Trapjant Magħqud tal-Qalb U tal-Kliewi: Esperjenza Klinika Inizjali

Għal aktar informazzjoni. kuntatttina.xiang@wecistanche.com

ASTRATT

Introduzzjoni: Trapjant ta' organi solidu kombinat ma jsirx spiss fil-Brażil. L-għan ta' dan l-artikolu huwa li nippreżentaw l-esperjenza inizjali tagħna bi trapjant ikkombinat tal-qalb u tal-kliewi.

Metodi: Minn Jannar 2007 sa Diċembru 2019, erba' pazjenti ġew sottomessi għal trapjant ikkombinat tal-qalb u tal-kliewi. L-età medja tagħhom kienet 55.7±4.4 snin, u tlieta (75 fil-mija) pazjenti kienu rġiel. Il-pazjenti kollha kellhom il-kardjomijopatija ta’ Chagas, tnejn kienu rikoverati l-isptar u dipendenti fuq l-inotrope u l-pazjenti kollha kienu fuq dijaliżi qabel l-operazzjoni (medjan ta’ 12-il xahar qabel it-trapjant).

Riżultati: Il-pazjenti kollha baqgħu ħajjin u kienu fil-klassi funzjonali I tal-Assoċjazzjoni tal-Qalb ta' New York fl-aħħar segwitu (medja 34.7±17.5 xhur). Il-funzjoni medja tat-tilqim tal-kliewi ritardata kienet ta' 22.9 flimkien ma' 9.7 ijiem. Pazjent wieħed tilef it-tilqim tal-kliewi sentejn wara t-trapjant minħabba infezzjoni tal-Polyomavirus.

Konklużjoni: L-esperjenza inizjali tagħna ta 'qalb magħquda utrapjant tal-kliewikien favorevoli f'pazjenti magħżula b'insuffiċjenza tal-qalb avvanzata u fl-istadju finalimard tal-kliewi. Jeħtieġ l-involviment ta’ tim dedikat b’ħafna speċjalitajiet matul il-passi kollha tad-dijanjosi u t-trattament.

Kliem ewlieni: Trapjant tal-Qalb. Trapjant tal-Kliewi. Insuffiċjenza tal-Qalb. Il-Marda ta' Chagas. Kardjomijopatiji.

INTRODUZZJONI

Trapjant ta' organi solidu kkombinat inkluż il-qalb ma jsirx spiss fil-Brażil. Il-letteratura medika ppubblikata tinkludi biss rapporti aneddotali[, bl-ebda pubblikazzjoni dwar it-trattament ta’ insuffiċjenza tal-qalb avvanzata u mard tal-kliewi fl-aħħar stadju bi trapjant kombinat tal-qalb u tal-kliewi.Sindromu kardjorenalihija frekwenti f'pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb avvanzata. Sottogrupp partikolari ta' dawk jippreżenta mard tal-kliewi sottostanti jew saħansitra dipendenti fuq id-dijalisi fit-tulkorriment akut fil-kliewi, fejn l-irkupru tal-kliewi wara trapjant iżolat tal-qalb huwa inqas probabbli. Trapjant ikkombinat tal-qalb u tal-kliewi ġie propost bħala alternattiva attraenti ta' trattament għal dawk il-pazjenti. Id-dejta tan-Netwerk Unit għall-Qsim tal-Organi (UNOS) uriet li l-għadd ta’ pazjenti fuq il-lista ta’ stennija b’din il-modalità ta’ trapjant qed jiżdied b’mod progressiv, kif ukoll in-numru ta’ trapjanti kombinati mwettqa. Aħna nimmiraw li nippreżentaw l-esperjenza bikrija tagħna bi trapjant kombinat tal-qalb u tal-kliewi fil-Brażil.

METODI

Minn Jannar 2007 sa Diċembru 2019, 276 pazjent ġew sottomessi konsekuttivament għal trapjant ortotopiku tal-qalb. Fost dawn, it-trapjant ikkombinat tal-qalb u tal-kliewi sar f'erba' pazjenti (1.4 fil-mija).

Id-dejta ġiet irkuprata parzjalment mir-reġistri prospettivi tat-trapjant tal-qalb u tat-trapjant tal-kliewi u parzjalment mir-rekord mediku elettroniku ta' kull pazjent. Din id-dejta ġiet approvata mill-Bord ta' Reviżjoni Istituzzjonali, li approva wkoll l-użu tagħha għal skopijiet ta' riċerka (COl 23681413.5.0000026) bil-kunsens tal-pazjent rrinunzjat.

