Plażma Konvalexxenti F'Pazjent B'COVID Mtawwal-19 U Ipogammaglobulinemija Sekondarja Minħabba Lewkimja Limfoċitika Kronika: Tixtri Ħin Biex Tiżviluppa l-Immunità?

Astratt:

Għadu mhux ċar eżatt liema tip ta’ rispons immuni jipprevali biex titwettaq it-tneħħija virali fil-marda tal-koronavirus 2019 (COVID-19). L-istudju ta' pazjent b'lewkimja limfoċitika kronika u ipogammaglobulinemija li sofra minn COVID-19 ipprovda ħarsa lejn ir-risponsi immunoloġiċi wara t-trattament bil-plażma konvalexxenti tal-COVID-19 (CCP). It-trattament kien jikkonsisti f'ossiġnu, glukokortikosterojdi ripetuti, u dożaġġi multipli ta' CCP iggwidati minn livelli ta' antikorpi. Analiżi ta' l-immunità umorali u ċellulari mwettqa retrospettivament għamlitha ċara li mhux kull test seroloġiku għal COVID-19 huwa xieraq għal segwitu ta' antikorpi newtralizzanti suffiċjenti wara CCP. Retrospettivament, naħsbu li CCP sempliċement xtrat ħin biex dan il-pazjent jiżviluppa rispons immuni ċellulari adegwat li wassal għal tneħħija virali u fl-aħħar mill-aħħar irkupru kliniku.

Ir-rispons immuni ċellulari huwa mod kif il-ġisem jiddefendi kontra l-infezzjoni u l-mard permezz ta 'risponsi immuni medjati minn ċelluli, inklużi ċelluli T u ċelluli B. L-immunità hija l-kapaċità tal-ġisem li jirreżisti l-infezzjoni u l-mard, u l-immunità ċellulari hija parti importanti mill-immunità. Għalhekk, ir-rispons immuni ċellulari u l-immunità huma relatati mill-qrib. Meta l-ġisem ikun infettat b'patoġeni, ċelluli T, u ċelluli B jiġu attivati ​​kif xieraq u jipproduċu risponsi immuni speċifiċi, li jtejbu l-immunità tal-ġisem u jgħinuh jelimina l-patoġeni. Fil-ħajja ta 'kuljum, għandna nagħtu attenzjoni għat-titjib tal-immunità tagħna, Minħabba li tista' tgħinna nirreżistu l-invażjoni tal-viruses, instab fl-istudju li Cistanche jista 'jtejjeb l-immunità b'mod sinifikanti. Cistanche hija rikka f'varjetà ta 'sustanzi antiossidanti, bħal vitamina Ċ, vitamina Ċ, karotenojdi, eċċ Dawn l-ingredjenti jistgħu jneħħu r-radikali ħielsa u jtaffu l-istress ossidattiv, u jtejbu r-reżistenza tas-sistema immuni.

Ikklikkja cistanche tubulosa tixtri

Kliem ewlieni:

lewkimja limfoċitika kronika; plażma konvalexxenti; COVID-19; assaġġ taċ-ċelluli T in vitro.

1. Introduzzjoni

Il-marda tal-koronavirus 2019 (COVID-19), il-marda kkawżata mis-sindromu respiratorju akut sever koronavirus 2 (SARS-CoV-2) taffettwa primarjament is-sistema respiratorja u tinfirex minn persuna għal oħra permezz ta’ partiċelli respiratorji. Is-sistema immuni tirrappreżenta xabla b'żewġ truf fil-patoġenesi tal-COVID-19, li twassal għal tneħħija virali kif ukoll iperinfjammazzjoni ta' ħsara f'każijiet severi. Għadu mhux ċar liema tip ta 'rispons immuni jipprevali biex titwettaq it-tneħħija virali.

F'dak ir-rigward, il-kors kliniku tal-COVID-19 f'pazjenti b'disturb immuni speċifiku jista' jitfa' dawl fuq ir-rwol tal-komponenti differenti tas-sistema immuni f'din il-marda mħawwda. Lewkimja limfoċitika kronika (CLL) hija disturb limfoproliferattiv taċ-ċelluli B klonali kkaratterizzat mill-akkumulazzjoni ta 'limfoċiti maturi fid-demm periferali, mudullun, milsa, u tessuti limfojdi oħra. Ħafna drabi hija assoċjata ma' ipogammaglobulinemija sekondarja li hija korrelatata b'mod qawwi mar-riskju ta' infezzjoni u ħafna drabi tiġi ttrattata b'immunoglobulini biex tappoġġja r-risponsi immuni umorali. Jistgħu jseħħu wkoll difetti immuni addizzjonali, bħall-funzjoni indebolita taċ-ċelloli naturali killer u l-eżawriment taċ-ċelluli T [1]. Żewġ studji ta’ pazjenti b’CLL li kienu rikoverati għall-COVID-19 irrappurtaw rata għolja ta’ każijiet ta’ fatalità ta’ 36 fil-mija [2,3].

B'mod ġenerali, il-valur miżjud tal-COVID-19 plażma konvalexxenti (CCP), li fih eċċess ta' antikorpi (newtralizzanti) tas-sindrome respiratorju akut sever koronavirus 2 (SARS-CoV-2) miksuba minn pazjenti li rkupraw minn COVID -19, għat-trattament ta' pazjenti infettati b'SARS-CoV-2 għadu ma kristallizzax, b'riżultati inkonsistenti bejn l-istudji [4,5]. Madankollu, is-sitwazzjoni tista 'tkun differenti f'pazjenti CLL li ma jistgħux jimmontaw rispons effiċjenti ta' antikorpi għal antiġeni ġodda u jistgħu jibbenefikaw sostanzjalment minn CCP [6,7].

Aħna nippreżentaw pazjent b'B-CLL u ipogammaglobulinemija sekondarja li sofra minn COVID-19 fit-tul. Abbażi ta' nuqqas ta' żvilupp ta' antikorpi SARS-CoV-2, huwa rċieva CCP. Minn hemm 'il quddiem, it-tnaqqis rapidu tat-titer tal-antikorpi SARS-CoV-2 flimkien ma' deterjorament kliniku wassal għal dożaġġ ripetut ta' CCP. Huwa biss wara t-tielet doża ta' CCP SARS-CoV-2 li l-pazjent irkupra segwit minn tneħħija virali, li tissuġġerixxi kawżalità. Madankollu, evalwazzjoni addizzjonali tar-risponsi tal-antikorpi diretti lejn il-proteini nukleokapsid (NC) u spike (S) kif ukoll ir-risponsi taċ-ċelluli T kontra diversi antiġeni SARS-CoV-2 issuġġerixxa mudell differenti jispjega l-kura mdewma, li tista’ tgħin biex tifhem il-valur tas-CCP f'pazjenti immunokompromessi.

