Evalwazzjoni U Restaurazzjoni ta' Immunità Adattiva Għal HSV, VZV, U HHV-6 f'Riċevituri ta' Trapjant ta' Organi Solidi U Ċelluli Ematopojetiċi

astratt

Sfond: Herpes simplex virus (HSV) 1 u 2, varicella-zoster virus (VZV), u herpesvirus uman 6 (HHV-6) jikkawżaw infezzjonijiet severi f'hosts immunokompromessi. Interventi biex tiġi ottimizzata l-immunità adattiva speċifika għall-virus jista 'jkollhom vantaġġi fuq l-antivirali fil-profilassi u t-trattament ta' dawn l-infezzjonijiet.

Għanijiet: Fittixna nirrevedu r-risponsi immuni adattivi u l-metodi għall-valutazzjoni u l-mili mill-ġdid tal-immunità ċellulari u umorali għal HSV, VZV, u HHV-6 fi trapjant ta' organi solidu u riċevituri ta' trapjant ta' ċelluli ematopojetiċi.

Sorsi: Fittexna fil-PubMed għal studji rilevanti dwar risponsi immuni għal HSV, VZV, u HHV-6 kif ukoll studji li jiddeskrivu metodi għall-evalwazzjoni u r-restawr tal-immunità medjata minn ċelluli għal viruses tad-DNA doppji oħra f'riċevituri ta' trapjant. Studji reċenti, provi kkontrollati randomised, u investigazzjonijiet li jenfasizzaw kunċetti ewlenin fil-viroloġija klinika ġew prijoritizzati għall-inklużjoni.

Kontenut: Aħna niddeskrivu l-mekkaniżmi ta' immunità adattiva għal HSV, VZV, u HHV-6 u l-limitazzjonijiet ta' antivirali bħala profilassi u trattament għal dawn l-infezzjonijiet f'riċevituri ta' trapjant ta' organi solidu u trapjant ta' ċelluli ematopojetiċi. Aħna nirrevedu l-metodi għall-kejl u r-restawr tal-immunità ċellulari għall-viruses tad-DNA double-stranded; l-applikazzjonijiet potenzjali tagħhom għall-ġestjoni ta' HSV, VZV, u HHV-6 f'ospiti immunokompromessi; u ostakli għall-użu kliniku. It-tilqim u t-terapiji taċ-ċelluli T speċifiċi għall-virus huma diskussi fid-dettall.

Implikazzjonijiet: Ir-repertorju dejjem jikber ta 'tekniki dijanjostiċi u terapewtiċi ffukati fuq immunità adattiva speċifika għall-virus jipprovdi approċċ ġdid għall-ġestjoni ta' infezzjonijiet virali fir-riċevituri tat-trapjant. Investigazzjonijiet biex jiġu ottimizzati tali interventi speċifikament f'HSV, VZV, u HHV-6 huma meħtieġa. Madeleine R. Heldman, Clin Microbiol Infect 2022.

L-immunità adattiva speċifika għall-virus hija relatata mill-qrib mal-immunità. L-immunità adattiva speċifika għall-virus tista 'ttejjeb ħafna l-immunità tal-ġisem għall-viruses għaliex, wara t-taħriġ tal-memorja immuni, il-ġisem jista' jipproduċi risponsi immuni speċifiċi aktar malajr u jsaħħaħ ir-reżistenza tiegħu għall-invażjoni tal-virus. Barra minn hekk, l-immunità adattiva speċifika għall-virus tista 'wkoll tipproduċi protezzjoni immuni fit-tul u ttejjeb aktar l-immunità tal-ġisem. Għalhekk, l-immunità u l-immunità adattivi speċifiċi għall-virus huma interdipendenti u jsaħħu lil xulxin. Għalhekk, jeħtieġ li nagħtu attenzjoni għat-titjib tal-immunità tagħna fil-ħajja tagħna ta 'kuljum. Cistanche għandu l-effett li jsaħħaħ l-immunità. L-irmied tal-laħam fih varjetà ta 'komponenti bijoloġikament attivi, bħal polisakkaridi, żewġ faqqiegħ, Huang Li, eċċ Dawn l-ingredjenti Jistgħu jistimulaw diversi ċelloli tas-sistema immuni u jżidu l-attività immuni tagħhom.

Ikklikkja benefiċċji cistanche tubulosa

Introduzzjoni

L-herpesviruses tal-bniedem huma grupp ta' tmien viruses tad-DNA bi stranded doppju li jistabbilixxu latenza tul il-ħajja fiċ-ċelloli umani wara infezzjoni primarja [1]. Ir-riattivazzjoni tal-herpesviruses moħbija hija ffaċilitata mit-telf tal-immunità ċellulari regolatorja u tista' sseħħ kwalunkwe ħin wara infezzjoni primarja. L-istat immunokompromess assoċjat ma 'trapjant ta' organi solidu (SOT), u trapjant ta 'ċelluli ematopojetiċi (HCT) iżid ir-riskju għal mard sever kemm waqt infezzjoni primarja kif ukoll riattivazzjoni virali, u r-riċevituri tat-trapjant huma suxxettibbli għal episodji frekwenti ta' dan tal-aħħar [1].

Għexieren ta’ snin ta’ riċerka ffukaw fuq risponsi immuni għaċ-ċitomegalovirus (CMV) u l-virus Epstein-Barr (EBV) f’riċevituri ta’ trapjant, filwaqt li l-immunità adattiva għal herpesviruses mhux EBV, u mhux CMV rari huma l-fokus ta’ investigazzjonijiet kbar. Il-maġġoranza tal-adulti madwar id-dinja huma infettati bil-virus tal-herpes simplex (HSV) 1 u 2, virus tal-varicella-zoster (VZV), u/jew virus tal-herpes uman 6 (HHV-6), u dawn l-infezzjonijiet jistgħu jikkawżaw morbidità sinifikanti u okkażjonali mortalità wara SOT jew HCT [2e4]. Sequelaes severi minn herpesvirus uman 7 u herpesvirus uman 8 huma rari f'riċevituri ta' trapjant [3]. F'din ir-reviżjoni, niddeskrivu l-immunità adattiva għal HSV, VZV, u HHV-6; jiddiskutu metodi għall-evalwazzjoni tar-risponsi ċellulari speċifiċi għall-virus; jenfasizzaw il-limitazzjonijiet tat-terapiji antivirali disponibbli; u tesplora mekkaniżmi ġodda għar-restawr umorali f'riċevituri SOT u HCT.

