Approċċ Prattiku għall-Mard Kronika tal-Kliewi fil-Kura Primarja Seng Wee Cheo, Qin Jian Ⅱ

3.0 Ġestjoni ta' CKD

3.1 Ġestjoni ġenerali

L-għanijiet tal-ġestjoni tas-CKDhuma kif ġej23: a) Biex tittardja lprogressjoni tas-CKDb) Biextnaqqas ir-riskju kardjovaskularic) Biextnaqqas aktar korriment fil-kliewi, ul-evitar ta 'drogi nefrotossiċid) Biex jiġu identifikati pazjenti li jeħtieġu terapija ta’ sostituzzjoni renali e) Biexjimmaniġġjaw il-kumplikazzjonijiet tas-CKDf) Biex taġġusta mediċini bbażati fuq GFR B'mod ġenerali, il-ġestjoni ta 'CKD tiddependi fuq il-stadji ta' CKD. Il-biċċa l-kbira tal-pazjenti b'CKD fl-istadju 1-3 jistgħu jiġu mmaniġġjati fl-ambjenti tal-kura primarja, filwaqt li CKD 4-5 għandha tiġi mmaniġġjata fl-ambjent tal-isptar. F'CKD 1-3, it-trattament prinċipalment jimmira li jwaqqaf il-progressjoni tas-CKD(Tabella 10).

3.2 Progressjoni tas-CKD

Pazjenti b'CKD inevitabbilment se javvanzaw. Il-progressjoni ta' CKD hija definita bħala tnaqqis fil-kategorija GFR jew tnaqqis fil-kategorija GFR akkumpanjata minn tnaqqis ta' 25% jew akbar fl-eGFR mil-linja bażi.10 Pazjenti b'CKD 1-3 għandu jkollhom l-eGFR tagħhom immonitorjat regolarment {{3 }} darbiet/sena. Mod aktar prattiku ta' kif tiġi vvalutata l-progressjoni tas-CKD huwa li tissorvelja t-trajettorja tal-eGFR, jiġifieri, bidla annwali fl-eGFR jew l-inklinazzjoni tal-eGFR. Din il-prattika tista' tinkoraġġixxi lit-tobba tal-kura primarja biex isegwu l-bidliet tal-eGFR maż-żmien. Pazjenti b'fatturi ta 'riskju għal tnaqqis rapidu għandhom jiġu identifikati kmieni, u jekk it-tnaqqis rapidu jiġi kkonfermat, għandhom jiġu riferuti għall-kura ta' nefrologu.

Fatturi ta’ riskju għall-progressjoni tas-CKD jinkludu24:

a) Proteinurja

b) Kontroll BP subottimali

c) Kontroll gliċemiku subottimali

d) It-tipjip

e) Mard kardjovaskulari

f) Korriment akut tal-kliewi

g) Anemija

ĦWAWA ORGANIĊI GĦALL-ĠESTJONI CKD

3.3 Modifika tal-istil tal-ħajja

Pariri ġenerali dwar modifiki fl-istil tal-ħajja japplikaw għall-istadji kollha tas-CKD. Modifiki fl-istil tal-ħajja jinkludu waqfien mit-tipjip, tnaqqis fil-piż, dieta baxxa fil-melħ (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 Pressjoni għolja u proteinurja

Il-kontroll tal-BP u t-tnaqqis tal-proteinurja huma l-aktar interventi 2 importanti biex jittardja l-progressjoni tas-CKD u jitnaqqas ir-riskju kardjovaskulari f'pazjenti CKD.20 Speċifikament, il-kontroll tal-pressjoni għolja, li hija preżenti f'aktar minn 80% tal-pazjenti CKD, ħafna drabi hija subottimali f'dawn il-pazjenti. 14 Bosta studji u linji gwida favur il-kontroll strett tal-BP għal pazjenti b'CKD. Barra minn hekk, il-miri tal-BP huma differenti għal dawk bid-dijabete mellitus u dawk mingħajr. Il-mira BP għal pazjenti dijabetiċi hija<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 g kuljum).13 L-imblokk RAS intwera li jnaqqas il-proteinurja u għandu l-effett li jnaqqas il-progressjoni tas-CKD indipendenti mill-kontroll tal-BP.23 Dan ir-riżultat huwa appoġġjat mill-istudju RENAAL u l-istudju IDNT. Innota li l-monitoraġġ tal-profil renali u l-potassju fis-serum fi żmien 2-4 ġimgħat wara l-bidu ta' ACEI jew ARB jew ġimgħatejn ta' żieda fid-dożaġġ huwa vitali. Barra minn hekk, il-kombinazzjoni ta 'ACEi u ARB mhix rakkomandata, peress li l-kumplikazzjonijiet huma aktar komuni mingħajr benefiċċji ċari.1

