Inċidenza, Stadju, U Irkupru ta' Korriment Akut fil-Kliewi f'Pazjenti B'COVID-19

Għan: Biex tiddetermina l-inċidenza, il-mortalità, l-istadju, u l-irkupru ta 'korriment akut tal-kliewi (AKI) f'pazjenti COVID{{0}} u janalizza aktar l-effett tad-demografija u l-komorbiditajiet tal-pazjent fuq l-inċidenza tal-AKI. Disinn tal-Istudju: L-istudju tagħna ħares lejn 1545 chart ta' pazjenti 'l fuq minn 18-il sena li ppreżentaw lill-Isptar BronxCare f'NY b'test tal-PCR SARS-CoV-2 pożittiv. Bl-użu tal-kriterji KDIGO, kwalunkwe pazjent li jippreżenta kreatinina ta' 1.5 darbiet il-linja bażi jew li kellu żieda fil-krejatinina ta' 0.3 mg/dL fi 48 siegħa ġie djanjostikat b'AKI. Pazjenti tqal, pazjenti b'mard tal-kliewi fl-aħħar stadju (ESRD), u pazjenti bi storja ta' trapjant renali ġew esklużi. Riżultati: L-inċidenza ta 'AKI f'pazjenti COVID-19 kienet 39 fil-mija (608), u r-rata ta' mortalità kienet 58.2 fil-mija (354). Mill-254 superstiti, 74.8 fil-mija rkupraw. Barra minn hekk, 42.6 fil-mija (259) tal-pazjenti b'AKI ddaħħlu fl-ICU. Sitta u għoxrin mill-pazjenti tagħna rċevew emodijalisi waqt id-dħul. Kien hemm assoċjazzjoni statistikament sinifikanti bejn AKI u età, razza, pressjoni għolja (HTN), dijabete mellitus (DM), epatite Ċ (HCV), insuffiċjenza tal-qalb konġestiva (CHF), CKD, riżultat tal-pazjent, u ġranet li qattgħu l-isptar. Mis-608 pazjent b'AKI, 294 (48.4 fil-mija), 185 (30.4 fil-mija) u 129 (21.2 fil-mija) kellhom AKI stadju 1, 2 u 3, rispettivament. Konklużjoni: L-ippjanar bikri tar-riżorsi huwa meħtieġ meta jiddaħħlu pazjenti COVID-19. In-nefroloġija għandha tiġi kkonsultata kmieni, u għandhom ikunu fis-seħħ miżuri biex jiġi ottimizzat is-segwitu tal-outpatient fil-klinika tan-nefroloġija. Fl-aħħar nett, l-użu ta' aġenti nefrotossiċi għandu jiġi kkunsidrat bir-reqqa u, jekk possibbli, evitat mill-ħin tad-dħul f'pazjenti b'COVID-19. Kliem ewlieni: korriment akut tal-kliewi, AKI, COVID-19, emodijalisi, mard kroniku tal-kliewi, CKD

Ikklikkja għall-benefiċċji ta' cistanche għal Korriment Akut tal-kliewi

Introduzzjoni

Skont is-CDC, il-każijiet tal-COVID-19 ammontaw għal aktar minn 70 miljun fl-Istati Uniti minn Jannar 2022.1 Bosta studji ddeskrivew preżentazzjonijiet pulmonari u extrapulmonari tal-COVID-19 inklużi iżda mhux limitati għal vaskulite f'diversi sistemi tal-organi . Għalkemm fenotip tal-kliewi għadu ma ġiex definit b'mod ċar, ematurja, proteinurja, u livelli elevati ta' kreatinina ġew irrappurtati f'diversi studji.2,3 Bosta artikli ġew ippubblikati madwar id-dinja u l-inċidenza ta 'AKI tvarja ħafna. Meta-analiżi ta’ 20 artiklu ppubblikata f’Ġunju 2020 turi li l-inċidenza ta’ AKI kienet madwar 9 fil-mija f’pazjenti COVID-19.4 Madankollu, f’artiklu ppubblikat f’Jannar 2021, li janalizza aktar minn 3000 pazjent madwar New York City, AKI instab li kien preżenti f'46 fil-mija tal-pazjenti.5 Fl-istudju tagħna, inħarsu lejn l-AKI matul l-ewwel sena tal-pandemija fil-popolazzjoni ta 'pazjenti lokali u mhux moqdija tagħna fil-Bronx, New York.