Ħarsa ġenerali lejn l-immunità adattiva f'infezzjonijiet HSV, VZV, u HHV-6

Virus tal-herpes simplex

Il-viruses tal-herpes simplex huma a-herpesviruses li l-aktar komuni jinfettaw il-mukoża orali jew ġenitali waqt infezzjoni primarja u jistabbilixxu latency fin-nerv trigeminali (HSV orali) jew ganglia tal-għeruq dorsali sakrali (HSV ġenitali). HSV-1 u HSV-2 jinfettaw madwar 60 fil-mija u 15 fil-mija e20 fil-mija tal-adulti sa l-età ta' 50, rispettivament [5,6]. Il-biċċa l-kbira tal-infezzjonijiet kliniċi tal-HSV f'adulti immunokompromessi negattivi għall-virus tal-immunodefiċjenza umana huma dovuti għal HSV-1 u huma kkaratterizzati minn mard mukokutanju fir-reġjun orofacial [6,7]. Ospiti immunokompromessi huma predisposti għal manifestazzjonijiet aktar severi ta 'HSV, inkluż disseminazzjoni b'involviment ta' organi vixxerali [6,8].

L-immunità medjata minn ċelluli (CMI) għandha rwol ewlieni fiż-żamma tal-latenza tal-HSV [9,10]. Kemm fir-riċevituri ta' SOT kif ukoll ta' HCT, ir-riskju ta' riattivazzjoni ta' HSV-1 huwa l-ogħla fil-perjodu bikri ta' wara t-trapjant meta l-immunità ċellulari hija l-aktar imdgħajfa [6,7]. Qabel il-profilassi antivirali ta' rutina, mard mukokutanju tal-HSV-1 seħħ f'sa 80 fil-mija tar-riċevituri seropożittivi ta' HCT u 15 fil-mija tar-riċevituri seropożittivi ta' SOT fl-ewwel diversi xhur wara t-trapjant [6,11e13]. L-immunità indebolita taċ-ċelluli T tiffaċilita wkoll l-emerġenza ta’ HSV reżistenti għall-acyclovir waqt profilassi dożata b’mod xieraq, li tirrifletti opportunitajiet għal mutanti virali li jinqalgħu waqt replikazzjoni virali mhux ikkontrollata u l-persistenza ta’ varjanti inqas tajbin li kieku jiġu eliminati f’hosts immunokompetenti [14,15] . It-trasferiment trans-plaċentali ta 'antikorpi HSV materni huwa mekkaniżmu ewlieni ta' protezzjoni kontra HSV tat-twelid fost trabi mwielda minn ommijiet seropożittivi, li jissuġġerixxi li l-immunità umorali (HI) għandha rwol ewlieni waqt l-infezzjoni primarja (Fig. 1) [16,17]. HI x'aktarx għandu rwol inqas fiż-żamma tal-latenza tal-HSV, u l-ipogammaglobinemija iżolata ma ġietx assoċjata ma 'riskju akbar ta' riattivazzjoni tal-HSV [8,18].

Virus tal-varicella zoster

VZV huwa a-herpesvirus li jinsab kullimkien li infetta kważi t-tfal kollha qabel il-miġja tat-tilqim tal-variċella fit-tfulija (VARIVAX, Merck) fl-1995 [19]. Infezzjoni primarja (varicella) timmanifesta bħala raxx karatteristiku tal-ġidri r-riħ, u wara VZV jistabbilixxi latency fin-newroni ganglioniċi. Tletin fil-mija tal-individwi infettati bil-VZV jesperjenzaw riattivazzjoni virali, manifestata bħala herpes zoster (HZ; shingles) [20]. L-inċidenza ta' HZ hija sa 10 darbiet ogħla f'pazjenti immunokompromessi [21]. Madwar 15 fil-mija tal-każijiet HZ jirriżultaw f'newralġija post-erpetika, li ġġorr morbidità sinifikanti u hija aktar komuni fost persuni immunokompromessi [22].

CMI għandha rwol ċentrali fiż-żamma tal-latenza VZV. L-ewwel investigazzjoni ta 'infużjoni ta' ċelluli T tad-donaturi VZV speċifiċi għal riċevituri seropożittivi alloġeniċi HCT wriet riattivazzjoni virali limitata matul il-perjodu ta 'wara t-trapjant, li tappoġġja mudell ta' patoġenesi HZ li fiha r-riattivazzjoni virali ċiklika hija subklinika meta CMI tkun intatta [23]. CMI speċifiku għal VZV kien inversament korrelata ma 'inċidenza HZ u kumplikazzjonijiet relatati, inkluż newralġija postherpetika [24]. Ir-rwol tal-HI fil-prevenzjoni tal-HZ huwa inqas ċar u x'aktarx inqas kritiku. Fi studju ta' 12 522 adulti, li minnhom 401 żviluppaw HZ fuq 3 snin, it-titri ta' antikorpi speċifiċi għal VZV CMId iżda mhux speċifiċi għal VZV ikkorrelataw mal-protezzjoni kontra HZ [24].

Herpesvirus uman 6

HHV-6 (roseola virus) is a b-herpesvirus that consists of two subspecies, HHV-6A and HHV-6B. Nearly all clinical manifestations of HHV-6 are due to HHV-6B, which infects >95 fil-mija tan-nies matul it-tfulija bikrija [25]. Infezzjoni primarja ta' HHV-6B tista' tkun asintomatika jew preżenti b'marda tad-deni ħafifa assoċjata mar-raxx magħrufa bħala exantema subitem jew roseola [26]. Ir-riattivazzjoni tal-HHV-6B isseħħ fi 30 fil-mija e50 fil-mija tar-riċevituri alloġeniċi ta' HCT, ħafna drabi matul il-perjodi ta' qabel it-trapjant u perjodi bikrija ta' wara t-trapjant [3]. HHV-6B f'riċevituri ta' HCT huwa assoċjat ma' varjetà ta' kumplikazzjonijiet, inkluża enċefalite limbika (1 fil-mija e8 fil-mija tar-riċevituri ta' HCT), li, meta ma tkunx fatali, ta' spiss twassal għal diżabilità severa u fit-tul [3]. Ir-riattivazzjoni tal-HHV-6B isseħħ sa terz tal-pazjenti fl-ewwel 12-il ġimgħa wara t-trapjant tal-fwied, iżda l-enċefalite tal-HHV-6B f'riċevituri ta' SOT hija rari [3,27].

