Alterazzjonijiet Kardjovaskulari Awtonomi Bħala Miri Terapewtiċi f'Mard Kronika tal-Kliewi
Mar 04, 2022
Introduzzjoni
Kronikamard tal-kliewihija kkaratterizzata minn alterazzjonijiet profondi fil-kontroll awtonomiku tas-sistema kardjovaskulari. Dawn jinkludu (1) attivazzjoni qawwija ta 'effetti kardjovaskulari simpatetiċi, b'evidenza ta' differenzjazzjoni reġjonali importanti, partikolarment fil-livell tal-kliewi [1, 2], (2) l-okkorrenza bikrija ta 'anormalitajiet adrenerġiċi fil-kors kliniku tal-marda, b' proporzjonalità diretta għas-severità tal-renalidisfunzjoni [3–5], (3) tnaqqis fl-influwenza inibitorja vagali fuq in-nodu tas-sinus, li jirriżulta f'żieda fil-valuri tar-rata tal-qalb tal-mistrieħ [6], (4) modulazzjoni indebolita tal-effetti kardjovaskulari kemm vagali kif ukoll simpatetiċi eżerċitati mill-arterjali baroreceptors [3–6], (5) kontroll indebolit tar-riċetturi kardjopulmonari tat-ton vażokostrittur simpatetiku u rilaxx tar-renin miċ-ċelloli juxtaglomerular [3–6], (6) attivazzjoni chemoreflex [6] u (7) sensittività mnaqqsa tal-alfa-adrenerġiku riċetturi vaskulari [6]. Ġie ssuġġerit ukoll li simili għal dak li jiġri fl-insuffiċjenza tal-qalb konġestiva, fil-fażijiet inizjali tamard tal-kliewi, il-bidliet awtonomiċi (partikolarment dawk simpatetiċi) jista 'jkollhom funzjoni ta' kumpens, li jiggarantixxurenaliperfużjoni u għalhekk rata ta' filtrazzjoni glomerulari normali jew psewdo-normali [7]. Madankollu, l-alterazzjonijiet awtonomi deskritti fiinsuffiċjenza renaliu aggravat mill-preżenza tad-dijabete u l-obeżità, li jirrappreżentaw kontributuri ewlenin għall-okkorrenza tamard tal-kliewi[8], jista 'maż-żmien jeżerċita impatt kliniku avvers li jiffavorixxi l-iżvilupp u l-progressjoni ta' kumplikazzjonijiet kardjovaskulari, ħsara fl-organi tat-tarf u arritmiji kardijaċi ta 'theddida għall-ħajja [3, 7-11]. Dan jista 'jirrappreżenta l-isfond patofiżjoloġiku għall-finanzjament li kemm l-alterazzjonijiet parasimpatetiċi kif ukoll dawk simpatetiċi għandhom rilevanza klinika speċifika għad-determinazzjoni tal-pronjosi tal-pazjenti, anke meta d-dejta analizzata tiġi aġġustata għall-konfużjoni [10, 12-14].
CISTANCHE SE TTEJJEB IL-MARD TAL-KLIEWA/KLIEWA
Id-dokument preżenti se jirrevedi l-impatt tal-approċċi terapewtiċi użati fil-ġestjoni tainsuffiċjenza renalifuq id-disfunzjoni awtonomika li tikkaratterizza l-marda. Dan se jsir l-ewwel billi jiġu diskussi l-effetti awtonomi tal-mediċini kardjovaskulari f'pazjenti b'insuffiċjenza renali.Imbagħad se neżaminaw l-impatt ta 'tipi differenti ta' proċeduri dijalitiċi kif ukolltrapjant tal-kliewifuq il-kontroll kardjovaskulari awtonomiku. Se tingħata enfasi lill-effetti awtonomi tal-interventi proċedurali bħall-istimulazzjoni tal-baroreceptor tal-karotidi urenaliablazzjoni tan-nervituri fil kronikainsuffiċjenza renali.Id-dokument imbagħad jiddiskuti tliet kwistjonijiet finali: l-ewwel, ir-rilevanza tal-qalb-kliewicrosstalk bħala miri terapewtiċi filmard tal-kliewi; it-tieni, jekk u sa liema punt l-interventi terapewtiċi msemmija hawn fuq jistgħux ikunu kapaċi li jirrestawraw il-funzjoni awtonomika f'każ kroniku.mard tal-kliewigħal livelli fiżjoloġiċi; u fl-aħħar nett, l-aħjar livell ta’ impenn simpatetiku li għandu jinkiseb waqt l-intervent terapewtiku (drogi, emodijalisi,trapjant tal-kliewi, renalidenervazzjoni u forsi terapija ta’ attivazzjoni baroreflex). Dawn il-mistoqsijiet jista 'jkollhom implikazzjonijiet kliniċi importanti, minħabba l-impatt mhux favorevoli diġà msemmi ta' disfunzjoni awtonomika fuq il-pronjosi tal-pazjent.