2. Rapport tal-Każ

Raġel ta' 77-sena ġie djanjostikat fl-2016 b'B-CLL RAI stadju IV, Binet stadju C. Sitt ċikli ta' fludarabine u cyclophosphamide b'rituximab irriżultaw f'16-il xahar ta' mard stabbli. Fl-2018 ibrutinib qd 420 mg inbeda għal mard progressiv, li jikkonsisti f’għadd akbar ta’ limfoċiti sa 138 × 109/L, limfadenopatija, u tromboċitopenja flimkien ma’ telf ta’ piż u għaraq bil-lejl. Ibrutinib wassal għal waqfien tal-progressjoni, u normalizzazzjoni tal-għadd tal-limfoċiti periferali, u wassal għal mard stabbli.

F’dik is-sena madankollu, huwa sofra minn infezzjonijiet rikorrenti fl-apparat respiratorju u pnewmonja minħabba ipogammaglobulinemija sekondarja li ġiet iddijanjostikata tliet xhur wara l-bidu ta’ ibrutinib. Inbdew terapija ta’ kull xahar b’immunoglobulina taħt il-ġilda u profilassi ta’ co-trimoxazole ta’ kuljum u ġew segwiti minn normalizzazzjoni tal-livelli ta’ IgG fis-serum u frekwenza mnaqqsa ta’ infezzjonijiet fil-passaġġ respiratorju għalkemm b’anormalitajiet pulmonari li kien fadal fuq l-immaġini. F'Settembru 2020 kien għad ma kienx hemm progressjoni ta 'B-CLL b'limfoċiti ta' 3.3 × 109/L, emoglobina ta '9.1 mmol/L, u tromboċiti ta' 125 × 109/L.

Fil-31 ta' Diċembru 2020, il-pazjent żviluppa deni, u jumejn wara l-ittestjar tar-reazzjoni tal-katina tal-polimerażi tat-traskrizzjoni inversa (RT-PCR) fuq swab nażofarinġi kien pożittiv għal SARS-CoV-2. Matul il-ġimgħat ta 'wara, huwa baqa' bid-deni u kellu jiddaħħal fl-20 jum b'dispnea progressiva u ipoxemia (Figuri 1 u 2A). Il-PCR reġa' rriżulta pożittiv, b'valur ta' limitu taċ-ċiklu (CT) ta' 18.6 (Figura 2B). Ir-riżultati tal-laboratorju wrew limfoċiti ta’ 1.6 × 109/L, emoglobina ta’ 8.4 mmol/L, u tromboċiti ta’ 165 × 109/L, sottogruppi ta’ limfoċiti kienu fil-medda normali, proteina C-reattiva (CRP) kienet 84 mg/L (valur normali < 5 mg/L) u D-dimer kien elevat. CT tas-sider wera żoni bilaterali estensivi ta 'opaċitajiet tal-ħġieġ mitħun u konsolidazzjonijiet peri-bronkiali, li jinkludu madwar 60 fil-mija tat-tessut tal-pulmun totali, mingħajr sinjali ta' emboliżmu pulmonari. Ma kien hemm l-ebda livelli rilevabbli ta 'antikorpi SARS-CoV-2 IgG fis-serum għall-proteina NC (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 USA), Figura 2C. Abbażi ta' dan ir-riżultat, ibrutinib twaqqaf. Skont l-istandard ta' kura f'dak iż-żmien, dexamethasone qd 6 mg matul 5 ijiem u jerġa' jagħti qd 100 mg matul ġimgħa ingħataw minbarra l-ossiġnu. Barra minn hekk, cefuroxime tid 750 mg ingħata b'mod empiriku għal ħamest ijiem minħabba pnewmonja batterika possibbli.

Wara sebat ijiem fl-isptar, il-pazjent ġie skarikat f'kondizzjoni stabbli, CRP kien 18 mg/L, iżda kellu jiġi riammess jum wara fil-jum 28 wara l-bidu tal-marda b'ipoxemia rikorrenti, deni u uġigħ fis-sider. CRP kien 44 mg/L u l-CT tas-sider ma wera l-ebda titjib u għal darb'oħra l-ebda emboliżmu. Kura b'dexamethasone qd 6 mg matul 5 ijiem u cefuroxime empiriku tid 750 mg reġgħet bdiet. Ir-riżultati tal-PCR baqgħu pożittivi ħafna (CT 13.9; Figura 2B) u l-IgG tas-serum anti-NC SARSCoV-2 kien għadu ma jinstabx. Fid-29 jum, ingħataw 300 ccs ta’ plażma konvalexxenti COVID-19 (CCP, li fiha mill-inqas 60 Unità tal-Alleanza/mL ta’ antikorpi SARS-CoV-2) biex isostnu t-tneħħija virali, u wara dan il-pazjent tjieb u tista’ tiġi skarikata erbat ijiem wara.

It-tielet ammissjoni kienet segwita erbat ijiem wara f’jum 36 b’episodji persistenti ta’ deni, qtugħ ta’ nifs, u sogħla. Is-SARS-CoV-2 PCR xorta rriżulta pożittiv (CT 18.5), CRP kien 118 mg/L u CT tas-sider ieħor wera żieda ta’ konsolidazzjonijiet bilaterali multifokali tal-ħġieġ mitħun u konsolidazzjoni żgħira ta’ cavitating fil-lobu ta’ fuq tax-xellug, iżda ebda sinjali ta' emboliżmu. Għal darb'oħra, cefuroxime tid 750 mg ingħata b'mod empiriku għal pnewmonja batterika possibbli. Minkejja l-għoti ta’ CCP tmint ijiem qabel, l-IgG tas-serum kontra l-NC SARS-CoV-2 kien negattiv (sfortunatament l-ebda kampjun tas-serum ma kien disponibbli biex juri titer pożittiv fl-intervall), filwaqt li l-ittestjar tal-antikorpi kontra l-ispike (S) kien għadu mhux imwettqa, li fuqha l-pazjent irċieva t-tieni doża ta 'CCP. Kulturi ripetuti ta' sputum wrew Aspergillus fumigatus u Pseudomonas aeruginosa li għalihom voriconazole, fl-ewwel jum bid 400 mg segwit minn bid 200 mg. u ceftazidime tid 1000 mg inbdew. Test tal-galactomannan fis-serum li sar matul din id-dħul kien negattiv. Wara din it-tieni doża ta 'CCP, il-livelli tas-serum SARS-CoV-2 IgG anti-NC ġew immonitorjati ta' spiss (Figura 2C).