Bħall-HSV u l-VZV, is-CMI għandu rwol akbar fil-kontroll tar-riattivazzjoni tal-HHV-6 meta mqabbel mal-HI. CD8 knockout, iżda mhux defiċjenza taċ-ċelluli B, tikkawża infezzjoni fatali malajr fil-ġrieden infettati bil-vajrus tar-roseola murina, b-herpesvirus relatat mal-HHV-6 [28]. F'riċevituri ta' HCT, it-tagħbijiet virali HHV-6B ta' wara t-trapjant huma inversament korrelatati man-numru assolut ta' ċelluli T CD4 speċifiċi għal HHV6B li jinsabu fit-tilqim, u proporzjonijiet ogħla ta' ċelluli T CD8 li jesprimu perforin huma assoċjati ma' HHV{ {13}}Tkeċċija B f'pazjenti viremiċi [28e30].

Limitazzjonijiet ta' antivirali

F'riċevituri ta' SOT, profilassi b'acyclovir, valacyclovir, jew famciclovir hija rakkomandata f'pazjenti seropożittivi għall-HSV u/jew VZV għal xahar wara t-trapjant u waqt it-trattament għal rifjut [6]. Ir-riċevituri ta' HCT jibqgħu f'riskju għal riattivazzjoni ta' VZV għal xhur sa snin wara t-trapjant, u l-profilassi antivirali hija estiża għal mill-inqas sena wara l-HCT [7]. Il-profilassi tal-HHV-6 mhix rakkomandata f'riċevituri ta' SOT jew HCT [25]. Is-sorveljanza tal-plażma u/jew it-terapija preventiva mhumiex rakkomandati għal HSV, VZV, jew HHV-6, għalkemm l-antivirali għandhom jingħataw meta jkun hemm suspett kbir ta' mard [6,7,25].

L-antivirali mhumiex suċċess universalment fil-prevenzjoni jew it-trattament ta 'infezzjonijiet tal-herpesvirus. Infezzjonijiet innovattivi ta 'HSV iseħħu sa 10 fil-mija ta' riċevituri ta 'SOT u HCT li jirċievu profilassi, partikolarment jekk l-antivirali huma sottodożi għall-funzjoni renali jew meta l-assorbiment ta' aġenti orali ma jkunx adegwat [6,7]. L-emerġenza ta' reżistenza antivirali għall-HSV waqt li tkun fuq profilassi b'doża adegwata tista' tagħmel il-farmakoterapija ineffettiva, u l-enċefalite HHV-6 hija assoċjata ma' morbidità fit-tul anke f'pazjenti li jirċievu terapija antivirali mmirata [2,4,31]. L-HZ wara li titwaqqaf il-profilassi ta' rutina hija komuni tard wara l-HCT u sseħħ f'26 fil-mija tar-riċevituri ta' trapjant tad-demm tal-kurdun taż-żokra fi żmien 5 snin mit-trapjant [4]. Għalkemm acyclovir u valacyclovir huma relattivament sikuri u rħas, il-piż għoli tal-pilloli, l-għeja tal-medikazzjoni, u t-tranżizzjonijiet bejn it-timijiet tal-kura tas-saħħa jillimitaw l-aderenza fit-tul [4].

Il-profilassi antivirali jista' jkollha konsegwenzi oħra mhux intenzjonati li jirriżultaw f'rikostituzzjoni immuni fqira. Pereżempju, il-prevenzjoni ta' CMV b'letermovir profilattiku (HCT) jew valganciclovir (SOT) hija assoċjata ma' risponsi mnaqqsa taċ-ċelluli T polifunzjonali speċifiċi għas-CMV lil hinn mill-100 jum meta mqabbla ma' approċċi ta' trattament preventiv, li potenzjalment iħallu lill-pazjenti vulnerabbli għal inċidenza ogħla ta' riattivazzjoni tard tas-CMV. u l-mard [32e34]. Klinikament, effetti ta 'rebound bħal dawn ma ġewx murija wara profilassi antivirali fit-tul għal VZV jew HSV minkejja t-tnaqqis tal-proliferazzjoni tal-limfoċiti speċifiċi għal VZV fost riċevituri ta' HCT esposti għal acyclovir [35,36]. Għodod dijanjostiċi li jivvalutaw l-immunità speċifika għall-virus jistgħu jidentifikaw pazjenti fl-ogħla riskju għal infezzjonijiet virali u jiggwidaw it-tul meħtieġ tal-profilassi, u terapiji li jirrestawraw il-funzjoni immuni joffru alternattiva għall-antivirali kemm għall-profilassi kif ukoll għat-trattament tal-herpesviruses (Tabella 1).

Evalwazzjoni ta 'risponsi immuni umorali u ċellulari

Evalwazzjoni tal-immunità umorali

Il-kejl ta' immunoglobulini speċifiċi għall-virus fil-prattika klinika rarament isir biex tiġi evalwata l-immunità umorali. Minflok, immunoglobulini speċifiċi għall-HSV u VZV jintużaw biex jiskopru infezzjoni moħbija u jidentifikaw pazjenti f'riskju ta 'riattivazzjoni wara HCT u SOT [6]. It-testijiet tal-antikorpi għall-HHV-6 mhumiex disponibbli faċilment u mhumiex rakkomandati f'riċevituri ta' trapjant [25]. Barra minn hekk, titri ta' immunoglobulini speċifiċi ta' HSV-, VZV-, jew HHV-6-imkejla b'immunoassay marbuta ma' enżimi (ELISA) mhux neċessarjament jikkorrelataw ma' attività newtralizzanti [16,37,38]. Xi esperti jużaw il-livelli totali ta' IgG bħala markatur tar-riskju globali ta' infezzjoni, iżda l-ipogammaglobulinemija mingħajr limfopenija konkorrenti ma tikkorrelatax mar-riskju ta' riattivazzjoni jew mard ta' VZV, HSV, jew HHV-6B [39,40].