AKI hija definita minn bidla jew fil-krejatinina fis-serum, bi {{0}}.3mg/dL jew aktar fi żmien 48 siegħa, żieda fil-krejatinina fis-serum 1.5 darbiet aktar mil-linja bażi fl-aħħar 7 ijiem, jew awrina output inqas minn 0.5mL/kg/hr għal 6 sigħat.6 Klinikament, ħafna drabi nħarsu lejn l-output tal-awrina għad-dijanjosi, peress li dan ma jeħtieġ ebda dejta minn qabel tal-pazjent. AKI jista 'jiġi iżolat jew superimpost fuq mard renali kroniku. Fatturi ta' riskju għall-AKI jinkludu età 'l fuq minn 65 u l-preżenza ta' komorbiditajiet speċifiċi bħal pressjoni għolja, mard tal-qalb, mard tal-fwied, mard kroniku tal-kliewi (CKD), mard tal-arterji periferali, u dijabete.7 Il-kawżi tal-AKI jistgħu jitqassmu f'pre-renali kawżi, renali, u post-renali. Proporzjonijiet differenti ta' nitroġenu urea fid-demm fis-serum għal krejatinina fis-serum jistgħu jgħinu biex tiġi lokalizzata l-etjoloġija AKI tal-pazjent.

Biex tiġi evalwata s-severità tal-AKI, wieħed irid jiddetermina l-proporzjon tal-krejatinina mal-krejatinina bażi jew l-istadju tal-AKI. Jekk il-krejatinina fil-ħin tal-AKI hija 1.5 sa 1.9 darbiet il-linja bażi, hija AKI Stadju 1. Jekk il-krejatinina hija 2-2.9 darbiet il-linja bażi, hija l-istadju AKI 2, u jekk il-krejatinina hija 'l fuq minn 2.9 darbiet il-linja bażi, huwa AKI Stadju 3. L-istadju ta 'AKI huwa essenzjali peress li jaffettwa l-pjan ta' trattament u l-pronjosi ta 'pazjent. Pazjenti ta 'riskju għoli u pazjenti tal-istadju 1 huma ttrattati b'mod preventiv billi jiġi żgurat status ta' volum xieraq, jevitaw ipergliċemija u aġenti nefrotossiċi, u jimmonitorjaw il-krejatinina u l-ħruġ tal-awrina. Pazjenti fl-istadju 2 u 3, madankollu, jeħtieġu miżuri aktar aggressivi. Id-dħul fl-ICU u t-terapija ta' sostituzzjoni tal-kliewi jistgħu jkunu meħtieġa.8 Għalkemm il-patoġenesi sottostanti tal-AKI f'pazjenti b'COVID-19 tibqa' suġġett ta' dibattitu, komorbiditajiet assoċjati, mediċini, u insult virali għaċ-ċelloli tal-kliewi huma kollha kawżi possibbli.

Metodu

Fl-istudju tagħna, aħna analizzajna retrospettivament 1546 chart tal-pazjenti 'l fuq minn 18 li ddaħħlu fl-isptar BronxCare u ttestjaw pożittivi għal COVID-19 permezz ta' test PCR SARS-CoV-2 minn Marzu 2020 sa Diċembru 2020. Pazjenti tqal, pazjenti b'mard tal-kliewi fl-aħħar stadju fuq id-dijalisi, u pazjenti bi storja ta' trapjant renali ġew esklużi. Imbagħad applikajna l-kriterji KDIGO AKI deskritti fl-introduzzjoni għall-bqija tal-pazjenti biex niddeterminaw liema pazjenti kellhom AKI u liema stadju ta 'AKI kellhom. Il-linja bażi tal-krejatinina użata kienet l-aktar livell reċenti ta' kreatinina rreġistrat bejn 7 u 365 jum qabel id-dħul. Jekk l-ebda numru bħal dan ma kien preżenti fir-rekords mediċi tal-pazjent, aħna kkalkulajna linja bażi standardizzata bl-użu ta 'GFR ta' 75 mL/min/1.37m^2 permezz tal-ekwazzjoni MDRD (ara hawn taħt).