Fis-46 jum, is-serum SARS-CoV-2 IgG anti-NC reġa’ rriżulta negattiv, filwaqt li s-SARS-CoV-2 PCR xorta rriżulta pożittiv (CT 24 f’kampjun ta’ sputum). F'dan il-mument il-pazjent kien jeħtieġ 10 L ta 'ossiġnu kull minuta biex iżomm is-saturazzjoni ta' l-ossiġnu 'l fuq minn 90 fil-mija, u wara ingħatat it-tielet doża ta' CCP. Minn hemm 'il quddiem, it-titer tal-antikorpi anti-NC naqas iżda baqa' fil-medda pożittiva, il-pazjent wera titjib gradwali, it-terapija tal-ossiġnu setgħet titnaqqas u l-livelli CRP bdew jonqsu. Fit-63 jum, il-pazjent ġie diskarikat fi klinika ta’ rijabilitazzjoni fejn gradwalment tjieb aktar u ntbagħat id-dar fid-79 jum b’riżultat negattiv tat-test tal-PCR. Il-kundizzjoni ġenerali tiegħu baqgħet titjieb waqt is-segwitu tal-outpatients. L-għadd tal-limfoċiti żdied gradwalment minn jum 60 u ibrutinib inbeda mill-ġdid fit-83 jum meta l-limfoċiti kienu 12 × 109/L.

Figura 2. L-istatus kliniku, ir-riżultati tal-PCR u r-risponsi seroloġiċi f'pazjent b'COVID fit-tul-19. Kors tal-ħin tal-istatus kliniku, riżultati tal-PCR, u valuri seroloġiċi. (A) Supplimentazzjoni ta 'ossiġnu u livell ta' saturazzjoni matul il-perjodi tad-dħul. (B) Riżultati tal-PCR ta 'tampuni nasofarinġi u kampjun wieħed ta' sputum (valur Ct ifisser limitu taċ-ċiklu: valur għoli jindika ammont baxx ta 'RNA virali u viċi versa). Il-qtugħ huwa indikat b'linja interrotta. (C) Riżultati ta' analiżi seroloġiċi. Anti-NC tkejjel ripetutament waqt id-dħul. L-antikorpi anti-S tkejlu biss retrospettivament. Il-valuri ta' qtugħ għaż-żewġ analiżi u l-punti ta' tliet darbiet ta' amministrazzjoni ta' plażma konvalexxenti huma indikati. Ir-riżultati tal-analiżi taċ-ċelluli T huma murija fil-Figura 3 u l-Figuri Supplimentari S3 u S4.

Figura 3. Ir-reattività u l-attivazzjoni taċ-ċelluli T speċifiċi tas-SARS-CoV-2 matul iż-żmien. Reattività u attivazzjoni taċ-ċelluli T CD4 speċifiċi għal SARS-CoV-2 matul iż-żmien. Analiżi FACS ta 'ċelluli T wara stimulazzjoni matul il-lejl ta' PBMCs kampjunati fil-jiem 53 u 88 bl-użu ta 'peptidi derivati ​​minn SARS-CoV-2 spike (S) jew proteina nukleokapsid (NC). (A) Ir-reattività taċ-ċelluli T CD4 lejn il-proteina S (CD4 S) u r-reattività taċ-ċelluli T CD8 lejn il-proteina NC (CD8 NC) hija murija bħala perċentwali CD154 flimkien ma 'TNF plus ta' CD4 flimkien ma 'ċelluli T totali, jew bħala perċentwali CD137 flimkien ma' IFN flimkien ma' CD8 totali flimkien ma' ċelluli T, rispettivament. (B) Frekwenza ta 'markatur ta' attivazzjoni (PD1 u CD38) pożittiv SARS-CoV-2 CD4 reattiv flimkien ma 'ċelluli T maż-żmien. (C) Frekwenza ta 'markatur ta' attivazzjoni (PD1 u CD38) pożittiv SARS-CoV-2 CD8 reattiv flimkien ma 'ċelluli T maż-żmien.

3. Analiżi addizzjonali

Retrospettivament, jiġifieri, wara li l-pazjent kien irkupra u fl-aħħar ħareġ mill-isptar, l-analiżi seroloġiċi ġew estiżi b'kejl tal-antikorp spike (S) aktar sensittiv u aktar rilevanti (SARS-CoV-2 antikorp totali ELISA WS{ {2}}, WantaiBiologicals), u kejl tal-antikorpi tal-poliomavirus BK (BKPyV) biex titgħallem dwar l-immunità antivirali umorali fl-isfond f'dan il-pazjent (8). Qabel l-amministrazzjoni tas-CCP, ma nstabet l-ebda attività tal-antikorpi SARS-CoV-2 anti-S. (Figura 2C), filwaqt li l-antikorpi BKPyV kienu preżenti (Figura Supplimentari S1).

Mill-ewwel amministrazzjoni tas-CCP, anti-Sankorpi kienu jinstabu, filwaqt li antikorpi anti-NC kienu jinstabu wara t-tieni doża, biex jerġgħu jisparixxu. Wara t-tielet doża CCP antikorpi anti-NC naqsu bil-mod għal negattiv fil-jum 88, filwaqt li antikorpi anti-S wrew tnaqqis modest tard, segwit minn żieda li tissuġġerixxi produzzjoni ta 'antikorpi awtologu (Figura 2C). Għat-tqabbil, ir-risponsi qawwija anti-S żero ġew ttitrati iżda ma wrewx mudell sawtooth b'reazzjoni għal amministrazzjonijiet CCI kif ġie osservat għall-antikorpi anti-NC (Figura Supplimentari S2).