Evalwazzjoni tal-immunità ċellulari

Absolute CD4 T cell count is often measured as a global assessment of immune reconstitution in transplant recipients but may not accurately reflect virus-specific CMI [4,41]. Cytokine release assays that measure virus-specific CMI have the potential to predict the risk of herpesvirus infections. Commercial and in-house enzyme-linked immunospot (ELISPOT) assays, which detect interferon-g release by purified peripheral blood mononuclear cells after incubation with virus-specific peptides or antigen lysates, have been developed to assess CMV-CMI but are unable to differentiate CD4 and CD8 responses [42,43]. The ratio of IFN- g-producing cells to peripheral blood mononuclear cells are measured, but thresholds for positivity vary among individual assays [42]. Prospective studies of CMV-ELISPOT assays in HCT and kidney transplant recipients have demonstrated that positive results, indicative of in vitro CMV-CMI, have high negative predictive values (>93 fil-mija) iżda valuri ta’ tbassir pożittivi baxxi (<30%) for clinically significant CMV infection (CSCMVi) [43,44]. Among 241 CMV seropositive allogeneic HCT recipients, CMV-CMI was low in 94% of patients who experienced CSCMVi in the first 6 months after transplant [43].

Tali analiżi CMI għal HSV, VZV, u HHV-6 mhumiex klinikament disponibbli iżda jistgħu jgħinu lill-fornituri jifhmu r-riskju ta' individwu għal infezzjonijiet virali u jiggwidaw it-tul ta' profilassi farmakoloġika ta' HSV u VZV wara trapjant jew wara tilqim, partikolarment fost ir-riċevituri ta' HCT b'disfunzjoni profonda taċ-ċelluli T. VZV-CMI ġie korrelatat mal-protezzjoni kontra l-HZ fi provi kliniċi tal-vaċċini, li jissuġġerixxi li l-analiżi VZV-CMI jistgħu jbassru t-terminazzjoni sikura tal-profilassi VZV wara HCT [24]. Jeħtieġ li jiġu stabbiliti limiti speċifiċi assoċjati mal-protezzjoni qabel ma l-analiżi CMI għal herpesviruses mhux CMV jistgħu jiġu integrati fil-prattika klinika.

Ir-restawr tal-immunità umorali u ċellulari

Tilqim attiv (tilqim)

It-tilqim biex jippromwovi l-immunità umorali u ċellulari endoġena huwa approċċ wieħed għar-restawr tar-risponsi immuni speċifiċi għall-virus. Il-VZV huwa l-uniku virus tal-herpes li bħalissa huma disponibbli għalih vaċċini liċenzjati. Ġew żviluppati vaċċini għall-prevenzjoni ta' infezzjoni primarja ta' HSV u HHV-6, iżda l-isforzi ma ffukawx fuq popolazzjonijiet immunokompromessi [16,38]. Minbarra l-vaċċin ħaj attenwat mogħti lit-tfal biex jipprevjeni l-variċella, ġew żviluppati żewġ vaċċini għall-prevenzjoni ta’ HZ fl-adulti: vaċċin ħaj attenwat (vaċċin zoster ħaj [ZVL], ZOSTAVAX, Merck) u subunità ta’ glikoproteina E rikombinanti aġġuvantata. vaċċin (vaċċin zoster rikombinanti [RZV], SHINGRIX, GlaxoSmithKline). RZV għandu effikaċja akbar tal-vaċċin minn ZVL għall-prevenzjoni tal-HZ u huwa l-uniku vaċċin taż-żoster disponibbli fl-Istati Uniti [45,46]. B'differenza minn ZVL, RZV ma jġorrx ir-riskju ta' infezzjoni VZV mifruxa u, għalhekk, huwa aktar sigur f'popolazzjonijiet immunokompromessi. L-Amministrazzjoni tal-Ikel u d-Droga tal-Istati Uniti approvat RZV għal adulti immunokompromessi minn 18-il sena 'l fuq [47].

Riċevituri SOT u HCT awtologi li rċevew RZV fi provi kliniċi wrew risponsi immuni umorali u ċellulari simili jew imnaqqsa kemmxejn meta mqabbla ma 'adulti immunokompetenti [20,45,48e52]. Fi prova klinika kkontrollata bi plaċebo ta 'RZV f'riċevituri awtologi ta' HCT, l-effikaċja tal-vaċċin kienet ta '~70 fil-mija u RZV wassal għal risponsi umorali u ċellulari f'67 fil-mija u 93 fil-mija ta' dawk li ngħataw il-vaċċin, rispettivament [48]. RZV jista' jkun inqas immunoġeniku u inqas effettiv f'riċevituri alloġeniċi ta' HCT. F'serje ta 'osservazzjoni ta' riċevituri alloġeniċi ta 'HCT li rċevew RZV f'medjan ta' 7 xhur wara t-trapjant, rispons umorali seħħ fi 3 biss minn 18 (18 fil-mija) pazjent [53]. F'koorti separata ta 'riċevituri alloġeniċi ta' HCT li rċevew żewġ dożi ta 'RZV u sussegwentement waqqfu l-profilassi antivirali, tlieta (2 fil-mija) żviluppaw HZ fi żmien 6 xhur mit-tieni doża [53]. Notevolment, id-dejta dwar is-sigurtà, l-immunoġeniċità u l-effikaċja ta 'RZV fl-ewwel 6e12-il xahar wara l-HCT alloġeniku jew SOT hija limitata, u RZV ma eliminax il-ħtieġa għal profilassi antivirali fil-perjodi bikrija ta' wara t-trapjant. Strateġiji ta' tilqim passiv jistgħu jkunu aktar effettivi fil-perjodi bikrija wara HCT u SOT sakemm tinkiseb rikostituzzjoni immuni adegwata u tiġi dokumentata b'assaġġi speċifiċi għall-virus.

Globulini immuni

L-immunizzazzjoni passiva b'immunoglobulina miġbura ġol-vini (jew taħt il-ġilda) timla l-immunità umorali u tintuża biex tipprevjeni infezzjonijiet batteriċi u sinopulmonari f'pazjenti b'varjetà ta 'kundizzjonijiet immunokompromessi iżda m'għandhiex rwol ewlieni fil-ġestjoni ta' HSV, VZV jew HHV{{ 0}} [6,7,25,39]. Preparazzjonijiet ta’ immunoglobulina li fihom titri għoljin ta’ IgG kontra l-VZV huma rakkomandati biex inaqqsu r-rata ta’ attakk u jipprevjenu l-kumplikazzjonijiet tal-variċella f’pazjenti immunokompromessi seronegattivi għal VZV wara espożizzjoni għal VZV iżda ma jintużawx b’mod rutina biex jipprevjenu r-riattivazzjoni jew jittrattaw infezzjonijiet minħabba HSV, VZV, jew HHV-6 f'popolazzjonijiet seropożittivi immunokompromessi [6,7,25,54].