Aħna stratifikajna aktar id-dejta tagħna biex nanalizzaw l-inċidenza, l-istadju, u r-riżultat ta 'dawn il-pazjenti AKI abbażi tad-demografija, il-komorbiditajiet tagħhom, u jekk ġewx ammessi jew le fl-ICU. Aħna kkalkulajna l-frekwenza u l-perċentwali għall-varjabbli kwalitattivi kollha. Aħna użajna t-test U Mann–Whitney għal varjabbli kontinwi u t-test chi-squared għal varjabbli nominali. Valur p inqas minn 0.05 kien ikkunsidrat sinifikanti. Mudelli ta’ rigressjoni loġistika univarjati aġġustati għal kovarjati (età; sess; razza; komorbiditajiet inkluż virus ta’ defiċjenza immuni umana (HIV), pressjoni għolja, dijabete, mard ostruttiv tal-passaġġi tan-nifs, epatite B, epatite Ċ, insuffiċjenza tal-qalb konġestiva, mard tal-arterji koronarji, u CKD) kienu użat biex jiġi stmat l-odds ratio aġġustat (AOR) għall-imwiet f'pazjenti b'AKI versus mingħajr AKI. Id-dejta miksuba ġiet analizzata fuq il-pakkett statistiku tal-IBM għax-xjenzi soċjali (SPSS) verżjoni 21.

Riżultati

L-istudju tagħna analizza 1545 chart tal-pazjenti ta' pazjenti li ddaħħlu fl-isptar BronxCare minn Marzu 2020 sa Diċembru 2020 b'test tal-PCR SARS-CoV-2 pożittiv. Ħamsa minn dawk il-pazjenti ddaħħlu mill-ġdid wara l-ħruġ inizjali tagħhom b'test tal-PCR SARS-CoV-2 pożittiv. Dawn iċ-ċarts ġew magħduda individwalment fl-istatistika tagħna. B'kollox, 401 chart kellhom kreatinina bażi minn 7 sa 365 jum qabel id-dħul. Għall-pazjenti l-oħra kollha, użajna l-ekwazzjoni MDRD biex nikkalkulaw il-krejatinina tal-linja bażi.

Ir-riżultati tal-analiżi tal-istudju tagħna juru li 608 pazjent (39.3 fil-mija) żviluppaw AKI jew mad-dħul jew waqt id-dħul tagħhom. Minn dawn il-pazjenti, 137 kellhom il-marda kronika tal-kliewi (CKD) sottostanti. Total ta' 354 pazjent (58 fil-mija tal-pazjenti b'AKI) skadew waqt id-dħul tagħhom, u 190 pazjent (31 fil-mija tal-pazjenti b'AKI) irkupraw kompletament mill-AKI fil-ħin tal-ħruġ. Il-pazjenti li kien fadal ġew rilaxxati bl-AKI, primarjament l-istadju 1, kif determinat mill-kriterji KDIGO. Mis-608 pazjent AKI tagħna, 259 qattgħu ħin fl-ICU.

Demografija tal-Pazjent u Komorbiditajiet

Il-maġġoranza tal-pazjenti fl-istudju tagħna kienu jew Ispaniċi (62.7 fil-mija) jew iswed (26.3 fil-mija). Madwar 47.6 fil-mija tal-pazjenti suwed żviluppaw AKI, filwaqt li 36.4 fil-mija biss tal-pazjenti Hispanic żviluppaw AKI. Mis-608 pazjent bl-AKI, 75.2 fil-mija tal-pazjenti kellhom pressjoni għolja u 56.3 fil-mija tal-pazjenti kellhom id-dijabete mellitus. Id-demografija tal-pazjent, il-komorbiditajiet, ir-riżultati kliniċi, u n-numru ta 'jiem li qattgħu fl-isptar huma ppreżentati f'Tabella 1. Ir-riżultati tagħna juru li kien hemm assoċjazzjoni statistikament sinifikanti bejn AKI u età, razza, pressjoni għolja (HTN), dijabete mellitus (DM) , mard tal-arterja koronarja (CAD) insuffiċjenza tal-qalb konġestiva (CHF), CKD, riżultat tal-pazjent, u ġranet li qattgħu l-isptar.

Stadji ICU u AKI

Aħna kompartimentalizzajna aktar id-dejta tagħna billi nħarsu lejn kemm mill-pazjenti tagħna COVID-19 bl-AKI ddaħħlu fl-unità tal-kura intensiva (ICU). Barra minn hekk, 42.6 fil-mija (259) tal-pazjenti b'AKI ddaħħlu fl-ICU. It-tul medju ta' żjara fl-ICU għal pazjenti li ddaħħlu b'AKI kien 6.17 ± 5.46. Ma kien hemm l-ebda differenza klinika sinifikanti bejn l-istadju tal-AKI u t-tul taż-żjara fl-ICU. Mis-608 pazjent b'AKI, 294 (48.4 fil-mija), 185 (30.4 fil-mija) u 129 (21.2 fil-mija) kellhom l-istadju 1, 2 u 3, rispettivament. Dan huwa ppreżentat fil-Figura 1.