Biex tiġi investigata l-kontribut tar-risponsi immuni ċellulari għall-kors kliniku u t-tneħħija virali, ir-risponsi taċ-ċelluli T CD4 u CD8 speċifiċi għal SARS-CoV-2 ġew imkejla f'jum 53. Ċelloli mononukleari tad-demm periferali ġew stimulati matul il-lejl b'{5} sovrapposti. }mer peptide pools tal-proteini strutturali tal-proteini tal-membrana (M), nucleocapsid (NC), u spike (S) (Miltenyi Biotec bv, Leiden, l-Olanda). Twettqu analiżi ċitometriċi tal-fluss (FACS) biex jiddeterminaw il-frekwenza u l-istatus ta 'attivazzjoni taċ-ċelluli T. Metodi aktar dettaljati huma pprovduti fil-Materjali Supplimentari. Ir-riżultati wrew ċelluli T CD4 reattivi SARS-CoV-2 speċifiċi għall-proteina M, NC, u S, u ċelluli T CD8 reattivi SARS-CoV{-2 prinċipalment speċifiċi għall-proteina NC (Figuri 3 u S3). Ċelloli T reattivi SARS-CoV-2 esprimew il-markaturi ta 'attivazzjoni PD1 u CD38 li jindikaw attivazzjoni in vivo (Figura 3B, C). Assays ċellulari ġew ripetuti fil-jum 88, erba 'ġimgħat wara l-aħħar ħruġ u 25 jum wara l-aħħar PCR pożittiv, li wrew li ċelluli T speċifiċi tas-SARS-CoV-2 kienu għadhom preżenti (Figura 3A). Iċ-ċelluli T speċifiċi tas-SARS-CoV-2 u ċ-ċelluli T totali f'jum 88 kienu inqas attivati ​​meta mqabbla ma 'jum 53, bi qbil ma' risponsi mnaqqsa wara t-tneħħija tal-virus (Figuri 3B, C, u S4).

L-analiżi molekulari tas-SARS-CoV-2 ġiet estiża b'sekwenzjar tal-ġenoma kollu (WGS) tal-kampjuni kollha b'tagħbija virali suffiċjenti (CT < 30), biex tissorvelja l-okkorrenza ta' mutazzjonijiet bħala riżultat tal-pressjoni immunoloġika imposta mill-amministrazzjoni tas-CCP f'dan il-pazjent immunokompromess (Tabella S1). Is-sekwenza inizjali tal-ġenoma SARS-CoV-2 kienet tappartjeni lin-nisel B.1.1.209 [9], li kien prevalenti fl-Olanda fiż-żmien tal-infezzjoni f'Diċembru 2020, b'total ta' 24 sostituzzjoni tan-nukleotidi fil-ġenoma kollu. meta mqabbla mar-razza oriġinali ta' Wuhan-1 (10 sinonimi u 14 mhux sinonimi; Tabella S1). Matul is-segwitu, ġew osservati sostituzzjonijiet mhux sinonimi misjuba f'mill-inqas żewġ kampjuni konsekuttivi fil-pożizzjonijiet 5178 u 5184, li rriżultaw f'sostituzzjonijiet ta' amino acids T820I u P822L li jinsabu f'NSP3 involuti fir-replikazzjoni virali, iżda l-ebda mutazzjoni mhux sinonima fil-proteina S .

4. Diskussjoni

Dan il-pazjent b'ipogammaglobulinemija sekondarja għal B-CLL kellu kors fit-tul ta' COVID-19 assoċjat ma' replikazzjoni virali kontinwa. Titjib kliniku persistenti u eventwalment tneħħija virali seħħew wara tliet ammissjonijiet u tliet amministrazzjonijiet ta 'CCP. Filwaqt li ma jistax jiġi eskluż li kien jirkupra mingħajr ebda trattament CCP, dan jidher improbabbli minħabba l-insuffiċjenza respiratorja progressiva tard b'tagħbija virali għolja persistenti filwaqt li l-koinfezzjonijiet b'Aspergillus u Pseudomonas ġew ittrattati b'mod adegwat. L-ewwel, it-twaqqif ta 'ibrutinib u t-trattament b'dexamethasone fil-pazjent tagħna huma diskussi, segwiti minn evalwazzjoni tar-risponsi immuni umorali u ċellulari u l-post tat-tilqim f'dan l-ambjent.

Kmieni matul l-ewwel dħul, 21 jum wara l-bidu tal-marda, ibrutinib twaqqaf minħabba li dak iż-żmien ma kien hemm l-ebda rispons ta' antikorpi SARS-CoV-2 li jista' jinduna. Dan sar taħt is-suppożizzjoni li l-inibizzjoni minn ibrutinib ta' Bruton tyrosine kinase fiċ-ċelluli B u ta' interleukin-2-kinażi taċ-ċelluli T li jinduċibbli fiċ-ċelluli T tfixkel ir-risponsi taċ-ċelluli B u T, li t-tnejn huma meħtieġa għat-tneħħija virali. Madankollu, b'mod retrospettiv, wieħed jista' jiddubita jekk it-twaqqif ta' ibrutinib kienx meħtieġ jew setax saħansitra kienx ta' żvantaġġ. F'pazjenti b'CLL, it-trattament b'ibrutinib ġie assoċjat ma' rikostituzzjoni parzjali ta' funzjonijiet immuni umorali u ċellulari u inqas infezzjonijiet [10,11], għalkemm ir-riskju ta' Aspergillosis inizjalment jiżdied [12].

Interessanti, l-effetti pożittivi ta' ibrutinib fuq il-kors ta' COVID-19 ġew irrappurtati f'pazjenti bil-marda ematoloġika jew mingħajrha [3,13,14]. Fiż-żmien ta' din il-kitba, għadhom għaddejjin bosta provi randomised ta' ibrutinib bħala modalità terapewtika, immirati biex inaqqsu r-rispons iperimmuni ta' COVID sever-19 f'pazjenti immunokompetenti b'livell għoli ta' infjammazzjoni [9]. F'pazjenti b'CLL, esperti fil-qasam iwissu kontra t-twaqqif f'daqqa ta' ibrutinib [15].

Il-pazjent tagħna rċieva dexamethasone matul l-ewwel żewġ ammissjonijiet, li dak iż-żmien kien standard ta’ kura fl-isptar tagħna għal COVID-19 sever, ibbażat fuq rapporti ta’ effett pożittiv fuq is-sopravivenza ta’ każijiet severi permezz tat-tnaqqis ta’ rispons iperinfjammatorju mhux xieraq [ 16,17]. Madankollu, il-glukokortikosterojdi huma magħrufa li jinibixxu diversi risponsi immuni intrinsiċi u adattivi u jinduċu apoptożi ta 'limfoċiti li jistgħu jfixklu l-iżvilupp ta' rispons immuni adattiv u jwasslu għal tixrid tal-virus fit-tul. Dan tal-aħħar huwa effett mhux mixtieq magħruf tat-trattament b'dexamethasone. F'pazjenti bħal dawk deskritti hawn b'parametri infjammatorji relattivament baxxi flimkien ma 'tagħbija virali għolja tard fil-marda, il-kontribut ta' infjammazzjoni għall-patoġenesi seta' kien inqas minn dak ta 'ħsara kkawżata mill-virus. Retrospettivament, l-effetti negattivi ta 'dexamethasone probabbilment qabżu l-effett ta' benefiċċju potenzjali. F'pazjenti b'rispons immuni diġà indebolit, ir-riskju ta' indeboliment tat-tneħħija virali bħala riżultat ta' dexamethasone għandu jiġi mwieżen bir-reqqa kontra l-effetti anti-infjammatorji vantaġġużi possibbli.