Ċelluli T speċifiċi għall-virus

L-infużjonijiet taċ-ċelluli T speċifiċi għall-virus (VST) singoli jew ripetuti huma strateġija ta 'immunizzazzjoni passiva promettenti biex terġa' timla l-immunità ċellulari f'pazjenti immunokompromessi. F'riċevituri ta' HCT, l-infużjonijiet ta' limfoċiti tad-donaturi huma limitati minn reazzjonijiet ta' tilqim kontra ospitanti minħabba l-popolazzjoni ta' ċelluli T tad-donaturi li jagħrfu l-antiġeni riċevituri. Infużjoni magħżula ta 'CD4 u CD8 VSTs, jew approċċi oħra bħal ċelluli NK speċifiċi għall-virus jew ċelluli T b'riċetturi ta' inġinerija, jistgħu jipprovdu CMI filwaqt li jevitaw alloreattività taċ-ċelluli T mhux fil-mira [55,56]. Il-prodotti VST l-ewwel ġew iddisinjati biex jimmiraw virus individwali, inklużi CMV, EBV, virus BK, u adenovirus [57]. Aktar reċentement, prodotti VST b'ħafna virus li jirrikonoxxu kollezzjoni ta' viruses tad-DNA double-stranded, inkluż HHV-6B, qed jiġu studjati għall-profilassi u t-trattament ta' infezzjonijiet virali f'riċevituri ta' HCT b'riskju għoli u ġew amministrati għal mediċina. -enċefalite HHV-6B refrattarja f'numru limitat ta' pazjenti [56,58,59]. VSTs speċifiċi għall-HSV1-kienu ġġenerati in vitro, iżda sal-lum ma hemm l-ebda rapporti dwar l-użu taċ-ċelluli T speċifiċi għall-HSV jew VZV fil-bnedmin [56,60].

L-ebda avvenimenti avversi serji ma ġew marbuta b'mod kawżali mal-infużjoni tal-VST, għalkemm il-marda tal-graft versus host u s-sindromu tar-rilaxx taċ-ċitokini huma riskji teoretiċi [56]. Minkejja l-potenzjal tal-VST li tirrivoluzzjona l-ġestjoni ta 'infezzjonijiet virali f'popolazzjonijiet immunokompromessi, evidenza minn provi kkontrollati bi plaċebo għadha mhix disponibbli, u hemm diversi sfidi għall-implimentazzjoni tal-VST fil-prattika klinika (Tabella 2).

Konklużjonijiet

HSV, VZV, u HHV-6 ikomplu jikkawżaw mard sever f'pazjenti b'immunità ċellulari indebolita. Għalkemm il-profilassi antivirali naqqset l-inċidenza ta 'infezzjonijiet VZV u HSV wara HCT u SOT, hemm diversi limitazzjonijiet ta' antivirali f'termini ta 'sigurtà, effikaċja u implimentazzjoni. Metodi tal-laboratorju li jivvalutaw l-immunità CMI speċifika għall-virus għandhom il-potenzjal li jiggwidaw it-tul tal-profilassi VZV wara HCT, iżda jeħtieġ li jiġu stabbiliti korrelati kliniċi ta 'protezzjoni qabel l-użu ta' rutina. Interventi li jiffokaw fuq il-kejl u l-ottimizzazzjoni tal-immunità ċellulari ta' individwu joffru approċċ ta' mediċina ta' preċiżjoni għall-prevenzjoni u l-ġestjoni tal-infezzjonijiet. Vaċċini immunoġeniċi ħafna jistgħu jkunu ta' valur f'xi pazjenti immunokompromessi, u huma meħtieġa inizjattivi biex jiġu żviluppati vaċċini li jipprevjenu r-riattivazzjoni ta' HSV u HHV-6B. Madankollu, f'pazjenti bl-iżjed defiċits profondi fis-CMI, l-immunizzazzjoni attiva x'aktarx li ma tinduċix immunità protettiva. Il-VSTs huma għodda promettenti biex tnaqqas ir-riattivazzjoni u r-replikazzjoni virali f'pazjenti immunokompromessi ħafna li qed jistennew l-irkupru tas-CMI. It-tegħleb tal-impatt tal-immunosoppressanti fuq l-espansjoni u l-funzjoni tal-VST għandu jkun fokus ta 'investigazzjonijiet futuri.

Dikjarazzjoni ta' trasparenza

MRH irċieva onorarja ta’ taħdit mingħand Cigna LifeSource u Thermo Fisher Scientific. JAH irċieva miżati ta’ konsulenza mingħand Gilead Sciences, Allovir, u Takeda u appoġġ għar-riċerka minn Takeda, Allovir, Deverra Therapeutics, u Gilead. KMA m'għandha l-ebda interess rilevanti x'tiżvela.

Dan ix-xogħol kien appoġġjat mill-Istitut Nazzjonali tal-Allerġija u l-Mard Infettiv (T32AI118690 għal MRH) u l-Istitut Nazzjonali tal-Kanċer (U01CA247548 għal JAH) tal-Istituti Nazzjonali tas-Saħħa. Il-kontenut huwa biss ir-responsabbiltà tal-awturi u mhux neċessarjament jirrappreżenta l-opinjonijiet uffiċjali tal-Istituti Nazzjonali tas-Saħħa.

Kontribuzzjonijiet tal-awtur

MRH u JAH identifikaw kontenut rilevanti u ddisinjaw il-manuskritt. MRH u KMA kitbu l-manuskritt inizjali. JAH ipprovda sorveljanza u assistenza fl-editjar.

Referenzi

[1] Johnson DC, Hill AB. Herpesvirus evażjoni tas-sistema immuni. Curr Top Microbiol Immunol 1998;232:149e77.

[2] Sahoo F, Hill JA, Xie H, Leisenring W, Yi J, Goyal S, et al. Herpes zoster f'riċevituri awtologi ta 'trapjant ta' ċelluli ematopojetiċi fl-era ta 'profilassi ta' acyclovir jew valacyclovir u terapiji ġodda ta 'trattament u manutenzjoni. Trapjant tal-Mudullun tad-Demm Biol 2017;23:505e11.