Kliem ewlieni:Sistema nervuża awtonomika; Attività simpatika; Attività parasimpatetika; Mikronurografija; Insuffiċjenza renali kronika; Dijaliżi; Trapjant tal-kliewi; Denervazzjoni tal-kliewi; Istimulazzjoni tal-baroreceptor tal-karotide
Effetti awtonomi ta 'mediċini kardjovaskulari f'mard kroniku tal-kliewiMediċini użati bħalissa fit-trattament ta 'pazjenti b'mard kronikumard tal-kliewihuma mmirati biex jeżerċitaw effetti nefroprotettivi diretti u indiretti (jiġifieri dipendenti fuq it-tnaqqis tal-pressjoni tad-demm) biex jillimitaw il-progressjoni tal-kliewidisfunzjoni u jikkontrollaw il-valuri elevati tal-pressjoni tad-demm kważi invarjabbilment jakkumpanjaw avvanzatiinsuffiċjenza renali[15]. Huma wkoll immirati, madankollu, li jeżerċitaw effetti favorevoli fuq il-funzjoni awtonomika [3, 6, 7]. Safejn huma kkonċernati alterazzjonijiet parasimpatetiċi, ġiet ipprovduta evidenza li xi mediċini jistgħu jtejbu l-kontroll vagali tar-rata tal-qalb, kif evalwat permezz ta 'analiżi spettrali tal-qawwa tas-sinjal tar-rata tal-qalb. Dan huwa l-każ għal aġenti ta 'imblukkar beta, għal antagonisti tar-riċetturi ta' angiotensin II, u, għalkemm mhux dejjem b'mod omoġenju, għal inibituri tal-enzimi li jikkonvertu angiotensin (ACE) [10, 16-18]. B'differenza mill-effetti fuq is-sewqan kardjovaskulari simpatetiku (ara hawn taħt), statins naqsu milli juru xi effett li jsaħħaħ il-kontroll vagali tal-qalb, kif evalwat mill-varjabbiltà tar-rata tal-qalb, f'pazjenti b'mard kroniku.insuffiċjenza renali [19].