Kemm ir-reazzjonijiet umorali kif ukoll dawk ċellulari jikkontribwixxu għat-tneħħija ta' infezzjoni b'SARSCoV-2, għalkemm hemm varjazzjoni interindividwali kbira fil-kinetika tar-risponsi [18]. Rigward l-immunità umorali, il-pazjent tagħna kien għadu seronegattiv tliet ġimgħat wara mard, u wassal għal trattament b'CCP. Interessanti, l-indiċi ta 'antikorpi newtralizzanti rrappurtati naqas malajr wara l-ewwel żewġ dożi ta' CCP, li wassal biex jagħtu dożi addizzjonali ta 'CCP. Retrospettivament biss, instab li l-indiċi tal-antikorpi rrappurtati rrappreżenta antikorpi anti-NC filwaqt li l-indiċi tal-antikorpi tal-proteina anti-S klinikament rilevanti baqa 'għoli diġà wara l-ewwel doża ta' CCP. Dan jista 'jkun minħabba konċentrazzjonijiet aktar baxxi ta' anti-NC milli anti-S IgG f'CCP, tneħħija aktar rapida ta 'antikorpi anti-NC permezz ta' kumplessazzjoni ma 'proteina NC żejda, jew sensittività aktar baxxa tal-assaġġ tal-antikorpi anti-NC. Id-differenza notevoli fil-mudell bejn ir-risponsi ta 'antikorpi anti-NC (sawtooth) u anti-S (ċatt) osservati hawnhekk tissuġġerixxi differenzi fil-kinetika tal-antikorpi kontra dawn l-antiġeni strutturali fi ħdan dan il-pazjent jew tista' tirrifletti differenza fis-sensittività tal-assaġġ. L-importanza klinika ta 'din l-osservazzjoni mhix ċara peress li hija r-rispons kontra l-S li huwa responsabbli għan-newtralizzazzjoni u t-tneħħija tal-virus.

Fiż-żmien tat-titjib kliniku u t-tnaqqis progressiv tat-tagħbija virali, kienu jinstabu risponsi wiesgħa taċ-ċelluli T CD4 plus u CD8 plus speċifiċi għal SARS-CoV-2- kontra diversi antiġeni, li jirrifletti li s-sistema immuni tal-pazjent kienet kapaċi tgħaqqad dawn ir-risponsi. Meħuda flimkien, dawn is-sejbiet jissuġġerixxu li CCP flimkien ma 'terapija ta' ossiġnu sempliċement xtrat ħin sakemm żviluppaw risponsi awtologi taċ-ċelluli T u possibbilment B, li huma indispensabbli għat-tneħħija u l-kura virali. Għadu mhux magħruf jekk iċ-ċelloli T helper, iċ-ċelloli T ċitotossiċi, u l-antikorpi humiex kollha essenzjali għall-kura jew jekk hemmx redundancy. F'mudell ta 'infezzjoni macaque, it-tnaqqis taċ-ċelluli CD8 plus T f'macaques konvalexxenti ħassar l-immunità naturali kontra sfida mill-ġdid, li jissuġġerixxi rwol importanti ta' ċelluli CD8 plus T għal protezzjoni fit-tul [19]. Minħabba li l-antikorpi ma jistgħux jilħqu virus intraċellulari, huwa plawżibbli li ċ-ċelluli CD8 flimkien ma 'T huma vitali għat-tneħħija virali. Filwaqt li l-assaġġi taċ-ċelluli T deskritti hawn fuq jistgħu ma jkunux disponibbli b'mod ġenerali, ġew żviluppati assaġġi aktar robusti inqas impenjattivi għall-iskoperta ta 'reazzjonijiet taċ-ċelluli T għall-antiġeni SARS-CoV-2 [20].

Diversi reviżjonijiet u meta-analiżi wrew li m'hemm l-ebda benefiċċju ċar tas-CCP f'pazjenti immunokompetenti li jiddaħħlu l-isptar b'COVID-19 [4,5]. Madankollu, amministrazzjoni bikrija ta 'CCP fi żmien sebat ijiem mill-bidu tas-sintomi tista' tiġġenera l-akbar ċans ta 'suċċess [21,22]. Barra minn hekk, bosta serje ta 'każijiet jissuġġerixxu li jista' jkun ta 'benefiċċju f'pazjenti b'B-CLL u disfunzjoni immuni umorali [21]. Dik is-CCP twassal ukoll għal riżultati aħjar f'pazjenti immunokompetenti biss meta jingħata kmieni ħafna fl-iżvilupp tal-marda [4,5] huwa probabbilment spjegat mill-fatt li meta jingħata fi stadju aktar tard tal-marda serokonverżjoni 'awtologa' diġà seħħet. Għalhekk, il-valur tas-CCP fil-COVID-19, jekk ikun hemm, jiddependi ħafna fuq iż-żmien. Interessanti, pazjenti b'infezzjoni SARS-CoV-2 aktar severa saħansitra kellhom rispons ta 'antikorpi aktar b'saħħtu għall-proteina spike u nukleokapsid [23]. Din is-sejba kontrointuwittiva ġiet spjegata minn antikorpi diretti tas-SARS-CoV2-li jimblokkaw funzjonalment il-produzzjoni taċ-ċelluli li jesprimu l-ġeni stimulati mill-interferon assoċjati mal-mard ħafif [24].

