal-pazjenti bid-dijabete tat-tip 2 (T2D) għandhom proteinurja 10 snin wara d-dijanjosi.

Dan l-artikolu jipprovdi l-aħħar rakkomandazzjonijiet għall-valutazzjoni u l-ġestjoni tad-DKD biex jgħin lill-pazjenti jipprevjenu jew inaqqsu l-progressjoni tad-DKD.

Klassifikazzjoni ta 'nefropatija dijabetika

CKD hija definita bħala eskrezzjoni tal-albumina urinarja elevata b'mod persistenti (albuminurja) u rata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata mnaqqsa (GFR), jew il-preżenza ta' sinjali ta' indeboliment renali progressiv. L-eGFR tal-pazjent huwa l-bażi għall-istadju CKD (1, 2, 3a, 3b, 4, jew 5), u l-grad ta 'albuminurja magħquda (A1, A2, jew A3) jista' jindika l-pronjosi.

Aħdar, riskju baxx (jekk l-ebda markaturi oħra tal-mard tal-kliewi); isfar, riskju moderatament miżjud; oranġjo, riskju għoli; aħmar, riskju għoli ħafna

Notevolment, il-grad ta 'albuminurja jista' jkun indipendenti mill-progressjoni ta 'DKD. Il-fatturi sottostanti għat-tnaqqis progressiv fl-eGFR f'pazjenti DKD normoalbuminuric mhumiex ċari.

Protokoll Rakkomandat ta' Screening DKD

Fil-każijiet kollha T2D, każijiet T1D b'tul ta 'mard ta' Aktar minn jew ugwali għal 5 snin, u pazjenti b'dijabete u pressjoni għolja, jeżaminaw għall-albuminurja kull sena u jimmonitorjaw għal livelli ta 'kreatinina elevati u eGFR imnaqqas.

Sabiex tiġi kkonfermata d-dijanjosi ta 'DKD, huwa meħtieġ li tissodisfa r-rekwiżit ta' proporzjon elevat ta 'albumina urinarja/krejatinina (UACR) f'Ikbar minn jew ugwali għal 2 mit-3 kampjuni tal-awrina miġbura fi żmien 3 sa 6 xhur. Minbarra l-indeboliment tal-kliewi, l-eżerċizzju fi żmien 24 siegħa qabel il-ġbir tal-kampjun, infezzjoni, deni, insuffiċjenza tal-qalb konġestiva, ipergliċemija, mestrwazzjoni, u pressjoni għolja jistgħu jżidu l-UACR. UACR huwa kklassifikat kif ġej:

• Tneħħija normali ta' proteina fl-awrina: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Żieda fl-eskrezzjoni tal-proteini fl-awrina: UACR Iktar minn jew ugwali għal 30 mg/g;

• Żieda moderata fil-proteina tal-awrina: UACR 30-300 mg/g, li tindika mard potenzjali tal-kliewi;

• Żieda severa fil-proteina urinarja: > 300 mg/g, normalment segwita minn tnaqqis gradwali fl-eGFR. Fin-nuqqas ta 'intervent, iż-żmien medju għall-progressjoni għal ESRD kien 6-7 snin (komparabbli f'pazjenti T1D u T2D).

Karatteristiċi kliniċi tad-DKD

DKD normalment hija dijanjosi klinika li tidher f'pazjenti b'dijabete, albuminurja, retinopatija, jew eGFR mnaqqsa u l-ebda kawża ewlenija oħra ta' indeboliment renali. Sinjali ta 'retinopatija u newropatija huma spiss preżenti fil-ħin tad-dijanjosi ta' DKD f'pazjenti T1D. Għalhekk, il-preżenza ta 'retinopatija tissuġġerixxi li d-dijabete hija etjoloġija possibbli ta' CKD.

Il-preżenza ta 'mard mikrovaskulari f'pazjenti T2D/DKD hija inqas prevedibbli. F'pazjenti T2D mingħajr retinopatija, il-kawża ta 'CKD minbarra DKD ġiet ikkunsidrata, li tissuġġerixxi li l-etjoloġija ta' CKD hija marda sottostanti għajr id-dijabete. Ikkaratterizzat minn albuminurja li qed tiżdied malajr jew tnaqqis fl-eGFR; sediment urinarju inklużi ċelluli ħomor jew bojod tad-demm; u sindromu nefrotiku.