AKI vs AKI fuq CKD

F'din il-fergħa tal-istudju tagħna, innutajna pazjenti bi storja ta 'CKD u ħares lejn fatturi bħall-età, is-sess, il-BMI, il-ġranet li qattgħu l-isptar, l-emodijalisi, u r-riżultat tal-pazjent.

Sibna li mis-608 pazjent b'AKI, 471 ma kellhomx storja preċedenti ta' CKD. Sitta u għoxrin pazjent kellhom bżonn emodijalisi (HD) waqt l-isptar, u erbgħa minnhom skadew. Ir-rata tal-mortalità kienet 58.2 fil-mija (354). Minn dawk b'korriment akut fuq il-kliewi kronika, 47.4 fil-mija skadew, filwaqt li 61.36 fil-mija tal-pazjenti AKI mingħajr CKD preċedenti skadew. Riżultati li jqabblu AKI u AKI fuq CKD jistgħu jidhru fit-Tabella 2.

AKI u Rati ta' Mortalità

Madwar 58.2 fil-mija tal-pazjenti AKI skadew. Aħna aġġustajna demografija speċifika u komorbiditajiet assoċjati mal-mortalità fit-Tabella 3. Is-sess maskili, l-istorja tal-HIV, l-istorja tal-OAD, u d-dħul fl-ICU kienu assoċjati b'mod sinifikanti mal-mortalità. L-odds ratio aġġustat għall-mewt kien 13.0 (95 fil-mija CI, 7.2 sa 18) għall-pazjenti kollha b'AKI kontra l-ebda AKI. Mill-254 pazjent li baqgħu ħajjin, 74.8 fil-mija tal-pazjenti kellhom irkupru sħiħ. Tnejn u sebgħin mill-pazjenti skarikati kellhom CKD fil-linja bażi u l-maġġoranza (63.8 fil-mija) għamlu rkupru sħiħ. Aħna stratifikajna l-pazjenti li fadal bl-istadju AKI fil-ħruġ ibbażat fuq il-proporzjon tal-krejatinina tal-linja bażi għall-krejatinina tal-ħruġ. Disgħa mill-pazjenti tagħna ma kellhomx valur tal-krejatinina tal-ħruġ fi żmien 48 siegħa mill-ħruġ. Ir-riżultati huma fil-Figura 2.

Diskussjoni

F'madwar 1500 pazjent li ddaħħlu fl-Isptar BronxCare b'COVID-19, 39 fil-mija żviluppaw AKI, u 58.2 fil-mija ta' dawk il-pazjenti skadew matul iż-żmien tagħhom fl-isptar. Mill-pazjenti li baqgħu ħajjin, il-maġġoranza għamlu rkupru sħiħ, iddeterminat mill-livelli tal-kreatinina li rritornaw għal-linja bażi. Barra minn hekk, 42.6 fil-mija tal-pazjenti AKI ddaħħlu fl-ICU. Ir-rata ta 'AKI fil-popolazzjoni ta' pazjenti tagħna kienet ogħla b'mod sinifikanti minn dik irrappurtata fi studji madwar id-dinja.4 Madankollu, meta nħarsu lejn ir-riżultati ta 'studji oħra mwettqa lokalment, insibu li n-numri tagħna huma komparabbli. Dan jista 'jkun minħabba l-prevalenza għolja ta' fatturi ta 'riskju AKI fil-popolazzjoni tal-pazjenti tagħna, bħall-età, razza, pressjoni għolja (HTN), dijabete mellitus (DM), mard tal-arterji koronarji (CAD), insuffiċjenza tal-qalb konġestiva (CHF) u CKD. li kollha wrew assoċjazzjoni statistikament sinifikanti fir-riżultati tagħna.