Il-pazjenti kollha kienu dokumentati insuffiċjenza tal-qalb fl-istadju D b'frazzjoni ta' ejection mnaqqsa, u ġew elenkati għal trapjant ikkombinat tal-qalb u l-kliewi wara li ssodisfaw kriterji speċifiċi u rċevew tneħħija minn tim multidixxiplinarju. Konsultazzjoni ma’ tim ta’ trapjant tal-kliewi inkludiet valutazzjoni klinika tal-istatus tal-perfużjoni, parametri emodinamiċi rilevanti (invażivi u mhux invażivi), skoperta ta’ markaturi ta’ ħsara intrinsika fil-kliewi, u investigazzjoni bir-reqqa ta’ spjegazzjonijiet alternattivi għall-agħar.funzjoni renalib'ultrasonografija renali u bijopsija f'pazjent wieħed. Diskussjoni multidixxiplinarja tar-riskji u l-benefiċċji megħjuna fid-deċiżjoni li tipproċedi bi trapjant ikkombinat tal-qalb u l-kliewi. Il-politiki tal-Ministeru tas-Saħħa Brażiljan dwar l-elenkar tat-trapjant magħqud u l-allokazzjoni tal-organi jiddeterminaw li dawn il-pazjenti jridu jiġu elenkati bħala riċevituri tat-trapjant tal-qalb, bl-użu tal-istess kriterji bħal riċevituri iżolati oħra tat-trapjant tal-qalb.

Il-pazjenti kollha ġew sottomessi għal crossmatch taċ-ċitotossiċità dipendenti fuq il-kompliment qabel l-aċċettazzjoni tad-donatur. Għal dik ir-raġuni, id-donaturi kollha ġew trasferiti lejn u ġew appoġġjati mill-isptar tagħna sabiex tiġi żgurata funzjoni xierqa tal-qalb fil-ħin tal-ksib tal-organi u biex jimminimizzaw il-ħinijiet iskemiċi kesħin.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2.5 L/min/m2, pressjoni venuża ċentrali<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/siegħa. Il-funzjoni tal-qalb hija vverifikata b'ekokardjografija transtoraċika mal-komodina f'każ ta' suspett kliniku jew parametri mibdula b'monitoraġġ invażiv. Inkiseb segwitu permezz ta’ konsultazzjonijiet mediċi u testijiet xierqa. Il-bijopsiji endojokardijaċi ta’ sorveljanza saru kull ġimgħa fl-ewwel xahar, imbagħad kull xahar fil-ħames xhur li ġejjin,

u kull sitt xhur wara. Id-dijanjosi tar-rifjut issegwi l-klassifikazzjoni tas-Soċjetà Internazzjonali għat-Trapjant tal-Qalb u l-Pulmun. Lestejna s-segwitu tal-pazjenti kollha.

RIŻULTATI

L-età medja tal-pazjenti kienet 55.7 u 4.4 snin u tlieta (75 fil-mija) minnhom kienu rġiel. Id-dejta hija miġbura fil-qosor fit-Tabella 1. Il-pazjenti kollha kienu fi klassi funzjonali V tal-Assoċjazzjoni tal-Qalb ta' New York (NYHA) u l-kardjomijopatija ta' Chagas kienet il-kawża primarja ta' mard kardijaku. L-ekokardjografija wriet ventrikuli tax-xellug dilatati b'mod sever (dijametru medju tat-tarf dijastoliku ta '70±5.7 millimetri u dijametru medju tat-tarf sistoliku ta' 58±7 millimetri) u funzjoni fqira (frazzjoni ta 'ejection medja ta' 22.4 fil-mija ± 3.4 fil-mija). Il-kateterizzazzjoni tal-qalb tal-lemin wera indiċi kardijaku medju ta '1.6±0.5 L/min/m², pressjoni medja tal-arterja pulmonari sistolika ta' 51.5±7.9 mmHg, pressjoni atrijali medja tal-lemin ta '19±6.7 mmHg, u reżistenza vaskulari pulmonari medja ta' 4.5±2.4 unitajiet tal-injam . Il-pazjenti baqgħu fuq il-lista ta’ stennija għal medja ta’ 138±97 jum, u tnejn minnhom kienu fuq status ta’ prijorità fil-ħin tat-trapjant, billi kienu dipendenti fuq l-inotrope.