Il-mekkaniżmu ta 'azzjoni li huwa l-bażi tal-effett tas-CCP huwa maħsub li huwa l-irbit ta' antikorpi newtralizzanti mad-dominju li jgħaqqad ir-riċettur tal-antiġen tal-ispike virali, u b'hekk jinibixxi d-dħul tal-virus fiċ-ċelloli fil-mira [21]. CCP huwa manifatturat u kkalibrat abbażi tal-livell ta 'antikorpi newtralizzanti in vitro. Fil-pazjent deskritt hawn, it-titri anti-NC mkejla dehru li jikkorrelataw aħjar mal-kors kliniku mit-titer anti-S u forsi rriflettew l-attività tal-marda aktar milli kien jirrappreżenta rispons ta 'antikorpi newtralizzanti suffiċjenti. Dan il-każ juri li l-għarfien tad-differenza bejn ir-risponsi anti-S u anti-NC jista 'jkun klinikament rilevanti peress li sibna biss b'mod retrospettiv u titri anti-NC mhumiex xierqa biex jiggwidaw it-terapija b'CCP. Fl-isptar tagħna, is-seroloġija issa hija offruta separatament għall-istatus ta 'wara t-tilqim (anti-S) u wara l-infezzjoni (anti-NC).

Meta ma ġiex osservat titjib kliniku mal-ewwel amministrazzjoni ta' CCP, xi tħassib li trattament ripetut ta' CCP jista' jirriżulta fl-għażla ta' virus mutat li jaħrab min-newtralizzazzjoni minn antikorpi konvalexxenti. Madankollu, l-analiżi WGS wriet li ma seħħew l-ebda mutazzjonijiet tan-nukleotidi fil-ġene S waqt it-trattament CCP, u erba’ sostituzzjonijiet mhux sinonimi biss ġew skoperti fir-reġjuni l-oħra tal-ġenoma virali waqt is-segwitu, speċjalment f’NSP3 li mhux inkluż fil-partiċelli tal-virus iżda involuti f’ il-kumpless tar-replikazzjoni tal-virus intraċellulari.

Pazjenti b'diversi disturbi immuni issa jistaqsu jekk jistgħux u għandhomx jitlaqqmu kontra COVID-19. Għal ħafna mill-pazjenti, it-tweġiba hija iva, għalkemm il-kwalità u l-kwantità tar-rispons immuni jistgħu jkunu subottimali u jistgħu jiddependu wkoll fuq il-vaċċin speċifiku. Pereżempju, pazjenti bil-kanċer wettqu rispons aktar baxx għat-tilqim kontra COVID-19 u pazjenti fuq ibrutinib irrispondew ħażin għat-tilqim tal-influwenza [25,26]. Pazjenti b'CLL, speċjalment dawk fuq ibrutinib juru reazzjonijiet ħżiena għat-tilqim mRNA COVID-19 [27,28]. Madankollu, jista’ jkun iktar għaqli li tipposponi t-tilqim f’sitwazzjonijiet ta’ soppressjoni immuni severa bħal kmieni wara t-trapjant jew wara l-użu ta’ terapiji li jnaqqsu ċ-ċelluli B li prattikament jagħlqu r-risponsi umorali.

F'pazjenti b'CLL, iċ-ċelluli CD4 flimkien ma 'T juru attività ta' għajnuna notevolment indebolita, li hija l-kawża ewlenija tal-ipogammaglobulinemija frekwenti u tikkontribwixxi għar-rispons fqir għall-vaċċini, iżda kwalunkwe rispons jista 'jkun aħjar minn xejn [1]. Studji li għaddejjin bħalissa li jkejlu r-risponsi ta' antikorpi S u ċelluli T ta' wara t-tilqim u data ta' segwitu kliniku f'diversi popolazzjonijiet se jitfgħu aktar dawl fuq liema livell ta' protezzjoni jista' jintlaħaq f'diversi popolazzjonijiet immunokompromessi.

Pazjenti CLL b'ipogammaglobulinemija ħafna drabi jiġu kkurati b'immunoglobulini. Fil-preżent, il-prodotti kummerċjali tal-immunoglobulina għad ma fihomx livelli adegwati ta' antikorpi protettivi biex jipprevjenu l-COVID-19 iżda dan jista' jinbidel meta aktar donaturi jsiru seropożittivi minħabba tilqim u infezzjoni naturali. Prodott ta' immunoglobulina ġol-vini minn donaturi li rkupraw minn COVID-19 (imsemmi COVIg) issa huwa disponibbli fl-Olanda.

Ibbażat fuq l-assoċjazzjoni bejn il-kors kliniku u r-risponsi umorali u ċellulari, issa naħsbu li CCP flimkien mat-terapija tal-ossiġnu sempliċement xtraw ħin sal-iżvilupp tard ta 'risponsi taċ-ċelluli T speċifiċi għall-virus, li finalment wasslu għal tneħħija virali u kura. Il-kontribuzzjoni tad-dożi addizzjonali tas-CCP għadha dubjuża. Ma sibniex l-iżvilupp ta 'varjanti ta' ħarba waqt it-trattament CCP. Huma meħtieġa aktar studji biex jikkorrelataw parametri virali u infjammatorji, kif ukoll risponsi immuni umorali u ċellulari għall-kors kliniku, biex jipprovdu bażi aktar b'saħħitha għal terapija tassew individwalizzata għall-pazjenti COVID-19.

Materjali Supplimentari:

Dawn li ġejjin huma disponibbli onlajn fuq https://www.mdpi.com/article/10 .3390/idr13040077/s1, Figura S1. Seroloġija għall-poliomavirus BK u l-koronavirus staġjonali 229E-N. Figura S2. Antikorpi anti-S (Wantai) f'dilwizzjonijiet tal-plażma. Figura S3. Analiżi FACS ta 'ċelluli T miksuba wara stimulazzjoni matul il-lejl ta' PBMCs. Figura S4. Espressjoni tal-markatur tal-attivazzjoni fuq ċelluli T CD4 plus u CD8 plus. Tabella S1. Sekwenzar tal-ġenoma kollu tal-kampjuni nażofarinġi kollha b'tagħbija virali suffiċjenti (CT < 30).

Kontribuzzjonijiet tal-Awtur:

Kunċettwalizzazzjoni, SMA u JLJH; analiżi addizzjonali, CRP, SAB, MCWF, HLZ u MHMH; kitba—preparazzjoni tal-abbozz oriġinali, SMA, JLJH u JS; kitba—reviżjoni u editjar, JLJH, HLZ, JMT u SMA; viżwalizzazzjoni, SMA; superviżjoni, SMA; amministrazzjoni tal-proġett, JLJH L-awturi kollha qraw u qablu mal-verżjoni ppubblikata tal-manuskritt.

Finanzjament:

Din ir-riċerka ma rċeviet l-ebda finanzjament estern

Dikjarazzjoni tal-Bord ta' Reviżjoni Istituzzjonali:

Ma japplikax.