L-inċidenza tal-AKI fil-COVID-19 hija ogħla minn dik tal-pandemija respiratorja l-aktar reċenti: l-influwenza A H1N1 fl-2009. Skont meta-analiżi mwettqa fuq 20 studju u li ħares lejn aktar minn 3000 pazjent bl-H1N1 li żviluppaw AKI, 33 fil-mija tal-pazjenti ammessi bl-H1N1 żviluppaw AKI. L-istudju wera riżultati komparabbli ma’ tagħna, li juri assoċjazzjoni ma’ komorbiditajiet speċifiċi bħall-obeżità u d-dijabete.10 Barra minn hekk, il-valutazzjoni tal-istoloġija tal-kliewi ta’ pazjenti infettati H1N1-uriet ukoll nekrożi tubulari akuta (ATN), DIC, u pigmenti tal-mijoglobina,11 li juru li n-nekrożi tubulari tista 'tkun il-mekkaniżmu komuni ta' korriment renali f'pazjenti infettati b'dan il-mard respiratorju.

Il-patoġenesi tal-AKI fil-COVID-19 hija multifatturali. L-aktar kawża komuni ta' ħsara akuta fil-kliewi f'pazjenti COVID- 19 kienet il-ħsara tubulari akuta li rriżultat minn.12 Infezzjoni virali diretta u replikazzjoni f'podoċiti u tubuli taċ-ċelluli tal-kliewi intwerew li jikkawżaw ħsara tubulari. Necrosis tubulari prossimali akuta prominenti kienet osservata permezz ta 'mikroskopija tad-dawl, b'telf ta' bordura tal-pinzell, deġenerazzjoni vakuolari mhux isometrika, u anke nekrożi frank.13 Sussegwentement, korriment endoteljali, trombi mikrovaskulari, infjammazzjoni lokali u infiltrazzjoni taċ-ċelluli immuni ġew osservati ripetutament f'pazjenti. mal-COVID-19 AKI.14 Ir-rispons immuni mgħobbi żżejjed u l-maltemp taċ-ċitokini jikkawżaw nekrożi tubulari akuta u korriment endoteljali li jista’ jirriżulta fi trombu.13 Dan flimkien ma’ aggregati eritroċiti osservati li jostakolaw il-lumen tal-kapillari jindika li koagulazzjoni anormali tista’ wkoll tipparteċipa fil-patoġenesi tal-AKI f'COVID-19.13 Kawżi indiretti multipli jew avvenimenti insultanti għandhom ukoll rwol fil-kontribut għall-AKI f'pazjenti COVID{-19, bħal mediċini, instabbiltà emodinamika, ipoksja, tbatija respiratorja akuta sindromu, rabdomijolisi, dijureżi eċċessiva, u infezzjonijiet sekondarji.15

L-istudju tagħna għandu ftit limitazzjonijiet, l-ewwel waħda hija li aktar minn nofs il-mapep li analizzajna ma kellhomx valur tal-krejatinina bażi. Għalhekk irrikorrejna għall-ekwazzjoni MDRD biex nikkalkulaw waħda u niddeterminaw jekk il-pazjent kellux AKI jew le. Barra minn hekk, ċerti pazjenti skarikati ġew esklużi min-numri finali li jsegwu l-istatus ta 'rkupru minħabba nuqqas ta' valuri tal-krejatinina għal tqabbil. Fl-aħħar nett, jekk pazjent ma kellux AKI mad-dħul, f'dak il-każ, huwa impossibbli li jiġi aċċertat jekk il-ħsara fil-kliewi kinitx ikkawżata minn COVID-19, l-għadd kbir ta' mediċini li rċevew waqt id-dħul jew/u kwalunkwe avveniment akut li huma. setgħet sofra minn waqt li kienet l-isptar. Madankollu, wieħed jista' jassumi li ħafna pazjenti madwar id-dinja rċevew trattamenti antivirali u antibijotiċi simili

Konklużjoni

Ir-riżultati tal-istudju tagħna jħeġġuna nemmnu li jista' jkun hemm korrelazzjoni bejn COVID-19 u l-iżvilupp tal-AKI. Għandhom jiġu kkunsidrati miżuri preventivi għal pazjenti li jiddaħħlu bil-COVID-19. Peress li l-effetti fit-tul fuq il-kliewi mhumiex magħrufa, l-ippjanar tar-riżorsi u l-istrateġiji biex itejbu l-fehim fit-tul u l-kura tal-kliewi huma meħtieġa. Nefroloġisti għandhom jiġu kkonsultati kmieni u aġenti nefrotossiċi għandhom jiġu evitati. Fl-aħħarnett, l-ippjanar tal-ħruġ b'appuntament ta' nefroloġija ta' segwitu għandu jiġi kkunsidrat biex itaffi l-bidu ta' AKI.