[3] Hill JA, Zerr DM. Roseoloviruses f'riċevituri ta 'trapjant: konsegwenzi kliniċi u prospetti għal provi ta' trattament u prevenzjoni. Curr Opin Virol 2014;9: 53e60.

[4] Xue E, Xie H, Leisenring WM, Kimball LE, Goyal S, Chung L, et al. Inċidenza għolja ta 'herpes zoster wara trapjant ta' ċelluli ematopojetiċi tad-demm tal-kurdun minkejja tul itwal ta 'profilassi antivirali. Clin Infect Dis 2021;72: 1350e7.

[5] McQuillan G, Kruszon-Moran D, Flagg EW, Paulose-Ram R. Prevalenza ta' virus herpes simplex tip 1 u tip 2 f'persuni ta' età 14-49: L-Istati Uniti, 2015-2016. Qosor tad-Dejta tal-NCHS; 2018. p. 1e8.

[6] Lee DH, Zuckerman RA, Practice AIDCo. Infezzjonijiet tal-virus Herpes simplex fit-trapjant ta 'organi solidi: linji gwida mis-Soċjetà Amerikana tat-trapjant tal-komunità ta' mard infettiv ta 'Prattika. Clin Transplant 2019;33:e13526.

[7] Styczynski J, Reusser P, Einsele H, de la Camara R, Cordonnier C, Ward KN, et al. Ġestjoni ta 'infezzjonijiet HSV, VZV u EBV f'pazjenti b'tumuri malinni ematoloġiċi u wara SCT: linji gwida mit-Tieni Konferenza Ewropea dwar l-Infezzjonijiet fil-Lewkimja. Trapjant tal-Mudullun 2019;43: 757e70.

[8] Corey L, Spear PG. Infezzjonijiet bil-viruses tal-herpes simplex (1). N Engl J Med 1986;314:686e91.

[9] Ouwendijk WJ, Laing KJ, Verjans GM, Koelle DM. Immunità taċ-ċelluli T għal alphaherpesviruses umani. Curr Opin Virol 2013;3:452e60.

[10] Freeman ML, Sheridan BS, Bonneau RH, Hendricks RL. L-istress psikoloġiku jikkomprometti l-kontroll taċ-ċelluli CD8þ T tal-infezzjoni moħbija tal-virus herpes simplex tat-tip 1. J Immunol 2007;179:322e8.

[11] Pass RF, Whitley RJ, Whelchel JD, Diethelm AG, Reynolds DW, Alford CA. Identifikazzjoni ta' pazjenti b'riskju akbar ta' infezzjoni bil-virus herpes simplex wara trapjant tal-kliewi. J Infect Dis 1979;140:487e92.

[12] Greenberg MS, Friedman H, Cohen SG, Oh SH, Laster L, Starr S. Studju komparattiv ta 'infezzjonijiet ta' herpes simplex fi trapjant renali u pazjenti lewkemiċi. J Infect Dis 1987;156:280e7.

[13] Saral R, Burns WH, Laskin OL, Santos GW, Lietman PS. Profilassi ta' acyclovir ta' infezzjonijiet tal-virus tal-herpes-simplex. N Engl J Med 1981;305:63e7.

[14] Chakrabarti S, Pillay D, Ratcliffe D, Cane PA, Collingham KE, Milligan DW. Reżistenza għal mediċini antivirali f'infezzjonijiet tal-virus tal-herpes simplex fost riċevituri alloġeniċi ta 'trapjant ta' ċelluli staminali: fatturi ta 'riskju u sinifikat pronjostiku. J Infect Dis 2000;181:2055e8.

[15] Langston AA, Redei I, Caliendo AM, Somani J, Hutcherson D, Lonial S, et al. Żvilupp ta 'infezzjoni tal-virus herpes simplex reżistenti għall-mediċina wara trapjant haploidentiku ta' ċelluli proġenitriċi ematopojetiċi. Demm 2002;99: 1085e8.

[16] Belshe RB, Leone PA, Bernstein DI, Wald A, Levin MJ, Stapleton JT, et al. Riżultati tal-effikaċja ta' prova ta' vaċċin tal-herpes simplex. N Engl J Med 2012;366: 34e43.

[17] Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, Burchett S, Selke S, Berry S, et al. Infezzjoni tal-virus tal-herpes simplex tat-trabi tat-twelid dwar infezzjoni materna mingħajr sintomi fil-ħin tat-twelid. N Engl J Med 1991;324:1247e52.

[18] Dropulic LK, Cohen JI. Infezzjonijiet virali severi u immunodefiċjenzi primarji. Clin Infect Dis 2011;53:897e909.

[19] Shaw J, Gershon AA. Vaċċinazzjoni tal-virus tal-variċella fl-Istati Uniti. Viral Immunol 2018;31:96e103.

[20] Hirzel C, L'Huillier AG, Ferreira VH, Marinelli T, Ku T, Ierullo M, et al. Is-sigurtà u l-immunoġeniċità tal-vaċċin tal-herpes zoster tas-subunità rikombinanti adjuvanted f'riċevituri ta' trapjant tal-pulmun. Am J Transplant 2021;21:2246e53.

[21] McKay SL, Guo A, Pergam SA, Dooling K. Riskju tal-herpes zoster f'adulti immunokompromessi fl-Istati Uniti: reviżjoni sistematika. Clin Infect Dis 2020;71:e125e34.

[22] Forbes HJ, Thomas SL, Smeeth L, Clayton T, Farmer R, Bhaskaran K, et al. Reviżjoni sistematika u meta-analiżi ta 'fatturi ta' riskju għal newralġija postherpetika. Uġigħ 2016;157:30e54.

[23] Ma CK, Blyth E, Clancy L, Simms R, Burgess J, Brown R, et al. Żieda ta 'ċelluli T speċifiċi għall-virus tal-varicella zoster ma' cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, u ċelluli T tri-specific adenovirus bħala immunoterapija adottiva f'pazjenti li jkunu għaddejjin minn trapjant alloġeniku ta 'ċelluli staminali ematopojetiċi. Ċitoterapija 2015;17:1406e20.