3.5 Kontroll gliċemiku

Il-mira attwali ta' kontroll gliċemiku hija HbA1C ta' 6.5% sa 7.0%.1,10,13 Iż-żamma ta' HbA1c ottimali tnaqqas ir-riskju kardjovaskulari kif ukoll l-iżvilupp ta' albuminurja u telf tal-funzjoni renali maż-żmien.1 Il- benefiċċji ta' kontroll dijabetiku strett iridu jiġu mwieżna kontra r-riskju ta' ipogliċemija, speċjalment f'adulti anzjani u f'pazjenti b'CKD aktar avvanzata. Il-mediċini għandhom jiġu riveduti regolarment, u d-dożaġġ jista 'jeħtieġ li jiġi aġġustat skont l-eGFR, speċjalment fl-użu ta' sulphonylurea (ipogliċemija) u metformin (aċidożi lattika).

Riċentement, l-inibituri SGLT2 instabu li għandhom effett protettiv renali. Il-prova CREDENCE tal-2019 wriet li t-trattament b'kanagliflozin għal pazjenti b'dijabete tat-tip 2 u stadju albuminuriku ta' CKD 1-3 (eGFR medjan 56 ml/min) kien assoċjat ma' riskju mnaqqas ta' ESRD, progressjoni mnaqqsa ta' CKD, u riskju aktar baxx. ta’ avvenimenti kardjovaskulari.25 Il-prova DAPA-CKD ikkonfermat ukoll il-benefiċċji tal-inibituri SGLT2 f’pazjenti b’CKD (eGFR medjan 43 ml/min) irrispettivament mill-preżenza jew l-assenza tad-dijabete. F’din il-prova, l-użu ta’ dapagliflozin intwera li jdewwem il-progressjoni ta’ CKD u jnaqqas ir-riskju ta’ ESRD kif ukoll ir-riskju ta’ mewt minn kawżi renali jew kardjovaskulari.29 Bl-istess mod, fl-istudju EMPA-REG, l-użu ta’ empagliflozin ukoll tejbu r-riżultat kardjovaskulari ta' pazjenti dijabetiċi b'CKD (eGFR medjan 70-80 ml/min).30 Irrispettivament mill-eGFR, l-inibituri SLGT2 urew benefiċċji b'mod konsistenti f'pazjenti b'CKD fil-provi kollha.

3.6 Dislipidemija

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 Riskju għal AKI u infezzjoni

Pazjenti b'CKD huma f'riskju ogħla li jiżviluppaw AKI u infezzjoni. Kwalunkwe episodju ta 'AKI se jkompli jnaqqas in-numru ta' nephrons vijabbli u jaċċellera l-progressjoni ta 'CKD. Infezzjonijiet u mediċini nefrotossiċi huma l-fatturi ta’ riskju għall-AKI.25 Konsiderazzjoni ewlenija tinkludi l-identifikazzjoni ta’ pazjent f’riskju ta’ AKI (ipovolemija, sepsis), ġestjoni tajba tal-medikazzjoni, immunizzazzjoni, u monitoraġġ tal-GFR.20 Inżommu metformin, inibituri SGLT2, jew ACEi/ARB huwa rakkomandat jekk il-pazjent ikun f'riskju ta' deidrazzjoni jew ipovolemika, pereżempju, jesperjenza dijarea jew rimettar, speċjalment jekk il-pazjent jeħtieġ dħul fl-isptar.23 Sakemm ma jkunx kontra-indikat, pazjenti b'CKD għandhom jiġu offruti tilqim annwali tal-influwenza.