Dikjarazzjoni ta' Etika

Il-Bord ta' Reviżjoni Istituzzjonali tas-Sistema tas-Saħħa BronxCare (IRB) rreveda u approva l-istudju tagħna. Rinunzja għall-awtorizzazzjoni HIPAA ngħatat mill-IRB peress li dan huwa studju ta 'chart retrospettiv ta' riskju minimu. Għalhekk, il-kunsens infurmat ma kienx meħtieġ. Il-linji gwida nnutati fid-Dikjarazzjoni ta' Ħelsinki ġew segwiti.

Referenzi

1 CDC COVID Data Tracker. Ċentri għall-Kontroll u l-Prevenzjoni tal-Mard.

2. Vacchi C, Meschiari M, Milic J, et al. Covid-19-vaskulite assoċjata u kumplikazzjonijiet trombotiċi: minn sejbiet patoloġiċi għad-diskussjoni multidixxiplinari. Rewmatoloġija. 2020;59(12):e147–e150.

3. McGonagle D, Bridgewood C, Ramanan AV, Meaney JF, Watad A. Covid-19 vaskulite, u vaskulite ġodda jimitaw. Lancet Rheumatol. 2021;3(3).

4. Chen YT, Shao SC, Hsu CK, Wu IW, Hung MJ, Chen YC. Inċidenza ta' ħsara akuta fil-kliewi f'infezzjoni COVID-19: reviżjoni sistematika u meta-analiżi. Kura Kritika. 2020;24(1).

5. Chan L, Chaudhary K, Saha A, et al. AKI f'pazjenti rikoverati fl-isptar bil-Covid-19. J Am Soc Nephrol. 2020;32(1):151–160.

6. Hughes PJ, Desai T, Lerma EV. Sistemi ta 'klassifikazzjoni għal korriment akut tal-kliewi: sfond, klassifikazzjoni ta' xkubetta, netwerk ta 'korriment akut tal-kliewi. Sistemi ta' Klassifikazzjoni għal Korriment Akut fil-Kliewi; 2021.

7. Fond Amerikan tal-Kliewi. Sintomi, kawżi, u trattamenti ta' ħsara akuta fil-kliewi & insuffiċjenza (AKI); 2021.

8. Supplimenti Internazzjonali tal-Kliewi. Linja gwida tal-prattika klinika KDIGO għal korriment akut fil-kliewi. Off J Int Soc Nephrol. 2012;2(1):1.

9. Ali AY, Elkhashab SO. Cystatin: valutazzjoni tal-funzjoni renali f'mard kroniku tal-kliewi u pazjenti wara trapjant tal-kliewi. J Eġittu Soc Nephrol Trapjant. 2019;19(3):75.

10. Strohbehn IA, Zhao S, Seethapathy H, et al. Inċidenza ta' korriment akut fil-kliewi, rkupru, u riżultati fit-tul tal-kliewi fost pazjenti rikoverati l-isptar b'COVID-19 u influwenza. Kidney Int Rep 2021;6(10):2565–2574.

11. Martin-Loeches I, Papiol E, Rodríguez A, et al. Korriment akut tal-kliewi f'pazjenti morda b'mod kritiku affettwati mill-infezzjoni tal-virus tal-influwenza A (H1N1). Crit Care. 2011;15(1).

12. Nugent J, Aklilu A, Yamamoto Y, et al. Valutazzjoni ta' ħsara akuta fil-kliewi u funzjoni lonġitudinali tal-kliewi wara l-ħruġ mill-isptar fost pazjenti bi u mingħajr COVID-19. JAMA Netwerk Miftuħ. 2021;4(3):e211095.

13. Qian JY, Wang B, Lv LL, Liu BC. Patoġenesi ta 'korriment akut fil-kliewi fil-marda tal-koronavirus 2019. Front Physiol. 2021;12.

14. Legrand M, Bell S, Forni L, et al. Patofiżjoloġija ta' korriment akut tal-kliewi assoċjat mal-COVID-19-. Nat Rev Nephrol. 2021;17(11):751–764.

15. Santoriello D, Khairallah P, Bomback AS, et al. Sejbiet ta' patoloġija tal-kliewi postmortem f'pazjenti b'COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020;31 (9):2158–2167.

għal aktar informazzjoni:ali.ma@wecistanche.com