Il-pazjenti kollha kienu fuq id-dijalisi (medjan ta' 12-il xahar) qabel it-trapjant. Il-krejatinina medja fis-serum kienet 4.7±2.8 mg/dl u r-rata medja tal-filtrazzjoni glomerulari kienet 20.4±14.4 mL/min/m2. L-etjoloġija tal-mard tal-kliewi kienet sindromu kardjorenali f'żewġ pazjenti, nefrotossiċità indotta minn pestiċidi organofosfati f'pazjent wieħed, u mhux determinata fl-aħħar.

Żewġ pazjenti kellhom antikorpi reattivi għall-pannelli qabel it-trapjant. L-età medja tad-donatur kienet 19.7±1.2 snin u tlieta (75 fil-mija) kienu rġiel. Il-kawżi tal-mewt kienu trawma fir-ras fi tlieta (75 fil-mija) u inċidenti ċerebrovaskulari emorraġiċi fl-aħħar. Id-donaturi ma kellhom l-ebda komorbidità importanti, u wieħed biss kellu infezzjoni attiva (pnewmonja nosokomjali). Il-ħinijiet iskemiċi kesħin medji kienu 68.7±15.6 minuti. Pazjent wieħed żviluppa disfunzjoni severa tat-tilqim primarju fil-kamra tal-operazzjoni minħabba li naqas milli jiftaħ il-bypass kardjopulmonari u kien jeħtieġ ossiġenazzjoni extrakorporeal tal-membrana (ECMO). Trapjant tal-kliewi sar mal-pazjent fuq ECMO.

Wara l-operazzjoni, it-tul medjan tad-dħul fl-isptar kien ta’ 52 jum. Il-medja tal-krejatinina fis-serum mal-ħruġ tal-isptar kienet 1.4±{3}}.5 mg/dl, u l-funzjoni medja tat-trapjant tal-kliewi ritardata kienet 22.9±9.7 ijiem, b'medja ta' 23.7±2.6 sessjonijiet ta' dijaliżi wara t-trapjant. Pazjent wieħed kellu rifjut ċellulari akut tal-kliewi 2R xahrejn wara t-trapjant, u infezzjoni attiva b'cytomegalovirus seħħet f'żewġ pazjenti. Is-segwitu medju kien 34.7±17.5 xhur (varjazzjoni 22-48 xhur). Ma kien hemm l-ebda mewt. Pazjent wieħed tilef it-tilqim tal-kliewi sentejn wara t-trapjant minħabba infezzjoni tal-Polyomavirus. Il-pazjenti kollha kienu fil-klassi funzjonali NYHA sa l-aħħar segwitu.

KUMMENTI

Id-dejta preżenti turi esperjenza inizjali ta’ ċentru wieħed dwar trapjant ikkombinat tal-qalb u l-kliewi fil-Brażil, li hija l-ewwel esperjenza ppubblikata sal-lum. Id-dejta tagħna hija relatata ma' popolazzjoni ta' pazjenti bil-kardjomijopatija ta' Chagas b'insuffiċjenza tal-qalb tal-istadju D refrattarja għat-trattament mediku. Kemm markaturi mhux invażivi kif ukoll invażivi tas-severità tal-mard kienu konsistenti mal-ħtieġa għal trapjant tal-qalb. Il-kardjomijopatija ta' Chagas hija assoċjata ma' disfunzjoni biventrikulari frekwenti u mewt għall-għarrieda relatata mal-arritmija, li hija tbassir indipendenti tal-mortalità tal-lista ta' stennija tat-trapjant.