L-attività eċċessiva simpatetika tipikament murija minn pazjenti b'mard kronikumard tal-kliewihuwa affettwat b'mod favorevoli minn mediċini li jaġixxu fuq is-sistema renin-angiotensin. Dan huwa l-każ b'mod partikolari għall-inibituri tal-ACE u l-imblokkaturi tar-riċetturi tal-angiotensin II, b'amministrazzjoni akuta ġol-vini u amministrazzjoni orali fit-tul intwera li jnaqqas il-valuri elevati tat-traffiku tan-nervituri simpatetiċi tal-muskoli postganglioniċi efferenti rreġistrati direttament permezz tat-teknika mikronewrografika [20, 21]. ]. L-effett kien simili għal dak irrappurtat bl-istess klassijiet ta' mediċini f'kundizzjoni klinika oħra kkaratterizzata minn attività simpatetika eċċessiva, jiġifieri insuffiċjenza tal-qalb konġestiva [22]. Effetti simpatoininibitorji ġew ukoll dokumentati reċentement għal inibituri tar-renin bħal aliskiren, partikolarment meta dawn il-mediċini jingħataw f'reġim terapewtiku li jinkludi atorvastatin [23]. Għandu jiġi enfasizzat li statins jista 'jkollhom rwol importanti fid-determinazzjoni ta' dan l-effett minħabba li tnaqqis fil-valuri elevati tat-traffiku tan-nervituri simpatetiċi ġie rrappurtat b'dawn il-mediċini anke meta jingħataw lil pazjenti mingħajr l-għoti konkomitanti ta 'xi mediċina simpatomodulatorja oħra [24, 25] . Tnaqqis sinifikanti fis-sewqan kardjovaskulari simpatetiku, kif evalwat mill-analiżi ta’ norepinephrine fil-plażma tal-vini jew aktar direttament permezz tat-teknika mikronewrografika, ġie rrappurtat fiinsuffiċjenza renalipazjenti meta jiġu kkurati b'aġenti simpatolitiċi ċentrali bħal clonidine u moxonidine, il-mediċina tal-aħħar tiġi evalwata meta tingħata fuq trattament konvenzjonali b'komposti farmakoloġiċi li jaġixxu fuq is-sistema renin-angiotensin [26-28]. Għandu jiġi enfasizzat li l-mekkaniżmi responsabbli għall-proprjetajiet simpatomodulatorji tal-klassijiet tad-droga msemmija hawn fuq jidhru li huma multipli u eteroġenji, inkluż (1) tnaqqis fl-effetti eċċitatorji ta 'angiotensin II fuq is-sewqan newrali adrenerġiku periferali u ċentrali, (2) parzjali. jew restawr sħiħ tal-proprjetajiet sympathoinhibitory eżerċitati mill-baroreflex arterjali u (3) effett dirett tad-drogi (partikolarment iżda mhux esklussivament drogi sympathoinhibitory ċentrali) fuq is-sistema nervuża ċentrali [7].
CISTANCHE SE TTEJJEB L-INFEZZJONI TAL-KLIEI/KLIEWA
Effetti awtonomi tal-proċeduri ta' l-emodijalisiJekk u sa liema punt l-emodijalisi tistax tippermetti t-treġġigħ lura u n-normalizzazzjoni possibbli tal-profil awtonomiku mibdul tal-pazjenti uremiċi għadha kwistjoni kontroversjali. Tabilħaqq, xi studji ddokumentaw titjib fil-kontroll parasimpatetiku tar-rata tal-qalb wara emodijalisi akuta, filwaqt li oħrajn ma sabu l-ebda bidla sinifikanti [6, 29-33]. Il-grupp tagħna investiga l-kontroll vagali tar-rata tal-qalb eżerċitata mill-baroreceptors tal-karotidi permezz tat-teknika tal-kamra tal-għonq f’25 pazjent żagħżugħ b’mard kroniku.renaliinsuffiċjenza miżmuma fuq l-emodijalisi, qabel u wara sessjoni waħda ta 'emodijaliżi, u fi grupp ta' kontrolli b'saħħithom imqabbla skond l-età. F'suġġetti b'saħħithom, l-istimulazzjoni gradata tal-baroreċettur tal-karotidi wassal