Bil-prevalenza dejjem tikber tad-dijabete, pazjenti b'eGFR mnaqqsa ħafna drabi jiġu djanjostikati b'DKD anke mingħajr albuminurja, u jenfasizza l-importanza tal-monitoraġġ ta 'rutina tal-eGFR f'pazjenti dijabetiċi. Meta tikkalkula l-eGFR ibbażata fuq il-krejatinina fis-serum, il-formula tal-Grupp Kollaborattiv tal-Epidemjoloġija tal-Kroniku tal-Kliewi hija ppreferuta: meta eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

Ġestjoni ta' DKDs

■ Aġġustament tad-dieta

Dieta ta 'kwalità għolja b'livell baxx ta' proteini: It-teħid eċċessiv ta 'proteini jista' jaggrava l-proteinurja, jaċċellera d-deterjorament tal-funzjoni renali, u jżid il-mortalità CVD f'pazjenti DKD. Għalhekk, għal pazjenti li ma jirċievux dijaliżi, it-teħid ta' proteini tad-dieta rakkomandat ta' kuljum huwa ta' 0.8 g/kg piż tal-ġisem. Pazjenti tad-dijalisi jistgħu jeħtieġu konsum ogħla ta 'proteini biex jikkumpensaw għat-telf tal-massa tal-muskoli minħabba n-nefqa tal-enerġija tal-proteini relatata mad-dijalisi.

Dieta b'livell baxx ta' sodju: konsum baxx ta' sodju f'pazjenti b'CKD intwera li jnaqqas il-pressjoni tad-demm, u b'hekk inaqqas il-progressjoni tal-mard tal-kliewi u jnaqqas ir-riskju ta 'CVD. Il-konsum ta' sodju fid-dieta rakkomandat għal pazjenti b'CKD huwa ta' 1500-3000 mg/d.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5.5mmol/L, hija rakkomandata dieta b'potassju baxx.

■ kontroll tal-pressjoni tad-demm

Il-prevenzjoni u t-trattament tal-ipertensjoni huma essenzjali biex inaqqsu l-progressjoni tas-CKD u jitnaqqas ir-riskju kardjovaskulari. Il-pressjoni tad-demm għandha titkejjel f'kull żjara fil-klinika. Minbarra l-bidliet fl-istil tal-ħajja, it-terapija tad-droga tista’ tkun meħtieġa biex tinkiseb il-pressjoni tad-demm fil-mira.

L-Assoċjazzjoni Amerikana tad-Dijabete tirrakkomanda valur fil-mira tal-pressjoni tad-demm ta 'Inqas minn jew ugwali għal 140/90mmHg għal pazjenti bi pressjoni għolja bid-dijabete iżda tindika wkoll li valur fil-mira tal-pressjoni tad-demm aktar baxx jista' jkun aktar adattat għal pazjenti DKD.

Il-Kulleġġ Amerikan tal-Kardjoloġija jirrakkomanda li l-valur fil-mira tal-pressjoni tad-demm ta’ pazjenti bi pressjoni għolja b’CKD ikun Inqas minn jew ugwali għal 130/80mmHg

※ Inibitur tal-enzima li jikkonvertu l-anġjotensin (ACEI) u imblokkatur tar-riċettur tal-anġjotensin II (ARB)

Għandu effett protettiv tal-kliewi u huwa rakkomandat bħala l-mediċina tal-ewwel linja għal pazjenti bid-dijabete, pressjoni għolja, u eGFR<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Jista 'jintuża wkoll meta UACR huwa 30 ~ 299mg/g.

Studji wrew li ACEI/ARB jistgħu jnaqqsu l-progressjoni tal-mard tal-kliewi f'pazjenti DKD, u l-effikaċja preventiva ta 'ACEI u ARB hija simili. Il-kombinazzjoni ta 'ACEI flimkien ma' ARB m'għandha l-ebda benefiċċju addizzjonali u żżid ir-riskju ta 'avvenimenti avversi, bħal iperkalemija u ħsara akuta fil-kliewi.

F'pazjenti dijabetiċi mhux ipertensivi, m'hemm l-ebda evidenza li t-terapija ACEI/ARB tipprevjeni CKD.

Barra minn hekk, nisa f’età li jista’ jkollhom it-tfal għandhom jużaw ACEI/ARB b’kawtela, u għandhom jittieħdu miżuri ta’ kontraċezzjoni affidabbli jekk jieħduha.

※ Dijuretiċi

Thiazides u dijuretiċi tal-linja jistgħu jtejbu l-effett kontra l-pressjoni għolja ta 'ACEI/ARB. Il-linji gwida KDOQI jirrakkomandaw li d-dijuretiċi għandhom jiġu kkunsidrati flimkien ma 'ACEI/ARB f'pazjenti li jeħtieġu żewġ mediċini għall-kontroll tal-pressjoni tad-demm. Jekk eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Imblokkaturi tal-kanali tal-kalċju mhux dihydropyridine (CCB)

CCBs mhux dihydropyridine diltiazem u verapamil, minħabba l-effetti tagħhom li jnaqqsu l-proteinurja, huma superjuri għal dihydropyridine CCBs bħal amlodipine u nifedipine biex inaqqsu l-progressjoni tal-mard tal-kliewi. Madankollu, l-effett antiproteinuric ta 'CCBs mhux dihydropyridine mhuwiex qawwi daqs dak ta' ACEI/ARB, u l-użu kombinat ma jsaħħaħx l-effett ta 'ACEI/ARB.