Dikjarazzjoni ta' Kunsens Informat:

Inkiseb kunsens infurmat bil-miktub mingħand il-pazjent biex jippubblika dan id-dokument.

Rikonoxximenti:

L-awturi jirringrazzjaw lill-pazjent deskritt f'dan ir-rapport għall-kooperazzjoni tiegħu u lill-persunal mediku kollu li jieħu ħsieb jew jipprovdi faċilitajiet dijanjostiċi lill-pazjenti COVID-19 għall-isforzi kontinwi tagħhom f'dawn iż-żminijiet mhux tas-soltu.

Kunflitti ta' Interess:

L-awturi ma jiddikjaraw l-ebda kunflitt ta' interess.

Referenzi

1. Forconi, F.; Moss, P. Perturbazzjoni tas-sistema immuni normali f'pazjenti b'CLL. Demm 2015, 126, 573–581. [CrossRef]

2. Mato, AR; Roeker, LE; Lamanna, N.; Allan, JN; Leslie, L.; Pagel, JM; Patel, K.; Osterborg, A.; Wojenski, D.; Kamdar, M.; et al. Riżultati ta' COVID-19 f'pazjenti b'CLL: Esperjenza internazzjonali multiċentrika. Demm 2020, 136, 1134–1143. [CrossRef] [PubMed]

3. Scarfo, L.; Chatzikonstantinou, T.; Rigolin, GM; Quaresmini, G.; Motta, M.; Vitale, C.; Garcia-Marco, JA; Hernandez-Rivas, JA; Miras, F.; Baile, M.; et al. Severità u mortalità tal-COVID-19 f'pazjenti b'lewkimja limfoċitika kronika: Studju konġunt mill-ERIC, l-Inizjattiva Ewropea għar-Riċerka dwar is-CLL, u l-Kampus CLL. Lewkimja 2020, 34, 2354–2363. [CrossRef] [PubMed]

4. Janiaud, P.; Axfors, C.; Schmitt, AM; Gloy, V.; Ebrahimi, F.; Hepprich, M.; Smith, ER; Haber, NA; Khanna, N.; Moher, D.; et al. Assoċjazzjoni tat-Trattament tal-Plażma Konvalexxenti B'Riżultati Kliniċi f'Pazjenti B'COVID-19: Reviżjoni Sistematika u Meta-analiżi. JAMA 2021, 325, 1185–1195. [CrossRef] [PubMed]

5. Vegivinti, CTR; Pederson, JM; Saravu, K.; Gupta, N.; Evanson, KW; Kamrowski, S.; Schmidt, M.; Barrett, A.; Trent, H.; Dibas, M.; et al. Effikaċja tat-terapija tal-plażma konvalexxenti għal COVID-19: Reviżjoni sistematika u meta-analiżi. J. Clin. Apher. 2021, 36, 470–482. [CrossRef] [PubMed]

6. Niu, A.; McDougal, A.; Ning, B.; Safa, F.; Luk, A.; Mushatt, DM; Nachabe, A.; Zwezdaryk, KJ; Robinson, J.; Peterson, T.; et al. COVID-19 fi trapjant alloġeniku ta' ċelluli staminali: Probabbiltà u rwol falz-negattiv għoli ta' CRISPR u plażma konvalexxenti. Trapjant tal-Mudullun. 2020, 55, 2354–2356. [CrossRef]

7. Ormazabal Velez, I.; Indurain Bermejo, J.; Espinoza Perez, J.; Imaz Aguayo, L.; Delgado Ruiz, M.; Garcia-Erce, JA Żewġ pazjenti b'rituximab assoċjati livelli baxxi ta' gammaglobulina u infezzjonijiet ta' covid-19 li rkadew ittrattati bi plażma konvalexxenti. Trasfus. Apher. Sci. 2021, 60, 103104. [CrossRef]

8. Kamminga, S.; van der Meijden, E.; Feltkamp, ​​MCW; Zaaijer, HL Seroprevalenza ta' erbatax-il poliomavirus uman determinat f'donaturi tad-demm. PLoS ONE 2018, 13, e0206273. [CrossRef]

9. Studju ta' Kapsuli Orali ta' Ibrutinib biex Tivvaluta Insuffiċjenza Respiratorja f'Parteċipanti Adulti B'Sindrome Respiratorju Akut Sever Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) u Korriment Pulmonari. Disponibbli onlajn: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=&cond= Covid19&term=ibrutinib&cntry=&state=&city{{11} }&dist= (aċċessat fl-1 ta' April 2021).

10. Ħad, C.; Tian, ​​X.; Lee, YS; Gunti, S.; Lipsky, A.; Herman, SE; Salem, D.; Stetler-Stevenson, M.; Yuan, C.; Kardava, L.; et al. Rikostituzzjoni parzjali ta' immunità umorali u inqas infezzjonijiet f'pazjenti b'lewkimja limfoċitika kronika kkurati b'ibrutinib. Demm 2015, 126, 2213–2219. [CrossRef]

11. Yin, Q.; Sivina, M.; Robins, H.; Yusko, E.; Vignali, M.; O'Brien, S.; Keating, MJ; Ferrajoli, A.; Estrov, Z.; Jain, N.; et al. Terapija Ibrutinib Iżżid id-Diversità tar-Repertorju taċ-Ċelloli T f'Pazjenti b'Lewkimja Limfoċitika Kronika. J. Immunol. 2017, 198, 1740–1747. [CrossRef]

12. Blez, D.; Blaize, M.; Soussain, C.; Boissonnas, A.; Meghraoui-Kheddar, A.; Menezes, N.; Portalier, A.; Combadiere, C.; Leblond, V.; Ghez, D.; et al. Ibrutinib jinduċi difetti funzjonali multipli fir-rispons tan-newtrofili kontra Aspergillus fumigatus. Haematologica 2020, 105, 478–489. [CrossRef]

13. Maynard, S.; Ros-Soto, J.; Chaidos, A.; Innes, A.; Paleja, K.; Mirvis, E.; Buti, N.; Sharp, H.; Palanicawandar, R.; Milojkovic, D. Ir-rwol ta' ibrutinib fl-iperinfjammazzjoni tal-COVID-19: Rapport ta' każ. Int. J. Infetta. Dis. 2021, 105, 274–276. [CrossRef] [PubMed]

14. Thibaud, S.; Tremblay, D.; Bhalla, S.; Zimmerman, B.; Sigel, K.; Gabrilove, J. Rwol protettiv ta 'inibituri ta' Bruton tyrosine kinase f'pazjenti b'lewkimja limfoċitika kronika u COVID-19. Br. J. Haematol. 2020, 190, e73–e76. [CrossRef]

15. COVID-19 u CLL: Mistoqsijiet Frekwenti. Disponibbli onlajn: https://hematology.org/covid-19/covid-19-and-cll (aċċessat fl-1 ta' April 2021).