għal rispons bradikardiku (ivvalutat b'kejl elettrokardjografiku li jsegwi t-titwil tal-intervall RR) li żdied fil-kobor hekk kif inkisbet stimulazzjoni baroreflex akbar [34]. Dan ippermetta li nevalwaw is-sensittività tal-baroreflex, li kienet, kif mistenni, imnaqqsa b'mod notevoli fil-pazjenti uremiċi meta mqabbla ma 'kontrolli b'saħħithom imqabbla mal-età (Fig. 1, panel tax-xellug). Madankollu, meta evalwat 2 sigħat wara s-sessjoni ta 'l-emodijalisi, il-funzjoni tal-baroreceptor tal-karotide wriet titjib sinifikanti f'pazjenti uremiċi, bil-valur medju tas-sensittività tal-baroreflex isir superponibbli għal dak misjub f'kontrolli b'saħħithom (Fig. 1, panel tax-xellug). Barra minn hekk, fl-istess grupp ta 'pazjenti uremiċi, il-proċedura ta' emodijalisi akuta tejbet b'mod sinifikanti s-sensittività ta 'żona riflessoġenika oħra, jiġifieri l-hekk imsejħa riċetturi sensittivi għall-volum kardjopulmonari, li jirregolaw fiżjoloġikament it-ton vasokostrictor simpatetiku fiċ-ċirkolazzjoni tad-driegħ. Ir-riċetturi sensittivi għall-volum kardjopulmonari ġew diżattivati b'mod selettiv billi naqqsu r-ritorn tal-vini lejn il-qalb permezz ta 'grad ħafif ta' pressjoni negattiva t'isfel tal-ġisem. Dan ippermetta li kontrolli b'saħħithom jiksbu żieda ta' rifless immarkat fir-reżistenza vaskulari tad-driegħ, li l-kobor tagħha tnaqqas b'mod sinifikanti f'pazjenti b'mard kroniku.insuffiċjenza renali(Fig. 1, pannell tal-lemin). Meta l-manuvra ġiet ripetuta ftit sigħat wara l-emodijaliżi, innutajna titjib sinifikanti fir-risponsi vaskulari tad-driegħ rifless, li sar superponibbli fil-kobor għal dawk misjuba f'kontrolli b'saħħithom (Fig. 1 panel tal-lemin).
Kif innutat hawn fuq, teżisti xi diskrepanza bejn ir-riżultati tad-diversi studji ppubblikati mmirati biex jinvestigaw l-effetti tal-proċeduri tal-emodijalisi fuq il-kontroll awtonomiku tas-sistema kardjovaskulari. It-tul temporali tal-istat uremiku, b'mod konsistenti differenti bejn l-istudji differenti ppubblikati jista 'jkun wieħed mill-fatturi responsabbli, minħabba l-evidenza li l-uremija fit-tul hija assoċjata ma' newropatija li normalment hija irriversibbli u ma tirrispondix għall-emodijalisi [6]. Gradi differenti ta 'tagħbija żejda ta' volum bejn pazjenti qabel il-proċedura dijalitika jistgħu jkunu fattur ieħor responsabbli għar-riżultati differenti rrappurtati fid-diversi studji, li jkunu jafu r-rilevanza tal-volum ċentrali tad-demm għad-determinazzjoni tar-risponsi riflessi [35]. Għandu jiġi enfasizzat, madankollu, li d-diskrepanza fis-sejbiet bejn l-istudji tista’ tiddependi wkoll fuq it-tipi differenti ta’ proċedura dijalitika adottati fid-diversi investigazzjonijiet. Pereżempju, intwera li d-dijalisi peritoneali, b'differenza mill-emofiltrazzjoni u l-ultrafiltrazzjoni, ma teżerċita l-ebda effett kbir fuq alterazzjonijiet awtonomiċi [6, 32, 36]. Min-naħa l-oħra, emodijalisi matul il-lejl u sessjonijiet ta 'emodijalisi għal żmien qasir (li jżommu t-tul tal-ħin dijalitiku ġenerali mhux immodifikat matul il-ġimgħa) jistgħu jikkawżaw effetti awtonomiċi favorevoli, itejbu s-sensittività tal-baroreflex arterjali u jeżerċitaw effetti simpatoinibitorji dokumentati [36-39].