Mard importanti tal-kliewi konkomitanti ġie ddeterminat fil-pazjenti kollha minħabba li kollha kienu fuq id-dijalisi (medjan ta’ 12-il xahar qabel it-trapjant), fost sejbiet oħra. Madankollu, kien hemm żewġ profili kliniċi differenti fl-esperjenza tagħna. Mard kroniku tal-kliewi primarju b'dijalisi outpatient fit-tul kien preżenti f'pazjenti 3 u 4. Kienu elenkati u stennew id-dar mingħajr ebda sinjali ta 'disfunzjoni tal-organu tat-tarf. Min-naħa l-oħra, il-pazjenti 1 u 2 ippreżentaw xokk kardjoġeniku u disfunzjoni tal-organu tat-tarf, b'sindromu kardjorenali. Inizjalment ġew stabbilizzati b'inotropi ġol-vini u żviluppaw funzjoni tal-kliewi li tmur għall-agħar, bil-ħtieġa għall-emodijalisi. Id-deċiżjoni li tipproċedi bit-trapjant ikkombinat kienet immexxija minn taħlita ta 'fatturi (ħtieġa għal dijaliżi ~ 2 xhur, rata baxxa ta' filtrazzjoni glomerulari, u kliewi żgħar fuq ultrasound addominali u bijopsija f'pazjent wieħed. Id-deċiżjoni kienet kondiviża minn panel multidixxiplinarju ta 'speċjalisti Wieħed jista’ jargumenta li t-tgħaqqid ta’ dawn il-pazjenti b’apparat mekkaniku dejjiemi potenzjalment ireġġa’ lura d-disfunzjoni tal-organu tat-tarf, li tiftaħ il-possibbiltà ta’ trapjant tal-qalb iżolat fil-futur. Għalkemm din l-istrateġija hija standard ta’ kura f’ħafna pajjiżi, tidher ikkumplikata fil-Brażil minħabba in-nuqqas ta' disponibbiltà ta' apparati fis-sistema tas-saħħa pubblika Brażiljana Barra minn hekk, it-tip ta' appoġġ mekkaniku jkun potenzjalment mezz ta' għajnuna biventrikulari jew qalb artifiċjali totali, minħabba l-etjoloġija tal-insuffiċjenza tal-qalb.L-iktar kwistjoni importanti li għandha tiġi diskussa hija l-għażla tal-pazjent; diskussjoni ta 'trapjant ta' organi magħqud hija l-kwistjoni ta 'jekk il-funzjoni tal-kliewi nattiva se ttejjeb fol trapjant tal-qalb waħdu. Trapjant tal-kliewi jista' jintalab fil-ħin tat-trapjant tal-qalb jew snin wara; madankollu, ma jeżisti l-ebda kunsens dwar l-indikazzjonijiet u ż-żmien għat-trapjanti tal-kliewi. Approċċ ta' trapjant tal-qalb u tal-kliewi kkombinat għat-trattament ta' insuffiċjenza ta' organi tat-tarf koeżistenti fil-ħin tat-trapjant tal-qalb wera żieda fis-sopravivenza kemm għal pazjenti dipendenti fuq id-dijalisi kif ukoll għal pazjenti b'rati mnaqqsa ta' filtrazzjoni glomerulari ta' qabel l-operazzjoni.

Madankollu, m'hemm l-ebda kriterji maqbula b'mod uniformi għall-għażla ta' strateġija ta' trapjant ta' organi kkombinat fuq trapjant ta' organi sekwenzjali jew iżolat. Ġie mfittex limitu ta' rata ta' filtrazzjoni glomerulari stmata (eGFR) minn diversi investigaturi bħala gwida li potenzjalment iġġustifikat trapjant ikkombinat. Studji preċedenti jirrakkomandaw trapjant ikkombinat tal-qalb u tal-kliewi għal pazjenti b'funzjoni renali fl-intervall minn 33 mL/min[9]sa 37mL/minl10, iżda għad m'hemm l-ebda kunsens dwar il-limitu li taħtu l-proċedura magħquda tkun rakkomandata. Is-Soċjetà Internazzjonali għat-Trapjant tal-Qalb u l-Linji gwida ta’ kunsens mill-2016 telenka eGFR < 30="" ml/min/m2="" bħala="" kontra-indikazzjoni="" relattiva="" għat-trapjant="" tal-qalb="" (klassi="" lla,="" livell="" ta’="" evidenza:="" c),="" li="" sservi="" bħala="" rakkomandazzjoni="" għal="" qalb="" kombinata.="" trapjant="">