4.0 Ġestjoni ta' kumplikazzjonijiet ta' CKD

4.1 Anemija

Anemija hija definita bħala livell ta 'emoglobina ta'<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 Mard tal-għadam minerali

CKD-disturb minerali u għadam (CKD MBD) hija kumplikazzjoni komuni ta 'CKD. Pazjenti b'CKD stadju 3 u ogħla għandhom mill-inqas ikollhom kalċju fis-serum, fosfat, fosfatażi alkalina, u ormon tal-paratirojde (PTH) imkejla kull sena - jew aktar spiss jekk ikun hemm xi anormalitajiet. Il-prinċipju tat-trattament għal CKD-MBD huwa tnaqqis fil-livell tal-fosfat għal livell normali.10 It-trattament inizjali jibda b'restrizzjoni tal-fosfat tad-dieta meta l-livelli tal-fosfat u PTH jibdew jogħlew. Ir-restrizzjoni tal-fosfat tad-dieta tinvolvi wkoll dieta baxxa fil-proteini. Pazjenti li jistgħu jikkonformaw ma 'dieta baxxa ta' proteini normalment juru livell aktar baxx ta 'fosfat.32 Terapija tad-droga b'sustanzi li jgħaqqdu l-fosfat għandha tiġi kkunsidrata jekk pazjent juri iperfosfatemja persistenti minkejja restrizzjoni tad-dieta. Supplimentazzjoni tal-kalċju eċċessiva u analog tal-vitamina D għandhom jiġu evitati, peress li din il-kombinazzjoni tista 'żżid ir-riskju ta' kalċifikazzjoni vaskulari.

4.3 Tagħbija żejda tal-fluwidu

Il-progressjoni tas-CKD tpoġġi lill-pazjenti f'riskju li jiżviluppaw tagħbija żejda ta 'fluwidu, prinċipalment minħabba tnaqqis fil-produzzjoni tal-awrina. Għaldaqstant, il-valutazzjoni tal-istatus tal-fluwidu fl-issettjar tal-klinika hija essenzjali, tfittex sintomi u sinjali ta 'tagħbija żejda ta' fluwidu bħal BP mhux ikkontrollat, pressjoni venuża ġugulari mgħollija, krepitazzjonijiet fil-pulmuni, u edema tal-pedala. Pazjenti li juru tagħbija żejda ta' fluwidu jistgħu jiġu kkurati b'restrizzjoni ta' fluwidu u melħ u dijuretiċi tal-linja.1

4.4 Riskju kardjovaskulari

GFR baxx, proteinurja, u CKD-MBD b'kalċifikazzjonijiet vaskulari kollha ġew assoċjati ma 'morbożità u mortalità kardjovaskulari.33 Il-ġestjoni tar-riskju kardjovaskulari f'pazjenti b'CKD hija simili għal dik għal dawk mingħajr CKD, li tinvolvi kontroll tal-BP, kontroll gliċemiku u lipid- tnaqqis fit-terapija. Terapija kontra l-plejtlits għandha tiġi offruta biss bħala prevenzjoni sekondarja minħabba riskju akbar ta’ fsada f’dan il-grupp ta’ pazjenti.20 4.5 L-aċidożi metabolika hija kumplikazzjoni tas-CKD li tista’ tkun preżenti mill-istadji 3 sa 5 u teħtieġ attenzjoni mill-primarja. tobba tal-kura. It-trattament ta' aċidożi metabolika relatata ma' CKD b'alkali orali intwera li jdewwem il-progressjoni tas-CKD. Pereżempju, il-bikarbonat tas-sodju jista' jinbeda meta l-livell tal-bikarbonat fis-serum tal-pazjent ikun inqas minn 22 mmol/L.1,34

Konklużjoni Bħala konklużjoni, CKD hija problema klinika komuni fil-prattika tal-kura primarja li l-prevalenza tagħha x'aktarx tiżdied f'konformità mal-popolazzjoni li qed tixjieħ u n-numru dejjem jikber ta 'fatturi ta' riskju assoċjati ma 'CKD. Din il-marda ħafna drabi hija bla sintomi fl-istadji bikrija tagħha. Il-prattikanti tal-kura primarja għandhom rwol essenzjali fl-identifikazzjoni u l-iskrinjar ta’ dawk il-pazjenti f’riskju, jistabbilixxu l-kawża(jiet) ta’ CKD, u jimmaniġġjaw dawk il-pazjenti fl-istadji bikrija ta’ CKD kif xieraq. Jista 'jkun meħtieġ riferiment għal nefrologu biex tiġi identifikata l-kawża primarja tas-CKD għal trattament speċifiku. Dawk b'CKD aktar avvanzati għandhom jiġu riferuti għal kura terzjarja fil-pront biex inaqqsu l-progressjoni lejn ESRD u jippreparaw lill-pazjent għal RRT fit-tul.