Funzjoni awtonomika u trapjant tal-kliewiJidher li huma l-effetti awtonomiċi aktar omoġenji minn dawk irrapportati għall-emodijalisitrapjant tal-kliewi. Dan huwa l-każ għall-modulazzjoni parasimpatetika tal-qalb, kif evalwat permezz tal-manuvra Valsalva, il-proporzjon ta 'skadenza / ispirazzjoni u aktar reċentement permezz ta' valutazzjoni tal-varjabilità tar-rata tal-qalb permezz ta 'analiżi spettrali tal-qawwa tas-sinjal tar-rata tal-qalb [29, 37, 40]. Il-grupp tagħna investiga l-effetti tar-rifless awtonomi ta'trapjant tal-kliewif'disa' pazjenti uremiċi li jappartjenu għall-grupp oriġinali tal-25 rrappurtati hawn fuq [34]. L-eżami sar 3 xhur waratrapjant tal-kliewi, u l-pazjenti trapjantati kollha kienu
taħt trattament ta’ mediċina immunosoppressiva. Il-pazjenti għaddew minn evalwazzjoni tas-sensittività tar-rata tal-qalb-baroreflex permezz tat-teknika tal-kamra tal-għonq diġà msemmija, u r-riżultati miksuba waratrapjant tal-kliewitqabblu ma’ dawk miksuba qabel il-proċedura kirurġika. Kif muri f'Fig. 2, panel tax-xellug, is-sensittività tal-baroreflex, u għalhekk ir-rispons bradikardijaku għall-istimulazzjoni tal-baroreceptor, tjiebet b'mod sinifikanti 3-6 xhur waratrapjant tal-kliewi, isir kważi superponibbli għal dak misjub f'kontrolli b'saħħithom (ara Fig. 1, panel tax-xellug). Investigaturi oħra rrappurtaw bl-istess mod il-potenzar tar-rifless tar-rata tal-qalb tal-baroreflex meta evalwat permezz ta’ infużjoni ta’ mediċina vażoattiva f’renalipazjenti trapjantati [4]. Meħuda flimkien, dawn is-sejbiet jipprovdu evidenza konklussiva tal-okkorrenza ta’ restawr effettiv ta’ mekkaniżmu ta’ rifless ewlieni involut fir-regolazzjoni newroċirkolatorja waratrapjant tal-kliewi.
Flimkien mat-titjib tal-baroreflex,trapjant tal-kliewibarra minn hekk iqajjem titjib funzjonali taż-żona riflessoġenika ewlenija oħra involuta fil-kontroll omeostatiku kardjovaskulari, jiġifieri r-riċetturi tal-volum kardjopulmonari. Dan instab fid-disa' pazjenti trapjantati li evalwajna billi eżaminajna r-risponsi vaskulari riflessi tad-driegħ għad-diżattivazzjoni tar-riċetturi kardjopulmonari permezz ta' grad ħafif ta 'pressjoni negattiva t'isfel tal-ġisem [34]. Ir-riżultati, illustrati fil-pannell tal-lemin tal-Fig. 2, juru b'mod ċar tisħiħ sinifikanti tar-risponsi vasokostritturi tad-driegħ għall-manuvra, li jagħmlu l-valuri miksuba kważi superposabbli għal dawk li dehru f'kontrolli b'saħħithom imqabbla mal-età (Fig. 1, panel tal-lemin). Fl-evalwazzjoni tal-effetti awtonomi ta’trapjant tal-kliewi, kwistjoni kruċjali tinvolvi l-analiżi tal-effetti tal-proċedura fuq il-funzjoni kardjovaskulari newrali simpatetika. Dan sar matul is-snin billi uża approċċi metodoloġiċi differenti biex tiġi vvalutata l-funzjoni noradrenerġika. Billi kejlu norepinephrine fil-plażma tal-vini, il-grupp tagħna u oħrajn sabu tnaqqis sinifikanti fil-mixja simpatika wararenalitrapjant [4, 6, 37]. Dan kien ukoll il-każ meta l-immaġini 123metaiodobenzyl guanidine kienet impjegata biex tiġi vvalutata l-innervazzjoni adrenerġika kardijaka [41]. Approċċ ieħor għall-valutazzjoni tal-effetti noradrenerġiċi ta'trapjant tal-kliewihija r-reġistrazzjoni mikronewrografika tat-traffiku tan-nervituri simpatetiċi tal-muskoli postganglioni efferenti. B'mod pjuttost sorprendenti, it-teknika, li f'diversi studji ppermettiet is-sejbien ta' modifiki anke żgħar fis-sewqan simpatetiku, naqset milli turi xi tnaqqis sinifikanti fis-sewqan