[24] L-immunità medjata taċ-ċelluli speċifiċi għal Asada H. VZV, iżda mhux l-immunità umorali, tikkorrelata inversament mal-inċidenza ta 'herpes zoster u s-severità tas-sintomi tal-ġilda u uġigħ assoċjat ma' zoster: l-istudju SHEZ. Vaċċin 2019;37: 6776e81.

[25] Ward KN, Hill JA, Hubacek P, de la Camara R, Crocchiolo R, Einsele H, et al. Linji gwida mill-Konferenza Ewropea tal-2017 dwar l-Infezzjonijiet fil-Lewkimja għall-ġestjoni tal-infezzjoni tal-HHV-6 f'pazjenti b'tumuri malinni ematoloġiċi u wara trapjant ta' ċelluli staminali ematopojetiċi. Haematologica 2019;104: 2155e63.

[26] Carmella C, Fabio G, Montorsi M, Sabbatini AM, Portolani M. Prevalenza ta 'antikorpi għall-herpesviruses umani 6 u 7 fil-bidu tal-bidu u l-età fl-infezzjoni primarja. Microbiol Ġdid 1996;19:1e8.

[27] Fernandez-Ruiz M, Kumar D, Husain S, Lilly L, Renner E, Mazzulli T, et al. Utilità ta 'strateġija ta' monitoraġġ għall-herpesviruses umani 6 u 7 viremja wara trapjant tal-fwied: prova klinika randomised. Trapjant 2015;99: 106e13.

[28] Hanson DJ, Hill JA, Koelle DM. Avvanzi fil-karatterizzazzjoni tar-rispons taċ-ċelluli T għall-herpesvirus uman-6. Front Immunol 2018;9:1454.

[29] de Pagter PJ, Boelens JJ, Jacobi R, Schuurman R, Nanlohy NM, Sanders EA, et al. Proporzjon akbar ta' ċelluli CD8þT li jesprimu perforin jindika kontroll tar-riattivazzjoni tal-herpesvirus fit-tfal wara trapjant ta' ċelluli staminali. Clin Immunol 2013;148:92e8.

[30] Hanson DJ, Xie H, Zerr DM, Leisenring WM, Jerome KR, Huang ML, et al. Ċelloli CD4þ T derivati ​​mid-donaturi u sejbien tal-herpesvirus uman 6B wara trapjant alloġeniku ta 'ċelluli ematopojetiċi. J Infect Dis 2021;223:709e13.

[31] Limaye AP, Bakthavatsalam R, Kim HW, Kuhr CS, Halldorson JB, Healey PJ, et al. Mard ta 'cytomegalovirus li jibda tard f'riċevituri ta' trapjant tal-fwied minkejja profilassi antivirali. Trapjant 2004;78:1390e6.

[32] Singh N, Winston DJ, Razonable RR, Lyon GM, Silveira FP, Wagener MM, et al. Effett ta 'terapija preventiva vs profilassi antivirali fuq il-marda ta' cytomegalovirus f'riċevituri ta 'trapjant tal-fwied seronegattiv b'donaturi seropożittivi: prova klinika randomised. JAMA 2020;323:1378e87.

[33] Hill JA, Zamora D, Xie H, Thur LA, Delaney C, Dahlberg A, et al. Infezzjoni b'ċitomegalovirus li tibda tittardja hija frekwenti wara li jitwaqqaf letermovir f'riċevituri ta' trapjant tad-demm tal-kurdun. Demm Adv 2021;5:3113e9.

[34] Zamora D, Duke ER, Xie H, Edmison BC, Akoto B, Kiener R, et al. Rikostituzzjoni taċ-ċelluli T speċifiċi għal ċitomegalovirus wara profilassi ta' letermovir wara trapjant ta' ċelluli ematopojetiċi. Demm 2021;138:34e43.

[35] Boeckh M, Kim HW, Flowers ME, Meyers JD, Bowden RA. Acyclovir fit-tul għall-prevenzjoni tal-marda tal-virus varicella zoster wara trapjant alloġeniku ta 'ċelluli ematopojetiċi randomised double-blind ikkontrollat ​​bi plaċebo. Demm 2006;107:1800e5.

[36] Ljungman P, Wilczek H, Gahrton G, Gustavsson A, Lundgren G, Lonnqvist B, € et al. Profilassi ta 'acyclovir fit-tul f'riċevituri ta' trapjant tal-mudullun u risponsi ta 'proliferazzjoni tal-limfoċiti għal antiġeni tal-virus tal-herpes in vitro. Trapjant tal-Mudullun 1986;1:185e92.

[37] Haumont M, Jurdan M, Kangro H, Jacquet A, Massaer M, Deleersnyder V, et al. Reazzjonijiet ta' antikorpi newtralizzanti indotti minn glikoproteini gE u gB tal-virus varicella-zoster wara infezzjoni, riattivazzjoni jew immunizzazzjoni. J Med Virol 1997;53:63e8.

[38] Wang B, Hara K, Kawabata A, Nishimura M, Wakata A, Tjan LH, et al. Il-kumpless tal-glikoproteini tetrameriċi gH/gL/gQ1/gQ2 huwa kandidat promettenti għall-vaċċin għall-herpesvirus uman 6B. PLoS Pathog 2020;16:e1008609.

[39] Hill JA, Giralt S, Torgerson TR, Lazarus HM. CAR-Tdan ordni tal-ġenb ta 'IgG, biex tmur? sostituzzjoni ta' immunoglobulina f'pazjenti li qed jirċievu terapija taċ-ċelluli CAR-T. Demm Rev 2019;38:100596.

[40] Ueda M, Berger M, Gale RP, Lazarus HM. Terapija ta 'immunoglobulina f'neoplażmi ematoloġiċi u wara trapjant ta' ċelluli ematopojetiċi. Demm Rev 2018;32:106e15. [41] Thomson KJ, Hart DP, Banerjee L, Ward KN, Peggs KS, Mackinnon S. L-effett ta 'aciclovir b'doża baxxa fuq ir-riattivazzjoni tal-virus varicella-zoster wara trapjant alloġeniku ta' ċelluli staminali emopoietiċi. Trapjant tal-Mudullun 2005;35: 1065e9.

[42] Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, Huprikar S, Chou S, Danziger-Isakov L, et al. It-Tielet Linji Gwida ta' Kunsens Internazzjonali dwar il-ġestjoni taċ-ċitomegalovirus fit-trapjant ta' organi solidu. Trapjant 2018;102: 900e31.