16. Grupp, RC; Horby, P.; Lim, WS; Emberson, JR; Mafham, M.; Qanpiena, JL; Linsell, L.; Staplin, N.; Brightling, C.; Ustianowski, A.; et al. Dexamethasone f'Pazjenti Spitar b'Covid-19. N. Engl. J. Med. 2021, 384, 693–704. [CrossRef]

17. Tomazini, BM; Maia, IS; Cavalcanti, AB; Berwanger, O.; Rosa, RG; Veiga, VC; Avezuma, A.; Lopes, RD; Bueno, FR; Silva, M.; et al. Effett ta' Dexamethasone f'Jiem Ħaj u Ħieles mill-Ventilatur f'Pazjenti b'Sindromu ta' Distress Respiratorju Akut Moderat jew Sever u COVID-19: Il-Prova Klinika Randomized CoDEX. JAMA 2020, 324, 1307–1316. [CrossRef] [PubMed]

18. Dan, JM; Mateus, J.; Kato, Y.; Hastie, KM; Yu, ED; Faliti, CE; Grifoni, A.; Ramirez, SI; Haupt, S.; Frazier, A.; et al. Memorja immunoloġika għal SARS-CoV-2 vvalutata sa 8 xhur wara l-infezzjoni. Xjenza 2021, 371, eabf4063. [CrossRef]

19. McMahan, K.; Yu, J.; Mercado, NB; Loos, C.; Tostanoski, LH; Chandrashekar, A.; Liu, J.; Peter, L.; Atyeo, C.; Zhu, A.; et al. Korrelati tal-protezzjoni kontra SARS-CoV-2 fil-makaki rhesus. Natura 2021, 590, 630–634. [CrossRef]

20. Quantiferon SARS-CoV-2. Disponibbli onlajn: https://www.qiagen.com/gb/resources/resourcedetail?id=68fa6418-35fb-4e61-a0 a2-37 aa40dfce05&lang=mt (aċċessat fl-1 ta' April 2021).

21. Focosi, D.; Franchini, M. COVID-19 newtralizzanti terapiji bbażati fuq antikorpi f'defiċjenzi immuni umorali: Reviżjoni narrattiva. Trasfus. Apher. Sci. 2021, 60, 103071. [CrossRef]

22. Libster, R.; Perez Marc, G.; Wappner, D.; Coviello, S.; Bianchi, A.; Braem, V.; Esteban, I.; Caballero, MT; Injam, C.; Berrueta, M.; et al. Terapija bikrija tal-Plasma ta' Titer Għoli biex Tipprevjeni Covid Sever-19 f'Adulti Anzjani. N. Engl. J. Med. 2021, 384, 610–618. [CrossRef]

23. Guthmiller, JJ; Stovicek, O.; Wang, J.; Changrob, S.; Li, L.; Halfmann, P.; Zheng, NY; Utset, H.; Stamper, CT; Dugan, HL; et al. Is-Severità tal-Infezzjoni SARS-CoV-2 Hija Marbuta mal-Immunità Umorali Superjuri kontra l-Ispike. mBio 2021, 12, e02940-20. [CrossRef]

24. Combes, AJ; Courau, T.; Kuhn, NF; Hu, KH; Ray, A.; Chen, WS; Tomgħod, NW; Cleary, SJ; Kushnoor, D.; Reeder, GC; et al. Assenza globali u l-mira ta' stati immuni protettivi f'COVID sever-19. Natura 2021, 591, 124–130. [CrossRef] [PubMed]

25. Douglas, AP; Trubiano, JA; Barr, I.; Leung, V.; Slavin, MA; Tam, CS Ibrutinib jista' jfixkel ir-risponsi seroloġiċi għat-tilqim kontra l-influwenza. Haematologica 2017, 102, e397–e399. [CrossRef] [PubMed]

26. Solodky, ML; Galvez, C.; Russi, B.; Detourbet, P.; N'Guyen-Bonin, V.; Herr, AL; Zrounba, P.; Blay, JY Rati aktar baxxi ta' skoperta ta' antikorpi SARS-COV2 f'pazjenti bil-kanċer kontra ħaddiema tal-kura tas-saħħa wara COVID sintomatiku-19. Ann. Oncol. 2020, 31, 1087–1088. [CrossRef] [PubMed]

27. Herishanu, Y.; Avivi, I.; Aharon, A.; Shefer, G.; Levi, S.; Bronstein, Y.; Morales, M.; Ziv, T.; Shorer Arbel, Y.; Scarfò, L.; et al. Effikaċja tal-vaċċin BNT162b2 mRNA COVID-19 f'pazjenti b'lewkimja limfoċitika kronika. Demm 2021, 137, 3165–3173. [CrossRef]

28. Parry, H.; McIlroy, G.; Bruton, R.; Ali, M.; Stephens, C.; Damery, S.; Lontra, A.; McSkeane, T.; Rolfe, H.; Faustini, S.; et al. Risposti ta' antikorpi wara l-ewwel u t-tieni tilqim Covid-19 f'pazjenti b'lewkimja limfoċitika kronika. Blood Cancer J. 2021, 11, 136. [CrossRef]

Jaap LJ Hanssen 1,*, Johan Stienstra 2 , Stefan A. Boers 3 , Cilia R. Pothast 4 , Hans L. Zaaijer 5 , Jennifer M. Tjon 4 , Mirjam HM Heemskerk 4 , Mariet CW Feltkamp 3 u Sandra M. Arend 1

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 Dipartiment tal-Mediċina Interna, Leiden University Medical Centre, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, l-Olanda; j.stienstra@lumc.n

3 Dipartiment tal-Mikrobijoloġija Medika, Ċentru Mediku tal-Università ta' Leiden, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, l-Olanda; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 Dipartiment tal-Ematoloġija, Ċentru Mediku tal-Università ta' Leiden, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, l-Olanda; CApothast@lumc.nl (CRP); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Korrispondenza: j.l.j.hanssen@lumc.nl; Tel.: flimkien ma' 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com