kardjovaskulari adrenerġiku f'trapjant renalipazjenti [42]. Dan ir-riżultat x'aktarx huwa relatat mal-finanzjament litrapjant tal-kliewipazjenti kienu taħt trattament ta 'mediċina immunosoppressiva, li fiha nnifisha teżerċita effetti simpatoeċċitatorji mmarkati [43]. Madankollu, kawża oħra ta 'simpatoeċċitazzjoni kienet rappreżentata mill-fatt li l-evalwazzjoni inizjali tat-traffiku tan-nervituri simpatetiċi tal-muskoli twettqet f'pazjenti trapjantati li żammew l-indiġeni morda.kliewi(s) [42]. Tabilħaqq, tneħħija kirurġika ta 'l-indiġenikliewiflimkien ma 'trapjant tal-kliewiintwera fl-istess studju li jqanqal normalizzazzjoni kważi kompleta tas-sewqan kardjovaskulari simpatetiku [38]. Huwa għalhekk probabbli li s-sinjali li joħorġu mill-indiġeni mordakliewi(s) u l-eżerċizzju ta’ effetti fuq is-sistema nervuża ċentrali attivazzjoni adrenerġika jista’ jaħbi l-effetti veri simpatoinibitorji ta’trapjant tal-kliewif'pazjenti uremiċi [44].
Effetti awtonomi tal-ablazzjoni tan-nervituri renali f'mard kroniku tal-kliewiGħalkemmrenalidisfunzjoni rrappreżenta kriterji ta’ esklużjoni ewlenin għar-reklutaġġ ta’ pazjenti fi provi kliniċi bikrija li ttestjaw l-effikaċja u t-tollerabilità tal-ablazzjoni perkutanja ta’renalinervituri fi pressjoni għolja reżistenti għall-mediċina, investigazzjonijiet aktar riċenti evalwaw speċifikament l-effetti tal-proċedura fl-istadju 3 u 4 kronikamard tal-kliewi.B'mod ġenerali, ir-riżultati tal-istudji kollha mwettqa pprovdew evidenza ċara li l-proċedura ma tikkawża l-ebda effett detrimentali fuqfunzjoni renali[45]. Barra minn hekk, fi studji b'segwitu fit-tul, ġie rrappurtat li l-intervent naqas il-progressjoni ta 'mard tal-kliewi, b'titjib, f'xi każijiet, ta 'l-eskrezzjoni fl-awrina ta' albumina u proteina [45-48]. Jekk u sa liema punt ir-riżultat tarenalidenervazzjoni fil-kronikumard tal-kliewitiddependi fuq l-effetti diretti (tnaqqis fil-ħerqa simpatetika) jew indiretti (tnaqqis fil-pressjoni tad-demm) tal-proċedura jibqgħu mhux definiti [49], anke minħabba li d-dejta dwar l-effetti simpatetiċi ta’renalidenervazzjoni fil-kronikuinsuffiċjenza renalihuma skarsi. Tabilħaqq, studju wieħed biss, imwettaq f'disa 'pazjenti bi stadju finalimard tal-kliewimiżmuma fuq l-emodijalisi, investiga speċifikament ir-risponsi tat-traffiku tan-nervituri simpatetiċi tal-muskoli għal endovaskularirenalidenervazzjoni [50]. Ir-riżultati ta 'din l-investigazzjoni tal-prova tal-kunċett iddokumentaw l-effetti simpatoinibitorji tal-proċedura, bi tnaqqis sinifikanti fit-traffiku tan-nervituri simpatetiċi li jammonta bħala medja għal 20 fil-mija matul is-segwitu ta' 12-xahar. Biex il-kwistjoni ssir aktar kumplessa, għandu jiġi enfasizzat li fi studji mikronewrografiċi [51, 52], ma nstabet l-ebda relazzjoni sinifikanti f'pazjenti bi pressjoni għolja reżistenti għall-mediċina bejn it-tnaqqis fil-klinika u l-valuri tal-pressjoni tad-demm 24-h ambulatorja osservati f'perjodi ta 'żmien differenti wara l-proċedura u l-bidliet konkomitanti fit-traffiku tan-nervituri simpatetiċi tal-muskoli (Fig. 3) [52]. Fl-aħħarnett, l-ebda informazzjoni mhi disponibbli dwar l-interrelazzjonijiet bejn il-bidliet fis-sewqan kardjovaskulari simpatetiku, il-pressjoni tad-demm ufunzjoni renalifil-kronikuinsuffiċjenza renali. Bl-istess mod, m'hemm l-ebda data disponibbli dwar l-impatt ta' bilateralirenaliablazzjoni tan-nervituri fuq il-funzjoni parasimpatetika fil-kronikumard tal-kliewi.