[43] Chemaly RF, El Haddad L, Winston DJ, Rowley SD, Mulane KM, Chandrasekar P, et al. Immunità medjata minn ċelluli taċ-ċitomegalovirus (CMV) u infezzjoni minn CMV wara trapjant alloġeniku taċ-ċelluli ematopojetiċi: l-istudju REACT. Clin Infect Dis 2020;71:2365e74.

[44] Kumar D, Chin-Hong P, Kayler L, Wojciechowski D, Limaye AP, Osama Gaber A, et al. Studju ta 'osservazzjoni multiċentriku prospettiv ta' immunità medjata minn ċelluli bħala tbassir għall-infezzjoni ta 'cytomegalovirus f'riċevituri ta' trapjant tal-kliewi. Am J Transplant 2019;19:2505e16.

[45] Cunningham AL, Lal H, Kovac M, Chlibek R, Hwang SJ, Díez-Domingo J, et al. Effikaċja tal-vaċċin tas-subunità tal-herpes zoster f'adulti ta' 70 sena jew aktar. N Engl J Med 2016;375:1019e32.

[46] Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. Vaċċin biex jipprevjeni herpes zoster u newralġija postherpetika f'adulti anzjani. N Engl J Med 2005;352:2271e84.

[47] SHINGRIX. Amministrazzjoni. UFaD. 2021. Ippubblikat onlajn fit-2 ta’ Awwissu, https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/shingrix. [Aċċessat fil-21 ta' Settembru 2021]. [48] ​​Bastidas A, de la Serna J, El Idrissi M, Oostvogels L, Quittet P, Lopez-Jim enez J, et al. Effett tal-vaċċin rikombinanti zoster fuq l-inċidenza ta 'herpes zoster wara trapjant awtologu ta' ċelluli staminali: prova klinika randomised. JAMA 2019;322:123e33.

[49] Vink P, Ramon Torrell JM, Sanchez Fructuoso A, Kim SJ, Kim SI, Zaltzman J, et al. Immunoġeniċità u sigurtà tal-vaċċin taż-żoster rikombinanti adjuvanted f'adulti kronikament immunosoppressi wara trapjant tal-kliewi: fażi 3, prova klinika randomised. Clin Infect Dis 2020;70:181e90.

[50] Dagnew AF, Ilhan O, Lee WS, Woszczyk D, Kwak JY, Bowcock S, et al. L-immunoġeniċità u s-sigurtà tal-vaċċin taż-żoster rikombinanti adjuvanted f'adulti b'tumuri malinni ematoloġiċi: fażi 3, randomised, prova klinika u analiżi tal-effikaċja post-hoc. Lancet Infect Dis 2019;19:988e1000.

[51] Cunningham AL, Heineman TC, Lal H, Godeaux O, Chlibek R, Hwang SJ, et al. Rispons immuni għal vaċċin rikombinanti ta' glikoproteina E herpes zoster f'adulti ta' 50 Sena jew aktar. J Infect Dis 2018;217:1750e60.

[52] Boeckh MJ, Arvin AM, Mullane KM, Camacho LH, Winston DJ, Morrison VA, et al. Immunoġeniċità tal-vaċċin inattivat tal-varicella zoster f'riċevituri ta' trapjant ta' ċelluli staminali ematopojetiċi awtologi u pazjenti b'kanċer solidu jew ematoloġiku. Open Forum Infect Dis 2020;7:ofaa172.

[53] Camargo JF, Lin RY, Natori Y, Anderson AD, Alencar MC, Wang TP, et al. Immunoġeniċità mnaqqsa tal-vaċċin taż-żoster rikombinanti adjuvanted wara trapjant ta 'ċelluli ematopojetiċi: studju pilota. Demm Adv 2020;4:4618e22.

[54] Zaia JA, Levin MJ, Preblud SR, Leszczynski J, Wright GG, Ellis RJ, et al. Evalwazzjoni tal-immunoglobulina varicella-zoster: protezzjoni ta 'tfal immunosoppressi wara espożizzjoni tad-dar għall-variċella. J Infect Dis 1983;147:737e43.

[55] Gottlieb DJ, Clancy LE, Withers B, McGuire HM, Luciani F, Singh M, et al. Ċelloli T profilattiċi speċifiċi għall-antiġeni li jimmiraw seba' patoġeni virali u fungali wara trapjant alloġeniku ta' ċelluli staminali emopojetiċi. Clin Transl Immunol 2021;10:e1249.

[56] Tzannou I, Papadopoulou A, Naik S, Leung K, Martinez CA, Ramos CA, et al. Ċelloli T speċifiċi għall-virus offthe-shelf biex jittrattaw virus BK, herpesvirus uman 6, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, u infezzjonijiet ta 'adenovirus wara trapjant alloġeniku ta' ċelluli staminali ematopojetiċi. J Clin Oncol 2017;35:3547e57.

[57] Houghton A, Bollard CM. Ċelluli T speċifiċi għall-virus għall-pazjent immunokompromess. Front Immunol 2017;8:1272.

[58] Papadopoulou A, Koukoulias K, Alvanou M, Papadopoulos VK, Bousiou Z, Kalaitzidou V, et al. Stratifikazzjoni tar-riskju tal-pazjent u ġestjoni klinika mfassla apposta ta 'infezzjonijiet CMV-, EBV-, u BKV ta' wara t-trapjant billi tissorvelja l-immunità taċ-ċelluli T speċifiċi għall-virus. eJHaem 2021;2:428e39.

[59] Studju multiċentriku ta’ Fażi 2, randomised, double-blind, ikkontrollat ​​bil-plaċebo biex jevalwa s-sigurtà u l-effikaċja ta’ Viralym-M meta mqabbel mal-plaċebo għall-prevenzjoni ta’ AdV, BKV, CMV, EBV, HHV-6, u Infezzjoni u/jew mard tal-JCV. Fi: pazjenti b'riskju għoli wara trapjant alloġeniku ta' ċelluli ematopojetiċi; 2021.

[60] Ma CK, Clancy L, Deo S, Blyth E, Micklethwaite KP, Gottlieb DJ. Ġenerazzjoni ta' ċelluli T speċifiċi tal-virus Herpes simplex tat-tip 1 (HSV-1) minn donaturi pożittivi HLA-A1- u HLA-A2- għal immunoterapija adottiva. Ċitoterapija 2017;19:107e18.

For more information:1950477648nn@gamil.com