Kunflitti ta' interess L-awturi jiddikjaraw li m'għandhom l-ebda kunflitt ta' interess.

Finanzjament L-awturi ma rċevew l-ebda appoġġ finanzjarju għal din il-pubblikazzjoni.

Rikonoxximenti Nixtiequ nirringrazzjaw lid-Direttur Ġenerali tas-Saħħa tal-Malasja għall-permess tiegħu biex jippubblika dan l-artiklu.

Referenzi

1. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. Approċċ prattiku għall-iskoperta u l-ġestjoni ta 'mard kroniku tal-kliewi għall-kliniċi tal-kura primarja. Am J Med. 2016;129(2):153–162.e7. doi:10.1016/j. amjmed.2015.08.025

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Prevalenza globali ta 'mard kroniku tal-kliewi reviżjoni sistematika u meta-analiżi. PLoS Wieħed. 2016;11:e0158765. doi:10.1371/journal. pone.0158765

3. Mills KT, Xu Y, Zhang W, et al. Analiżi sistematika tad-dejta dinjija bbażata fuq il-popolazzjoni dwar il-piż globali tal-mard kroniku tal-kliewi fl-2010. Kidney Int. 2015;88:950–957. doi:10.1038/ki.2015.230

4. Hooi LS, Ong LM, Ahmad G, et al. Studju bbażat fuq il-popolazzjoni li jkejjel il-prevalenza tal-mard kroniku tal-kliewi fost l-adulti fil-Punent tal-Malasja. Kidney Int. 2013;84(5):1034-1040. doi:10.1038/ ki.2013.220 5. Saminathan TA, Hooi LS, Mohd Yusoff M, et al. Prevalenza tal-mard kroniku tal-kliewi u l-fatturi assoċjati tiegħu fil-Malasja; sejbiet minn studju cross-sectional ibbażat fuq il-popolazzjoni nazzjon. BMC Nephrol. 2020;21:344. doi: 10.1186/s12882-020-01966-8.

6. Soċjetà Malasjana tan-Nefroloġija. Kapitolu 2, 26 Rapport tar-Reġistru tad-Dijaliżi u tat-Trapjant tal-Malasja 2018. Reġistru Renali Nazzjonali.

7. Istitut għas-Saħħa Pubblika 2020. Stħarriġ Nazzjonali dwar is-Saħħa u l-Morbidità (NHMS) 2019: Mard li ma jitteħidx, domanda għall-kura tas-saħħa, u litteriżmu fis-saħħa – sejbiet ewlenin; Perpustakaan Negara Malasja; 2020. 40 p.

8. Surendra NK, Abdul Manaf MR, Hooi LS, et al. Analiżi tal-kost-utilità tat-trattament tal-mard tal-kliewi fl-aħħar stadju fiċ-ċentri tad-dijalisi tal-Ministeru tas-Saħħa, il-Malasja: emodijalisi versus dijalisi peritoneali ambulatorja kontinwa. PLoS Wieħed. 2019 Ottubru 23;14(10):e0218422. doi:10.1371/journal.pone.0218422

9. Ismail H, Abdul Manaf MR, Abdul Gafor AH, et al. Piż ekonomiku tal-ESRD fuq is-sistema tal-kura tas-saħħa Malasjana [korrezzjoni ppubblikata tidher f'Kidney Int Rep. 2019 Dec 03;4(12):1770]. Kidney Int Rep 2019 Mejju 29;4(9):1261–1270. doi:10.1016/j. ekir.2019.05.016

10. Grupp KDIGO. Linja gwida tal-prattika klinika KDIGO 2012 għall-evalwazzjoni u l-ġestjoni tal-mard kroniku tal-kliewi. Kidney Int. 2013;3:1.