Effetti awtonomi tal-attivazzjoni tal-baroreflex f'mard kroniku tal-kliewiKemm fl-ipertensjoni reżistenti għall-mediċina kif ukoll fl-insuffiċjenza tal-qalb konġestiva, l-evidenza wriet li l-attivazzjoni tal-baroreflessi permezz ta’ stimulazzjoni elettrika kronika indotta mill-apparat tal-baroreceptors tal-karotidi tikkawża effetti simpatoinibitorji mmarkati, kif evalwat permezz tar-reġistrazzjoni mikronewrografika tat-traffiku tan-nervituri simpatetiċi tal-muskolu postganglioniku efferenti fin-nerv peroneali. [53, 54]. Madankollu, meta mqabbla ma 'kateters bipolari bilaterali tal-ewwel ġenerazzjoni, apparat tat-tieni ġenerazzjoni jidher li jeżerċita effetti simpatomodulatorji inqas evidenti [55]. L-effetti simpatoinibitorji kienu assoċjati ma' (u x'aktarx responsabbli għal) it-tnaqqis tal-pressjoni tad-demm fi pressjoni għolja reżistenti għall-mediċina [53]. F'pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb konġestiva, kienet assoċjata wkoll ma 'titjib fil-profil emodinamiku tal-qalb u l-klassi funzjonali ta' New York Heart Association [54]. L-ebda bidla sinifikanti filfunzjoni renalikien osservat wara l-impjantazzjoni tal-apparat jew f'każijiet ta' pressjoni għolja reżistenti għall-mediċina jew insuffiċjenza tal-qalb konġestiva [53, 54]
Żewġ studji biss s'issa evalwaw l-effetti tat-terapija ta' attivazzjoni baroreflex f'pazjenti b'kroniku stabbilitmard tal-kliewi[56, 57]. Fl-ewwel studju, f'pazjenti bi pressjoni għolja reżistenti għall-mediċina umard tal-kliewi, il-proċedura ppreveniet id-deterjorament tal-funzjoni renalimisjuba fil-grupp tal-kontroll-sham matul is-segwitu ta' 6-xahar [56]. Fit-tieni studju, imwettaq f'pazjenti bi stadju finalimard tal-kliewimiżmuma fuq l-emodijalisi, il-proċedura ppermettiet li jinkiseb kontroll sodisfaċenti tal-pressjoni tad-demm f'segwitu ta' 1-sena [57]. L-ebda studju ma pprovda xi valutazzjoni tal-funzjoni simpatetika wara terapija ta' attivazzjoni baroreflex. Madankollu, it-tnejn irrappurtaw xi tnaqqis fil-valuri tar-rata tal-qalb tal-mistrieħ wara l-proċedura, finanzjament li jista 'jitkellem favur xi tnaqqis fil-sewqan adrenerġiku kardijaku (u fl-istess ħin xi żieda fil-funzjoni parasimpatetika) b'reazzjoni għall-intervent. B'kollox, ir-riżultati ta 'dawn l-istudji jitolbu għal investigazzjonijiet futuri fuq skala kbira mmirati biex jittestjaw l-effetti nefroprotettivi tat-terapija ta' attivazzjoni baroreflex f'insuffiċjenza renali kronika. Dawn l-istudji għandhom jippermettulna wkoll niċċaraw jekk u sa liema punt ir-riżultati renali tal-proċedura humiex medjati mhux biss mill-effetti tagħha li jbaxxu l-pressjoni tad-demm iżda wkoll mill-effetti simpatomodulatorji tagħha.