L-aktar pubblikazzjoni reċenti mid-databasel UNOSl121 turi li pazjenti b'eGFR ta' qabel l-operazzjoni < 30="" ml/min="" jew="" f'dijalisi="" kisbu="" sopravivenza="" itwal="" bi="" trapjant="" ikkombinat="" tal-qalb-kliewi="" meta="" mqabbel="" ma'="" trapjant="" tal-kliewi="" sekwenzjali="" wara="" trapjant="" tal-qalb.="" pazjenti="" li="" kellhom="" bżonn="" l-aħħar="" strateġija="" huma="" ġeneralment="" dawk="" li="" wara="" trapjant="" tal-qalb="" jiżviluppaw="" insuffiċjenza="" tal-kliewi="" minħabba="" nefrotossiċità="" tal-inibitur="" tal-kalċineurin.="" iż-żmien="" medjan="" bejn="" it-trapjanti="" tal-qalb="" u="" tal-kliewi="" kien="" ta’="" sitt="" snin.="" il-pazjenti="" kollha="" tagħna="" kienu="" fuq="" dijaliżi="" qabel="" l-operazzjoni="" u="" hadameanegfrof20.4±14.4ml/min,="" li="" jappoġġja="" l-indikazzjoni="" għal="" trapjant="" ikkombinat.="" is-sindromu="" kardjorenali="" kien="" l-aktar="" kawża="" frekwenti="" ta="" 'insuffiċjenza="" tal-kliewi="" fil-pazjenti="" tagħna.="" minħabba="" li="" t-trapjant="" kombinat="" ma="" jsirx="" spiss="" f'pajjiżna,="" huwa="" importanti="" li="" wieħed="" jagħraf="" li="" l-eliġibilità="" tal-pazjenti="" li="" potenzjalment="" jibbenefikaw="" minn="" din="" l-istrateġija="" hija="" sottovalutata="" fil-brażil.="" l-allokazzjoni="" konkorrenti="" ta'="" organi="" doppji="" f'dawn="" ir-riċevituri="" tidher="" xierqa="" u="" dan="" għandu="" implikazzjonijiet="" importanti="" għall-allokazzjoni="" tal-organi,="" partikolarment="" minħabba="" li="" tutilizza="" żewġ="" organi="" f'riċevitur="" wieħed.="" fil-brażil,="" pazjenti="" elenkati="" għal="" trapjant="" kombinat="" tal-qalb="" u="" tal-kliewi="" jibqgħu="" fil-lista="" tat-trapjant="" tal-qalb="" bl-istess="" kriterji="" ta="" 'allokazzjoni="" u="" prijoritizzazzjoni="" organizzati="" u="" regolati="" mill-ministeru="" tas-saħħa.="" hemm="" kwistjonijiet="" etiċi="" relatati="" mat-trapjant="" ikkombinat="" minħabba="" l-iskarsezza="" tal-organi="" għal="" kull="" riċevitur.="" għal="" dik="" ir-raġuni,="" indikazzjonijiet="" stretti="" u="" preċiżi="" għal="" trapjant="" kombinat="" huma="" ta’="" importanza="" kbira,="" partikolarment="" minħabba="" r-rati="" għolja="" ta’="" mortalità="" osservati="" f’pazjenti="" b’insuffiċjenza="" tal-qalb="" avvanzata="" fil-lista="" ta’="" stennija="" għal="" trapjant="" iżolat="" tal-qalb.="" dibattitu="" simili="" jipprevali="" fl-indikazzjoni="" ta="" 'trapjant="" tal-pulmun="" wieħed="" f'ċertu="" mard="" tal-pulmun="" li="" jsaħħaħ="" in-numru="" ta'="" pazjenti="" kkurati,="" għall-kuntrarju="" tat-trapjant="" tal-pulmun="" doppju="" jtejjeb="" is-sopravivenza="" f'pazjenti="" inqas="">

Huwa ċertament grupp aktar kumpless ta 'pazjenti f'termini ta' severità tal-marda, u huwa aktar kumpless biex jitwettaq. Jeħtieġ żewġ timijiet kirurġiċi li jaħdmu f'sekwenza u jeħtieġ ukoll tim koordinat b'ħin imtawwal fil-kamra tal-operazzjoni. Fiċ-ċentru tagħna, iddeċidejna li nillimitaw għal donaturi lokali biss sabiex innaqqsu l-ħinijiet iskemiċi kesħin, biex nittestjaw għal crossmatch reali, u nużaw terapija ta 'induzzjoni b'timoglobulina bħala rutina. Min-naħa l-oħra, hemm evidenza sperimentali li tissuġġerixxi li l-massa akbar ta 'tessut trapjantat tista' tnaqqas ir-rati ta 'rifjut u tippromwovi t-tolleranza tat-tilqim.

KONKLUŻJONI

Bħala konklużjoni, l-esperjenza inizjali tagħna ta 'trapjant ikkombinat tal-qalb u tal-kliewi kienet favorevoli f'pazjenti magħżula b'insuffiċjenza tal-qalb avvanzata u mard tal-kliewi fl-aħħar stadju (Figura 1). Jeħtieġ l-involviment ta’ tim dedikat b’ħafna speċjalitajiet matul il-passi kollha tad-dijanjosi u t-trattament.