Għal pazjenti li ma jistgħux jittolleraw ACEI/ARB, CCBs mhux dihydropyridine jistgħu jintużaw bħala mediċini alternattivi.

※ Antagonist tar-riċettur tal-mineralokortikojdi

Spironolactone u eplerenone flimkien ma 'ACEI/ARB intwerew li jnaqqsu l-albuminurja fi studji għal żmien qasir.

■ Kontroll taz-zokkor fid-demm

Kontroll gliċemiku strett f'pazjenti dijabetiċi jdewwem il-bidu tal-albuminurja u jnaqqas il-progressjoni u t-tnaqqis fl-eGFR. L-emoglobina glycated fil-mira (HbA1c) għandha tkun<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Riskju ta' eskrezzjoni ta' albumina > 30 mg/d f'adulti b'T1D mingħajr CKD fl-istudju FinnDiane (tikek oranġjo) u distribuzzjoni tal-kontroll gliċemiku f'pazjenti T1D b'mikroalbuminurja (istogramma).

Madankollu, b'kontroll gliċemiku aktar intensiv, pazjenti DKD għandhom riskju akbar ta 'avvenimenti ipogliċemiċi u żieda fil-mortalità. Minħabba dawn is-sejbiet, xi pazjenti b'DKD u komorbiditajiet severi, ESRD, jew stennija tal-ħajja limitata jistgħu jeħtieġu mira ta 'HbA1c ta' 8 fil-mija.

■ Aġġustament ta 'mediċini ipogliċemiċi

F'pazjenti bi stadju 3-5 DKD, minħabba t-tnaqqis sinifikanti fit-tneħħija tal-krejatinina, xi mediċini ipogliċemiċi jista' jkollhom bżonn jiġu aġġustati jew jitwaqqfu.

※ Sulfonylureas

Pazjenti b'DKD għandhom jevitaw l-użu ta' sulfonilureas tal-ewwel ġenerazzjoni. Glipizide u gliclazide huma preferuti fost is-sulfonilureas tat-tieni ġenerazzjoni għaliex ma jżidux ir-riskju ta 'ipogliċemija f'pazjenti b'DKD, għalkemm monitoraġġ mill-qrib tal-glukożju fid-demm għadu meħtieġ f'pazjenti li jieħdu dawn il-mediċini.

※ Metformin

Fl-2016, ir-rakkomandazzjonijiet għall-użu tal-metformin f'pazjenti DKD inbidlu - l-użu għandu jkun ibbażat fuq il-livelli tal-eGFR. Metformin jista' jintuża b'mod sigur f'pazjenti b'eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Mediċini ipogliċemiċi li għandhom effett dirett fuq il-kliewi

Minbarra l-effetti tagħhom fuq il-livelli tal-glukożju fid-demm, bosta mediċini ipogliċemiċi orali għandhom effetti protettivi diretti tal-kliewi.

• Inibituri ta' sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2i) inaqqsu l-albuminurja u jnaqqsu t-tnaqqis fl-eGFR indipendenti mill-kontroll gliċemiku. Barra minn hekk, intwera wkoll li SGLT2i għandu benefiċċji kardjovaskulari f'pazjenti DKD.

• Intwera li l-agonisti tar-riċettur tal-peptide 1 simili għal glucagon (GLP-1RA) idewmu u jnaqqsu l-progressjoni tad-DKD. Barra minn hekk, simili għal SGLT2i, GLP-1RA wera benefiċċji kardjovaskulari f'pazjenti DKD.

■ Dislipidemija u DKD

Minħabba ż-żieda fir-riskju ta 'CVD f'pazjenti b'DKD, l-indirizzar ta' fatturi ta 'riskju modifikabbli oħra, bħad-dislipidemija, huwa rakkomandat f'dawn il-pazjenti. Pazjenti bid-dijabete u l-istadju 1-4 DKD għandhom jiġu kkurati bi statins ta' intensità għolja jew flimkien ma' ezetimibe.

Jekk pazjent qed jieħu statin u għandu l-ħsieb li jibda d-dijalisi, id-deċiżjoni li titkompla l-medikazzjoni għandha tiġi diskussa mal-pazjent abbażi tal-bilanċ tal-benefiċċji u r-riskji. Statins mhumiex rakkomandati għal pazjenti bid-dijalisi sakemm ma jkunx hemm indikazzjonijiet kardjovaskulari speċifiċi. L-effikaċja ta' statins tnaqqset b'mod sinifikanti f'pazjenti fuq dijaliżi meta mqabbla ma' dawk li ma kinux qed jirċievu d-dijalisi.

għal aktar informazzjoni:ali.ma@wecistanche.com