CISTANCHE SE TTEJB L-UĠIGĦ TAL-KLIEI/KLIEWA
Perspettivi u konklużjonijietFid-diskussjoni tar-risponsi awtonomi għall-interventi terapewtiċi disponibbli għat-trattament kronikumard tal-kliewi, diversi kwistjonijiet għadhom mhux imwieġba. Tlieta, b'mod partikolari, jistħoqqilhom aċċenn speċifiku. L-ewwel, l-interazzjonijiet newroumorali qalb-kliewi jistgħu jirrappreżentaw miri importanti fil-futur qarib għal interventi terapewtiċi mmirati biex jeżerċitaw effetti newromodulatorji [58]. It-tieni, studji futuri se jippermettulna niċċaraw jekk l-interventi farmakoloġiċi, mhux farmakoloġiċi jew ibbażati fuq apparat deskritti qabel humiex kapaċi jirrestawraw funzjoni awtonomika normali f'pazjenti b'nefropatija. Għalkemm l-evidenza disponibbli hija limitata, analiżi fil-fond tar-riżultati miksuba bil-proċeduri differenti msemmija hawn fuq tista’ tissuġġerixxi li trattament b’kombinazzjoni ta’ mediċini multipli li jinkludi komposti li jaġixxu fuq is-sistema renin-angiotensin u aġenti simpatolitiċi ċentrali jistgħu jerġgħu jġibu “normali” funzjoni simpatetika f'pazjenti kroniċimard tal-kliewi,superponibbli għal dak deskritt f'individwi b'saħħithom [28]. Konklużjonijiet simili jinkisbu fl-analiżi tar-riżultati tal-istudju ta' segwitu ta' 43-xahar li għamilna f'pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb konġestiva wara terapija ta' attivazzjoni baroreflex [59].
L-aħħar mistoqsija għandha x'taqsam mal-kobor tal-effetti simpatoinibitorji li għandna niksbu waqt it-trattament. Għalkemm fil-preżent m'għandniex tweġiba għal din il-mistoqsija, m'għandniex ninsew li effetti simpatetiċi inibitorji eċċessivi eżerċitati minn interventi terapewtiċi ntwerew li jipproduċu effetti ta' ħsara fuq il-morbidità u l-mortalità. Dan intwera fil-prova ta' MOXonidine CONgestive Heart Failure (MOXCON) li saret f'insuffiċjenza tal-qalb avvanzata, bl-użu ta' doża għolja wisq ta' moxonidine [60]. Dan intwera wkoll f'pazjenti bi pressjoni għolja reklutati fl-Istudju INTERnational VErapamil SR-Trandolapril (INVEST), li fih il-kisba ta' valuri klinika tar-rata tal-qalb taħt il-55 taħbita tal-qalb fil-minuta waqt kura b'mediċina li timblokka l-beta iffavorixxi żieda paradossali f'avvenimenti avversi [61] . Għalhekk studji futuri huma meħtieġa fil-kronikuinsuffiċjenza renalipazjenti biex jiċċaraw il-mistoqsijiet mhux solvuti delineati hawn fuq u biex jiġbru informazzjoni aktar dettaljata dwar l-effetti awtonomi tal-proċeduri terapewtiċi attwalment użati fit-trattament ta’ mard kroniku.mard tal-kliewi.
CISTANCHE SE TTEJJEB INSUFFIRIMENT TAL-KLIEI/RENALI